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Pastillas para no soñar

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No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad
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Pastillas para no soñar

Asunción Rosado López
Médico especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Andrés. Madrid
arosadox@gmail.com

Si lo que quieres es vivir cien años
no pruebes los licores del placer.
Si eres alérgico a los desengaños
olvídate de esa mujer.
Deja pasar la tentación
dile a esa chica que no llame más
y si protesta el corazón
en la farmacia puedes preguntar:
¿Tiene pastillas para no soñar?

Joaquín Sabina. 1992: De Física y Química

.15 de Noviembre. 9:00 h. Centro de Salud San Antolín, en la periferia de nuestra ciudad

Los pacientes comienzan a aglomerarse mientras el médico prepara sus cosas para iniciar la consulta.
Se toma su tiempo con cada uno de los asistentes, atiende sus demanda y comenta sus planes de estudio, tratamiento, etc.
Va pasando la mañana y lo que hasta ahora era paciencia, comprensión, charla y amabilidad comienza a brillar por su ausencia. Cada persona, con su drama o sus miserias a cuestas… nadie sonriendo y dando las gracias porque ya se encuentra mejor… El doctor no quiere apresurarse, quiere tomarse su tiempo, pero no es posible, uno detrás de otro, ¡rápido, que se acumulan en la sala de espera!

En ese punto álgido de la mañana acude, como semana sí semana no, la Sra. Carmen que, a sus 85 años, sigue conservando todo su “poderío”

– Doctor, vine la semana pasada y sigo igual. Claro, si me cojo este catarro tan grande y solo me da las pastillas que valen para todo -enseña un cartoncito de paracetamol-
“las de siempre” no voy a mejorar. Tengo una tos que me tiene acobardaíta, sí, ya sé que me dijo usted que me duraría unas semanas pero esto no puede ser!, me da hasta vergüenza ir por la calle. Así que quiero que me mande estas pastillas para la tos, que me ha dado mi vecina.

– Pero mire Carmen, usted no debe….

– No Doctor, me las tiene que dar porque no puede ser que esto se vaya a curar solo con el paracetamol y el médico de mi amiga se las dio y mano de santo

– Ya, pero tiene usted que tener en cuenta que…

– Doctor, que son solo unas pastillas para la tos, que yo no sé qué le pasa a usted que antes siempre nos mandaban de todo e incluso nos ponían inyecciones para el catarro y ahora se ha puesto de moda no recetar nada y eso, que parece que las tiene que pagar usted doctor, que ya que no me manda las de chupar de siempre por lo menos que me dé usted estas de mi amiga que si su médico se las dio que serán buenas y bla bla bla bla bla bla bla bla bla

El doctor, mirando disimuladamente su reloj:
– Mire Dña. Carmen, mire… déjelo. ¿Quiere usted las pastillas? Pues tome las pastillas!!!!!

5 de Diciembre a las 8:30 de la mañana; la primera, en la misma puerta de la consulta, Dña Carmen
– Perdone doctor, no tengo cita pero es que solo quería decirle una cosa… Verá… que ya le dijeron mis hijos que he estado ingresada… Que se me atascó el intestino, que casi me tienen que operar… Y que me han dicho en el hospital que probablemente fue por las pastillas para la tos… Lo siento, doctor, ojalá le hubiera hecho caso y no hubiera insistido tanto. La verdad, a veces nos fiamos más de lo que nos dicen por ahí que de los médicos… A mí ya no me volverá a pasar…
Al no estar en España autorizada la publicidad directa al consumidor un paciente nunca acudirá a nuestra consulta solicitando un medicamento que ha visto anunciado por la tele o en una revista. Existe sin embargo, otro tinglado que sustituye muy bien al publicitario y que es fruto de la idiosincrasia española: socializamos estupendamente nuestras enfermedades y achaques y somos muy dados a recomendar curas y remedios a nuestro prójimo con el único argumento de “que a mi me fue muy bien”. Pensamos que estamos dando un buen consejo sin pensar que ello pueda ser perjudicial o contraproducente.
La legislación sobre medicamentos, o mejor dicho su (escasa) aplicación, ayuda bastante ya que España era, hasta hace poco (y en muchos casos sigue siendo) uno de los pocos países donde puede conseguirse prácticamente cualquier medicamento sin la “obligatoria” receta médica.
Por otro lado y como prestación de nuestro sistema sanitario las medicinas son gratuitas para una parte importante de la población. El propio sistema, ha hecho al paciente consciente de sus derechos, pero olvidó señalar que recibir un determinado fármaco no es una cuestión de “derecho” sino de indicación terapéutica. El acto de la prescripción y la receta médica están degradados, regulado con objetivos de control y contabilidad del gasto, la carga de trabajo que ocasiona y la sinrazón de su mecánica, deprecian ese acto a un mero trámite burocrático. Se separa del acto clínico y esto conlleva que pacientes y médicos minimicen su importancia. No es de recibo que una parte importante de las consultas de los médicos de atención primaria sean todavía la repetición mecánica de recetas y tampoco es lógico que los pacientes acudan (o tengan que acudir) al médico con este único motivo.
Con estos mimbres no se puede hacer más que un cesto en el que el médico de familia cae sin remedio. Si uno se opone a extender la receta de un medicamento “muy eficaz” recomendado por la amiga experta, adelantado por el farmacéutico y avalado por la experiencia colectiva popular, necesita algo más que siete minutos de tiempo y la confianza del paciente para poder argumentar su negativa.
Se establece un círculo difícil de romper: el paciente toma muchos medicamentos porque se los prescribe un médico sobrecargado incapaz de discriminar y éste prescribe mucho porque piensa que es lo que sus pacientes esperan de él ya que no puede ofrecerles una atención de más calidad.
Para romperlo se necesita atacar algunas de las causas que se han expuesto y muchas cosas más, una de ellas se repite con asiduidad en los ambientes profesionales: la educación sanitaria de la población. Estamos de acuerdo ¿pero solo de la población? Puede que no sea suficiente, también se necesita que los médicos pasen un periodo de reeducación, o de desaprender –tan de moda hora- donde se recupere el verdadero sentido de esta importante pieza del acto médico, del valor de cada receta que extendemos, de las indicaciones de los medicamentos, de su beneficios pero también de su capacidad para crear problemas. En definitiva de una prescripción profesional y prudente.

Conclusión y Moraleja grafica:

Asunción Rosado López para iniciativa por una prescripción prudente.

Viñetas de Monica Lalanda. Foto: Cartoncillos aportados por una paciente.

Si quiere obtener las imágenes puede descargarlas directamente o bajarlos en un archivo ZIP aquí

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

¿Libre elección?…..¿Mentira?

por Joaquín Morera Montes. Médico de familia

Tras más de un año desde que se implantó la libre elección en Madrid, en algunos centros, es más difícil el poder ejercer el derecho de cambio de médico de lo que lo era antes.

Aunque la idea está muy bien porque defiende un derecho clave de la atención sanitaria, la realidad exige una revisión en profundidad del modelo.

En el centro de salud donde trabajo intentar cambiar de médico es simplemente una utopía. La razón es muy simple, la media de pacientes asignados por cupo es muy superior a la “cifra umbral” que se ha considerado adecuada y a partir de la cual se puede rechazar la libre elección argumentando que no es recomendable la nueva asignación por exceso de cupo. Todos los cupos médicos, sin excepción, pasan con creces esta “cifra umbral” que en nuestro centro es de 2066, siendo el cupo con menos pacientes asignados de 2111 y el máximo de 2285 (cifras oficiales a 31 de agosto de 2011).

Esto lleva a situaciones tan increíbles como que un paciente que no está en  absoluto de acuerdo con el trato recibido por el médico (con razón o sin ella), solicita el cambio y se encuentra con que no ha sido aceptada su solicitud. Ha sido temporalmente atendido por otro médico, el que en principio eligió,  pero en uno o dos meses recibe una carta que le indica que sigue con el médico previo. Esto tiene mucha importancia si ha existido alguna discusión entre paciente y médico, encontrándose ambos en una situación totalmente desagradable y forzada que no ayuda nada a la relación paciente-medico, al establecimiento de las necesarias alianzas entre ambos, ni a una atención mínimamente correcta. Se ha dado el caso de cambiarse de médico porque no se le había concedido una incapacidad temporal (IT) por no considerarlo indicado, haber  solicitado el cambio de médico, ser atendido por otro facultativo que le atiende y le da la IT pero no lo acepta en su cupo y vuelve al médico previo con una IT que tiene que continuar aunque no esté de acuerdo con tal proceder. Esto puede pasar igual con un tratamiento, solicitud de pruebas, etc. En todos los casos se produce una situación realmente desagradable, cuando no conflictiva o incluso de riesgo.

Es cierto que al paciente le queda la opción de solicitar a otro facultativo, pero se convierte en un “rodador” que no será aceptado por nadie de forma definitiva. Por último, el paciente puede solicitar mediante instancia al altísimo (responsable en la Gerencia) el cambio, que será realizado de facto y sin que medie opinión de ningún facultativo, aunque la mayoría no conoce esta posibilidad.

Esta situación también va en contra del derecho de elección de cualquier ciudadano al conocer la opinión favorable sobre algún médico en concreto y el derecho a cambiar para ser atendido mejor según el criterio de quién elije.

En estas  circunstancias además es muy fácil caer en la selección adversa, es decir,  no elegir a los pacientes que se suponen conflictivos o a aquellos que puedan dar más trabajo (por ejemplo los que tengan patologías crónicas, pluripatológicos y mayores) y elegir sin embargo a aquellos que acuden muy poco y son jóvenes. Los cupos se llenan así de población que dan “poco trabajo”, quedando en un círculo de mala atención precisamente quienes más precisan de ella.

Como usuario y también como profesional  creo que, según está en este momento la libre elección, se está engañando y faltando al respeto de todos los implicados. El haber creado una normativa sin tener las herramientas adecuadas para que siempre pueda llevarse a cabo es una medida falsa que interrumpe los derechos que como ciudadanos tenemos y que curiosamente antes podíamos ejercer con mayores garantías. En estas circunstancias se convierte en una medida exclusivamente de propaganda política.

La única manera de que sea una medida real es teniendo los umbrales siempre en una cifra superior a la de la mayoría de los cupos, y en cualquier caso superior a la media del centro, teniendo en cuenta los óptimos que están establecidos para poder realizar una atención adecuada a las necesidades de la población (nunca más de 2000 pacientes para los cupos normales de medicina de familia, sin dispersión geográfica ni situaciones especiales). Y si no puede ser así será mejor dejarlo como estaba antes para que el médico no pueda rechazar por exceso de cupo. Aunque no es la mejor solución al menos será sincera, el paciente podrá ejercer sus derechos y los médicos mostraremos nuevamente que somos capaces de asumir esto y mucho más, pero sin pantomimas.

Esperando a Quí (2)

Una posible solución al problema que se planteaba en el anterior post es, como se indica en esta noticia compensar la perdida de tiempo de los pacientes con pagos en efectivo u otro tipo de prebendas.En España con un sistema sanitario gratuito con médicos asalariados difícilmente se podría aplicar,no obstante se podría retomar la idea y reconvertirla en algo eficaz para evitar este problema. Se ve con demasiada frecuencia en centros de salud y hospitales agendas de imposible cumplimiento o citas de varias personas a la misma hora o con minimos intervalos de diferencia. Bastaría con algún tipo de penalización de estas practicas para que acabaran o al menos se moderaran. Al fin y al cabo estamos viendo llegar nuestros trenes puntuales, una cosa inimaginable hace años.

A continuación consejos que da la CNN para ¿Qué hacer cuando tu médico te deja esperando?

1. Envía a tu médico una cuenta a pagar

Sigue el ejemplo de la factura que Farstad envío a un médico impuntual. Ella dice que en los últimos años ha cobrado a seis médicos que tenían más de 30 minutos de retraso, y la mitad de ellos ha pagado.

2. Encuentra un médico puntual

Busca recomendaciones de tus amigos. Si eres muy apegado a las rutinas y no quieres sacrificar calidad, puedes buscar incluso en el mismo hospital o hablar con los pacientes del mismo consultorio para saber si sus médicos también los hacen esperar.

3. Programa tu cita inteligentemente

Trata de reservar la primera cita después de la comida o la primera del día. Evita los días feriados si tu médico también trata a niños.

4. Menciona a los médicos en este artículo, a tu propio médico

Los médicos podrían pagar de forma preventiva si se enteran de que sus colegas están haciendo lo mismo.

5. Bloguea sobre lo impuntual que es tu médico

DeBronkart, quien bloguea como E-Patient Dave, escribió sobre su experiencia de espera de 45 minutos para conseguir una radiografía. Dice que posteriormente el jefe de práctica de radiología lo llamó y reconoció que tenían que cambiar la forma en que programaban a los pacientes.

Esperando a Quí

Gracias al twitter de @Joan_gene he seguido la polémica cadena epistolar publicada en La Vanguardia a raíz de la carta de una ciudadana que se quejaba del escaso respeto de los médicos por el tiempo de sus pacientes. La respuesta  profesional no se hizo esperar, e inciden en explicar los motivos por lo que las tradicionales esperas en las salas del mismo nombre, tienen causas lógicas y comprensibles.

Albert Espinosa autor de éxito, narra  en uno de su libros “El mundo amarillo” sus peripecias con el cáncer, los médicos y los hospitales, rememorando su etapa adolescente que prácticamente gasto en la planta de oncología infantil. Aunque lleno de humor y de vitalidad, Albert no olvida, lo cuenta en una entrevista en el periódico El Mundo, algunas cosas que no le gustaban, como el tiempo que le hacían esperar los profesionales de bata blanca. Es más, menciona que cuando va dar charlas a los médicos, lo primero que hace es llegar media hora tarde,” he esperado tanto a los médicos que me gusta que me esperen ahora un poquito

En Soy Julia, una niña con lisencefalia nos cuenta por boca- o mejor pluma- de su padre, el periodista Antonio Martínez como durante mucho tiempo pensó que el jefe del hospital que visitaba con frecuencia era el Dr Qui.  La frase que más oía, repetida por todo el mundo, era: esperen a Quí , más tarde descubrió que la autentica jefa del hospital era su madre.

El tiempo y su escasa importancia relativa, es un asunto aparentemente baladí que preocupa a los pacientes. A los profesionales menos, y solo sale a colación cuando se trata de defender  con argumentos tan tiernos como falsos, el escaso respeto que manifestamos al tiempo de los demás.

Es cierto, tenemos poco apreció al tiempo de los demás, pero también por el propio. El tiempo es un peaje de la sanidad pública a una atención por lo demás gratuita. En la sanidad privada es un invisible atributo de autoridad y prestigio.

Así está establecido y difícil será cambiarlo mientras no cambien otras cosas por mucho que ciudadanos con acrimonia, nos lo recuerden en las estimulantes cartas al director de los periódicos.

Solo un apunte de solución, la gestión adecuada del tiempo, es decir gestionar un bien escaso e importante. Si no se  prioriza y no se organiza el escaso tiempo de los profesionales se origina un tremendo problema. Problema que es consentido por los mismo médicos. La mayoría de las veces se necesita ayuda y apoyo de personal,  imposible de encontrar en la sanidad pública y menos en atención primaria. No es lo mismo esperar para un trámite administrativo, que para una operación a corazón abierto, desgraciadamente nuestro sistema sanitario en un afán igualitarista y funcionarial , considera a los dos actos iguales, y lo malo es que los médicos nos estamos contagiando y permitiendo que la gestión- inexistente- descanse en nuestros hombros.

Por ultimo recordar los sufridos pacientes que aguanten un poquito, forma parte del rito, al fin y al cabo hasta en Indiana Jones el brujo llegaba con retraso.

¿Por qué dejo que mis pacientes vean mis historias clínicas?

¿Por qué dejo que mis pacientes vean mis notas clínicas?

Douglas Iliff, MD.

Traducción de Why I Let My Patients See My Notes, publicado en Fam Pract Manag. 2011, 18 (3) :6-7.

Un estudio de 1,5 millones de dólares esta realizándose para determinar si esta práctica es una buena idea. Lo adelanto:  lo es .

La Fundación Robert Wood Johnson ha dedicado $ 1.5 millones para averiguar si es unabuena cosa, dar  la posibilidad a 25.000 pacientes de que accedan a  las notas escritas por los cien médicos de atención primaria que les atienden: Open Notes: Doctors and Patients Signing On. Yo puedo ofrecer una cierta perspectiva sobre este tema – gratis – sobre la base de alrededor de 125.000 consultas  con pacientes durante los 25 años como médico de atención primaria.

En primer lugar, algunos antecedentes

Como estudiante de medicina de primer año, tomé un curso obligatorio llamado “proceso clínico” “clinical process.” Se nos introdujo en el arte y la ciencia del tratamiento de los pacientes vivos, a diferencia de los cadáveres que eran hasta entonces nuestros habituales compañeros. Estoy seguro de que he aprendido mucho de la experiencia, pero la memoria selectiva es lo que es, sólo recuerdo tres cosas. Dos de ellas estaban equivocados.

Lo correcta, fue que la historia del paciente era mucho, mucho más importante que el examen físico. Eso me dejó atónito en ese momento, pero era bastante ingenuo ( por ejemplo yo pensaba que  el ombligo estaba “adentro” o “para afuera” depende de la forma en que se ato al nacer) Nuestro profesor, un internista de renombre, ya fallecido hace tiempo, nos enseñó correctamente que “Si se escucha al paciente, el te dirá lo que está mal. ”

En cuanto a otras cosas que recuerdo que me enseñaron, la primera fue que un buen clínico debe mantener una distancia profesional con el paciente. Dar la mano a alguien o llamarle por su nombre amenaza nuestra autoridad, y hablar con los pacientes de anécdotas personales a modo de explicación o consuelo era simplemente inaceptable. Esto resultó ser pura mentira. San Pablo escribió a los Tesalonicenses, “Porque os amamos tanto,  tenemos el placer de compartir no sólo el evangelio de Dios sino también nuestras propias vidas”, y pensé que era un ejemplo bastante bueno. Como médico de familia excepcionalmente feliz y exitoso, no puedo imaginarme todos los días con una agenda  profesional repleta de extraños. ¿Qué clase de diversión es esta?

Y luego estaba la tontería acerca de la necesidad de que nunca, nunca dejáramos que el paciente vea mis apuntes. O los del  consultor. El choque podría provocar una apoplejía o hidropesía o consunción. Es esta concepción del proyecto “Open Notes” la que se está tratando de explorar. Voy a decirle lo que encontraran.

Mis experimento de 25 años

Desde el primer día que abrí mi consultorio en el año 1986, di a los pacientes un cuaderno de hojas sueltas con alrededor de 20 páginas de información médica general. Mi hoja de la historia clínica (de papel, por supuesto) se produjeron en papel NCR (es decir   “que no necesita carbón para copiarse”, para los jovezunos), y tenían tres perforaciones para que mis pacientes pudieran archivar una copia de cada nota que escribía sobre ellos . También les dábamos copias de cualquier otra cosa que ellos quisieran almacenar – informes del laboratorio, rayos X, e incluso consultas de especialistas. Nada que esconder. Sin secretos.

En  el artículo del Wall Street Journal  que describe el estudio “Open Notes”, se plantean  una serie de preguntas , tales como “¿hará esto recordar a los pacientes  con mayor precisión lo que se dice y hace en la consulta?” “¿Se asustaran los paciente si su médico especula por escrito sobre el cáncer o enfermedades del corazón? ” y  ¿Malinterpretaran los pacientes las  abreviaturas médicas, como SOB y OD? “(Personalmente, estoy sorprendido de que mi ER local es ahora el servicio de urgencias, pero eso no viene al caso.)  De 125.000 encuentros , puedo decir honestamente que no puedo recordar una sola ocasión en que alguna de estas cosas sucedieran. Por lo tanto, no creo  que “Open Notes” tenga estos  efectos  en los pacientes para bien o para mal.

Sin embargo, puedo predecir dos cosas que va a suceder, tan cierto como que el sol sale por el este.

En primer lugar, el intercambio de notas con los pacientes hace que los médicos sean más honestos. La historia clínica electrónica (EHR), con todas sus virtudes, está orientada principalmente hacia la defensa de negligencia y la justificación de los gastos. En el lado negativo, alienta la manipulación manipulando, a lo grande. Cuando mis pacientes son atendidos en un servicio de urgencia local obtengo seis páginas de notas enviadas por fax – por un dolor de garganta. No hay manera de que alguien en su sano juicio pregunte  o haga en realidad todas esas cosas. Cuando mi enfermera tuvo recientemente una intervención quirúrgica de cinco minutos, el informe de dos páginas que obtuve fue recibido con abucheos y gritos: “No me pregunto eso! Nunca me ha tocado ahi! “

Enviar  a su casa a los pacientes con una copia de lo que realmente escribo me mantiene honesto. Lo mismo sería válido para un servicio de urgencias, por supuesto.

En segundo lugar, genera confianza. Los pacientes a menudo tienen miedo. Una de las cosas que temen es que su médico no está actuando correctamente con ellos. Yo no voy a pretender que puse en mis notas cada pensamiento o el miedo que pasa por mi cabeza. Pero mis pacientes  alaban  mi honestidad: Lo que yo digo, quiero decir, y lo que escribí, es a lo que me refería.

La verdad tiene un enorme sub-producto. Se ahorra tiempo porque no tengo que probarme a mí mismo en cada encuentro con el paciente. Mis pacientes saben que les estoy dando lo mejor de mí, cada vez que me ven.  Se reducen las cuestiones que van directamente a sondear mi honestidad y sinceridad y no el problema  de salud en cuestión. Ahorrar tiempo significa ganar dinero, porque el tiempo es dinero para todos los trabajadores  – tanto si se cose prendas de vestir en Bangladesh o se ve pacientes en Topeka.

 El resultado final: Confíe en sus pacientes. Ellos le recompensaran con creces.

Acerca del autor Dr. Iliff es un médico de familia que trabaja solo en Topeka, Kansas Él es un ex miembro del Consejo de Redacción de FPM

1. Delbanco T, J Walker, Darer JD, et al. 1. Open notes: doctors and patients signing on. Ann Intern Med. 2010;153:121–125.

2. LandroL. What the doctor is really thinking. The Wall Street Journal. July 20, 2010.

¿un mundo salvaje que habrá que empezar a regular?

Carlos Oropesa en su magnifico blog Sala de lectura comenta el articulo de opinión publicado en el Annals Profesionalism in the Digital Age. Con el comentarioaprovecha y pide una reflexión  sobre la necesidad de regular la actividad en la Red de los sanitarios enredados de nuestro país. Antes de que la regulación la hagan los políticos,  sociedades ajenas o que tal vez el camino lo marquen los jueces a golpe de sentencia.

Carlos propone la creación de una sociedad transversal de profesionales sanitarios en Internet que comience por diseñar la autorregulación de la actividad profesional en la Internet .

¡ Habra que hacerle caso!, o por lo menos debatir sobre el tema ¿tal vez una declaración en el congreso de la blogosfera?

Es lo suficientemente importante como para no dejarlo pasar.
Artículo traducido

La consulta abierta y sus enemigos (I)

En todas las encuestas, consultas, estudios y evaluaciones que se realizan sobre la atención primaria uno de los puntos mejor valorados de forma constante y repetida por parte de los pacientes es la relación con su médico de cabecera. Aparte de aspectos organizativos e ideológicos del sistema sanitario que le atiende, el paciente percibe que una adecuada relación con el profesional es lo más importante, de tal forma que valora el sistema sanitario en su conjunto de acuerdo a como le vaya en esta relación.

Este contrato que establece con su médico es un acuerdo en el que este se convierte en la principal ayuda del paciente en la lucha contra el problema de salud que le preocupa, ya desde el principio y de forma tacita el paciente asume que el médico va a hacer por él, lo que mejor pueda y sepa. Cuando el médico primero no puede realizar por si mismo todo lo que el paciente necesita, sabe que lo va derivar a donde mejor se pueda resolver el problema, y de esta forma el médico se convierte en algo así como el valedor del paciente en su discurrir por el intricado sistema sanitario.

El paciente lo cree y probablemente deba ser así. Cuando un paciente viene a consulta y nos pide nuestra opinión sobre cualquier tema relacionado con su salud en el que nosotros no estamos directamente implicados, no solo está pidiendo información, viene a nosotros porque somos SU médico. No el que más sabe, incluso puede que no sea el más empático, pero la persona enferma lo percibe, y lo necesita, como propio, y algo que es nuestro no puede hacernos daño.

Para realizar de la mejor manera esta especie de misión que tenemos que asumir queramos o no, el buen médico de familia lo quiere, el profesional necesita tres facultades imprescindibles: libertad, conocimiento y autoridad. Cualquier cosa que socave estas virtudes, que disminuya la capacidad del médico para cumplir su contrato con el paciente se convierte en un enemigo de la consulta abierta y por ende de la mejora de la salud del paciente.

prejuicios en la consulta

Durante la consulta diaria y especialmente  cuando nos enfrentamos a síntomas somáticos de origen poco claro o inexplicados los médicos recurrimos a la petición de pruebas como un análisis de sangre sin un objetivo diagnóstico claro.

En unos casos es simple y llanamente el resultado de una petición expresa por parte del paciente.

En otros subyace la creencia, fundada o no, por parte del médico de que la realización de una analítica  tranquilizara al paciente y aumentara su satisfacción.

Conscientes de que esta práctica no es del todo correcta y que se podría ensayar un especie de espera activa antes de realizar un analítica, un grupo de investigación de medicina general holandés publicaron un estudio titulado Influence of Watchful Waiting on Satisfaction and Anxiety Among Patients Seeking Care for Unexplained Complaints donde se pone a prueba la hipótesis de que no realizar una analítica incrementa la insatisfacción y preocupación de los pacientes.

En este ensayo clínico aleatorizado por cluster, donde la unidad de aleatorización era el consultorio compuesto por uno más médicos, se formaron tres grupos, uno compuesto por medico que pedían de forma inmediata el análisis de sangre, un segundo que posponía esta petición tras unas cuatro semanas de espera expectante, y un tercero que hacia los mismo que el segundo pero además participaban en un programa de mejora de la calidad asistencial.

Los pacientes acudían a consulta con síntomas tales como fatiga o síntomas músculo-esqueléticos  y se consideraban como de causa incierta si tras  una entrevista y exploración estándar, media no se lograba llegar a un diagnóstico. La satisfacción y preocupación después de la consulta se midió con dos preguntas, así mismo se les pregunto sobre la satisfacción en general con su médico de cabecera y su preocupación antes de la consulta.

Los resultados en las puntuaciones a las dos preguntas no variaron significativamente entre los tres grupos. Tras un análisis multivariante se estudiaron las variables que se asociaban con aumento de la satisfacción, y se encontraron  que estar satisfechos con su médico en general o sentir que se les tomaba en serio eran lagunas de ellas. Por el contrario la satisfacción disminuía si su médico era joven o cuando su médico creía que sus síntomas eran soportables. La preocupación o ansiedad de los pacientes tras la consulta se asociaba con estar preocupados previamente, o en le caso de que los pacientes esperaban ser remitidos al especialista,  o que se les realizara un análisis de sangre.

Este estudio no confirmó la hipótesis de que esperar en la petición des pruebas para los pacientes con quejas inexplicables disminuiría la satisfacción del paciente y aumentar la ansiedad de estos paciente. Nos muestra que entre pacientes con síntomas inexplicados, pedir análisis de sangre no aumenta la satisfacción con la visita, ni disminuye su preocupación. En su lugar, los pacientes valoran más aspectos específicos de la comunicación del médico con el paciente.

el efecto calimero

El efecto calimero es un efecto paralizante que se produce en el ánimo de algunas personas como resultado de la creencia, generalmente injustificada, de que son victimas perennes y perpetuas de injusticias sin número. Llamado así por el personaje animado Calimero un pequeño pollito negro con la mitad de la cáscara de un huevo en la cabeza, que se caracterizaba por repetir constantemente una frase, que llego a ser famosa. “Esto es una injusticia”.

De alta contagiosidad y diseminación rápida e irregular este efecto es altamente prevalente entre los profesionales de la atención primaria española, por si solo no es especialmente peligroso pero unido a otros procesos puede ocasionar problemas de difícil resolución. Una forma de luchar contra las consecuencias de este efecto es simplemente reflexionar, pensar en causas y soluciones alternativas a nuestros problemas, más allá de achacar nuestros males a oscuras conjuras de bastardos intereses.

Cabe preguntarse si al igual que los profesionales, los pacientes son susceptibles de ser atacados pro el efecto calimero. Una visita breve y superficial a un centro de salud podría dar lugar a una impresión errónea, es mejor adentrase en los que sucede tras las puertas de las consultas. Todo lo que pasa dentro de una consulta es un mundo bastante inexplorado y poco conocido, en parte por la dificultad que entraña, en parte por un escaso interés en conocer y actuar en este momento de la interacción entre pacientes y el sistema sanitario. Con una metodología cualitativa que utilizaba las encuestas y la grabación de entrevistas clínicas, investigadores de atención primaria de la universidad de Duke publicaron en 2007 un artículo titulado Behind Closed Doors: Management of Patient Expectations in Primary Care Practice donde se estudiaba como se cumplen las expectativas de los pacientes durante el encuentro con el médico.

A más de doscientos pacientes se les realizo una encuesta donde se recogían sus expectativas con respecto a medicamentos, pruebas diagnósticas o derivaciones a otros estamentos. Tras la entrevista se grabaron todas las consultas medicas, comprobándose que prácticamente todas las expectativas de los pacientes se planteaban durante el encuentro del paciente con el medico y también casi todas (hasta el noventa por ciento) se satisfacían, bien directamente o bien por una alternativa sugerida por el medico. Cuando se preguntaba a los profesionales estos manifestaban que hasta la mitad de las respuestas a las peticiones no se hubieran realizado si no se hubieran planteado directamente por los pacientes.

Los nuevos enfermos

Cuando ya hace unos meses hacia “googling” con el objeto de encontrar información para una mesa redonda a la que me había invitado la somanfyc y, justo cuando estaba empezando a maldecir mi ligereza a la hora de aceptar invitaciones, me encontré la reseña de un libro que comenzaba así: Todos creemos y aceptamos que la medicina preventiva mejora la calidad de vida de las personas, pero no solemos cuestionarnos si su aplicación puede causar daño.

Era justo lo que necesitaba, resumía en una frase lo que ya me llevaba cuarenta diapositivas intentando explicar. El problema es que no iba a poder leerlo antes de mi ponencia; como siempre, lo había dejado para el final y no había tiempo material para que el libro llegara mis manos. Así y todo, me apetecía leerlo, el tema me había interesado desde siempre y sospechaba que continuaría mi interés a pesar de mis sufrimientos con la charla. Además, tenía un valor añadido: el autor se apellidaba Rubistein (aunque luego comprobé que no, sospeché que era familiar de mis amigos Adolfo y Fernando) y trabajaba en el Hospital Italiano de Buenos Aires (uno de los centros de excelencia para la medicina de familia de habla española).
He de confesar que, al principio, pensé que sería uno más de los libros que se están publicando sobre el fenómeno denominado “mongering diseases” o que sería una acumulación de evidencias a favor y en contra de las actividades preventivas, pero el título- y el subtítulo- me atraía y pronto descubrí lo erróneo de mi prejuicio.

Bastó leer la introducción:

“Soy médico de familia y una de las tareas más importantes en mi práctica cotidiana es la prevención. Casi todos los días, en mi consultorio, intento ofrecerles a mis pacientes ciertas prácticas preventivas con el objetivo de mejorar su salud. Con mis colegas de Medicina Familiar pasamos largas horas discutiendo cuáles tiene sentido realizar y cuáles no; revisamos la literatura médica, discutimos acerca de la evidencia científica que avala el beneficio de ofrecerles a nuestros pacientes y compartimos nuestras dudas con colegas de otras especialidades. Estoy convencido de que la medicina preventiva es eficaz, útil, necesaria, importante y que salva vidas y evita sufrimiento, y por eso ejerzo este trabajo con mucho placer y orgullo. Sin embargo, soy consciente de que es una tarea compleja, ya que se realiza con individuos básicamente sanos, y la principal premisa que debe tener todo médico es la de “primum non nocere”; es decir, “ante todo: no dañar”. En este sentido, la medicina preventiva tiene también desventajas y puede causar sufrimiento a las personas. En este libro me propongo revisar las ventajas de algunas prácticas preventivas, pero también voy a describir algunas desventajas, que afortunadamente no suelen ser graves, pero que creo convincente discutir y conocer”.

En el libro sobrevuela y explica la prevención primaria, la secundaria y el consejo médico y,  hay que decir que lo hace de forma brillante sin recurrir en exceso a la “evidencia”,  lo logra engarzando sus reflexiones, dudas y conclusiones con el relato de los encuentros con sus pacientes. Empeñado inicialmente en contrarrestar las exageradas ventajas que el tiempo ha dado a estas intervenciones, llega un momento que teme caer en una injusticia similar y, al contrario, que otros colegas que han tratado el tema, se retrae, plantea la duda. En lugar de la descalificación necesaria pero fácil de ciertas prácticas, pone sus tribulaciones sobre el tapete de una mesa ocupada por su paciente y por él, las saca a colación en el discurrir de la entrevista y deja que lo malo y lo bueno, lo correcto y lo incorrecto se mediatice según sea bueno o no para el ser humano enfermo o no, que tiene delante.

Lo más sorprendente de este breve libro es que no se dedica a acumular evidencias, y seguro que podría, en contra de la medicina preventiva. Tampoco hace un relato periodístico sobre las enfermedades inventadas sazonado con el morbo de delatar los negocios que esta “nueva enfermedad” ha originado. Lo que hace es plantear interrogantes que un médico de atención primaria comprende de inmediato, y que nos asaltan en cada momento de nuestra práctica profesional.

La parcela preventiva ocupa una parte importante del trabajo de un médico de familia, requiere un esfuerzo continuo repetitivo del que no se ven resultados inmediatos y cuya incidencia en un individuo concreto es muy incierta. En varios capítulos y, en el alma de todas las páginas del libro, se plantea si todo este esfuerzo merece la pena y si la detección precoz causa más beneficio que daño a los pacientes a la vez que se deja que estos expliquen lo que sienten ante su médico que ese día esta especialmente inquisitivo con la excusa de que va a escribir un libro.

Otra interrogante es si pueden llamarse enfermedades a los hallazgos que suceden durante estas actividades preventivas. El autor hace en este sentido y al intentar contestar a esta cuestión un aporte fundamental, encontrar un nombre a una nueva condición, que no es una enfermedad pero tampoco su ausencia; y más que hallarle un nombre plantea la necesidad de que exista este nombre. Lo explica muy bien con el ejemplo de cómo difiere el significado de la palabra nieve para los esquimales y para los que no los somos, para nosotros esta palabra tiene un único significado y siempre que decimos nieve pensamos en lo mismo; sin embargo, los esquimales utilizan varias palabras para referirse a la nieve: tienen una palabra para la nieve fresca, otra para la nieve dura, otra para la nieve que cae en copos suavemente, otra para la que cae fuerte y duele.

No se puede, no se debería, llamar enfermedad al hallazgo de una densidad mineral ósea dos coma cinco desviaciones estándar por debajo de la media en una densitometría de una mujer sana, de igual manera no es enfermedad, es otra cosa, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, la diabetes, o incluso un carcinoma “in situ”. El autor nos invita a buscar una palabra nueva que esté vinculada con la prevención y con la modernidad de lo que significa adelantarnos en el tiempo natural del desarrollo de las enfermedades. Es hora de inventar una palabra nueva y propone hapre, una contracción de hallazgo que aparece gracias a la acción de la medicina preventiva. La idea es muy interesante en una época en que términos como: prediabetes, prehipertensión o conceptos como disminución del umbral diagnóstico o inercia terapéutica, se hacen hueco con éxito en el paradigma médico imperante y que ya empiezan a colarse en el espacio del conocimiento colectivo de nuestros pacientes.
El neologismo escogido: hapre, tal vez no sea muy atrayente pero es necesario y con seguridad es el primer paso en la batalla de la desmedicalización que debe empezar cuanto antes. Si como Stein consideramos que tan solo empleando el nombre de una cosa ya se invoca el imaginario y las emociones asociadas con ella; eliminar el pensamiento de enfermedad de lo que no es sino riesgo o probabilidad aumentada, no es una cuestión (solo) semántica, es guiar a los pacientes al sitio donde realmente están.

Con médicos tan brillantes como el Dr. Rubinstein este ineludible itinerario ha comenzado a iniciarse y algunos de sus pacientes ya lo saben.

Los nuevos enfermos.Ventajas y desventajas de la medicina preventiva
Autor: Dr. Esteban Rubinstein
ISBN: 978-987-1639-00-7 // 164 pp.

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