Categoría: Atención Primaria

36 Congreso SEMFyC. Mesa Revista AMF

AUDITORIO  ARAO Jueves, 9 de junio 17.30 – 19.30

Hashtag Twitter (para participar en el debate) = semfycdbt21

congresMesa Revista AMF: Toda la vida se ha hecho así

Moderador e introducción
Rafael Bravo Toledo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Linneo, Madrid.

Ponentes y contenido
1. Medicina con engaños ¿y con nuestra complicidad?
José Miguel Mulet
Químico. Profesor titular de biotecnología en la Universidad Politécnica de Valencia. Investigador en el Instituto de Biología Molecular y Celular de Plantas (IBMCP)

2. Consultas de cristal ¿están a salvo nuestros datos?
Marta Peirano
Periodista especializada en cultura, ciencia y tecnología. Jefa de Cultura en el diario.es

Resumen
La mesa de AMF de este XXXVI Congreso de la semFYC, una vez más, se renueva para abordar dos cuestiones muy actuales pero diferentes en sus orígenes cronológicos.
Por un lado, las mal llamadas medicinas alternativas que anclan sus raíces en el pasado más mediato. A pesar de los avances de la ciencia y de la medicina, no hemos conseguido dejarlas en el olvido que su acientificismo merece. Con cierto estupor, vemos que colegas, sociedades científicas similares a la nuestra, universidades, e incluso la Administración, caen en la tentación de incluir estos temas en sus congresos o planes de formación continuada. Es hora, por tanto, de saber y debatir sobre el tema, y qué mejor que tomar como punto de inicio un repaso documentado y ameno por parte de un buen divulgador científico.

Por otro lado, un problema que arranca en el presente pero con una proyección futura todavía por imaginar: Internet, la web 2.0, redes sociales, smartphones, wearables y otras tecnologías son herramientas de indudable utilidad pero a la vez con una cara peligrosa debido a la cantidad de datos personales que generan. La poca importancia que damos a la cantidad y variedad de los datos que generamos es crucial para entender por qué esta información se puede volver en nuestra contra, especialmente en un campo tan sensible como es el relacionado con la salud. Hace tiempo que no somos dueños de nuestros datos, pero lo peor es que alguien sí lo es, y ¡nosotros no lo sabemos!

 

El dedo de Azucena

Fotografía original

Azucena es una joven estudiante, que jugando al vóleibol se lesiono en el quinto dedo de su mano izquierda. Como el dolor no remitía y tenía la punta “como caída” (ver foto) se acercó al centro de salud. En la exploración el dedo se encontraba flexionado a nivel de la articulación interfalángica distal siendo imposible la extensión activa del mismo, adoptaba la típica deformidad del dedo en martillo o baseball finger.

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Fotografía original

El médico de guardia le pidió una radiografía y tras visualizarla le diagnóstico de fractura de Mallet. El tratamiento normalmente incluye la inmovilización del extremo del dedo mediante el uso de una férula, el objetivo es mantener la punta del dedo recta hasta que el tendón sane. Como no tenían en el centro férulas de stack, que parecen ser las más cómodas, se inventaron una como la que se ve en el vídeo (al final).

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de Arch Plast Surg. 2016;43(2):134-44.

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de Am Fam Physician. 2006 Mar 1;73(5):810-816

La fractura de Mallet es una lesión de la base de la falange distal de los dedos. El tendón extensor común de los dedos en la articulación interfalángica distal es arrancado con o sin arrancamiento óseo, por su zona de inserción. Es el resultado de la hiperflexión o hiperextensión (figura) de este tendón, que muchas veces como en nuestro caso, se produce cuando una pelota, impacta en un dedo extendido. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el primero consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados, en general, mediante una férula digital durante seis semanas o más. Una revisión Cochrane mostró que todas las férulas disponibles tienen resultados similares. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal, se indica cuando hay al menos una fractura mayor del 30% de la superficie articular.

 

Día del libro…en primun no nocere

Hace unos años comente en este blog un excelente libro de un médico argentino, el Doctor Esteban Rubinstein del Hospital Italiano de esorBuenos Aires. Lo que nunca pude imaginar es que años más tarde se iba a editar en España y que el comentario iba a servir como prólogo de la edición española que acaba de salir.

Este libro se inserta en las nuevas corrientes médicas que cuestionan ideas fuertemente arraigadas como la bondad de la medicina preventiva. Como ya comente en su momento lo que más me gusta de este libro es que no se dedica a acumular evidencias, y seguro que podría, en contra de la medicina preventiva. Tampoco hace un relato periodístico sobre las enfermedades inventadas sazonado con el morbo de delatar los negocios que esta “nueva enfermedad” ha originado. Lo que hace es plantear interrogantes que un médico de atención primaria comprende de inmediato, y que nos asaltan en cada momento de nuestra práctica profesional.

El autor, se pregunta si el esfuerzo del médico de familia en las actividades preventivas, merece la pena y si la detección precoz causa más beneficio que daño. Pero no lo hace desde una perspectiva basada en estudios o en una ideología medica cambiante, sino en un dialogo con los pacientes en el que deja que estos expliquen lo que sienten ante su médico que ese día está especialmente inquisitivo con la excusa de que va a escribir un libro.

Para los que no tuvieron ocasión de leerlo en su momento, esta nueva edición es una buena oportunidad para compartir estas breves, y a la vez intensas, reflexiones de eso que ahora llaman medicina centrada en el paciente, y que no es otra cosa que la práctica habitual de un buen medico de familia.

esor3Recomendar un libro sin haberlo leído es algo osado, pero siendo la fiesta del libro no me queda más remedio que comentar los dos que tengo en cartera. El primero es El encarnizamiento médico con las mujeres (Los libros del lince) de Juan Gérvas y Mercedes Mercedes Pérez-Fernández, recomendar este libro es una osadía mínima ya que seguro que me va gustar  como ya lo lo hicieron los libros anteriores, excelentes exponentes de una nueva, y menos nueva, forma de entender la medicina en tanto que tiene de ciencia y de práctica; aunque creo que este tiene un formato distinto. También porque seguro seguirá con el estilo vehemente, apasionado, a veces faltón y tocapelotas pero siempre crítico y bien informado de Juan, contrarrestado, seguro, por la visión de Mercedes que es mi parte preferida del tándem.

El segundo es un libro-comic Con-Ciencia Médica de la médico más dicharachera y divertida del panorama sanitario actual. Mónica Lalanda no es solo esto, sino que dibuja y hace muchas cosas más, y sobre todo es pura generosidad en la lucha por lo que cree que es justo para nuestra profesión. Así que mi próxima compra y lectura será este libro que comentare en cuanto lo lea.

El planeta de los médicos de familia

Las administraciones sanitarias han encontrado en la medicina de familia una especialidad tímida, a menudo demasiado sumisa y bienmandada. Es hora de que eso cambie si quiere sobrevivir.

Sergio Minue. Gerente Demediado, entrada 15/4/2016.

Con algo más que inquietud Nora (Linda Harrison) borraba apresuradamente las letras que Taylor (Charlton Heston) había escrito en la arena de su jaula. A pesar de representar una degeneración muda de la raza humana, Nora todavía conservaba ese instinto de supervivencia que recomienda, a veces, no mostrar signos de inteligencia o rebeldía. eso124Quería a Taylor y por eso le protegía de sí mismo, sabía que un humano que supiera hacer signos en la arena era algo que podía acarrearles muchos problemas ante los simios, su captores y dueños.

Como en el planeta de los simios, cada vez que algún medico de familia muestre signos de rebeldía sera acallado por compañeros que correrán sumisos a “borrar” cualquier rastro de reivindicación de su labor. Por ideología, estulticia, vaguería o simplemente porque “les va el rollo” creen que cualquier intento de modificar el statu quo es peligroso y no deseable. Con las excusa de la equidad y supervivencia del sistema se accede a realizar tareas, no solo que nadie quiere hacer, sino que nadie debería hacer. Todo ello impuesto por una casta dirigente burocrática y traidora a sus orígenes.Se  consuma así el desgaste e ignominia de lo que la especialidad quiso algún día representar.

Lo “mejor para el paciente” y “el paciente no tiene la culpa” no son más que frases hechas para doblegar emocionalmente cualquier resistencia inteligente. Se origina en los que olvidan que lo que el paciente necesita no es un médico sumiso, sino un médico bien considerado, tratado y con capacidad de acción. Lo del eje de y puerta de entrada del sistema ya no se lo cree nadie, a excepción de algunos cursis que se empeñan en trasmitir utopías para engañar a las nuevas generaciones. Cada vez somos menos “tu medico” y más el médico de la gerencia, de la inspección, de las empresas, del hospital, de la consejería, de ministerios diversos. Todo entra dentro de un sueldo exiguo en relación con la cualificación, pero proporcionado al escaso horario que dedicamos y a las tonterías que hacemos.eso118

Lo de liderazgo de la atención primaria suena  a sarcasmo en boca de nuestros políticos y melifluo en las fauces de unas sociedades, foros o sindicatos enfangados en la cocina del poder político, a la espera de unas migajas que insuflen raciocinio en la gestión de la atención primaria. Eso cuando no, enganchados a  las generosas ubres de la industria farmacéutica como único modo de subsistir. Poco liderazgo hay cuando, por ejemplo, no se puede organizar tu propia agenda, intervenir el gestión de tu centro, acceder a los datos que generas, pedir determinadas pruebas diagnósticas, recetar ciertos medicamentos, utilizar recursos sociosanitarios o simplemente pedir un ambulancia para trasladar a un enfermo. En la mayoría de los casos no se permite directamente, en otros se debe pasar el filtro de otros especialistas, puestos intermedios, directores aka capataces, y demás ralea creados a mayor gloria de la cronicidad y con la excusa de la coordinación.

Como se ha visto con las escasas reivindicaciones de la medicina familiar que han surgido en los últimos años, todas o casi todas de iniciativa particular, eso116la mano de nuestra propia especie, esta dispuesta a borrar cualquier indicio de  inteligencia y resistencia. Los políticos no necesitan ni mancharse, cuentan con fieles y alelados acólitos prestos a ensuciarse las manos que saben que así, todos estaremos más tranquilos en el campo personal  y ideológico

La única esperanza es que como en el planeta de los simios, Nora en un momento determinado pueda hablar y grite “Taylorrrrrrrrr”.

La insoportable levedad de la vitamina D

Aunque sea dificil de creer en medicina y atención sanitaria nos movemos por modas. De pronto, no se sabe muy bien como, se pone de moda un tratamiento, una intervención preventiva o incluso un diagnóstico, o todo a la vez. No siempre responde a unos intereses determinados o una campaña con objetivos espurios; simplemente se pone de moda y comienza a realizarse, trasmitiéndose de manera epidémica de especialistas a médicos generales, de estos a otros profesionales de la salud y así hasta que llega a la extensa población de pacientes que lo incorporan a su alcancía de hábitos, presuntamente, saludables.

Si una vacuna de escepticemia es dificil luchar contra el inicio de estas practicas, mucho mas cuando la epidemia ya esta extendida. Poco puede hacer un medico solo para pelear contra unas adulteradas guías que tienen poco de práctica y menos de clínicas, el tiempo y estudio que se necesita para desterrar una costumbre errónea, pero arraigada es inmenso y fuera del alcance de un individuo aislado. Por ese motivo es especialmente útil que grupos lideres en medicina clínica promuevan y publiquen evaluaciones de estas practicas dudosas, para compensar al menos la infoxicación interesada de sus alelados promotores. Los sistemas sanitarios deberían conformar gran parte de estos grupos lideres, aunque solo sea porque ellos pagan lo platos rotos, de esta furia terapéutica o preventiva sin pruebas. Curiosamente no lo hacen y salvo aisladas excepciones ( ninguna de ellas en Madrid) la información independiente brilla por su ausencia, lo que hace que tengamos que mirar a ultramar.

Comunidad APS (Comunidad de Atención Primaria de Salud para atención y consulta) es el portal Internet de la  Fundación MF compuesta por profesionales de la salud de atención primaria de la Argentina, y en concreto del Hospital Italiano de Buenos Aires, que se dedican a la práctica asistencial, la educación médica continua y la investigación clínica y cuyo objetivo es acercar y crear contenidos en español actualizados y revisados para todo el equipo de salud.
eso14Aparte de otros productos informacionales (como le estupenda revista Evidencia on line) el portal incluye la publicación de actividades ECCO (Evidencia Científica en la Clínica Cotidiana) que en su ultima sesión realizada por la Dra Marcela Botargues se dedica a la vitamina D .

Conviene leerlo entero, pero entresacamos varios párrafos, en afortunada contradicción, con la practica clínica de los colegas en el entorno en el que trabajo:

En los últimos años se ha incrementado el dosaje (determinación en sangre) de vitamina D en población general y con osteoporosis, como así también en poblaciones especiales como personas con patología cardiovascular, oncológica, diabéticos tipo II, etc.

La vitamina D se ha asociado con varios resultados en salud. Sin embargo, se discute qué significa un nivel bajo, y la utilidad del tratamiento con vitamina D, como así también los efectos adversos no solamente para la salud del individuo sino también para los sistemas de salud por la utilización de una enorme cantidad de recursos del sistema con dudosa indicación.

La estudios con Vitamina D no han demostrado disminución de la incidencia de fracturas ni de la mortalidad global.

No está indicado el rastreo en población general. No está determinado qué significación clínica tiene el resultado bajo; la medición no está estandarizada, se realiza por diferentes métodos y diferentes tipos de vitamina D, y cada uno tiene sus características operativas; 50 a 80% de la población general tiene niveles bajos de vitamina D; no está claro cuál sería el seguimiento de un nivel considerado “bajo” porque no hay estudios que lo evalúe

No está recomendado el dosaje universal de vitamina D en población general y se desconoce la verdadera utilidad del mismo en población con osteoporosis sin factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D. El aporte o suplemento terapéutico de vitamina D con o sin calcio no tiene efecto sobre la disminución de la incidencia de fracturas ni en población sana ni en población con osteoporosis como tampoco en población con osteoporosis y fracturas ya establecidas.

¿Puede complacer la práctica parsimoniosa a pacientes y médicos?

 

Por Galo A Sanchez del grupo EVALMED

A mediados de febrero de este año Richard Deyo ha publicado un editorial en la revsita JGIM, titulado: Can Parsimonious Practice Please Patients and Practitioners? The Case of Spine Imaging

En español la palabra parsimonia tiene varias acepciones, digamos que a la más comúnmente conocida de “excesiva lentitud”,  en este caso hay que añadir la acepción menos conocida de virtud, que constituye uno de los principios de la ciencia (principio de la parsimonia, o Navaja de Ockam), que es precisamente a la que se refiere el artículo de Deyo.

Y para precisar un poco más el término, recordemos que el Dr. Edmund Pellegrino (en su libro Las Virtudes en la Práctica Médica) definió la “parsimonia terapéutica” como la utilización de sólo aquellas intervenciones que puede resultar en una ordenación razonable de la efectividad, los beneficios y las cargas. Es claro que se puede hablar en el mismo sentido de “parsimonia diagnóstica” y, en términos generales, de “parsimonia clínica”.

Si en la definición de Pellegrino sustituimos ordenación por “balance”, efectividad por “grado razonable de certeza de que lograremos aquello que pretendemos” y cargas por “daños e inconvenientes” (es evidente que Pellegrino incluye ambos conceptos puesto que no nombra los daños por separado), lo que resulta es la definición actual de adecuación clínica [2].

Parsimonia clínica: utilización de sólo aquellas intervenciones que puede resultar en una ordenación razonable de la efectividad, los beneficios y las cargas.

Adecuación clínica: utilización de sólo aquellas intervenciones de las que tenemos un grado razonable de certeza de que su balance beneficios, daños, inconvenientes y costes [BRIC] es favorable.

En cuanto al caso de las pruebas diagnósticas por imagen de la columna vertebral, Deyo se refiere al artículo de Tan y col, publicado en el mismo número de la revista:

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A continuación el resumen traducido de este articulo:

INTRODUCCIÓN: El diagnóstico por imagen no se recomienda para la evaluación y manejo del dolor lumbar agudo inespecífico.

OBJETIVO: Estimar la variación entre los médicos de atención primaria en la utilización del diagnóstico por imagen en pacientes mayores de 66 años con un dolor lumbar agudo inespecífico.

DISEÑO Y PARTICIPANTES: Estudio de cohortes retrospectivo sobre la Base de Datos completa del Texas Medicare. Se identificaron 145.320 pacientes ≥ 66 años de edad, con un registro de dolor lumbar agudo inespecífico durante el período 1-ene-2007 a 30-nov-2011, que estaban en los cupos de 3297 médicos de atención primaria.

VARIABLES DE MEDIDA: Número de registros de pacientes que recibieron un diagnóstico por imagen (radiografía, tomografía computerizada [TC] o resonancia magnético-nuclear [RNM]) dentro de las 4 semanas consecutivas a la visita inicial. Se utilizaron modelos de regresión multinivel para estimar la variabilidad a nivel de médico en la utilización de diagnóstico por imagen.

RESULTADOS CLAVE: Entre los pacientes, el 27,2% recibió radiografía y el 11,1% recibió TC o RNM dentro de las 4 semanas consecutivas a la visita inicial por dolor lumbar. La utilización de diagnóstico por imagen varió sustancialmente entre los médicos de atención primaria. Tras dividir la frecuencia en deciles, se comprobó que los médicos del decil más alto utilizaban el diagnóstico por imagen con el 53,9% de los pacientes, mientras que los del decil más bajo lo hacían con un 6,1%.  Al circunscribirlo a TC o RMN, los porcentajes fueron el 18,5% en el decil más alto frente al 3,2% en el decil más bajo. El médico específico que visitó el paciente explicó el 25% de la variabilidad total en petición de imagen, mientras que las características del paciente explicaron sólo el 0,44% de la variabilidad total, y el 1,4% las características conocidas del médico. La utilización de diagnóstico por imagen se mantuvo estable a lo largo del tiempo.

CONCLUSIONES: Las solicitudes de diagnóstico para el dolor lumbar agudo e inespecífico varían sustancialmente entre los médicos de atención primaria del Texas Medicare. Se pueden estudiar algunas estrategias de feed-back con los médicos para intentar modificar la utilización del diagnóstico por imagen.

 

Carta abierta a la presidenta de la Comunidad de Madrid

Carta abierta a la presidenta de la Comunidad de Madrid
Por la dignidad y el respeto que se merecen la Atención Primaria y los pacientes que por ella son atendidos.
Madrid 21 de febrero de 2016

por Joaquín Morera Montes
Médico de Familia

Estimada Sra. Dña. Cristina Cifuentes:
Como máxima responsable de la Comunidad de Madrid quiero poner en su conocimiento una situación que afecta y puede suponer un grave riesgo para parte de sus ciudadanos.
cifuentes1Trabajo como médico de familia en el centro de salud “Mirasierra”. Desde hace años venimos soportando una presión excesiva debido al gran número de pacientes asignados a cada profesional (tanto médicos como enfermeras), pero esta situación ha empeorado considerablemente debido a la creación y asignación de varias viviendas por ser actualmente una de las zonas en crecimiento de Madrid. La ley establece (BOE 1575/1993 de 10 de septiembre) un cupo óptimo de pacientes entre 1500 y 2000 por facultativo de atención primaria, pudiéndose aumentar hasta un 20% en casos excepcionales y plenamente justificados. Pues bien, en nuestro centro se superan los 2400 en la mayoría de los cupos y algunos están cerca de los 2600.

Que quede claro que me gusta mucho mi trabajo, que he defendido siempre la sanidad pública y que he participado activamente para el buen desarrollo de la Atención Primaria y la medicina de familia en las que creo firmemente. No me importa trabajar mucho, con cierta presión si las circunstancias lo exigen, pero lo que no estoy dispuesto es a asumir una situación que por negligencia y falta de capacidad de los gestores responsables se convierta en un riesgo para los pacientes que atiendo.

Es imposible atender bien a una población, cada vez más envejecida y con importantes patologías crónicas con tal número de pacientes. Lo más preocupante es que a medida que aumenta su número, se disminuye proporcionalmente el tiempo de atención y aumenta exponencialmente la probabilidad de error. La práctica médica convive con cierta probabilidad de error pero nunca debería ser debido a circunstancias ajenas al propio acto médico como recursos materiales y humanos inadecuados para dar atención correcta y de calidad.

El papel del médico de familia es crucial para la adecuada atención sanitaria al ciudadano, para coordinar la asistencia que recibe un paciente de los diferentes especialistas, para impedir interacciones de medicamentos prescritas por los diferentes médicos, para adecuar los tratamientos a las situaciones y características personales y familiares, para detectar prontamente las diferentes patologías y decidir y coordinar la necesidad de atención en otros niveles asistenciales, para realizar actividades preventivas, etc. En nuestra sanidad pública, sin esta capacidad de gestión del paciente y de atención a sus necesidades reales, sin más beneficio que los esperables y deseables para él, la probabilidad de cometer errores, la posibilidad de realización de pruebas innecesarias o incluso perjudiciales, el peregrinar entre
diferentes especialistas sin clara justificación o las interacciones de fármacos prescritos en diferentes ámbitos sería enorme.

Es por ello, porque creo en el papel del médico de familia y la importancia que tiene el que trabaje bien para nuestra sanidad pública, por lo que ruego respeto hacia su trabajo. Si, solicito reconocimiento y respeto. Y si se da importancia al trabajo que realiza se han de establecer las medidas necesarias para que trabaje bien. Entre estas medidas se establecieron algunas que eran consideradas básicas en nuestro sistema sanitario, como el trabajar en equipo, el delimitar las zonas básicas de salud, el tener tiempo para la formación y la docencia, el crecer investigando, y el tener unas poblaciones (cupos) ajustadas de forma que pudieran ser bien atendidas.

La considero una persona sumamente razonable, sensible a los problemas de los ciudadanos de los que es responsable, que cree, porque además lo ha vivido, en las cualidades de la sanidad pública y que la defiende a pesar de que en su propio partido otros hayan pretendido en épocas anteriores desviar la atención hacia los sectores privados para beneficio de terceros.nuevasubhome_150px
Es por ello que apelo a su capacidad y confío en que de alguna forma pueda cambiar la tendencia que se manifiesta ahora en nuestro centro pero que sin duda será el futuro de otros muchos. Herramientas hay, lo que hay que hacer es querer y cambiar la situación. Es evidente que si envejece la población y cada vez hay que atender a muchas más patologías crónicas en situaciones mucho más desfavorecidas y que requieren mucha mayor cantidad de cuidados, se necesitarán más profesionales para no disminuir la calidad que tenemos ahora. Pero hay otras herramientas de gestión que no se aplican y que no son imposibles, como ajustar la población por criterios de enfermedad o cronicidad (para eso están los nuevos sistemas de información), cambiar la delimitación de las zonas básicas (nuestro centro está rodeado de otros que no superan los 1800 pacientes por cupo pero parece un imposible la modificación de las zonas básicas por parte de Ordenación Sanitaria y no debería ser así) y evidentemente aumentar los recursos allí donde se demuestre su necesidad y se precisen.

De verdad que espero que haga algo por el bien de nuestros pacientes. No me dirigiría a Vd. si antes no lo hubiese hecho con los que nos gestionan. Todos estamos en el mismo barco, y en esta ocasión un marinerito que lleva remando muchos años se dirige al capitán, pero por una causa que considero justa y prioritaria……hay una vía de agua enorme y solo doy la voz de alarma para que no tengamos que lamentarlo el día de mañana diciendo que solo se salvaron unos pocos y que los demás se hundieron por la ineptitud de algunos.

Fdo: Joaquín Morera Montes
Médico de Familia