Categoría: Atención Primaria

Trabas y barreras jalonan el desarrollo de la eSalud en España

Francisca Garía Lizana, César García, Rafael Bravo, Miguel Ángel Máñez y Juan del Llano

Un libro, ‘eSalud: aplicaciones y tendencias’, ha venido a señalar las principales trabas y barreras que jalonan el desarrollo de la eSalud en España, pues se trata de un territorio todavía por explorar en toda su potencialidad. Editado por la Fundación Gaspar Casal, cuenta con la colaboración y el patrocinio de la compañía farmacéutica Almirall.

En ese sentido, este representante de la industria farmacéutica declaró que Almirall aprovechaba foros como el de esta ocasión para rubricar su compromiso con la innovación, no solamente terapéutica y presta especial atención a las necesidades de los gestores y profesinales sanitarios bajo la premisa común de mejorar los resultados en salud que precisan los ciudadanos.  En ese afán, recalcó Heras, el apoyo a las nuevas tecnologías de la información es un pilar fundamental. Una tesis refrendada por el presidente de la Asociación de Investigadores en Esalud (AIES) y FEA (Facultativo Especialista de Área) del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Sergio Vañó, que acompañó a Heras en la mesa de apertura del encuentro.Como factor importante para la elaboración del libro, el director de Medical & Public Affairs de Almirall, Joan Heras, señaló el trabajo como un ejemplo más de la colaboración de su compañía con el think tank que representa la Fundación Gaspar Casal, en aras de contribuir cojuntamente a una gestión sanitaria cada día más eficiente.

Ampliando la inteligencia colectiva

Tras la intervención inaugural de Heras y Vañó, se dio paso a una mesa redonda destinada a analizar las aplicaciones más destacables en el campo de la eSalud, centro del entorno sanitario, moderada por Rafael Bravo, especialista del SERMAS. Dicho moderador quiso ilustrar las peculiaridades del sector sanitario con su propio caso, al no tener conocimiento de quién es su empleador real, algo que por comparación no ocurre nunca en el sector privado. Circunstancia también común a todo aquel que trabaje en un centro de salud, por ejemplo.

El director de recursos humanos del Hospital Universitario de Fuenlabrada, Miguel Ángel Máñez, reflexionó en voz alta sobre el papel de las TICs y la gestión del conocimiento en el aprendizaje e inteligencia colectiva de los grupos profesionales.

Entre otras cosas, Mánez describió fenómenos como el deslumbramiento tecnológico que producen estas tecnologías al introducirse en el medio sanitario, la necesidad de que se adapten a las necesidades concretas de la atención y las dificultades para llegar a generar conocimiento a través de ellas en el medio laboral. En ese punto, estimó que el autoaprendizaje que se necesita en el proceso debe ser colectivo y tan versátil como la propia tecnología en su permanente evolución.

sigue en Acta Sanitaria

La pirámide del emperador

Cuando, tras una prolongada baja laboral, Luis se reincorporo a su puesto de trabajo como médico de un centro de salud madrileño, se tuvo que poner rápidamente al día. Se habían producido muchos cambios y debería interiorizarlos con premura, so pena de dilatar su ya sobrecargada agenda. En atención primaria, la asistencia, en pleno atasco invernal, no es lugar para viejos, ni pusilánimes.

Una de las novedades que más le descargasorprendió fue la aparición de unas figuras, a la derecha del nombre, que aparecía en su lista informatizada de pacientes. A modo de pirámides desmochadas aparecían unas formas de variados colores que, aunque daban alegría a la lista, complicaban su visualización, sobre todo si uno no conocía las claves de su significado. Preguntó a sus compañeros obteniendo respuestas diversas, algunas contradictorias, cuando no disparatadas.

La conclusión a la que llego después de sus indagaciones, es que ninguno de sus colegas, ni siquiera las enfermeras, habían entendido muy bien que significaban aquellos pictogramas. Como en otras ocasiones la reunión de equipo donde se explicaba las dichosas figuritas, su significado y su (más que discutible) utilidad, se había desarrollado con un guion, mezcla del camarote de los hermanos Marx y el traje nuevo del emperador. En una habitacion donde costantemete habia gente que entraba y salía, los “jefes” y sus enviados, lo explicaban con premura, los oyentes ponían cara de interesantes y asertivos y tras terminar la reunión cada uno volvía a su puesto con la sensación del deber cumplido, pero sin que los interesados se hubieran enterado de nada. Tampoco tenía demasiada importancia

Káiser (< alemán Kaiser < alto alemán antiguo keisar < gótico *kaisar < latín Caesar [‘césar, emperador’]

Shock the monkey

Shock the monkey o caña al mono es una canción de Peter Gabriel que viene al pelo para titular este post, las razones son obvias, además este mismo cantante tiene una canción basada en el experimento de Milgram, en concreto una titulada Milgram’s 37 (we do what we’re told). 533D1CD6-BE19-4615-A442-75052D156892Hace unos años el NEJM publicó un interesante artículo de Casell sobre bioetica titulado Consent or Obedience? Power and Authority in Medicine aprovechando la publicación del libro biográfico del psicólogo social Milgran, donde se exploraban los peligros de la obediencia ciega y sobre todo la predisposición hacia ella de los seres humanos. El estreno en España (casi fantasmagórico solo se proyecta en en Madrid en un cine ) de la película Experimenter nos da pie también para realizar este post

Los experimentos de Milgram consistieron en invitar a varios sujetos (bajo las órdenes de una autoridad) a aplicar descargas eléctricas dolorosas a otro individuo, que él creía un igual pero que en realidad era un actor. Las descargas subían en intensidad conforme el sujeto iba fallando en una tarea de memoria que se le asignaba. Los resultados del experimento fueron sorprendentes, hasta un 65 por ciento de los sujetos aplicaron las descargas eléctricas hasta el final, aun cuando la vida del actor cómplice simulaba estar en peligro. Entre otras conclusiones emerge la convicción de que en el momento en que el sujeto asume una autoridad superior se ve libre de toda responsabilidad sobre sus actos.

La predisposición humana a obedecer los mandatos de lo que considera una autoridad, se traslada en el artículo-reflexión de Casell, a la relación jerárquica en la docencia de la medicina y a la relación médico-paciente. En España algunos autores, han visto en estos experimentos la explicación de la conducta de coordinadores, directores, juaps, jefes de servicio y otros cargos intermedios; es una pena que a pesar del amplio campo de observación del que dispone el sistema sanitario español, no se haya comprobado está más que verosímil hipótesis 😉

La carga de trabajo en medicina general

Traducción  de Reducing general practice workload  por Des Spence, publicado en British Journal of General Practice el 1 de agosto 2016

Con el Brexit, la política normal está suspendida y no hay nuevos recursos que lleguen a la medicina general a corto plazo. Nos encontramos en medio de una crisis de carga de trabajo y lo peor está por llegar, Pero ‘La adversidad revela el genio, la prosperidad lo oculta’ (Horacio), así que es tiempo para hacer cosas y arreglarlas. Algunas consultas y centros están experimentando con sistemas de triaje telefónico, mientras que otros están utilizando soluciones con Skype y correo electrónico. La medicina general- atención primaria- ha probado este tipo de iniciativas antes, están condenadas al fracaso. En el enfoque de “ call center” se pierden todos los “signos suaves” importantes de la atención médica. Considere el declive del NHS Direct: comenzó con una fanfarria pero esta terminando con protocolos con aversión al riesgo, burocráticos, llamadas a ambulancias, y un  caro suspiro. Otras viejas ideas recicladas implican la sustitución de los médicos con enfermeras y farmacéuticos, pero su impacto es limitado. Por último, el sueño académico de los algoritmos de ordenador que sustituyen a los médicos no ha funcionado nunca (de todas formas, ya tenemos robot sin sensibilidad – se les llama hospitales). No hay sustituto para una consulta cara a cara con un médico.

AskMyGP_v17-process-1024x704Si no somos capaces de ofrecer una mayor oferta de médicos, entonces hay que reducir la demanda. ¿Qué está impulsando esta creciente demanda de atención en la Gran Bretaña de hoy,  en gran parte libre de la enfermedad? Podemos culpar a un medio de comunicación alarmista, al Dr. Google, o a campañas populistas de concienciación sobre enfermedades. Pero ellas no tienen la culpa. El comportamiento de búsqueda de salud  por parte de la sociedad es en realidad el producto de la práctica clínica de los médicos. Airear la ansiedad por la salud hace que los pacientes regresen y regresen. En la mayoría de los países, los pacientes son simplemente una materia prima utilizada para ganar dinero para médicos y hospitales. ¡Medicalizar la existencia humana es sólo un buen negocio! Esto explica la de diversa y divergente observación de los comportamientos de búsqueda de salud y las creencias en diferentes nacionalidades. La práctica clínica actual de nuestros médicos generales es responsable de la creciente demanda en la atención primaria del Reino Unido.

Voy a ilustrar esta verdad amarga. No prescribas antibióticos para el “dolor de garganta”, ya que los pacientes son mucho menos propensos a volver si no lo haces; prescribelos, y volverán cada vez que lo tengan. Se trata del olvidado efecto “número necesario para no tratar”, y se cumple en todos los aspectos de la atención que proporcionamos. Los antidepresivos: la mayor parte del beneficio observado en los antidepresivos no es más que la respuesta al placebo, con beneficios reales marginales o inexistentes. Sin embargo, la prescripción de antidepresivos tiene un efecto cascada de gran alcance en consumo de nuestro tiempo. Del mismo modo, pastillas para dormir y benzodiazepinas; opioides y gabapentina que tienen una base de investigación igualmente desaforada pero en los que la prescripción va en aumento, consumen de gran cantidad de nuestro tiempo diario.

Y este efecto es aún más complejo que la simple prescripción. ¿Cuánto trabajo crea un hospital de referencia? ¿Cuánto de nuestro tiempo se dedica a la gestión de anormalidades menores encontradas en análisis de sangre y otras investigaciones innecesarias? Sin embargo, las tasas de derivación, prescripción e investigación varían ampliamente entre los médicos que trabajan en en una misma área y reflejan solo diferencias en la práctica clínica, no en la “carga de la enfermedad”. Y aquí está otra verdad: hay demasiada medicina y menos medicina es casi, siempre mejor medicina. Los daños sanitarios de la iatrogenia están en  el espectro en el mundo actual de polifarmacia para todos.imagen-marzo

 

Por lo que el debate acerca de la carga de trabajo en la práctica general debería ser en realidad un debate sobre la práctica clínica. Si queremos reducir el estrés y la carga de trabajo la solución está únicamente en nuestras manos. Tenemos que prescribir menos, intervenir menos, y derivar menos. Esto se puede hacer a nivel de la consulta mediante la implementación de políticas de no prescripción, deprescribiendo medicamentos activamente, y  analizando los patrones de derivación. A nivel nacional, los médicos deben apoderarse por entero de las guías de práctica clínica y dar una patada a la idiota aristocracia de los especialistas que no saben nada de epidemiología  “primaria” y proyectan  orientaciones no realistas basadas en estudios hospitalarios defectuosos. Por último, una buena medicina sólo puede lograrse a través de un buena entrada al sistema, y una buen acceso solo se puede lograr con menos medicina.

¿preparados?

Los pilares de la renovación en los centros de salud  vía @granadahoy

El desarrollo de nuevas herramientas tecnológicas aplicadas al sistema informático del SAS, el Diraya, permitirá cruzar datos y analizarlos, lo que facilitará un mayor equilibrio en las cargas asistenciales. “Un codificador leerá todos los diagnósticos de cada paciente -en todas las especialidades en las que sea atendido- de manera automática”, añade Aranda. Este codificador permitirá al sistema sanitario calcular la morbilidad y el grado de complejidad de los usuarios para tener en cuenta estos factores esenciales a la hora de redistribuir las tarjetas sanitarias.

“La herramienta permitirá clasificar a los pacientes pluripatológicos, por ejemplo los diabéticos e hipertensos, que necesitan un abordaje distinto y diferenciado de los diabéticos que no sufren hipertensión”, añade el gerente del SAS. La preparación de la base de datos del SAS para la inclusión de esta herramienta informática ha requerido un año.

indicacion > prescripción

Las soluciones más simples suelen ser las más eficaces y correctas. La simplicidad sin embargo se muestra elusiva cuando se busca y se hace mucho menos probable cuando los que la persiguen aumentan en número y capacidad de decisión. La informatización se puede implantar para agilizar procesos burocráticos tediosos o automatizar rutinas, pero tambien para la innovación mediante nuevas funcionalidades y facilitando el balance entre beneficios y cargas de trabajo en tareas de un gran valor añadido potencial.

turismoUn grupo de autores norteamericanos conjuga estas dos premisas en un artículo de perspectiva publicado en el NEJM esta semana. Proponen incorporar la “indicación” (o razones que motivan su uso) en la receta o cualquier tipo de orden de dispensación. Esta medida tan simple es poco seguida. Las recetas médicas oficiales incluyen en la hoja de instrucciones a pacientes, un apartado para el Diagnóstico, pero rara vez se cumplimenta. Los informes hospitalarios y de salud se disponen de tal forma que se exponen una lista de diagnósticos y una lista consecutiva de medicamentos,  sin que en ningún caso se correlacione una lista con la otra. En la era de la receta electrónica añadir la indicación en la prescripción de medicamentos es oportuna y poco costosa, permitiría una prescripción basada en la indicación que ofrecería ventajas tales como:

  • Mejora en la seguridad del paciente y evitar errores de medicación
  • Aumento del conocimiento sobre los tratamientos que toma y “para que” los toma, con una consiguiente mejora del cumplimiento terapéutico.
  • Facilitar la accion de sistemas inteligentes de ayuda a la prescripción.
  • Amplia el conocimiento de los tratamientos entre el equipo de profesionales sanitarios que en un momento determinado interactúan con el paciente
  • Simplifica el proceso de conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales
  • Contribuye al conocimiento de la efectividad, idoneidad y usos fuera de indicación de los medicamentos y sus resultados.

Como objeciones se apunta en el artículo el problema de la confidencialidad, el aumento de la carga de trabajo (minimizado con un buen e “inteligente” sistema informático), la dificultad de asignar “indicaciones” y las clasificaciones utilizadas, así como el necesario respeto a la autonomía y capacidad de elección de los médicos. Como los americanos no son dados al hablar por hablar, ya han presentado un proyecto suficientemente financiado para favorecer este cambio hacia la prescripción basada en la indicación

En nuestro país y en particular en atención primaria la implantación de esta sencilla medida tendría al menos dos beneficios adicionales. Uno es el aumento de la calidad en la cumplimentación de las historias clínicas electrónicas, autenticos patatales de episodios y prescripciones. Resulta curioso que mientras en el artículo se aboga por ligar en los registros electrónicos la indicación a la prescripción, en nuestra historia clínica electrónica, gracias la clarividencia de sus creadores, esta tarea ya es obligatoria desde el principio.

Otra es la creación de “auténticos” indicadores de calidad de la prescripción en lugar del amasijo informe de números que pueblan y divierten las hojas de cálculo de nuestros directivos y farmacéuticos de área.

Gordon D. Schiff, Enrique Seoane-Vazquez, Adam Wright.  Incorporating Indications into Medication Ordering — Time to Enter the Age of ReasonN Engl J Med 2016; 375:306-309 DOI: 10.1056/NEJMp1603964

36 Congreso SEMFyC. Mesa Revista AMF

AUDITORIO  ARAO Jueves, 9 de junio 17.30 – 19.30

Hashtag Twitter (para participar en el debate) = semfycdbt21

congresMesa Revista AMF: Toda la vida se ha hecho así

Moderador e introducción
Rafael Bravo Toledo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Linneo, Madrid.

Ponentes y contenido
1. Medicina con engaños ¿y con nuestra complicidad?
José Miguel Mulet
Químico. Profesor titular de biotecnología en la Universidad Politécnica de Valencia. Investigador en el Instituto de Biología Molecular y Celular de Plantas (IBMCP)

2. Consultas de cristal ¿están a salvo nuestros datos?
Marta Peirano
Periodista especializada en cultura, ciencia y tecnología. Jefa de Cultura en el diario.es

Resumen
La mesa de AMF de este XXXVI Congreso de la semFYC, una vez más, se renueva para abordar dos cuestiones muy actuales pero diferentes en sus orígenes cronológicos.
Por un lado, las mal llamadas medicinas alternativas que anclan sus raíces en el pasado más mediato. A pesar de los avances de la ciencia y de la medicina, no hemos conseguido dejarlas en el olvido que su acientificismo merece. Con cierto estupor, vemos que colegas, sociedades científicas similares a la nuestra, universidades, e incluso la Administración, caen en la tentación de incluir estos temas en sus congresos o planes de formación continuada. Es hora, por tanto, de saber y debatir sobre el tema, y qué mejor que tomar como punto de inicio un repaso documentado y ameno por parte de un buen divulgador científico.

Por otro lado, un problema que arranca en el presente pero con una proyección futura todavía por imaginar: Internet, la web 2.0, redes sociales, smartphones, wearables y otras tecnologías son herramientas de indudable utilidad pero a la vez con una cara peligrosa debido a la cantidad de datos personales que generan. La poca importancia que damos a la cantidad y variedad de los datos que generamos es crucial para entender por qué esta información se puede volver en nuestra contra, especialmente en un campo tan sensible como es el relacionado con la salud. Hace tiempo que no somos dueños de nuestros datos, pero lo peor es que alguien sí lo es, y ¡nosotros no lo sabemos!

 

El dedo de Azucena

Fotografía original

Azucena es una joven estudiante, que jugando al vóleibol se lesiono en el quinto dedo de su mano izquierda. Como el dolor no remitía y tenía la punta “como caída” (ver foto) se acercó al centro de salud. En la exploración el dedo se encontraba flexionado a nivel de la articulación interfalángica distal siendo imposible la extensión activa del mismo, adoptaba la típica deformidad del dedo en martillo o baseball finger.

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Fotografía original

El médico de guardia le pidió una radiografía y tras visualizarla le diagnóstico de fractura de Mallet. El tratamiento normalmente incluye la inmovilización del extremo del dedo mediante el uso de una férula, el objetivo es mantener la punta del dedo recta hasta que el tendón sane. Como no tenían en el centro férulas de stack, que parecen ser las más cómodas, se inventaron una como la que se ve en el vídeo (al final).

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de Arch Plast Surg. 2016;43(2):134-44.

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de Am Fam Physician. 2006 Mar 1;73(5):810-816

La fractura de Mallet es una lesión de la base de la falange distal de los dedos. El tendón extensor común de los dedos en la articulación interfalángica distal es arrancado con o sin arrancamiento óseo, por su zona de inserción. Es el resultado de la hiperflexión o hiperextensión (figura) de este tendón, que muchas veces como en nuestro caso, se produce cuando una pelota, impacta en un dedo extendido. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el primero consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados, en general, mediante una férula digital durante seis semanas o más. Una revisión Cochrane mostró que todas las férulas disponibles tienen resultados similares. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal, se indica cuando hay al menos una fractura mayor del 30% de la superficie articular.