Categoría: Atención Primaria

Una Guía para la polémica

Recientemente el Servicio Andaluz de Salud ha publicado una Guía farmacoterapéutica que ha originado una viva polémica, con reacciones a favor (pocas) y en contra ( muchas, aunque poco variadas). A pesar de no compartir casi ninguno de los argumentos de los que están en contra, yo también considero que no es una buena guía. He tenido un intercambio de opiniones en Twitter con dos buenos compañeros sobre el tema.

Uno de ellos me invito a hacer una crítica constructiva…. y aquí va.

Solo hacer notar que uno no dispone de mucho tiempo para hacer bien estas cosas de la crítica y que en ningún momento pretendo menospreciar el inmenso trabajo que supone la realización de ese tipo de documentos.

Valoración critica breve de la Guía farmacoterapéutica de referencia para la prescripción en receta: Sistema Sanitario Público de Andalucía 2016

Valoración metodológica

Para hacer esta valoración me he basado en consejos para la valoración de guías, recién expuestos en sendos artículos sobre evaluación de guías publicados en la revista Evidence Based Medicine y cuya síntesis personal * coincide en gran parte con las “red flags” de Lenzer.  Los criterios metodológicos claves para valorar como se ha elaborado una de las guías serian cuatro, a saber: conflictos de interés, composición del panel, método de valoración de la evidencia y revisión externa.

  1. Conflicto de interés: Consta el nombre de autores de cada sección, coordinador general y coordinadores/revisores internos, pero no su profesión, lugar de trabajo, etc. Por la lectura de la presentación se supone que todos ellos son farmacéuticos de atención primaria (FAP) [“Esta guía se ha realizado en virtud de un convenio de colaboración entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria”]. En un momento determinado se cita en el texto de introducción, que todos ellos han firmado conflicto de interés, “Todos los autores y revisores que han participado en la guía completaron un formulario de declaración de conflictos de interés (ANEXO I)“ . El anexo 1 es un formulario genérico en blanco y no se ha podido encontrar la declaración individualizada de cada uno de los autores. Tampoco consta el tipo de convenio y la contraprestación económica, si la hubo, para la elaboración de esta guía entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria, ni como se repartió entre los autores. Lo que sí es fácilmente comprobable es que muchos de ellos sino todos, incluidos revisores externos, son FAP de Unidades de Farmacia de Distrito y por tanto empleados del Servicio Andaluz de Salud.
  2. Composición del panel. Como se dijo en el anterior apartado, hasta donde llega nuestro conocimiento en ninguno de los pasos de la elaboración de la guía han participado médicos asistenciales de atención primaria. En la presentación se comenta “Una Guía Farmacoterapéutica es un …., y a ser posible, con la participación y el consenso de los profesionales a los que va destinada” …parece que no fue posible. En resumen la composición del panel de elaboración y revisión de la guía es limitado y desequilibrado, con participantes y expertos con prejuicios conocidos sobre lo que se va a evaluar.
  3. Método de valoración de la evidencia: La única información que hemos podido encontrar se circunscribe a señalar que la evaluación de la calidad se realizó por pares (suponemos que dos personas, pero no especifican como se llegó al consenso en las discordancias) y las herramientas utilizadas para valorar la calidad metodológica (solo para documentos que fueran Guías de práctica clínica o Revisiones sistemáticas). Aunque se señala en el apartado Metodología de Trabajo que “las estrategias de búsqueda así como los resultados obtenidos y las valoraciones de la calidad de los documentos evaluados se describen en tablas que estarán disponibles en la web del Servicio Andaluz de Salud”, no hemos podido encontrarlas en dicha web. Por tanto, podemos considerar que estos métodos pecan de cierta inconsistencia, son demasiado simplificados y son sobre todo opacos. Estas carencias que no nos permiten saber si son lo suficientemente válidos para evaluar la evidencia y hacer recomendaciones claras y útiles.
  4. Revisión/validación externa En la guía no consta de manera explícita un proceso de revisión por pares y/o una revisión externa por expertos independientes. Solo se nombran una serie de personas como revisores y se explica que “Se llevó a cabo una revisión interna de la guía que fue realizada por la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria”. “Se realizó una segunda revisión, llevada a cabo por farmacéuticos de atención primaria con conocimientos en las áreas terapéuticas adjudicadas para revisar”.

 

Valoración del contenido

Aunque hay evidencia empírica de que la no adherencia a algunas características principales de la metodología en la elaboración de las guías, aumenta los riesgos de recomendaciones erróneas, no podemos afirmar que estos defectos las invaliden de forma definitiva. Encontrar estos defectos sirve al menos para poner una especial alerta ante la posibilidad que las recomendaciones no sean ciertas.

No es nuestro objetivo, ni nuestra capacidad, evaluar el contenido y su credibilidad, algunos ya lo han hecho aquí, pero si hacer una llamada de atención ante la presencia de posibles errores y sesgos. Una somera lectura nos hace coincidir con muchas de las recomendaciones dadas en la guía, con otras no, pero no deja de ser un valoración personal y subjetiva.

Por otro lado no entendemos, y para nosotros no se explica con suficiente claridad, ni apoyo bibliográfico, el concepto de “alternativas terapéuticas equivalentes”.

 

*He utilizado criterios relacionados  con la valoración de guías de práctica clínica, porque no conozco herramientas específicas de valoración de guías fármacoterapéuticas, porque el nombre guía aparece profusamente en la presentación,  y porque en el método de trabajo y elaboración se citan  los “Manuales Metodológicos de Elaboración y de Actualización de Guías de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud”.

El laberinto de las IRAs (y 2)

Continua

La evidencia: antibióticos para la sinusitis aguda

En una revisión Cochrane que investigo el tratamiento antibiótico para la sinusitis aguda, se encontraron cinco estudios aleatorizados con más de 1000 pacientes asignados a antibióticos o a placebo. El análisis de los ensayos encontró que había un riesgo relativo de 0,66 (95% IC 0,47 a 0,94) si se utilizan los antibióticos, lo que significa que el riesgo relativo de tener la enfermedad a las 1-2 semanas fue del 66% con antibióticos. Sin embargo, el 86% de los pacientes que recibieron placebo se había recuperado a las 1-2 semanas de todos modos. Esto significa que seis de cada siete pacientes tratados con antibióticos no obtuvieron ningún beneficio después de 1-2 semanas, y entre 16 ya 60 días no había diferencia en la recuperación y los informes de complicaciones entre los grupos de antibióticos y placebo. Los criterios de inclusión para los ensayos de diagnóstico fueron rigurosos con la confirmación por rayos X o tomografía computarizada o una punción del seno y la aspiración. El diagnóstico clínico fue también más estrictas que en la práctica clínica habitual en Australia. El espectro normal de diagnóstico de la enfermedad es mucho más amplia en la práctica general que en los ensayos, por lo que la respuesta al tratamiento probablemente sería menos.

La evidencia: los antibióticos para el dolor de garganta aguda

Otra revisión Cochrane identificó 15 ensayos (con 3621 participantes) que evaluaron los antibióticos en el dolor de garganta agudo. Estos ensayos informaron sobre la incidencia de los síntomas tres días después de que el paciente hubiera sido visto por un médico. (cuando el beneficio de los antibióticos es más evidente.) En el grupo control, alrededor del 77% de los pacientes todavía estaban experimentando dolor de garganta en comparación con el 66% de los pacientes que recibieron antibióticos (penicilina en su mayoría). Esto representa un riesgo relativo de 0,68 (IC del 95% 0,59 a 0,79). La evidencia es muy sólida (incluso un nuevo ensayo bien realizado es improbable que altere sustantivamente el efecto global). El número de pacientes que necesitan ser tratados con antibióticos para que uno de ellos se beneficie es 3,7 para aquellos que tienen una muestra positiva de estreptococos en la garganta, 6,5 para aquellos con un hisopo negativo, y 14.4 en los que no se tomó muestra. Cabe señalar que los ensayos que no se tomaba muestras con hisopo tenían casos menos graves.

Así que, si el control de síntomas no es una razón suficiente para el uso de antibióticos, ¿hay otras razones? Históricamente, el dolor de garganta preocupaba más por sus complicaciones que por sus síntomas. De éstos, domina la fiebre reumática aguda. Es difícil para nosotros apreciar ahora, 100 años más tarde, el miedo a la ‘garganta por estreptococos’ que se utilizaba para asustar a los padres. Un análisis de 16 ensayos de 10 101 pacientes encontró que 10 días de penicilina para el dolor de garganta fue altamente protectora contra la fiebre reumática aguda, con un riesgo relativo de 0,20 (IC del 95%: 0,18-0,44). Sin embargo, los ensayos clínicos tienen más de 50 años, y la fiebre reumática aguda ha ido desapareciendo de manera constante desde el inicio de la década de 1900. (El descubrimiento de los antibióticos a mediados de la década de 1900 no hace ninguna melladura discernible sobre esta tendencia a la baja) Ahora el riesgo de fiebre reumática aguda es bajo – un caso de cada en la vida de 10 Médicos Generales – y es una débil justificación para el uso de antibióticos. Por el contrario, las comunidades indígenas rurales y remotas de Australia experimentan la fiebre reumática aguda con una frecuencia suficiente para el uso de antibióticos para que el dolor de garganta sea importante.

Los daños derivados de antibióticos

Se está acumulando evidencia de que los antibióticos producen daños comunes, incluyendo erupciones cutáneas, diarrea y candidiasis. Sin embargo, los datos sobre reacciones adversas a los medicamentos no son exhaustivas. Si la infección es grave, estas reacciones adversas comunes pueden ser considerados como algo trivial. Sin embargo, si como en el caso de los antibióticos para la faringitis y sinusitis aguda, los beneficios son mínimos, los daños de los antibióticos deben ser tenidos en cuenta. Los médicos deben discutir estos daños, equilibrado, de los beneficios, con el paciente antes de decidir sobre el manejo de la enfermedad.

Resistencia antibiótica

También existe la preocupación acerca de la resistencia a los antibióticos. Esto es evidente por el daño a nivel de población, pero hay evidencia de que los individuos portan bacterias comensales resistentes a los antibióticos hasta 12 meses.  La medida en que esto compromete la eficacia de los antibióticos para las infecciones potencialmente más graves posteriores no se ha cuantificado.

Alternativas a los antibióticos

Actualmente hay pocas alternativas eficaces a los antibióticos en atención primaria. Hay, sorprendentemente, escasa evidencia empírica de la eficacia de los analgésicos, y demasiado poca para otros productos publicitarios (descongestionantes, medicinas complementarias y alternativas, cafeína) para recomendarlos. Los corticoides se han demostrado ser eficaces para la sinusitis aguda en cuatro ensayos de 1943 pacientes.  Después de 2-3 semanas, la sinusitis resolvió o mejoró en el 73% de los pacientes que usan corticoides intranasales en comparación con el 66% de aquellos que no los utilizaban, lo que significa que 14 pacientes necesitan ser tratados para que uno se beneficie.

Reunamos todo esto al hablar con los pacientes

El gran reto es comunicar esta complejidad a los pacientes, que podrían simplificar en exceso el problema al hecho de que hay una infección, que puede ser causada por bacterias y que los antibióticos matan a las bacterias. Un enfoque de toma de decisiones compartida permite al clínico para explicar la evidencia claramente al paciente para que puedan unirse en cuando se toman las decisiones sobre su salud.

Cuando se presentan pruebas, los pacientes a menudo se sorprenden de encontrar los beneficios modestos, con los daños de la misma magnitud del efecto, y se vuelven menos interesados en seguir con los antibióticos.

Conclusión

Las opciones de tratamiento para el dolor de garganta y sinusitis aguda son escasas. Sin embargo, las enfermedades se resuelven sin tratamiento y, con algunas excepciones importantes, las complicaciones son raramente un problema. Probablemente hacemos más bien a los pacientes excluyendo enfermedades más siniestras, y asegurándoles que la enfermedad se resuelve espontáneamente.

 

 

El laberinto de las IRAs

La revista Australian Prescriber es un modelo de información para prescriptores que intenta proporcionar información independiente, confiable y accesible sobre medicamentos y terapéutica. Como ellos mismo refieren su propósito es ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones informadas a la hora de prescribir, incluyendo la posible prescripción de un medicamento o no. Para ello no huyen del debate sobre áreas terapéuticas complejas, controvertidas o inciertas pero siempre con un afán didáctico, no militante y sobre todo practico. Al contrario que otras fuentes de información de las que por aquí sabemos mucho, no olvidan que el objetivo no es el uso racional del medicamentos sino ayudar el medico (al tomador de decisiones ) para que haga un uso racional de todas la herramientas terapéuticas. Forma parte de NPS MedicineWise , una organización independiente y sin ánimo de lucro que proporciona información de medicamentos y recursos para profesionales de la salud, y los actores involucrados en el uso de la calidad de los medicamentos. NPS MedicineWise es financiado por el Departamento de Salud del Gobierno de Australia.


Traducción de Acute sinusitis and sore throat in primary care por  Chris Del Mar. Aust Prescr 2016; 39: 116-81

El “dolor de garganta” y la sinusitis aguda  son Infecciones respiratorias agudas (IRAs) cuyo diagnóstico no es sencillo. Tratar de adivinar el patógeno responsable puede  que no sea el mejor enfoque.

Guiarse por la evidencia empírica puede ser más útil. Se sugieren algunos, pero pocos, beneficios de los antibióticos. Esto tiene que equilibrarse con algunos, pero pocos, efectos perjudiciales de los antibióticos, como la diarrea, erupción cutánea y candidiasis.

Los prescriptores deben ser conscientes también del riesgo de resistencia a los antibióticos para el paciente, así como para la población en su conjunto.

Los médicos deben explicar la evidencia de los beneficios y los daños de los antibióticos a los pacientes dentro de un marco de toma de decisiones compartida.

Introducción

El dolor de garganta y sinusitis aguda son las dos causas más comunes de las consultas de atención primaria de Australia. Sin embargo, la decisión de cómo tratar a los pacientes afectados no es nada sencilla.

Diagnóstico

Las infecciones respiratorias agudas implican a la mucosa respiratoria que recubre la faringe y fosas nasales, incluyendo los senos nasales y vías respiratorias superiores. El diagnóstico preciso se ve ensombrecido por un espectro muy amplio de diferentes fuentes de la enfermedad, y una amplia gama de microorganismos que están asociados con, y que pueden causar, la infección. Muchas de estas bacterias están normalmente presente como comensales. Probablemente diseminamos diferentes tipos de virus mucho más a menudo de lo que sufrimos los síntomas de una infección viral.

Los síntomas pueden comenzar en cualquier zona de la mucosa e ir a cualquier otra – estornudos (nariz), dolor de garganta (amígdalas o faringe), la tos aguda (vías respiratorias superiores) y fiebre o malestar general (sistémica) – (en cualquier orden ver Figura).

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La superposición de síntomas y diagnóstico de las diferentes infecciones respiratorias agudas

La figura muestra los síntomas dominantes y los correspondientes diagnósticos de infecciones respiratorias agudas.

Es la infección bacteriana o viral?

Debido a que la cuestión de si una infección es causada por una bacteria o un virus se basa el enfoque racional convencional del manejo de las infecciones, ha sido el foco de mucha investigación. Sin embargo, muchos estudios del entorno microbiológico de las personas con infección son difíciles de interpretar.

Uno de los organismos de mayor preocupación es estreptococos del grupo A beta-hemolítico. Históricamente, esta infección ha dado lugar a complicaciones no supurativas (fiebre reumática aguda y glomerulonefritis), e infecciones secundarias como la otitis media aguda, sinusitis y amigdalitis. Es muy difícil de predecir a partir de los signos clínicos, y  el cultivo tarda varios días, dejando sólo la prueba de detección antigénica rápida como una opción. Por otra parte,  el estreptococo del grupo A beta-hemolítico, junto con otros organismos que causan infecciones respiratorias ( Neisseria meningitidis, Haemophilus, Chlamydia y Legionella ) están a menudo en personas sin síntomas.

Antes de centrarse demasiado en el diagnóstico, vale la pena pensar acerca del propósito de este. ¿Cómo va a  influenciar el diagnóstico en el tratamiento que instauremos?

Tratamiento

El curso natural del dolor de garganta y la sinusitis es la resolución espontánea. Tres preguntas se deben hacer:

  • ¿Los antibióticos reducen la gravedad o duración de los síntomas?
  • ¿Reducen las complicaciones?
  • ¿Hay otras intervenciones que alivien los síntomas?

Estas son preguntas necesarias debido al espectro de la resistencia a los antibióticos – algo que se acerca a una catástrofe.

Continua

 

Ampliar el acceso a la atención primaria es probable que no reduzca la carga de trabajo en urgencias

Leila Salehi (Toronto,  Canadá)
Canadian Family Physician February 2017; 63 (2) :110-111
Traducción de Agustín Gonzalez
 
En el número de noviembre de 2016 de Canadian Family Physician, (Legislating away the future of family practice. Dangerous transition from continuity of care to continuous access) el Dr. Prince discute los diferentes peligros de los requisitos recientes de varios colegios médicos provinciales para que los médicos de familia “aseguren que la atención médica esté disponible continuamente al paciente en su práctica médica”.
Como explica el Dr. Prince, hay muchas y loables razones para ampliar el acceso a la atención primaria, como una mejora en el manejo de las condiciones crónicas y una mayor satisfacción del paciente. Sin embargo, la estrategia específica de ampliar la disponibilidad de servicios de atención primaria después de las horas habituales de trabajo, en un intento de mitigar las visitas “innecesarias” a urgencias o las hospitalizaciones “evitables”, o mejorar el hacinamiento de las guardias, está basado más en la intuición que en la evidencia empírica.
De hecho, múltiples estudios y paneles de expertos han encontrado que aquellos pacientes con afecciones menores y no urgentes que se presentan a urgencias tienen realmente un efecto insignificante en los volúmenes de pacientes atendidos y en la duración de la estadía promedio, y que la expansión del acceso a la atención primaria después de las horas habituales de trabajo (que el centro de salud permanezca abierto más horas de lo habitual para consultas espontáneas) NO reduce sustancialmente los volúmenes de pacientes atendidos en las guardias.2-6 De manera similar, los datos canadienses han demostrado que aquellos que acuden a urgencias en lugar de a su centro de atención primaria, por una exacerbación de una condición sensible a la APS, están más enfermos que el paciente promedio que concurre a urgencias, son más propensos a requerir hospitalización y, por lo tanto, es probable que utilicen la urgencia apropiadamente.7 La sobrepoblación de las guardias de urgencia se debe principalmente a cuestiones hospitalarias relacionadas con la disponibilidad de camas en los hospitales y servicios de interconsulta y diagnóstico.6,8,9 Las inversiones en nuevos modelos de atención primaria dirigidos a ampliar la disponibilidad de servicios de atención primaria no han demostrado ningún efecto sobre el uso de las guardias de emergencias.10 Sin embargo, el mito de la visita “inapropiada” o  “de atención primaria” a las urgencias, todavía persiste.
 
La ampliación del acceso a la atención primaria es un paso importante para lograr una mejor prevención y gestión de las enfermedades. Sin embargo, debemos sopesar los crecientes costos financieros y de recursos que insume  proveer cuidados después de las horas de trabajo, contra las ganancias mínimas demostradas por la reducción de hospitalizaciones  y visitas “evitables” a las guardias de emergencias.

Kafka en la Comunidad de Madrid

Frank va a viajar a Guinea Ecuatorial durante unas semanas, alertado por la empresa donde trabaja acude al Centro de Vacunación Internacional del Ministerio de Sanidad (horrorosa Web) sito en la Calle/ Francisco Silvela, 57, allí una amable Doctora le recomienda, entre otros consejos, seguir profilaxis antipalúdica  con 1 comprimido semanal de MefloquinaLariam ®, le extiende un receta (que por cierto no cumple el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación), no obstante le avisa que este medicamento no está disponible en las farmacias de calle y debe acudir para conseguirlo a la Sección de medicamentos extranjeros de la Comunidad de Madrid sito en la Calle Sagasta nº 6.

kafka2.PNGAllí se dirige presuroso y cuál es su sorpresa cuando le dicen que debe abonar el medicamento y que el precio varía según aporte o no receta de la Seguridad Social (sic). El precio a pagar varía sustancialmente y ellos no hacen las recetas, así que tiene que dirigirse a su centro de salud y pedir cita con su médico de familia para que se las haga.

Por la tarde, y mientras espera entre toses e impaciencia repasa el papelillo que le han dado, donde se especifica que el medicamento está FINANCIADO (así con mayúsculas) por el Sistema Nacional de Salud, los euros que cuesta con o sin receta oficial, termina con la siguiente frase: “Nosotros aceptamos recetas hechas a mano, ya que, al ser un medicamento no comercializado en España, no aparece en la base de datos de prescripción.” (de la Historia Clínica Electrónica). Eso sí, se despiden con un saludo.

Frank piensa que serán instrucciones para el medico de cabecera que no deber estar muy familiarizado con estos vericuetos administrativos, seguro que se sorprenderá cuando vaya a cumplimentar la receta y no encuentre el dichoso medicamento en su lista de medicamentos informatizada. En cierto modo lo agradece, pero en cuanto recuerda que tiene que volver a la calle Sagasta, el agradecimiento se torna en enfado, no menor que el del ocupado médico de familia que tiene que rellenar la receta “a mano”.

Apuntes para una prescripción adecuada

Ante acontecimientos recientes que conllevaban apertura de un importante número de expedientes a médicos de familia mientras prestaban sus servicios en atención primaria en el SERMAS, la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SOMAMFyC) ha publicado un documento sobre “Prevención de sanciones por prescripción farmacéutica”

De ese documento entresacamos información importante que puede servir como apuntes y material útil para que los médicos de familia/atención primaria realicen una prescripción adecuada.

  • Resulta imprescindible conocer las indicaciones en ficha técnica de productos que se recetan Se pueden consultar en https://www.aemps.gob.es/cima También se puede utilizar en formato App para teléfono móvil o tabletas. Consultar en App store o en Google Play

Ejemplo:cima1

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cima3.PNG

  • Cualquier prescripción de medicamentos con indicación fuera de ficha técnica debe hacerse cumpliendo unos requisitos específicos. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales obteniendo su consentimiento. Los tratamientos procedentes de un especialista hospitalario cuya indicación este fuera de ficha técnica deberán cumplir estos requisitos. Cuando no se aporten se deberá informar al paciente y derivarse al especialista correspondiente para que sea él, el facultativo que prescriba el medicamento adecuado durante el tiempo que crea necesario.

—–

Modelo de Carta (enviar preferentemente con logotipo del Sistema Sanitario)

Estimado Colega

Según consta en el informe de el/la paciente D/Dña …………………………………………………………… le ha sido prescrito en esa consulta el medicamento ………………………………. Como quiera que los diagnósticos que figuran en dicho informe no coinciden con la indicación de la ficha técnica del medicamento, me es imposible continuar con la prescripción citada.

A tal efecto te recuerdo que cualquier prescripción de medicamentos con indicación fuera de ficha técnica debe hacerse cumpliendo unos requisitos específicos. El Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, en su artículo 13.1, dice textualmente lo siguiente : “La utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica, tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

El único facultativo que puede cumplir estos requisitos es el que indica e inicia la prescripción, por lo que te remito al paciente para que procedas a cumplimentar las recetas durante el tiempo que creas necesario.

 

 

Fdo:- …………………………………………..

Médico de Familia

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A propósito de Mónica (Regarding Mónica) 1/∞

Hace prácticamente 18 años mandaba este correo a una lista de distribución:

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era el producto final intermedio de una iniciativa y “revuelta” que un medico general noruego inicio en la lista de distribución de la WONCA contra la Guia de Hipertensión de la OMS, como se  explica en esta captura de pantalla

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se iniciaba así, como puse de relieve en mi mensaje, una nueva revolución de la mano de Internet gracias a la “jurásica” herramienta del correo electrónico y las listas de distribución. No solo en la forma de comunicar información, sino tambien en los equilibrios de poder en los que se basaba la detección de la información y sus canales de difusión, decía:.

No hay duda que estamos  ante un instrumento, que puede revolucionar la
comunicación de la información medica, donde no solo seamos sujetos
pasivos susceptibles  de manipulación por parte de cualquier estamento
de poder

El mismo colega lo había intentado con otras guía similares pero su reclamación quedo sandvik5sepultada en los inútiles mecanismos tradicionales de las Cartas al director.

Sin embargo con la revuelta iniciada en Internet tuvo mucho mas exito, la carta a la WHO Director General de entonces, Gro Harlem Brundtland fue contestada y aunque la repuesta fue algo tibia, la propia organización rectificaba cuatro años más tarde la guía (fue esta actualización la ultima que hizo sobre HTA) reconociendo que:

En cuanto a las preocupaciones acerca de las directrices de 1999, destaca la gran defensa de estas por una disminución más intensa de la presión arterial con la necesidad consiguiente de más medicamentos y que esta postura pudieran estar influida  por el apoyo financiero al comité  de estas guías por parte de los compañías farmacéuticas productoras de estos fármacos.”

Muchos médicos de familia y otras especialidades alrededor del mundo (un numero importante de españoles) sin saberlo fueron protagonistas de un pequeño pero novedoso hito en la generación, difusión y sobre todo discusión en la información medica.

Un simple medico general de un pequeño país arropado por colegas a los que no conocía, pero que compartían con el los postulados de una nueva corriente de lectura critica de la literatura científica, obligaba a la mayor organización sanitaria mundial, sus petulantes expertos, y a sus patrocinadores a rectificar sus afirmaciones basadas en interesadas observaciones (y no en la evidencia).

Comenzaba un nueva época, en palabras de Sergio Minue, las hormigas tenían (ya) altavoces, pero eso es ya otra historia

 

No necesitamos una niñera para los catarros

Margaret McCartney: No necesitamos un exceso de cuidados para los catarros

Traducción libre de Margaret McCartney. We don’t need nannying for colds.BMJ 2017;356:i6760

El invierno significa pañuelos, y la respuesta del NHS esta temporada, es una campaña con una cancion del coro del NHS. De manera brillante y melodiosa, ensalzan mensajes para mantenerse abrigados, tomar alimentos y bebidas calientes, y vigilar a los más mayores. Pero también nos recomiendan, “Consulte a su farmacéutico, a la primera señal de un resfriado.”  La página web de NHS repite esto: “Siempre consulte a su farmacéutico al primer síntoma de resfriado o de tos, antes de que se agrave”

   

Vamos a analizar esto. Al NHS le gustaría que todo el mundo con algún síntoma de tos o de catarro visitará la farmacia. Esto significa que toda la población del Reino Unido hará una visita a la farmacia entre dos y cinco veces al año.

¿Y en concreto por qué? Tener un catarro es  parte de la  vida del ser humano. Toses y catarros van y vienen, y los pocos tratamientos basados en pruebas (la mayoría proceden de  múltiples minoristas, tales como garajes)  no son curativos, sino que solamente proporcionan una moderada reducción en la duración o la intensidad de los síntomas. Sin embargo, el NHS aconseja que la tos y los catarros necesitan de la intervención de un profesional para evitar que “vayan a más”. 

Esta es una idea que no se sustenta en ninguna evidencia. Es también un buen ejemplo de sobrediagnóstico y sobretratamiento, mediante la creación de un alarmismo a escala nacional. Un catarro se cura solo. No necesita tratamiento para su curación. No se va a convertir en algo “más grave” sin el consejo de un profesional sanitario. Es un catarro. Un problema autolimitado por definición.

He perdido la cuenta de las personas que van al médico de familia porque un tratamiento no les ha curado el catarro en uno o dos días.

La forma en que percibimos y tratamos enfermedades menores se ha intensificado gracias al sentimiento de aversión al riesgo que en contra de lo que parece intuitivo genera más riesgo. Se sabe que hay muchos síntomas que son frecuentes pero que no hacen a la gente ir a consultar al médico–el “efecto iceberg“. Estas campañas alarmistas hacen que haya más gente que vaya al médico que más que beneficiarse, les pueden exponer a los efectos secundarios  de una medicina que no necesitan.

He perdido la cuenta de las personas que van al médico de familia porque un tratamiento (no basado en pruebas) dispensado en una farmacia, no les ha curado el catarro en uno o dos días. Algunos también pueden haber descartado la cita con el médico por ir a una farmacia por los síntomas del resfriado, ahorrando así tiempo al MF. Pero fomentar la asistencia con cualquier profesional sanitario hace que los farmacéuticos dediquen más tiempo a gente que va a mejorar con independencia de su consejo. Eso deja menos recursos para las personas con necesidades más importantes. Esto conlleva a una inequidad evitable en la asignación de recursos.

En cambio, necesitamos mejores consejos para cuidarse durante el invierno. La verdadera cuestión sería: ¿Cuáles son los síntomas de riesgo de enfermedades importantes que se pueden prevenir, y dónde y cuándo se debería atender a la persona? ¿Cuándo una persona requiere asistencia, y cuando podemos dejarla tranquila, asesorados por la evidencia y no por el miedo a campañas alarmistas. Esto no es autocuidado. Es cuidado de la farmacia, que es muy diferente, y viene con oportunidades de venta asociadas.

 

 

Expertos internacionales coinciden con el medico de Cañada Rosal

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Cuanto antes mejor, la inmediatez de la atención sanitaria del blog  Médico Rural (Medicina para Todólogos)

 Ana es una joven que conozco desde que nació, conozco a sus padres y a sus abuelos, he ido al colegio donde ella cursaba sus estudios primarios y al instituto donde realizó la E.S.O., le he impartido cursos de promoción de la salud, me oye por la radio y me lee en alguna publicación local y me sigue en las redes sociales donde me prodigo en mensajes de educación para la salud y autocuidados.
Durante una de las últimas y agotadoras guardias, yo estaba descansando del duro día tras llegar de realizar una urgencia a domicilio de un paciente joven sin patología crónica, por tos, que había visto por la mañana, aviso por cierto ordenado por el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de Andalucía con una prioridad 2. Ana llegó a esa hora en que mi cuerpo y mi mente estaban en la fase IV del sueño, osea estaba profundamente dormido, no oí ni el estruendoso timbre que hacen sonar los pacientes cuando llegan a la puerta de urgencias y me tuvo que llamar el celador, eran las 5,45 horas de la mañana.
Estaba allí con su novio, por su aspecto aprecié que no tenía nada grave, mi apreciación se confirmó con una mínima anamnesis: le molestaba la garganta y le escocía al orinar desde hacía menos de 24 horas, no tenía ningún síntoma de alarma, ni siquiera tenía fiebre, era una mujer sana, sin ninguna enfermedad crónica.
Le pregunté cual era el motivo de venir a esa hora, simplemente me respondió que para que iba a esperar más, iba a acostarse tras haber estado con su novio hasta altas horas de la madrugada, no estaba bajo los efectos del alcohol ni de cualquier otra droga, además Ana era una chica calladita y educada.
Le dije que tomara ibuprofeno 400 mg. y le di las buenas noches. No la aleccioné. ¿Qué iba a hacer?, si tras tantos años de educación sanitaria ella había actuado de esa manera, no la iba a cambiar esta noche. Todavía me quedaban una horas de guardia.
La paciente y su novio pensaron que pueden acceder al sistema sanitario a cualquier hora y de forma inmediata, para eso estamos los sanitarios de guardia y además está respaldada por sus derechos, sin que los síntomas o dolencias que padecía amenazasen su salud.
Yo, como médico pensé, que el motivo por el que vino a esa hora de la madrugada no era justificado, podía haber esperado, utilizando el sentido común y medidas de autocuidado al día siguiente a partir de una hora prudente. Además puso en peligro su salud y su vida ya que yo estaba en periodo de relajación, dormido y cansado tras 19 horas de guardia, podía haber errado el diagnóstico y tratamiento más fácilmente, puso en peligro al paciente que llegó una hora después en situación de emergencia, que tuvimos que trasladar al hospital, por estar aún más cansado.
Las estrategias educativas diseñadas para la promoción de la salud en jóvenes, tienen pobres resultados, si estas no se acompañan de medidas socio-políticas de calado, las medidas de más impacto suelen ser aquellas que inciden en la demanda a través de un precio o un ticket moderador y quizás modulado según la renta y las características del padecimiento individual.
Pero claro eso es una medida que cuesta muchos votos a los políticos, aunque los que trabajamos en el sistema público de salud lo sigamos comentando de puertas para adentro como la única medida capaz de de frenar el despilfarro que algunas personas hacen de los servicios sanitarios.