Categoría: Atención Primaria

Internet y la camilla

Hace unos meses, cuando iba a iniciar mi jornada laboral y entraba en mi consulta, vi con estupor como dos operarios sacaban la camilla de exploración por la puerta. Lógicamente, les interrogué sobre qué diablos hacían con mi camilla.

mc5—Vamos a retapizarla —contestaron.

Tenían razón, había sido yo mismo el que había dado parte del lamentable aspecto de la camilla: trozos de gomaespuma verdosa asomando por los laterales hacían necesaria su reparación.

—Me parece bien, pero no ahora; tengo que pasar consulta y necesito la camilla —les dije.

—Ya, pero es que a nosotros nos han dado órdenes de retirarla y llevara al taller a repararla —contestaron los operarios. No se preocupe en dos o tres días la tendrá aquí de nuevo.

—Lo siento, pero esta camilla no se la llevan —contesté yo alzando el tono, en una situación que me parecía cada vez más increíble.

—Pues no lo entendemos, en otros centros y otras consultas las hemos cogido y nadie ha dicho nada —me dijeron.

—Los demás no sé lo que harán, pero yo no puedo pasar la consulta sin camilla — fue mi respuesta.

Como la cosa se iba poniendo caliente, decidimos consultar telefónicamente con otras instancias; ellos con su jefe localizado en una ciudad del extrarradio madrileño y yo, con una altanera responsable de material, situada en un lugar remoto donde se ubica la Dirección General de “noseque”. No voy a cansar la lector detallando una más que surrealista discusión a tres bandas, solo decir que se llevaron mi camilla; aunque, cumpliendo su promesa, me la devolvieron impecablemente arreglada al día siguiente. Mis compañeros todavía tuvieron que esperar dos o tres días para que se las trajeran.

De aquella experiencia saqué la amarga conclusión de lo poco  que se valora a los médicos en el servicio sanitario en el que trabajo y,  en lo poco que se estimaba nuestro trabajo.

Esa misma sensación la he tenido esta semana cuando con la excusa del virus ransomware Wanacry,  nos han bloqueado el acceso a la red (hasta ayer viernes seguía bloqueado) en los ordenadores de consulta. No sé si los perpetradores de esta fechoría saben que diariamente miles de médicos de familia consultamos Internet como parte habitual de nuestro trabajo clínico.

mc4Desde consultar la ficha técnica de un medicamento, una interacción o la dosis de un fármaco que no manejamos habitualmente, hasta una ayuda al diagnóstico consultando UptoDate, pasando por proporcionar buena información a los pacientes sobre sus enfermedades. Consultamos Internet porque es a través de esta red donde obtenemos la mejora información para nuestro trabajo, si tuviéramos que depender de la pobreza del programa de historia clínica o la que proporciona el ministerio o el propio servicio sanitario, apañados estaríamos.

Seguramente lo saben, pero les da igual; para ellos nuestro trabajo no tiene mucho valor, tampoco es demasiado importante que lo realicemos en las mejores condiciones para el paciente. De otro modo, es imposible que nos dejen sin camilla o sin acceso a la información y ni siquiera se despeinen.

10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (III) lo bueno

Este Documento semFYC tiene muchas y buenas cualidades.

La primera de ellas es su simple existencia, que traduce un interés en abordar el problema. La segunda, el rigor y la participación de autores diversos en su elaboración. Por último, la información que proporciona difícil de encontrar en otros sitios, la labor de recopilación, anotación y juicio de diversas normativas es un trabajo arduo y difícil, que el coordinador y los autores han realizado con éxito .

Sin duda la más importante desde mi punto de vista es la información que proporciona. La inercia y la falta de liderazgo son las causas en la aceptación acrítica de cualquier carga burocrática nueva o antigua en Atención Primaria. A estas se unen las ganas de no incomodar a los pacientes, que se origina en una mezcla a partes desiguales de buenismo paternalista, miedo al enfrentamiento y la comodidad de la grey.

Para vencer estos inconvenientes una condición necesaria (pero no suficiente) es la información veraz y relevante. Estas indicaciones 10 No Hacer proporcionan información muy documentada, de tal forma que el médico de familia, aunque sea de forma individual, puede argumentar con confianza, su negativa a realizar actividades burocráticas. Cada ítem se acompaña de al menos un enlace con la ley, disposición o norma que justifica sus asertos, también enlazan con artículos de bioética. Tanto la redacción, como la edición y presentación son excelentes y a tenor por el interés despertado será un documento muy leído, descargado y esperemos que utilizado para luchar contra el monstruo de la burocracia que atenaza nuestras consultas.

Como se dice en la introducción de 10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria,  igual que las recomendaciones de No Hacer en diferentes ámbitos de la medicina clínica promueven un uso racional de los recursos sanitarios, en este caso el recurso “tiempo” del médico de familia

10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (II) lo malo

Como hemos dicho en la entrada anterior el Documento 10acti.PNG.jpgSEMFyC tiene mucho a favor y algunas cosas mejorables. Entre las ultimas podemos destacar varias, a saber:

  • Algunas afirmaciones son más que discutibles, por ejemplo, cuando se considera adecuado la justificación de los comprobantes “de tres días” especialmente populares entre los trabajadores y departamentos de personal de administraciones públicas.justi.jpg
  • También se encuentran contradicciones flagrantes, como es el caso del punto 7 sobre consentimiento informado. Por un lado, recuerdan la ley donde se indica, que los profesionales que apliquen la técnica son los responsables de informarlo, pero por otro encomiendan esta labor al médico de familia cuando este solicita pruebas diagnosticas como las colonoscopias. Se olvidan que también es un médico, en este caso digestologo, el que aplica y realiza la técnica y que por tanto sería el responsable de informar y recabar el consentimiento informado. Esto es especialmente importante en campañas de cribados, en las que el único y pobre papel que se reserva al médico de familia, es el de informador y “obtenedor” de consentimientos.

conse

  • En general se aprecia cierto tono timorato y reglamentista que impide conclusiones más arriesgadas y beneficiosas para el ejercicio de nuestra profesión. Cuando los autores  no encuentran normas y leyes que avalen las negativas a hacer, se quedan a medio camino en sus aspiraciones. Creo que olvidan que en este caso la carga de la prueba y la obligación de la norma corre de parte del que la impone, de tal forma que justifique su realización. Por defecto, en casos poco claros, o cuando no existe una pauta: No hay que hacer Nada, ni siquiera instrucciones de NO Hacer. Bueno si, luchar contra la inercia, los miserables sobrentendidos y el buenismo estéril. Como decía el sabio si se quiere que algo avance es “Mejor pedir perdón que pedir permiso”

Mañana seguimos con lo bueno que lo hay y mucho

10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (I)

Hace un tiempo comente la paradoja de que, a imitación de otros países, se promovieran medidas de No Hacer para el aspecto clínico de nuestro trabajo y se olvidaran  llamamientos similares para no hacer cosas inútiles o de escaso valor añadido.

Por ejemplo, muchas relacionadas con la meso y microgestión de la atención primaria y sobre todo con los aspectos burocráticos. Hay que recordar que estas corrientes negacionistas han surgido en el seno de movimientos liderados por clínicos preocupados, sin participación (salvo la oportunista) de gestores o políticos sanitarios que también deberian estar implicados en unos hipotéticos No Hacer en política y gestión sanitaria.

Resultado de imagen de medico cabreadoLa atención primaria española desde tiempos inmemoriales (en esto no hubo reforma) se ha ocupado de realizar tareas burocráticas sin mucho sentido y que añadían poco o nada, al proceso asistencial, y aún menos al fomento de la salud entre los ciudadanos.

Como tambien comentamos, la sanidad no es publica sino del estado. Un matiz leve pero importante, ya que es este mismo estado el que utiliza “su sistema sanitario” para las tareas más estrambóticas: desde el control del absentismo laboral subvencionado, hasta  sustituto de una autentico sistema de prestación social, pasando por considerarlo el brazo tonto de faraónicas campañas de prevención.

Los médicos de familia tan beligerantes en muchos aspectos organizativos y sanitarios previos a la reforma, callaron y asumieron sin rechistar unas obligaciones cuando menos peculiares. El tiempo, la inercia y la falta de liderazgo hicieron el trabajo. Con el paso de los años, la situación lejos de mejorar ha empeorado, el estado ha encontrado una oquedad donde incluir, sin contraprestación alguna, sus necesidades relacionadas, aunque sea remotamente, con la sanidad.

Que decide suspender el cuerpo de médicos del registro civil, para eso están los médicos de cabecera. Que no cubre como debe las exigencias de los diferentes ministerios y organismos oficiales, para eso están los médicos de cabecera. Que la justicia no tiene suficiente con el exiguo cuerpo de médicos forenses, para eso están los médicos de cabecera. Que lo de asuntos sociales quieren ayudar y no saben cómo, para eso está el médico de cabecera. Que hay que cubrir asistencia sanitaria excepcional y/ fuera de lugar, para eso está el médico de cabecera.

Para más inri los abusos se han contagiado, otros organismos autonómicos provinciales, municipales, e incluso empresas privadas que se arrogan el derecho de exigir, como no, al médico de familia informes, certificaciones y justificantes de lo más variopintos. nuraEso si, en ningún momento se les ocurre ni siquiera pagar por estos servicios. ¡Caña al médico que es de goma!

Afortunadamente y en este contexto se han originado diversas iniciativas como esta o esta y otras que tienen casi casi veinte años, con el objetivo de acabar con este estado de cosas. Por desgracia han sido en general, poco eficaces. Una de las causas de su futilidad probablemente sea el enfoque normativo y legalista, y porque no decirlo, ser excesivamente timoratas y sometidas al designio o gracia de la autoridad.

La última iniciativa es el folleto de SEMFyC titulado 10 actividades burocráticas para NO HACER en Atención Primaria con evidentes fortalezas y alguna debilidad común con iniciativas anteriores, pero eso ya será motivo de la próxima entrada.

¿Se puede considerar una enfermedad real el denominado Síndrome de Sensibilidad Química Múltiple?

para la Subdirección General de Información y Atención al Paciente si, incluso cree que hay un enfoque desde la atención primaria que debe ser conocido y se debe dar formación con tales objetivos

SQM

Hoy las 14 h reunión discusión cartera de servicios AP

Traducción de Stajanovisme sanitari por Joan Gené publicado en El Diari de la Sanitat

La “indicadorologia” es la ciencia emergente del Sistema Sanitario Catalán. Es el estudio de la forma de conseguir que el CatSalut piense que se le está obedeciendo. Esta actividad ocupa la mayor parte del tiempo directivo y gran parte de las horas de los profesionales de atención primaria. No hay ninguna evidencia que repercuta positivamente en la salud o la satisfacción de la población ni que aumente la eficiencia. Más bien considero que es una pérdida de tiempo y un desperdicio de recursos.

Seguramente es el tema más tratado en las “sesiones clínicas” de los CAP. En estas reuniones los directivos regañan a los médicos que gastamos demasiado en pruebas complementarias o en recetas. Con una actitud paternalista les recomiendan que deriven al especialista los pacientes que toman medicamentos caros o que requieren pruebas costosas. Argumentan que la astucia hará imputar el coste en el hospital. Opinan que así mejorarán la imagen de la empresa de atención primaria ante el CatSalut.

Los objetivos y los indicadores del CatSalut son una verdad absoluta que no tiene excepciones. Una certeza basada en la evidencia científica dictada por una organización que una vez más ignora la voluntad del paciente. Por el contrario, los directivos nos recomiendan que llamamos a los pacientes que no han sido sometidos a las pruebas o los tratamientos que marca la historia clínica electrónica. No sirve de nada explicar que el paciente no acepta el tratamiento o la prueba. Tampoco vale argumentar su indicación dadas las comorbilidades o las características específicas del enfermo. Lo importante es que el ordenador ponga el semáforo en verde.

La “indicadorologia” no es más que un esfuerzo gigantesco de autoengaño. Llega a extremos tan ridículos como que los sistemas de agendas electrónicas del ECAP del Instituto Catalán de la Salud crea automáticamente agendas a medianoche con el objetivo de que a primera hora de la mañana, cuando el CatSalut evalúa la accesibilidad,  encuentre espacios de visita o huecos para el mismo día. Lógicamente la astucia no beneficia a los pacientes disciplinados que desean una vista por su médico al día siguiente. Cuando la quieren concertar se encuentran que la agenda  todavía no está abierta.

También se autoenredan con la fragmentación del presupuesto. Alguien piensa que las recetas o las pruebas indicadas por los especialistas no serán también pagadas por el CatSalut? La trampilla que nos piden no hará más que encarecer el servicio y aumentar las listas de espera.

Cuesta quedar al margen de la “indicadorologia”. Cuando no cumples te señalan con un semáforo rojo. Te hacen creer que no sólo eres un mal médico sino que también perjudicas tus compañeros. Dejarás de cobrar un dinero pero también impedirás que los cobre la “empresa”. En cambio, los directivos felicitan a los que adoptan conductas stajanovistas. Son los campeones en semáforos verdes. Quizá también los acabarán otorgando la medalla de Alexei Stajanov como se hacía en la antigua Unión Soviética.

Todo ello recuerda la película ‘I .. como Ícaro’ de Henri Verneuil (1979) basada en la clásica experiencia de Stanley Milgram sobre la obediencia. El investigador demostraba que personas normales pueden ser capaces de lanzar descargas eléctricas a personas totalmente inocentes por el simple respeto a las indicaciones que marca la autoridad. Estamos educados para obedecer.

Derivando los pacientes costosos a otras entidades por indicación de la dirección, molestamos injustamente a los pacientes. Los médicos de familia no podemos disparar “descargas eléctricas”. Antes de que todo nos debemos a nuestros pacientes. Aunque el sistema se autoengañe, no es ético que nosotros engañamos a los pacientes.

Los directivos deben entender que el discurso de la trampilla transmite unos valores a los profesionales que repercuten negativamente sobre los pacientes y sobre la moral de los equipos asistenciales. Seguramente, mucho del desánimo actual de la Atención Primaria, proviene de la aplicación de estas políticas que anteponen los objetivos del CatSalut a la atención de las demandas de las personas que nos visitan.

Espero que el CatSalut madure, que supere la fascinación para ir sumando mentiras y publicarlas en la web del Aqua. Debe dejar de jugar a “empresarios” en un entorno planificado que en muchos aspectos recuerda la antigua Unión Soviética. Es hora de adoptar el discurso de la atención al paciente, respetar sus valores y sus preferencias. Es el momento de gestionar la experiencia de atención y no de autoengañarse con los semáforos de la computadora. No tenemos que competir entre entidades sino que debemos establecer vínculos y coordinaciones. El discurso honesto de buscar la mejor atención centrada en el paciente nos unirá y permitirá modernizar las organizaciones sanitarias catalanas.

Una Guía para la polémica

Recientemente el Servicio Andaluz de Salud ha publicado una Guía farmacoterapéutica que ha originado una viva polémica, con reacciones a favor (pocas) y en contra ( muchas, aunque poco variadas). A pesar de no compartir casi ninguno de los argumentos de los que están en contra, yo también considero que no es una buena guía. He tenido un intercambio de opiniones en Twitter con dos buenos compañeros sobre el tema.

Uno de ellos me invito a hacer una crítica constructiva…. y aquí va.

Solo hacer notar que uno no dispone de mucho tiempo para hacer bien estas cosas de la crítica y que en ningún momento pretendo menospreciar el inmenso trabajo que supone la realización de ese tipo de documentos.

Valoración critica breve de la Guía farmacoterapéutica de referencia para la prescripción en receta: Sistema Sanitario Público de Andalucía 2016

Valoración metodológica

Para hacer esta valoración me he basado en consejos para la valoración de guías, recién expuestos en sendos artículos sobre evaluación de guías publicados en la revista Evidence Based Medicine y cuya síntesis personal * coincide en gran parte con las “red flags” de Lenzer.  Los criterios metodológicos claves para valorar como se ha elaborado una de las guías serian cuatro, a saber: conflictos de interés, composición del panel, método de valoración de la evidencia y revisión externa.

  1. Conflicto de interés: Consta el nombre de autores de cada sección, coordinador general y coordinadores/revisores internos, pero no su profesión, lugar de trabajo, etc. Por la lectura de la presentación se supone que todos ellos son farmacéuticos de atención primaria (FAP) [“Esta guía se ha realizado en virtud de un convenio de colaboración entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria”]. En un momento determinado se cita en el texto de introducción, que todos ellos han firmado conflicto de interés, “Todos los autores y revisores que han participado en la guía completaron un formulario de declaración de conflictos de interés (ANEXO I)“ . El anexo 1 es un formulario genérico en blanco y no se ha podido encontrar la declaración individualizada de cada uno de los autores. Tampoco consta el tipo de convenio y la contraprestación económica, si la hubo, para la elaboración de esta guía entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria, ni como se repartió entre los autores. Lo que sí es fácilmente comprobable es que muchos de ellos sino todos, incluidos revisores externos, son FAP de Unidades de Farmacia de Distrito y por tanto empleados del Servicio Andaluz de Salud.
  2. Composición del panel. Como se dijo en el anterior apartado, hasta donde llega nuestro conocimiento en ninguno de los pasos de la elaboración de la guía han participado médicos asistenciales de atención primaria. En la presentación se comenta “Una Guía Farmacoterapéutica es un …., y a ser posible, con la participación y el consenso de los profesionales a los que va destinada” …parece que no fue posible. En resumen la composición del panel de elaboración y revisión de la guía es limitado y desequilibrado, con participantes y expertos con prejuicios conocidos sobre lo que se va a evaluar.
  3. Método de valoración de la evidencia: La única información que hemos podido encontrar se circunscribe a señalar que la evaluación de la calidad se realizó por pares (suponemos que dos personas, pero no especifican como se llegó al consenso en las discordancias) y las herramientas utilizadas para valorar la calidad metodológica (solo para documentos que fueran Guías de práctica clínica o Revisiones sistemáticas). Aunque se señala en el apartado Metodología de Trabajo que “las estrategias de búsqueda así como los resultados obtenidos y las valoraciones de la calidad de los documentos evaluados se describen en tablas que estarán disponibles en la web del Servicio Andaluz de Salud”, no hemos podido encontrarlas en dicha web. Por tanto, podemos considerar que estos métodos pecan de cierta inconsistencia, son demasiado simplificados y son sobre todo opacos. Estas carencias que no nos permiten saber si son lo suficientemente válidos para evaluar la evidencia y hacer recomendaciones claras y útiles.
  4. Revisión/validación externa En la guía no consta de manera explícita un proceso de revisión por pares y/o una revisión externa por expertos independientes. Solo se nombran una serie de personas como revisores y se explica que “Se llevó a cabo una revisión interna de la guía que fue realizada por la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria”. “Se realizó una segunda revisión, llevada a cabo por farmacéuticos de atención primaria con conocimientos en las áreas terapéuticas adjudicadas para revisar”.

 

Valoración del contenido

Aunque hay evidencia empírica de que la no adherencia a algunas características principales de la metodología en la elaboración de las guías, aumenta los riesgos de recomendaciones erróneas, no podemos afirmar que estos defectos las invaliden de forma definitiva. Encontrar estos defectos sirve al menos para poner una especial alerta ante la posibilidad que las recomendaciones no sean ciertas.

No es nuestro objetivo, ni nuestra capacidad, evaluar el contenido y su credibilidad, algunos ya lo han hecho aquí, pero si hacer una llamada de atención ante la presencia de posibles errores y sesgos. Una somera lectura nos hace coincidir con muchas de las recomendaciones dadas en la guía, con otras no, pero no deja de ser un valoración personal y subjetiva.

Por otro lado no entendemos, y para nosotros no se explica con suficiente claridad, ni apoyo bibliográfico, el concepto de “alternativas terapéuticas equivalentes”.

 

*He utilizado criterios relacionados  con la valoración de guías de práctica clínica, porque no conozco herramientas específicas de valoración de guías fármacoterapéuticas, porque el nombre guía aparece profusamente en la presentación,  y porque en el método de trabajo y elaboración se citan  los “Manuales Metodológicos de Elaboración y de Actualización de Guías de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud”.

El laberinto de las IRAs (y 2)

Continua

La evidencia: antibióticos para la sinusitis aguda

En una revisión Cochrane que investigo el tratamiento antibiótico para la sinusitis aguda, se encontraron cinco estudios aleatorizados con más de 1000 pacientes asignados a antibióticos o a placebo. El análisis de los ensayos encontró que había un riesgo relativo de 0,66 (95% IC 0,47 a 0,94) si se utilizan los antibióticos, lo que significa que el riesgo relativo de tener la enfermedad a las 1-2 semanas fue del 66% con antibióticos. Sin embargo, el 86% de los pacientes que recibieron placebo se había recuperado a las 1-2 semanas de todos modos. Esto significa que seis de cada siete pacientes tratados con antibióticos no obtuvieron ningún beneficio después de 1-2 semanas, y entre 16 ya 60 días no había diferencia en la recuperación y los informes de complicaciones entre los grupos de antibióticos y placebo. Los criterios de inclusión para los ensayos de diagnóstico fueron rigurosos con la confirmación por rayos X o tomografía computarizada o una punción del seno y la aspiración. El diagnóstico clínico fue también más estrictas que en la práctica clínica habitual en Australia. El espectro normal de diagnóstico de la enfermedad es mucho más amplia en la práctica general que en los ensayos, por lo que la respuesta al tratamiento probablemente sería menos.

La evidencia: los antibióticos para el dolor de garganta aguda

Otra revisión Cochrane identificó 15 ensayos (con 3621 participantes) que evaluaron los antibióticos en el dolor de garganta agudo. Estos ensayos informaron sobre la incidencia de los síntomas tres días después de que el paciente hubiera sido visto por un médico. (cuando el beneficio de los antibióticos es más evidente.) En el grupo control, alrededor del 77% de los pacientes todavía estaban experimentando dolor de garganta en comparación con el 66% de los pacientes que recibieron antibióticos (penicilina en su mayoría). Esto representa un riesgo relativo de 0,68 (IC del 95% 0,59 a 0,79). La evidencia es muy sólida (incluso un nuevo ensayo bien realizado es improbable que altere sustantivamente el efecto global). El número de pacientes que necesitan ser tratados con antibióticos para que uno de ellos se beneficie es 3,7 para aquellos que tienen una muestra positiva de estreptococos en la garganta, 6,5 para aquellos con un hisopo negativo, y 14.4 en los que no se tomó muestra. Cabe señalar que los ensayos que no se tomaba muestras con hisopo tenían casos menos graves.

Así que, si el control de síntomas no es una razón suficiente para el uso de antibióticos, ¿hay otras razones? Históricamente, el dolor de garganta preocupaba más por sus complicaciones que por sus síntomas. De éstos, domina la fiebre reumática aguda. Es difícil para nosotros apreciar ahora, 100 años más tarde, el miedo a la ‘garganta por estreptococos’ que se utilizaba para asustar a los padres. Un análisis de 16 ensayos de 10 101 pacientes encontró que 10 días de penicilina para el dolor de garganta fue altamente protectora contra la fiebre reumática aguda, con un riesgo relativo de 0,20 (IC del 95%: 0,18-0,44). Sin embargo, los ensayos clínicos tienen más de 50 años, y la fiebre reumática aguda ha ido desapareciendo de manera constante desde el inicio de la década de 1900. (El descubrimiento de los antibióticos a mediados de la década de 1900 no hace ninguna melladura discernible sobre esta tendencia a la baja) Ahora el riesgo de fiebre reumática aguda es bajo – un caso de cada en la vida de 10 Médicos Generales – y es una débil justificación para el uso de antibióticos. Por el contrario, las comunidades indígenas rurales y remotas de Australia experimentan la fiebre reumática aguda con una frecuencia suficiente para el uso de antibióticos para que el dolor de garganta sea importante.

Los daños derivados de antibióticos

Se está acumulando evidencia de que los antibióticos producen daños comunes, incluyendo erupciones cutáneas, diarrea y candidiasis. Sin embargo, los datos sobre reacciones adversas a los medicamentos no son exhaustivas. Si la infección es grave, estas reacciones adversas comunes pueden ser considerados como algo trivial. Sin embargo, si como en el caso de los antibióticos para la faringitis y sinusitis aguda, los beneficios son mínimos, los daños de los antibióticos deben ser tenidos en cuenta. Los médicos deben discutir estos daños, equilibrado, de los beneficios, con el paciente antes de decidir sobre el manejo de la enfermedad.

Resistencia antibiótica

También existe la preocupación acerca de la resistencia a los antibióticos. Esto es evidente por el daño a nivel de población, pero hay evidencia de que los individuos portan bacterias comensales resistentes a los antibióticos hasta 12 meses.  La medida en que esto compromete la eficacia de los antibióticos para las infecciones potencialmente más graves posteriores no se ha cuantificado.

Alternativas a los antibióticos

Actualmente hay pocas alternativas eficaces a los antibióticos en atención primaria. Hay, sorprendentemente, escasa evidencia empírica de la eficacia de los analgésicos, y demasiado poca para otros productos publicitarios (descongestionantes, medicinas complementarias y alternativas, cafeína) para recomendarlos. Los corticoides se han demostrado ser eficaces para la sinusitis aguda en cuatro ensayos de 1943 pacientes.  Después de 2-3 semanas, la sinusitis resolvió o mejoró en el 73% de los pacientes que usan corticoides intranasales en comparación con el 66% de aquellos que no los utilizaban, lo que significa que 14 pacientes necesitan ser tratados para que uno se beneficie.

Reunamos todo esto al hablar con los pacientes

El gran reto es comunicar esta complejidad a los pacientes, que podrían simplificar en exceso el problema al hecho de que hay una infección, que puede ser causada por bacterias y que los antibióticos matan a las bacterias. Un enfoque de toma de decisiones compartida permite al clínico para explicar la evidencia claramente al paciente para que puedan unirse en cuando se toman las decisiones sobre su salud.

Cuando se presentan pruebas, los pacientes a menudo se sorprenden de encontrar los beneficios modestos, con los daños de la misma magnitud del efecto, y se vuelven menos interesados en seguir con los antibióticos.

Conclusión

Las opciones de tratamiento para el dolor de garganta y sinusitis aguda son escasas. Sin embargo, las enfermedades se resuelven sin tratamiento y, con algunas excepciones importantes, las complicaciones son raramente un problema. Probablemente hacemos más bien a los pacientes excluyendo enfermedades más siniestras, y asegurándoles que la enfermedad se resuelve espontáneamente.

 

 

El laberinto de las IRAs

La revista Australian Prescriber es un modelo de información para prescriptores que intenta proporcionar información independiente, confiable y accesible sobre medicamentos y terapéutica. Como ellos mismo refieren su propósito es ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones informadas a la hora de prescribir, incluyendo la posible prescripción de un medicamento o no. Para ello no huyen del debate sobre áreas terapéuticas complejas, controvertidas o inciertas pero siempre con un afán didáctico, no militante y sobre todo practico. Al contrario que otras fuentes de información de las que por aquí sabemos mucho, no olvidan que el objetivo no es el uso racional del medicamentos sino ayudar el medico (al tomador de decisiones ) para que haga un uso racional de todas la herramientas terapéuticas. Forma parte de NPS MedicineWise , una organización independiente y sin ánimo de lucro que proporciona información de medicamentos y recursos para profesionales de la salud, y los actores involucrados en el uso de la calidad de los medicamentos. NPS MedicineWise es financiado por el Departamento de Salud del Gobierno de Australia.


Traducción de Acute sinusitis and sore throat in primary care por  Chris Del Mar. Aust Prescr 2016; 39: 116-81

El “dolor de garganta” y la sinusitis aguda  son Infecciones respiratorias agudas (IRAs) cuyo diagnóstico no es sencillo. Tratar de adivinar el patógeno responsable puede  que no sea el mejor enfoque.

Guiarse por la evidencia empírica puede ser más útil. Se sugieren algunos, pero pocos, beneficios de los antibióticos. Esto tiene que equilibrarse con algunos, pero pocos, efectos perjudiciales de los antibióticos, como la diarrea, erupción cutánea y candidiasis.

Los prescriptores deben ser conscientes también del riesgo de resistencia a los antibióticos para el paciente, así como para la población en su conjunto.

Los médicos deben explicar la evidencia de los beneficios y los daños de los antibióticos a los pacientes dentro de un marco de toma de decisiones compartida.

Introducción

El dolor de garganta y sinusitis aguda son las dos causas más comunes de las consultas de atención primaria de Australia. Sin embargo, la decisión de cómo tratar a los pacientes afectados no es nada sencilla.

Diagnóstico

Las infecciones respiratorias agudas implican a la mucosa respiratoria que recubre la faringe y fosas nasales, incluyendo los senos nasales y vías respiratorias superiores. El diagnóstico preciso se ve ensombrecido por un espectro muy amplio de diferentes fuentes de la enfermedad, y una amplia gama de microorganismos que están asociados con, y que pueden causar, la infección. Muchas de estas bacterias están normalmente presente como comensales. Probablemente diseminamos diferentes tipos de virus mucho más a menudo de lo que sufrimos los síntomas de una infección viral.

Los síntomas pueden comenzar en cualquier zona de la mucosa e ir a cualquier otra – estornudos (nariz), dolor de garganta (amígdalas o faringe), la tos aguda (vías respiratorias superiores) y fiebre o malestar general (sistémica) – (en cualquier orden ver Figura).

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La superposición de síntomas y diagnóstico de las diferentes infecciones respiratorias agudas

La figura muestra los síntomas dominantes y los correspondientes diagnósticos de infecciones respiratorias agudas.

Es la infección bacteriana o viral?

Debido a que la cuestión de si una infección es causada por una bacteria o un virus se basa el enfoque racional convencional del manejo de las infecciones, ha sido el foco de mucha investigación. Sin embargo, muchos estudios del entorno microbiológico de las personas con infección son difíciles de interpretar.

Uno de los organismos de mayor preocupación es estreptococos del grupo A beta-hemolítico. Históricamente, esta infección ha dado lugar a complicaciones no supurativas (fiebre reumática aguda y glomerulonefritis), e infecciones secundarias como la otitis media aguda, sinusitis y amigdalitis. Es muy difícil de predecir a partir de los signos clínicos, y  el cultivo tarda varios días, dejando sólo la prueba de detección antigénica rápida como una opción. Por otra parte,  el estreptococo del grupo A beta-hemolítico, junto con otros organismos que causan infecciones respiratorias ( Neisseria meningitidis, Haemophilus, Chlamydia y Legionella ) están a menudo en personas sin síntomas.

Antes de centrarse demasiado en el diagnóstico, vale la pena pensar acerca del propósito de este. ¿Cómo va a  influenciar el diagnóstico en el tratamiento que instauremos?

Tratamiento

El curso natural del dolor de garganta y la sinusitis es la resolución espontánea. Tres preguntas se deben hacer:

  • ¿Los antibióticos reducen la gravedad o duración de los síntomas?
  • ¿Reducen las complicaciones?
  • ¿Hay otras intervenciones que alivien los síntomas?

Estas son preguntas necesarias debido al espectro de la resistencia a los antibióticos – algo que se acerca a una catástrofe.

Continua

 

Ampliar el acceso a la atención primaria es probable que no reduzca la carga de trabajo en urgencias

Leila Salehi (Toronto,  Canadá)
Canadian Family Physician February 2017; 63 (2) :110-111
Traducción de Agustín Gonzalez
 
En el número de noviembre de 2016 de Canadian Family Physician, (Legislating away the future of family practice. Dangerous transition from continuity of care to continuous access) el Dr. Prince discute los diferentes peligros de los requisitos recientes de varios colegios médicos provinciales para que los médicos de familia “aseguren que la atención médica esté disponible continuamente al paciente en su práctica médica”.
Como explica el Dr. Prince, hay muchas y loables razones para ampliar el acceso a la atención primaria, como una mejora en el manejo de las condiciones crónicas y una mayor satisfacción del paciente. Sin embargo, la estrategia específica de ampliar la disponibilidad de servicios de atención primaria después de las horas habituales de trabajo, en un intento de mitigar las visitas “innecesarias” a urgencias o las hospitalizaciones “evitables”, o mejorar el hacinamiento de las guardias, está basado más en la intuición que en la evidencia empírica.
De hecho, múltiples estudios y paneles de expertos han encontrado que aquellos pacientes con afecciones menores y no urgentes que se presentan a urgencias tienen realmente un efecto insignificante en los volúmenes de pacientes atendidos y en la duración de la estadía promedio, y que la expansión del acceso a la atención primaria después de las horas habituales de trabajo (que el centro de salud permanezca abierto más horas de lo habitual para consultas espontáneas) NO reduce sustancialmente los volúmenes de pacientes atendidos en las guardias.2-6 De manera similar, los datos canadienses han demostrado que aquellos que acuden a urgencias en lugar de a su centro de atención primaria, por una exacerbación de una condición sensible a la APS, están más enfermos que el paciente promedio que concurre a urgencias, son más propensos a requerir hospitalización y, por lo tanto, es probable que utilicen la urgencia apropiadamente.7 La sobrepoblación de las guardias de urgencia se debe principalmente a cuestiones hospitalarias relacionadas con la disponibilidad de camas en los hospitales y servicios de interconsulta y diagnóstico.6,8,9 Las inversiones en nuevos modelos de atención primaria dirigidos a ampliar la disponibilidad de servicios de atención primaria no han demostrado ningún efecto sobre el uso de las guardias de emergencias.10 Sin embargo, el mito de la visita “inapropiada” o  “de atención primaria” a las urgencias, todavía persiste.
 
La ampliación del acceso a la atención primaria es un paso importante para lograr una mejor prevención y gestión de las enfermedades. Sin embargo, debemos sopesar los crecientes costos financieros y de recursos que insume  proveer cuidados después de las horas de trabajo, contra las ganancias mínimas demostradas por la reducción de hospitalizaciones  y visitas “evitables” a las guardias de emergencias.