Prescripción inducida off-label

Caso clínico por Asunción Rosado. Medico de familia Centro salud San Andres,Madrid

Acude a consulta un paciente varón de 56 años con enfermedad importante de diagnóstico y seguimiento hospitalario. El médico responsable primario de este caso  especialista en ……. tras revisión de la literatura y ante la escasez de opciones alternativas, decide iniciar (suponemos que con el consentimiento del paciente) un tratamiento no probado con el subsiguiente uso off-label (fuera de indicación) de un conocido medicamento. Seguimiento del tratamiento por enfermería hospitalaria con periodicidad semanal.

Demanda recetas oficiales para seguir el tratamiento instaurado en el hospital

Una vez que el médico inicial prescribe el fármaco, basado en resultados que considera podrían ser extrapolables a este paciente,

 ¿Quién debería continuar la prescripción y avalar la dispensación del fármaco por parte de la oficina de farmacia?

 

 

Considerandos:

  1. Receta médica: la receta médica es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos, odontólogos o podólogos, legalmente facultados para ello, y en el ámbito de sus competencias respectivas, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos a prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.
  2. Como norma general ningún médico está obligado a transcribir en sus recetas las prescripciones de otro médico si está en desacuerdo con el diagnóstico o el tratamiento, sobre todo si hay elementos objetivos que motiven el desacuerdo. Puede aceptar prescribir a enfermos que no conoce siempre que haya un informe del médico con diagnóstico y tratamiento y que éstos puedan tener garantía de verosimilitud. En el caso de la atención en equipo, el principio de confianza habilita efectuar la receta de la prescripción que proceda de un miembro del equipo asistencial. No obstante, en caso de desacuerdo o duda en la indicación, el médico que hace la receta debe establecer una comunicación e intercambio de opiniones con el médico que propone el tratamiento. En PRAXIS CLÍNICA Y RESPONSABILIDAD Guía de prácticas clínicas seguras. 2002 Disponible en http://puntsdevista.comb.cat/edicio8/praxis%20clinica/praxisclinica4.pdf
  3. Como norma general, y como ya se ha expuesto en repetidas ocasiones, en una receta, el médico que la firma certifica que el paciente concreto, en la fecha de la receta, tiene la patología para la cual está autorizado el medicamento, y asume la prescripción con todas sus circunstancias. Por tanto, cuando un médico transcribe una receta, sea de una prescripción propia o de otro, está asumiendo íntegramente la responsabilidad del diagnóstico y del tratamiento. En el caso planteado (prescripción de un medicamento en cuyo prospecto no conste la indicación para la patología diagnosticada al paciente y por la cual se prescribe) dado que todos los medicamentos tienen unas indicaciones aprobadas en el momento en que se registra el mismo ante las autoridades sanitarias competentes, sería responsabilidad del médico que formaliza la receta por cuanto únicamente se pueden prescribir y administrar medicamentos para una patología concreta, que debe figurar entre las indicaciones que aparecen en el prospecto del medicamento. En 9 preguntas y respuestas sobre la receta médica.2002. Disponible en http://puntsdevista.comb.cat/edicio8/praxis%20clinica/praxisclinica4foro.pdf
  4. Es obvio que esta prescripción inducida o delegada no tiene que asumirse en contra del criterio razonado del médico de familia. Debe entenderse como orientativa y, en cualquier caso, no vinculante. En Ética en la prescripción. Consellería de Sanidad – Servicio Gallego de Salud: Comisión Gallega de Bioética. Santiago de Compostela. 2012 Disponible en http://www.sergas.es/cas/Publicaciones/Docs/AtPrimaria/PDF-2191-es.pdf
  5. La singularidad de nuestro concepto de PI obedece, por un lado, a la existencia de una prestación farmacéutica ligada a un modelo de receta oficial que tiene un carácter de documento de facturación de farmacia, no de documento de prescripción y, por otro lado, al hecho de que existen muchos proveedores de salud privados, que no disponen de este modelo de receta, y muchos proveedores públicos que no lo utilizan. De este modo se genera una triste y ridícula peregrinación de pacientes hacia el médico de atención primaria (MAP) en busca de una receta (que no de una prescripción) que responde a la indicación de otro profesional. El MAP se encuentra así en la curiosa coyuntura de tener que dar el visto bueno a las prescripciones de otros, con las cuales en muchas ocasiones no está de acuerdo, ante un paciente que viene a resolver un problema administrativo, no a consultar a un profesional. Éste es el origen de nuestro concepto de PI, que tiene siempre el carácter peyorativo de algo que es intrínsecamente inadecuado. En Bordas JM, Casajuana J. Prescripción inducida en atención primaria: de la excusa pasiva a la gestión activa. FMC. 2000; 5:323-8
  6. Peiró S, Sanfélix-Gimeno G. La prescripción inducida, un falso problema que esconde las carencias de la gestión de la prescripción. Rev Calid Asist.  2010;25(6):315-7.

La insoportable levedad de la #e-health (II)

Como decíamos en el post anterior las compañías tecnológicas y de comunicación están prestas a vender sus servicios, bien en el nuevo modelo de crónicos que las distintas consejerías, e incluso el ministerio, están prestas a implantar, o bien en esa entelequia, refugio de cantamañanas, a la que llaman e-health. Para hacerlo se meten en un campo de juego desconocido para ellas y en consecuencia pueden cometer errores de principiantes. En la última semana y a raíz de un congreso de crónicos celebrado en Valladolid, hemos visto como la principal multinacional española del sector y su división de e-health han cometido dos errores importantes.

El primero de ellos es considerar un congreso medico como una feria comercial donde las empresas presentan sus productos en tono espectacular y triunfalista, sin esperar la más mínima critica de inicio, y sin necesidad de probar sus afirmaciones, más allá de lo que conlleva la decencia y el sentido del ridículo.

Aunque muy devaluados, los congresos médicos son otra cosa, y se espera que si alguien dice/tuitea una cosa como esta:

3Captura
taller cronicos

Debe confirmarlo con pruebas fehacientes, no con evidencia low-cost, opiniones, artículos de periódico generalista, “buenas críticas” en fin, lo que podríamos llamar hairdresser’s evidence.  Más obligatorio cuando estas pruebas se le reclaman por el público real o virtual que asiste. Esgrimir como respuesta a esta demanda una comunicación a un congreso con resultados preliminares, o una encuesta de satisfacción como pruebas de la efectividad de una intervención es un menguado argumento para el debate. A no ser que se presenten las pruebas en el congreso e inmediatamente se publiquen, que no parece ser el caso que nos ocupa, la comunicación científica exige presentar evidencias más consistentes para aseverar la bondad de una intervención, sea un medicamento o una tecnología.

Que la veracidad se intente apuntalar con pruebas de la eficacia de intervenciones similares o informes generales sobre esa tecnología podría ser aceptable si al menos esta evidencia fuera consistente. Pero no es el caso de la apuntada por uno de los ejecutivos de la sección e-health de la citada multinacional. Es decir, que para escribir:

1Captura2CapturaSe debe tener algo más que un informe económico de una consultora, revisiones sistemáticas sobre el modelo de crónicos, una revisión sistemática sobre efectos de la telemedicina en los cuidadores, una meta-síntesis de comportamientos ante la telemedicina, una revisión donde la falta de evaluación de la calidad de estudios compromete los modestos resultado positivos encontrados, u otra cuya conclusión principal es: Thus the evidence base for the value of telemedicine in managing chronic diseases is on the whole weak and contradictory;  y para acabar un informe de la adminsitración una de cuyas conclusiones son:“Y por último, en cuanto al impacto de la telemonitorización en la utilización de servicios sanitarios, se percibieron disminuciones puntuales aunque no estadísticamente significativas“.

La conclusión es que SI se puede argumentar que no hay evidencia y que como expone fenomenalmente Arturo Louro no se cuestiona la utilidad de la telemonitorización, pero sí su implementación y la exageración de los beneficios en salud que aporta esta tecnología.

No criticamos los ensayos que se están realizando en España (entre otras cosas porque no se conocen sus resultado definitivos), ni las personas que esforzadamente trabajan en ellos. No estamos contra la telemonitorización, telemedicina, e-health o cualquier otra forma de aplicación de las nuevas tecnologías en sanidad. Es más nos gustaría que esta fuera una buena solución a muchos de los problemas de la medicina actual. Solo ponemos de manifiesto la necesidad de probar con datos fidedignos las afirmaciones realizadas, que no estamos por la exageraciones, ni los argumentos que se propagan. En definitiva no queremos que la salud y la medicina no se conviertan en solo una “oportunidad de negocio”,

Por último, el segundo error que tienen que solucionar las empresas de nuevas tecnologías, es un tema de tacto. Podrían aprender de las farmacéuticas, a ninguna de estas empresas se les ocurriría tratar con tono desabrido y altanero a un futuro cliente, como se hace en estos tuits

A no ser que, con parte de razón, no nos consideren clientes sino como bobos asentidores, rehenes de su verdaderos clientes: políticos y gestores sanitarios, no menos bobos pero con dinero para gastar en nuevas tecnologías.

La insoportable levedad de la #e-health (I)

A la salud y todo lo que tiene que ver con ella, se le han adjuntado en los últimos años nuevos protagonistas. A los tradicionales como profesionales sanitarios, pacientes, administración sanitaria e industria farmacéutica, se han añadido nuevos invitados como son la industria de los dispositivos y las compañías de comunicación y tecnológicas.

Estas últimas han visto como su importancia como industria de servicios e innovación se ha incrementado con el desarrollo de las nuevas tecnologías de la información en la ciencia médica y en la práctica de cuidados a los pacientes. El controvertido modelo de crónicos ha dado alas a este modelo de negocio donde lo que se pretende es vender soluciones y servicios en el ámbito de las nuevas tecnologías aplicada a la sanidad.

telemedicine00012Si la coordinación y comunicación entre niveles asistenciales, servicios socio-sanitarios, profesionales y pacientes se considera como el eje fundamental de una buena asistencia a este paciente crónico (suponemos que también a los demás), estas pretendidas soluciones tecnológicas pasan también a ser primordiales.

La comunicación entre profesionales y pacientes se ve adornada de tecnologías de la comunicación y aplicaciones móviles que permiten compartir información, al parecer vital, entre ambos actores. Es “vital” que los sistemas sanitarios y desvalidos pacientes (desvalidos por estar enfermos) gaste una cantidad ingente de dinero y energía para adaptarse a este modelo. En palabras de uno de sus expertos “es importante facilitar la utilización de estas herramientas en personas mayores” y “ los servicios de salud deben integrar estos sistemas cuanto antes”

La monitorización evolutiva de síntomas, signos y constantes (que no de sentimientos) facilita el desarrollo de mitos sanitarios emergentes como gestión de crónicos, salud electrónica, empoderamiento, calidad y seguridad y antiguos como prevención, promoción y educación. Lo que esta por ver es que demuestren su impacto en la salud en general, medida con términos tan prosaicos como mortalidad, morbilidad o bienestar.

El papel del miedo en el sobrediagnóstico y el sobretratamiento

EL PAPEL DEL MIEDO EN EL SOBREDIAGNÓSTICO Y EL SOBRETRATAMIENTO un ensayo de Iona Heath

Traducción por GRUPO evalmed-GRADE de Role of fear in overdiagnosis and overtreatment—an essay by Iona Heath. BMJ  2014; 349: g6123

Documento original

Documento traducido original

Iona Heath argumenta que los médicos y los pacientes necesitan afrontar sus miedos a la incertidumbre y a la muerte, si queremos controlar la sobremedicalización

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En el prefacio de su influyente ensayo La enfermedad como metáfora, Susan Sontag escribió:

 La enfermedad es el lado oscuro de la vida, una ciudadanía más onerosa. Todo el que nace tiene una doble ciudadanía, en el reino de los sanos y en el reino de los enfermos. A pesar de que todos preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno de nosotros se ve obligado, al menos por un tiempo, a identificarse como ciudadano de ese otro lugar.1

Hoy en día el reino de los sanos está siendo absorbido rápidamente por el reino de los enfermos, dado que los médicos y los servicios de salud se afanan en hacer pasar a las personas a través de esta importante frontera en números cada vez mayores. Sontag reconoce claramente las incomodidades del reino de los enfermos y el grado en que una ciudadanía allí impuesta corroe las alegrías de la vida. Sin embargo su ensayo fue publicado por primera vez en 1978, mucho antes de que la erosión del reino de los sanos hubiera comenzado en serio. Con el auge de la economía neoliberal, la salud se convirtió en un bien de consumo como cualquier otro. La explotación de la enfermedad, y los miedos a la misma, aumentaron enormemente en las  décadas posteriores por la búsqueda de beneficios económicos, todo ello apuntalado por la rápida comercialización de la asistencia sanitaria.

Ahora, más de tres décadas más tarde, un número cada vez menor de nosotros posee todavía el pasaporte bueno de Sontag y son cada vez más los que se encuentran acorralados más precozmente que nunca en el reino de los enfermos, y la residencia allí es más y más duradera. Todo ello se  legitima describiéndolo como una epidemia de enfermedades crónicas, aunque muchos de los afectados no tienen síntomas en absoluto. La explicación de esta invasión viene dada por una combinación tóxica de buenas intenciones, pensamiento ilusorio* e intereses creados. Los  costes  —personales, sociales, y económicos— son enormes. Las principales armas que se despliegan son separar la noción de enfermedad de la experiencia del sufrimiento, ampliar las definiciones de las enfermedades, transformar los factores de riesgo en enfermedades y, lo más potente de todo, el miedo.iona1

Una terrible sinergia de temores habrá de abordarse si —trabajando cara a cara con cada paciente— los médicos y otros profesionales sanitarios han de ser capaces de detener la marea. Muchos clínicos se sienten impotentes frente a la creciente estampida a través de la frontera de Sontag, ahora muy porosa, pero los pacientes necesitan médicos lo suficientemente valientes como para afianzar la frontera que separa el estar sano del estar enfermo, de tal forma que las personas hagan el viaje para cruzar de uno al otro lado de dicha frontera sólo cuando la atención médica sea adecuada por producir más beneficios que daños. Existen tres ramas separadas del miedo: los miedos existenciales que nos afligen a todos, los miedos de los pacientes, y los miedos de los profesionales sanitarios y, tal vez, especialmente los de los médicos.

NdT: El pensamiento ilusorio es la formación de creencias y la toma de decisiones de acuerdo con lo que podría ser agradable imaginar en lugar de apelar a la evidencia, la racionalidad, o la realidad. Es un producto de la resolución de conflictos entre la creencia y el deseo. [Bastardi A, Uhlmann EL, Ross L. Wishful thinking: belief, desire, and the motivated evaluation of scientific evidence. Psychol Sci 2011;22: 731-2].

Los miedos existenciales

Todo  el  mundo,  en  mayor  o  menor  medida,  tiene   miedo   de morir. En Hamlet Shakespeare ofrece su famosa descripción de la muerte como:

“El país no descubierto, de cuya frontera / ningún viajero vuelve” (Acto 3, escena 1).

Y es quizá esta cualidad de incognoscibilidad completamente inflexible la que hace que la muerte resulte tan pavorosa. Las siguientes líneas del gran poema de Philip Larkin Alborada capturan el miedo y el horror con intensidad visceral:

 Me despierto a las cuatro mirando fijamente a la oscuridad callada.

A su tiempo los bordes de las cortinas se inundarán de luz.

Hasta entonces solo veo lo que en realidad siempre está ahí:

La muerte incansable, ahora un día entero más cercana,

Haciendo imposible todo pensamiento salvo el de cómo

Y dónde y cuándo moriré.

Árido interrogatorio: y aún el temor De morir, y de estar muerto,

Centellea una y otra vez para atenazar y horrorizar.2 

 

Por el hecho de ser seres humanos, los médicos se enfrentan a los mismos retos existenciales que sus congéneres de encontrar sentido ante la pérdida, el sufrimiento y la finitud de la vida; y no tenemos menos miedo de nuestra propia muerte y de estar muertos que cualquier otra persona. No tenemos ninguna aptitud existencial particular y disponemos de muy poca formación relevante al respecto.3 Quizás no sea de extrañar que recurramos con tanta frecuencia a nuestros medios biotécnicos, cada vez más sofisticados, en lugar de prestar verdadera atención al cuidado de los moribundos como uno de los fines fundamentales de la medicina.

Tal vez todos deberíamos leer más a Montaigne. En la biografía de Sarah Bakewell 4 subtitulada: “La vida de Montaigne en una pregunta y veinte intentos de respuesta” (Disponible en español), la primera respuesta es: “No te preocupes por la muerte”; en ella narra la experiencia de Montaigne de haber sufrido lesiones graves en el transcurso de 1569 o a principios de 1570. Tenía 36 años y durante los seis previos había sufrido las muertes de su mejor amigo, de su padre, y de su hermano menor. Lo derribaron de su caballo cuando otro jinete chocó contra el suyo por detrás a toda velocidad. Al parecer se lesionó en la cabeza y en el pecho. Tuvo que ser llevado a casa a una distancia considerable y, una vez que hubo recuperado algo de conciencia, parece que experimentó una considerable angustia, luchando por respirar, desgarrando sus vestidos, y tosiendo o vomitando grandes cantidades de sangre. No se esperaba que sobreviviera. Fue en ese momento, contemplado en retrospectiva, cuando hizo un descubrimiento sorprendente. Como escribe Sarah Bakewell: “podía experimentar. . . sensaciones placenteras de estar flotando, aún cuando su cuerpo parecía estar convulsionando, retorciéndose en lo que a otros aparecía como un tormento”. El testimonio reconfortante de Montaigne sugiere que el cuerpo y la mente se desconectan entre sí hasta cierto punto cuando la muerte es inminente y, del mismo modo que Montaigne, los que parecen angustiados pueden, de hecho, estar experimentando “sensaciones placenteras de estar flotando”. Tras recuperarse, Montaigne escribió: “Si no sabes cómo morir, no te preocupes; la naturaleza te dirá, de forma plena y adecuada, lo que debes hacer en ese preciso momento. Ella hará perfectamente este trabajo por ti; no ocupes tu cabeza en ello”. Y parece que Montaigne nunca más volvió a preocuparse por la muerte. Tal vez no deberíamos estar tan seguros de que la muerte va a ser agonizante y angustiosa cuando nunca podremos saber si realmente será así.

Los miedos de los pacientes

iona2Los miedos existenciales intrínsecos de los pacientes se ven agravados por los miedos específicos relacionados con sus síntomas particulares, y estos son a veces exacerbados por el detalle de su historia familiar. Los pacientes también tienen miedo de que los médicos no entiendan lo que tratan de describir y de que se pase por alto o se haga demasiado tarde un diagnóstico importante —por dejadez, incompetencia, o simple mala suerte. Y por supuesto, los periódicos, otros medios de comunicación, y la publicidad directa al consumidor en esos países desafortunados donde se permite, avivan diariamente esos temores. Aunque el panorama descrito hasta aquí no pinta bien —en realidad es aún mucho peor. La genial viñeta humorística de Hilda Bastian capta toda la capacidad de de las intervenciones de detección precoz dirigidas a los individuos para socavar la alegría de vivir (viñeta). La mayoría de las personas cuanto más saben sobre lo que podría andar mal en ellos, más asustados llegan a estar. La retórica preventiva nos ha enseñado a tener miedo de lo que comemos, bebemos y respiramos.

Los miedos de los médicos

Los miedos de los médicos son similares a los de los pacientes. Los médicos trabajan todos los días con el temor de que se les escape un diagnóstico serio precipitando así una tragedia evitable para uno de sus pacientes. En nuestras sociedades cada vez más punitivas, con toda la charlatanería fácil de señalar y deshonrar, los médicos también tienen miedo de que se les ponga en la picota pública. Sin embargo, el trabajo clínico está envuelto en la incertidumbre debido a que la aplicación de las verdades generales de la ciencia biomédica en el contexto único de la vida y las circunstancias de cada paciente concreto siempre será incierto. Así que los médicos, quizá sobre todo los médicos jóvenes, están aprendiendo a temer a la incertidumbre. Pedimos cada vez más pruebas para intentar asegurarnos, a menudo en vano, de lo que estamos viendo. Y porque tenemos miedo de que aquellos que están en el reino de los sanos, quizá debieran estar en el reino de los enfermos, continuamente desviamos recursos de los enfermos a los sanos, y así el sobrediagnóstico va unido, inevitablemente, al tratamiento insuficiente de los que ya están enfermos. El sobrediagnóstico de los sanos y el tratamiento insuficiente de los enfermos son las dos caras de la moneda de la medicina moderna. Los miedos de los pacientes alimentan los de sus médicos y viceversa: especialmente en sistemas de salud fragmentados y que permiten la erosión de la continuidad de la atención. Sólo las relaciones de confianza pueden contener de algún modo el miedo.

La incertidumbre como libertad y resistencia

La filósofa estadounidense Martha Nussbaum sostiene que la incertidumbre y la contingencia interrumpen la triste previsibilidad del determinismo lineal y son las que hacen que la vida merezca la pena ser vivida:

El ser humano que parece ser emocionante y maravilloso, puede al mismo tiempo llegar a ser monstruoso en su ambición de simplificar y controlar el mundo. La contingencia, un objeto de terror y de odio, puede llegar a ser a la misma vez maravillosa, constitutiva de lo que hace que una vida humana sea bella y emocionante.5

Sólo porque no entendemos todo y porque no podemos controlar el futuro es posible vivir.

El filósofo británico Stephen Toulmin podría haber estado pensando en la salud contemporánea, y en las preocupaciones y temores de los médicos jóvenes y sin experiencia, cuando escribió:

Al hacer frente a los problemas sobre el uso de nuevos conocimientos para el bien humano, podemos ignorar el ideal de la exactitud intelectual, con su idolatría de la prueba geométrica y de la certidumbre. En su lugar, debemos tratar de recaptar la modestia práctica de los humanistas, que les permite vivir libres de ansiedad, a pesar de la incertidumbre, de la ambigüedad y del pluralismo.6

Toulmin también señala que los humanistas del Renacimiento, incluyendo a Shakespeare, Montaigne, Cervantes y Rabelais, sostuvieron que: “En las disciplinas prácticas, las preguntas racionales son oportunas no intemporales, concretas no abstractas, locales no generales, particulares no universales”.

El fenómeno que Petr Skrabanek llamó “factorología del riesgo” 7 aspira a ser eterno, abstracto, general y universal; su aumento ha sido exponencial, y se ha convertido en una fuente potente de temor tanto entre los pacientes como entre los médicos. Cada profesional de la salud se ve ahora obligado a tener en cuenta una gama cada vez mayor de riesgos potenciales para la salud del paciente, por muy bien que éste pueda sentirse. Y se espera que todo ciudadano responsable y racional busque activamente y elimine todos los riesgos posibles para su salud futura y que consuma tecnologías médicas con el fin de lograr dicho objetivo.

Considere cómo muchos protocolos y recomendaciones y programas de detección, que están impulsando tanto sobrediagnóstico y sobretratamiento en la medicina contemporánea. también dicen ser intemporales, abstractos, generales, y universales, cuando en la disciplina de la medicina, que siempre será práctica, necesitamos precisamente las cualidades opuestas. Tal vez deberíamos empezar a poner a prueba criterios opuestos.

Existe incertidumbre en el vacío entre el territorio del sufrimiento humano y el mapa de la ciencia biomédica. La tarea de hacer que el mapa médico sea útil para los que están atrapados en el territorio del sufrimiento está, y siempre estará, llena de incertidumbre debido a la gran extensión y variación infinita del territorio y debido a la naturaleza relativamente rudimentaria del mapa. Sin embargo, la incertidumbre y las dudas que los médicos experimentan cada día son también las que hacen posible los nuevos conocimientos y las nuevas formas de comprensión. Tenemos que poner en duda las explicaciones existentes si queremos descubrir otras mejores.

Sin embargo, por muy bueno que llegue a ser el mapa, siempre habrá límites a lo que la medicina puede lograr (a pesar del deslumbramiento de un millón de anuncios farmacéuticos). Todos hemos de ser lo más honestos posible acerca de estos límites como James McCormick, ex profesor de la medicina general en el Trinity College de Dublín:

Nuestros pacientes merecen de nosotros un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado, pero cuando el diagnóstico preciso es imposible y el tratamiento apropiado no existe los engañamos a ellos y nos engañamos a nosotros mismos si formulamos diagnósticos concretos y prescribimos tratamientos específicos. Cuando, como médicos generales, disponemos de medios para curar la enfermedad, habitualmente la cura se logra fácilmente. Pero la cura sólo significa la postergación de la muerte: no confiere la inmortalidad. Por mucho que avance la ciencia médica nunca podrá erradicar el sufrimiento humano o el miedo y el hecho de la muerte.8

El gran consuelo es la imprevisibilidad del futuro. Nadie sabe exactamente lo que va a pasar mañana. Sabemos mucho acerca de la probabilidad, pero la probabilidad está muy lejos de la certidumbre. La gente no siempre experimenta el resultado predicho por su estilo de vida. No todo el que fuma o es obeso muere prematuramente. Por el contrario, una buena dieta y ejercicio regular no ofrecen protección completa contra los desastres del azar. No obstante, cuando la muerte o la enfermedad ocurren prematuramente y de forma impredecible, la racionalidad lineal en la retórica de la medicina preventiva sugiere que, de algún modo, alguien en algún lugar tiene que ser el culpable. Y es este tipo de razonamiento lineal reduccionista el que hace que los médicos estén tan temerosos y el que los invita a hacer siempre más en lugar de menos, sean cuales sean las consecuencias perjudiciales. La incertidumbre es la base de la creatividad científica, la libertad intelectual, y la resistencia política. Deberíamos nutrirla y atesorarla y enseñar su valor, y no tener miedo de ella.

Zygmunt Bauman, profesor emérito de sociología en la Universidad de Leeds, escribe:

Ser responsable no significa seguir las reglas; a menudo ser responsables puede requerirnos que las pasemos por alto o que actuemos de un modo contrario a lo que ellas ordenan. Sólo tal responsabilidad proporciona al ciudadano el fundamento sobre el que construir una comunidad humana lo suficientemente ingeniosa y reflexiva como para hacer frente a los desafíos actuales.9

Lo que necesitamos es el coraje de considerar siempre lo oportuno, lo concreto, lo local y lo particular, cuando atendemos a cada paciente individual y, si es necesario, el coraje de hacer caso omiso de las reglas. Sólo sobre esta base podemos construir una comunidad de atención a la salud ingeniosa y reflexiva.

Esta es una versión editada de una disertación que la autora dirigió a los participantes en la conferencia sobre prevención del sobrediagnóstico celebrada en Oxford en septiembre pasado.

BIOGRAFÍA Iona Heath ejerció como médica de cabecera durante 35 años en una consulta del centro de Londres en Kentish Town y fue presidenta del Real Colegio de Médicos Generales desde 2009 a 2012. Escribió una columna regular para el BMJ hasta 2013.

Medicina basada en la normativa

La práctica de los médicos de atención primaria en la Comunidad de Madrid (y en otras comunidades) conserva desde hace años unas peculiaridades, que si no fueran por su importancia, serian hasta graciosas. La más importante es la “obligatoriedad” sancionada por el tiempo de realizar determinadas actividades que por otro lado chocan frontalmente con lo establecido por las leyes o normativas vigentes. Se da así una cruel paradoja: si se cumple la ley se obstaculiza el trabajo diario y se perjudica al paciente, si no se cumple uno está expuesto a la sanción arbitraria de funcionarios trasmutados en guardianes de las esencias.

No pasa nada, hasta que pasa, y ahora ha pasado. Una compañera del Centro de Salud Ghandi de Madrid ha sido sancionada por hacer la receta de un medicamento que constaba en el informe de un paciente y que luego resultó ser una falsificación. Sus compañeros han redactado un escrito de protesta y del que entresacamos estos párrafos:

 Los médicos de Atención Primaria ( A.P.), tanto Pediatras como Médicos de Familia tienen, entre sus muchas funciones, la de conciliar y coordinar todos los tratamientos e intervenciones terapéuticas del paciente dentro de su contexto biopsicosocial y para ello deben tener la formación y la información que permita tomar todas las decisiones con criterios de eficiencia y seguridad.

   Históricamente estas funciones han ido llevando a la asunción de actividades meramente administrativas pero con una carga de responsabilidad alta, siendo las más habituales, la continuidad de tratamientos mediante la prescripción en receta médica oficial así como la certificación de las Incapacidades Temporales ( ITs) aunque no tuviésemos  información suficiente para que dichos actos estuviesen considerados como  una práctica clínica correcta o un comportamiento aceptable desde el punto de vista deontológico.

   Los médicos del C.S. Gandhi hemos conocido recientemente que algunos compañeros han sido sancionados con suspensión de empleo y sueldo por irregularidades en aspectos relacionados con la prescripción de medicamentos y con la Incapacidad Transitoria. Los errores cometidos no se han debido a la mala fe sino más bien a una aplicación equivocada de las normas vigentes y en aras de evitar molestias innecesarias a los usuarios. En las mismas circunstancias muchos de nosotros podríamos haber sido sancionados por los mismos errores.

y con esta declaración de intenciones que es difícil no asumir por todos los médico

Basándonos en lo anteriormente expuesto

      Dado que la normativa es clara.

      Dado que en caso de no cumplirse esa normativa, existe un régimen sancionador.

      Dado que se están llevando a la práctica las sanciones por el incumplimiento de la norma.

    Y dado que, a la postre, cualquier facultativo tiene la capacidad para decidir, y la autoridad para confirmar con su firma lo que está en condiciones de refrendar o no

      Los médicos del Centro de Salud Gandhi:

  • 1- No asumirán tratamientos de otros niveles asistenciales u otros facultativos mientras estos no vengan acompañados del correspondiente informe clínico según los requisitos del Real Decreto 1718/ 2010 y con la primera receta en formato oficial realizada tal como dice      la Resolución 417/ 08 de 1 de septiembre.
  • 2- No asumirán, en general, el tratamiento a ningún paciente mientras esté en tratamientos externos al Centro y no se tenga constancia del mismo e información clínica  completa del mismo.
  • 3- No realizarán recetas de informes de los Servicios de Urgencias (hospitalarios y extrahospitalarios) si el paciente no ha recibido la preceptiva medicación en dichos Servicios para los días que medien entre la atención en urgencias y en nuestra consulta y siempre reservándose su propio criterio profesional.
  • 4- Dado que determinados tratamientos deben ser visados por Inspección Médica, eso da a entender que hay una falta de competencia del médico de AP para asumir el conjunto del tratamiento de un paciente, por tanto , en este caso como en los casos ya referidos más arriba, el médico se reserva la opción de declararse no competente para asumir el seguimiento global de un paciente con tratamientos muy especializados, específicos o no debidamente informados.
  • 5- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma una IT con fecha anterior al de la consulta.
  • 6- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma un proceso clínico que no haya sido seguido por él y del que no disponga información clínica suficiente ( prescripciones, certificaciones, ITs, etc. )

      Por último, como facultativos, nos reservamos nuestro criterio profesional para asumir cualquier acto así como para rechazar su asunción si no tenemos competencia, información o cualquier otra duda sobre la eficacia, seguridad para el usuario o legalidad.

 

            Estamos seguros de que el correcto cumplimiento por parte de todos de las normas

       vigentes ayudará a racionalizar la atención, lo que  sin duda redundará en una mayor

       seguridad tanto para el paciente como para el profesional implicado en su atención.