Categoría: Pendiente

¿que es un bot?

En la jornada de Seguridad del paciente en atencion primaria hable, de pasada, sobre los bots. Durante el café, una enfermera que había tenido la paciencia de seguir mi intervención con interés, me pregunto ¿que era eso de los bots?. Me temo que mi respuesta, entre ruidos y premura por asistir a las comunicaciones, no le aclaro mucho las cosas, por lo que creo que le debo una explicación mas extensa. Eso si con el peligro de la inexactitud  propia del que escribe si un dominio adecuado del tema.

botcamp

Cuando hablamos de un bot –aféresis  de robot- nos referimos a un tipo de programa informático autónomo capaz de llevar a cabo tareas concretas imitando el comportamiento humano. Un bot es una aplicación que no tienes que instalar. Se está ejecutando en algún servidor remoto con el cometido de interactuar directamente contigo y automatizar alguna acción. Aunque hay de varios tipos los más populares ahora, son lo conversadores, o chatbots  que se conectan a programas de mensajes o chats como Kik, Telegram, Skype o Facebook Messenger.

Desde hace mucho tiempo se han utilizado este concepto, de los famosos “robots” o gusanos que utilizan los motores de búsqueda hasta los bots que usa Wikipedia para automatizar tareas necesarias para el mantenimiento de la enciclopedia.

Su repentina fama viene apoyada  por dar respuesta a demandas de UN usuario, la relativa facilidad de construirlos y sobre todo por el empleo de redes de mensajería móvil como interfaz. En cierto modo superan a las apps al no obligar a instalar una aplicación especifica y poder interactuar con las programas que todo el mundo tiene instalados ya en su móvil. Se pueden encontrar en estas aplicaciones de chat y mensajería, pero también en redes sociales. Los hay  desde los que simplemente conversan, hasta los que realizan tareas más o menos complejas, e incluso ayudan a la toma de decisiones ayudándose de lo que conocemos como machine learning e inteligencia artificial (la conexión de los usuarios con el famoso Watson, creo que va por ahí)

Pongamos un ejemplo:

Una delas pocas apps que utilizo es Madrid Metro bus, llego a la parada miro el nunero y lo bus (1)introduzco en mi app y en segundos aparece una lista de los autobuses que pasa por esa parada con el tiempo en minutos que tardaran en  llegar. Si, sé que hay aplicaciones más
modernas que hacen esto y mucho más como situarte en un mapa y localizar las paradas cercanas e incluso los autobuses, para que tú puedas hacerte una idea de por donde van. Mi presbicia y mi Ockhamania hacen que me incline por mi vieja app, al fin y al cabo lo que yo necesito saber, es cuanto falta para que llegue mi autobús.

Lo que hace un bot es más simple (para el usuario) y a la vez un poco más complejo (supongo que en programación) simplemente  inicio mi Telegram con el chatbot (supuesto) EMT-Mad y escribo línea 44 Callao, a esta petición el móvil añade mi localización GPS  y por ejemplo, si he comprado recientemente un bono bus con pago electrónico. El bot me movil23devuelve  una información (texto simple) donde dice lo que tardara mi autobús, si existe una combinación más favorable  y rápida en una parada cercana, si debo comprar un bono bus , el lugar de venta más cercano, e incluso como se llama la conductora del autobús.

Otro ejemplo:

Como una medida más optimizar las consultas y evitar las incomparecencias los hospitales de Madrid utilizan cada vez con mayor frecuencia el recordatorio de citas concertadas con especialistas. Hasta ahora es un mensaje plano sin posibilidad de interactuar y con la emisión a un número telefónico (casi siempre ocupado) para ampliar, aclarar o simplemente cancelar la cita, mas o menos así:

Le recordamos su cita el día 21/05//2016 en el H. Infanta Elena. Si no puede acudir rogamos avise al tel.91894410

Con un bot, fácilmente realizable,  el resultado sería este:

telcap2

Se puede ver ejemplos reales de bots en Botlist (una especie de play store de bots). Telegram además de poner su propio directorio de bots ofrece herramientas  para el desarrollo de bots.  La aplicación de chat que pita entre los más jóvenes, Kik ha abierto su propia tienda de bots, y compañías tradicionales como Microsoft o Facebook se están apuntando a esta nueva corriente, que sera el hit cancamusero de este año.

En una próxima entrada hablaremos de Medical Bots.

El planeta de los médicos de familia

Las administraciones sanitarias han encontrado en la medicina de familia una especialidad tímida, a menudo demasiado sumisa y bienmandada. Es hora de que eso cambie si quiere sobrevivir.

Sergio Minue. Gerente Demediado, entrada 15/4/2016.

Con algo más que inquietud Nora (Linda Harrison) borraba apresuradamente las letras que Taylor (Charlton Heston) había escrito en la arena de su jaula. A pesar de representar una degeneración muda de la raza humana, Nora todavía conservaba ese instinto de supervivencia que recomienda, a veces, no mostrar signos de inteligencia o rebeldía. eso124Quería a Taylor y por eso le protegía de sí mismo, sabía que un humano que supiera hacer signos en la arena era algo que podía acarrearles muchos problemas ante los simios, su captores y dueños.

Como en el planeta de los simios, cada vez que algún medico de familia muestre signos de rebeldía sera acallado por compañeros que correrán sumisos a “borrar” cualquier rastro de reivindicación de su labor. Por ideología, estulticia, vaguería o simplemente porque “les va el rollo” creen que cualquier intento de modificar el statu quo es peligroso y no deseable. Con las excusa de la equidad y supervivencia del sistema se accede a realizar tareas, no solo que nadie quiere hacer, sino que nadie debería hacer. Todo ello impuesto por una casta dirigente burocrática y traidora a sus orígenes.Se  consuma así el desgaste e ignominia de lo que la especialidad quiso algún día representar.

Lo “mejor para el paciente” y “el paciente no tiene la culpa” no son más que frases hechas para doblegar emocionalmente cualquier resistencia inteligente. Se origina en los que olvidan que lo que el paciente necesita no es un médico sumiso, sino un médico bien considerado, tratado y con capacidad de acción. Lo del eje de y puerta de entrada del sistema ya no se lo cree nadie, a excepción de algunos cursis que se empeñan en trasmitir utopías para engañar a las nuevas generaciones. Cada vez somos menos “tu medico” y más el médico de la gerencia, de la inspección, de las empresas, del hospital, de la consejería, de ministerios diversos. Todo entra dentro de un sueldo exiguo en relación con la cualificación, pero proporcionado al escaso horario que dedicamos y a las tonterías que hacemos.eso118

Lo de liderazgo de la atención primaria suena  a sarcasmo en boca de nuestros políticos y melifluo en las fauces de unas sociedades, foros o sindicatos enfangados en la cocina del poder político, a la espera de unas migajas que insuflen raciocinio en la gestión de la atención primaria. Eso cuando no, enganchados a  las generosas ubres de la industria farmacéutica como único modo de subsistir. Poco liderazgo hay cuando, por ejemplo, no se puede organizar tu propia agenda, intervenir el gestión de tu centro, acceder a los datos que generas, pedir determinadas pruebas diagnósticas, recetar ciertos medicamentos, utilizar recursos sociosanitarios o simplemente pedir un ambulancia para trasladar a un enfermo. En la mayoría de los casos no se permite directamente, en otros se debe pasar el filtro de otros especialistas, puestos intermedios, directores aka capataces, y demás ralea creados a mayor gloria de la cronicidad y con la excusa de la coordinación.

Como se ha visto con las escasas reivindicaciones de la medicina familiar que han surgido en los últimos años, todas o casi todas de iniciativa particular, eso116la mano de nuestra propia especie, esta dispuesta a borrar cualquier indicio de  inteligencia y resistencia. Los políticos no necesitan ni mancharse, cuentan con fieles y alelados acólitos prestos a ensuciarse las manos que saben que así, todos estaremos más tranquilos en el campo personal  y ideológico

La única esperanza es que como en el planeta de los simios, Nora en un momento determinado pueda hablar y grite “Taylorrrrrrrrr”.

Carta abierta a la presidenta de la Comunidad de Madrid

Carta abierta a la presidenta de la Comunidad de Madrid
Por la dignidad y el respeto que se merecen la Atención Primaria y los pacientes que por ella son atendidos.
Madrid 21 de febrero de 2016

por Joaquín Morera Montes
Médico de Familia

Estimada Sra. Dña. Cristina Cifuentes:
Como máxima responsable de la Comunidad de Madrid quiero poner en su conocimiento una situación que afecta y puede suponer un grave riesgo para parte de sus ciudadanos.
cifuentes1Trabajo como médico de familia en el centro de salud “Mirasierra”. Desde hace años venimos soportando una presión excesiva debido al gran número de pacientes asignados a cada profesional (tanto médicos como enfermeras), pero esta situación ha empeorado considerablemente debido a la creación y asignación de varias viviendas por ser actualmente una de las zonas en crecimiento de Madrid. La ley establece (BOE 1575/1993 de 10 de septiembre) un cupo óptimo de pacientes entre 1500 y 2000 por facultativo de atención primaria, pudiéndose aumentar hasta un 20% en casos excepcionales y plenamente justificados. Pues bien, en nuestro centro se superan los 2400 en la mayoría de los cupos y algunos están cerca de los 2600.

Que quede claro que me gusta mucho mi trabajo, que he defendido siempre la sanidad pública y que he participado activamente para el buen desarrollo de la Atención Primaria y la medicina de familia en las que creo firmemente. No me importa trabajar mucho, con cierta presión si las circunstancias lo exigen, pero lo que no estoy dispuesto es a asumir una situación que por negligencia y falta de capacidad de los gestores responsables se convierta en un riesgo para los pacientes que atiendo.

Es imposible atender bien a una población, cada vez más envejecida y con importantes patologías crónicas con tal número de pacientes. Lo más preocupante es que a medida que aumenta su número, se disminuye proporcionalmente el tiempo de atención y aumenta exponencialmente la probabilidad de error. La práctica médica convive con cierta probabilidad de error pero nunca debería ser debido a circunstancias ajenas al propio acto médico como recursos materiales y humanos inadecuados para dar atención correcta y de calidad.

El papel del médico de familia es crucial para la adecuada atención sanitaria al ciudadano, para coordinar la asistencia que recibe un paciente de los diferentes especialistas, para impedir interacciones de medicamentos prescritas por los diferentes médicos, para adecuar los tratamientos a las situaciones y características personales y familiares, para detectar prontamente las diferentes patologías y decidir y coordinar la necesidad de atención en otros niveles asistenciales, para realizar actividades preventivas, etc. En nuestra sanidad pública, sin esta capacidad de gestión del paciente y de atención a sus necesidades reales, sin más beneficio que los esperables y deseables para él, la probabilidad de cometer errores, la posibilidad de realización de pruebas innecesarias o incluso perjudiciales, el peregrinar entre
diferentes especialistas sin clara justificación o las interacciones de fármacos prescritos en diferentes ámbitos sería enorme.

Es por ello, porque creo en el papel del médico de familia y la importancia que tiene el que trabaje bien para nuestra sanidad pública, por lo que ruego respeto hacia su trabajo. Si, solicito reconocimiento y respeto. Y si se da importancia al trabajo que realiza se han de establecer las medidas necesarias para que trabaje bien. Entre estas medidas se establecieron algunas que eran consideradas básicas en nuestro sistema sanitario, como el trabajar en equipo, el delimitar las zonas básicas de salud, el tener tiempo para la formación y la docencia, el crecer investigando, y el tener unas poblaciones (cupos) ajustadas de forma que pudieran ser bien atendidas.

La considero una persona sumamente razonable, sensible a los problemas de los ciudadanos de los que es responsable, que cree, porque además lo ha vivido, en las cualidades de la sanidad pública y que la defiende a pesar de que en su propio partido otros hayan pretendido en épocas anteriores desviar la atención hacia los sectores privados para beneficio de terceros.nuevasubhome_150px
Es por ello que apelo a su capacidad y confío en que de alguna forma pueda cambiar la tendencia que se manifiesta ahora en nuestro centro pero que sin duda será el futuro de otros muchos. Herramientas hay, lo que hay que hacer es querer y cambiar la situación. Es evidente que si envejece la población y cada vez hay que atender a muchas más patologías crónicas en situaciones mucho más desfavorecidas y que requieren mucha mayor cantidad de cuidados, se necesitarán más profesionales para no disminuir la calidad que tenemos ahora. Pero hay otras herramientas de gestión que no se aplican y que no son imposibles, como ajustar la población por criterios de enfermedad o cronicidad (para eso están los nuevos sistemas de información), cambiar la delimitación de las zonas básicas (nuestro centro está rodeado de otros que no superan los 1800 pacientes por cupo pero parece un imposible la modificación de las zonas básicas por parte de Ordenación Sanitaria y no debería ser así) y evidentemente aumentar los recursos allí donde se demuestre su necesidad y se precisen.

De verdad que espero que haga algo por el bien de nuestros pacientes. No me dirigiría a Vd. si antes no lo hubiese hecho con los que nos gestionan. Todos estamos en el mismo barco, y en esta ocasión un marinerito que lleva remando muchos años se dirige al capitán, pero por una causa que considero justa y prioritaria……hay una vía de agua enorme y solo doy la voz de alarma para que no tengamos que lamentarlo el día de mañana diciendo que solo se salvaron unos pocos y que los demás se hundieron por la ineptitud de algunos.

Fdo: Joaquín Morera Montes
Médico de Familia

El médico del futuro

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The Future of Doctors

Por Robert Khoo en http://doctorsocialmed.com/2015/08/30/the-future-of-doctors/

En la era de las máquinas espirituales Ray Kurzweil predijo en 2001:

En 2020, un ordenador de $ 1.000 dólares coincidirá en velocidad de procesamiento con el cerebro humano – 20 mil millones de cálculos por segundo.

Para el año 2030, simulará la capacidad cerebral de un pequeño pueblo  de 1.000 mentes humanas.

En 2048, tendrá el poder del cerebro de toda la población de los EE.UU.

Mi predicción es que dentro de 20 a 30 años, el ordenador reemplazará el médico venerable. Los ordenadores ya pueden ser programados para detectar el sarcasmo y leer las emociones. Pueden estudiar su rostro y el lenguaje corporal. Los  ordenadores psicoterapeutas o la ciberterapia están al llegar. Los programas pueden detectar desviaciones del estándar en la fisiología humana, el pensamiento y el comportamiento. Ya podemos programar los estándares de atención e integrarlo en una historia clínica electrónica. El programa del gobierno estadounidense de uso significativo (en el original meaningful use) está obligando al uso y adopción de la historia clínica electrónica en 3 etapas para el año 2017. Como siempre la recompensa es el estímulo inicial, seguido de penalización en las etapas posteriores.

Ahora mientras  uno se sienta en la consulta, es probable que de pronto se encuentre hablando consigo mismo en lugar de a su médico, ya que este no le mira cara a cara. Él o ella probablemente están mirando a una pantalla de ordenador y escribiendo notas mientras habla. Debido a la escasez de médicos o la necesidad de cumplir los objetivos de RVU (unidad de medida de la atención al paciente), el médico tiene 10 a 15 minutos para estar con usted. Durante ese tiempo, el médico tiene que documentar todos los elementos clave de la visita y clicar en varios indicadores de “uso significativo”, si tiene suerte, gastará un minuto en una exploración física limitada.

Compare esto con la experiencia que tenía cuando era más joven. Décadas atrás, mi viejo médico de familia se sentaba frente a mí, hablaba y hablaba conmigo. Él apuntaba algunas notas sueltas en papel. Yo tenía una exploración y un plan de tratamiento. Me hacía sentir como si hubiera pasado mucho tiempo con él. Yo llamaría a eso “significativo” (“meaningful”)

A medida que el gobierno, los aseguradores de salud y hospitales exigen una mayor eficiencia, más documentación y, por supuesto, una atención sin errores, están haciendo el trabajo para sustituirnos por máquinas. Ya no va a haber ningún error médico,  y la mala práctica se convertirá en historia,  su médico no se agotara o perturbara por algo tan trivial como los sentimientos.  ¿Quién necesita ese tipo de interacción? porque ud. esta aquí solo por un servicio ¿ verdad?. En un futuro cercano, vamos a estar hablando a un ordenador con reconocimiento de voz.

No vamos a perder el calor de una relación médico-paciente, ya que esta se habrá purgado de nuestra experiencia y nuestra memoria. Sería como la representación en la película, Elysium, cuando Matt Damon habla con una  computadora  en lugar de un oficial de libertad condicional humano con resultados hilarantes.

El médico humano se convertirá en historia.  La colocación de las manos será reemplazada por antenas sensibles de sondeo y toque computarizadas no por los médicos, sino por los proveedores.

Apenas puedo esperar

La cantinela

Hace tres años escribíamos un post donde se describía como una estúpida y burócrata manera de organizar el  sistema de prestaciones de la incapacidad temporal en procesos de corta duración, y la estulticia de las empresas, hacen que los trabajadores por cuenta ajena necesiten un papelito (justificante o baja) para certificar que están enfermos y por tanto imposibilitados para trabajar.
Comentábamos ademas el caso de la comunidad de Madrid, donde una inspección medica especialmente picajosa, obligaba que esa certificación solo se pudiera realizar en presencia del paciente y con fecha del mismo día que se emitiera. Es decir según estos probos funcionarios/as más tontos de lo habitual, no se pueden dar bajas con efecto retroactivo, ni estando el paciente ausente.
La tontuna no podía ser más grande e introducía a médicos, pacientes e inspectores en un bucle normativo esquizofrenico que de completarse provocaría muchos inconvenientes a los pacientes (enfermos no lo olvidemos) y sobrecargas injustificadas a la asistencia primaria y a servicios de urgencia. Afortunadamente la mayoría de los médicos tenemos sentido practico, trampeamos esta estulticia inspeccional y la cosa va tirando sin mas contratiempos.
Pero de vez en cuando surgen problemas y denuncias en la incapacidad temporal. El medico que no ha seguido al pie de la letra las estúpidas normas se ve involucrado sin comerlo ni beberlo. Unas funcionarias inmisericordes y altaneras le hacen sentirse como presunto culpable de casos en los que no es sino victima, cargando con una culpa y haciéndole pasar un mal rato con amenazas y chantajes emocionales.
Dedicado a mi compañera: recuerda que nadie merece un castigo por no cumplir normas injustas  e inútiles.

Dos formas de obtener conocimiento: Big Data y Medicina Basada en la Evidencia

 

Como comentábamos en el anterior post, la revista Annals of Internal Medicine publica un breve artículo de opinión sobre big data y medicina basada en la evidencia, resumen de la intervención del autora en el 3rd Annual Cochrane Lecture, de octubre de 2015 (vídeo disponible)

El artículo cuya traducción “libre” al español se puede encontrar aquí expone que aunque los “Big Data” parecen ser una alternativa poderosa y tentadora a la medicina basada la evidencia (como algunos atolondrados gurús sugieren) este enfrentamiento se cierra en cuanto comprendemos que tener datos no es igual a conocimiento.

Como se comenta en el artículo, lo que se ha venido a denominar Big Data o Datos masivos es un concepto que hace referencia a la acumulación de grandes cantidades de datos y a los procedimientos usados para encontrar patrones repetitivos dentro de esos datos. En medicina, la actividad diaria genera enormes cantidades de datos recogidos por los médicos en las historia clínica electrónica, a los que se puede añadir los datos generados de la monitorización (Quantified self) con los nuevos sensores móviles (wearables) o los presentes en las redes sociales. Sin olvidar la clásica fuente de información de la literatura médica. Análisis y sistemas como Watson de IBM están ya fusionando datos genómicos, literatura médica publicada, y datos de la HCE para guiar, por ejemplo, tratamientos contra el cáncer.

taxoGracias a Big Data el ritmo, las fuentes de datos, y los métodos para generar pruebas médicas cambian radicalmente pero no hay que  intentar separar la investigación clínica de estos métodos, ni debemos porque la medicina basada en la evidencia y los big data tienen fortalezas complementarias. Como se ve en la figura, los métodos de big data puede incluirse en una taxonomía de los tipos de estudios que es familiar a la mayoría de los investigadores clínicos. Pueden además ofrecer una ampliada potencia a otros tipos de estudios analíticos.

En resumen la medicina basada en la evidencia necesita la potencia de cálculo de los big data y estos el rigor epistemológico de la MBE.

 

Presentación Prescripción diferida de antibióticos

Novedad : Ahora puedes descargar directamente la presentación aquí

Al contrario de lo que algunos creen, el ciclo de la investigación clínica no se cierra hasta que los resultados son conocidos y aplicados por los profesionales que trabajan en la asistencia.

nvestigación de jfmelero, disponible bajo licencia CCBY-SA 3.0 vía wikimedia

nvestigación de jfmelero, disponible bajo licencia CCBY-SA 3.0 vía wikimedia

Las interrogantes a investigar surgen del trabajo diario y allí deben volver una vez contestadas y resuelta la hipótesis inicial. Los problemas y dificultades de trasladar la investigación a la práctica siempre están presentes, pero sería un error no intentarlo al menos.  Hace años los investigadores involucrados en el ensayo clínico ALLHAT sobre tratamiento de la hipertensión, se dieron cuenta de que después de años de trabajo, millones de dólares gastados y unas “buenas críticas”, los resultados se publicaron, se presentaron y se olvidaron.

Sería una pena que una investigación reciente de autores españoles y realizada con fondos públicos de investigación, siguiera el mismo camino. Por ello y de acuerdo con los autores publicamos unas diapositivas (realizadas por ellos) para que este estudio se difunda en sesiones clínicas de los diferentes centros de salud españoles con licencia Creative Commons.

Prescripción diferida:una historia de investigación en la atención primaria española

por Pablo Alonso (Centro Cochrane Iberoamericano-IIB Sant Pau, Barcelona), Rafael Rotaeche (Centro de salud de Alza, San Sebastián), Mariam de la Poza (Centro de salud Carles Ribas, Barcelona)

En teoría la actividad de un médico de familia tiene diferentes vertientes: asistencial, gestora, docente e investigadora. Necesitamos investigación  que genere conocimiento para conseguir una atención primaria más eficiente. Y eso pasa por resolver problemas con los que nos enfrentamos a diario. La variabilidad en el uso de antibióticos (ATB) y la incertidumbre  en la decisión del tratamiento ATB  en las infecciones comunitarias  es un problema que no sólo tiene repercusión a nivel de las personas que atendemos (presentación de efectos adversos) sino a nivel de la comunidad (desarrollo de resistencias antimicrobianas) y por último a nivel de gasto económico (se encarece el coste del caso a tratar)

Hace poco un grupo de profesionales de primaria, preocupados por este problema, hemos publicado los resultados de un ensayo clínico que evaluaba el efecto de la prescripción diferida de antibióticos en las infecciones respiratorias. prescri3Aunque esta práctica, en sus diferentes versiones, es una estrategia guiada por la intuición que se venía (y viene) realizando en atención primaria de manera bastante variable desde hace tiempo pensábamos que necesitábamos pruebas sólidas de que este tipo de estrategia funcionaría también en nuestra AP.

El proyecto en concreto comenzó a gestarse hace  ya algunos años, cuando cayó en nuestras manos un ensayo clínico de Paul Little, nuestra referencia en este campo, publicado en el JAMA (). Las pruebas que buscábamos las obtendríamos de un ensayo clínico, multicéntrico con una potencia suficiente.

La colaboración previa en otros proyectos entre profesionales del Centro Cochrane Iberoamericano (IIB-Sant Pau) y profesionales de atención primaria nos permitió plantear la necesidad de realizar un estudio similar en nuestro entorno. Gracias a una generosa ayuda, para los estándares de nuestro entorno, del Instituto Carlos III, pudimos armar un grupo amplio de profesionales de cinco Comunidades Autónomas y poner en marcha el estudio, el cual se prolongó prácticamente tres años para conseguir reclutar 400 pacientes. Todo ello, con la ventaja adicional de contar desde el comienzo con Paul Little, como asesor y co-investigador, así como con Carles Llor como líder clínico de la atención primaria en nuestro entornoptrecri3

El estudio comparó dos estrategias de prescripción diferida (en mano o recogiendo la receta en el área administrativa del centro de salud) con la prescripción antibiótica inmediata y con la no prescripción. Los resultados muestran, de manera similar a estudios previos,  como la prescripción diferida puede ser una estrategia que ayude a la utilización racional de ATB principalmente en casos de duda sobre la necesidad de utilizarlos. En las estrategias diferidas, los pacientes presentaron síntomas con una severidad y una duración ligeramente mayor pero clínicamente similar a los de la prescripción inmediata, y además mostraron una reducción drástica (de más del 60%)  del consumo de ATB en comparación con estos últimos. La percepción de que los antibióticos no son efectivos o no son muy efectivos fue superior en los dos grupos de prescripción diferida en comparación con los de la no prescripción o la prescripción inmediata. La satisfacción fue similar en todas las estrategias.

El trabajo ha sido una experiencia muy satisfactoria para todos los que hemos participado en ella  siendo finalmente publicado en la revista JAMA Internal Medicine ha merecido una editorial y se ha difundido en blogs y redes sociales. Pensamos que probablemente unas de las razones para que esta revista americana se haya interesado por nuestro trabajo ha podido ser la sobreprescripción antibiótica que se sigue observando todavía en los Estados Unidos. La publicación ha tenido una buena acogida, en nuestro entorno ha sido recogida por la  prensa profesionalprofana, así como en otros medios.

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Más importante que estas publicaciones   es la consolidación de una línea de trabajo sobre la prescripción diferida en nuestro grupo concretada en: un ensayo similar en pediatría, una investigación cualitativa y un estudio de coste-efectividad. La intención es seguir avanzando en mejorar la adecuación antibiótica en nuestro entorno y hacerlo desde la atención primaria.

Nuestra experiencia demuestra que la investigación de calidad es posible en AP. Pero para que esta sea factible necesitamos redes de  alianzas entre profesionales, apoyo metodológico y financiación suficiente. Pero no podemos olvidar que lo esencial es la elaboración de preguntas de investigación que surgen del cuestionamiento diario de nuestra práctica clínica.

 

Britapen sin mirar a quien (2)

por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120

(Continua) Frente a estas dos posturas extremas se esta abriendo camino una estrategia más pragmática, la prescripción diferida de antibióticos (PDA) que consiste en la prescripción de un antibiótico con la advertencia de que solo se debe tomar en caso de no mejoría, días después de haber consultado. Esta inteligente propuesta, se ha ensayado de forma empírica por los médicos de familia desde hace tiempo, si bien no ha sido hasta hace unos años cuando se han empezado a publicar ensayos clínicos que demostraran su eficacia. Una revisión sistemática en la que el periodo de  búsqueda finalizo en 2003, encontró solo siete estudios,  con solo uno de ellos dedicado a evaluar esta estrategia en síntomas de infección respiratoria de vías bajas, como la tos.

El año 2005 fue especialmente prolífico en este tema con estudios que exploraban la el uso de esta estrategia entre médicos generales, el primer estudio efectuado en España en el que se analiza la efectividad de la prescripción diferida , una editorial del BMJ  y como colofón, el articulo que publica JAMA en el número de junio del 2005 (11)

Bruce Arrol autor reconocido, suya es la primera revisión sistemática sobre el tema, mediante una encuesta telefónica a médicos generales de Nueva Zelanda encontró que la gran mayoría de los médicos utilizaban la prescripción diferida en alguna ocasión, con una cuarta parte que seguían esta estrategia a menudo Las principales preocupaciones de los médicos con respecto a esta actitud fue el miedo a que los pacientes acapararan antibióticos y el pensar que a veces una nueva visita de evaluación podría ser más adecuada, por ultimo hacen notar como la PDA puede ser una etapa intermedia que se vuelve innecesaria, una vez que la relación y las expectativas de médicos y pacientes confluyen.

En el trabajo de Medicina Clínica los autores con un estudio observacional muestran que también en España la PDA es bien aceptada y disminuye el consumo de antibióticos, como curiosidad queda que al cotejar el código de identificación personal con los datos de farmacia, comprobaron que 32 de los 68 pacientes que teniendo la receta y afirmado no haberse tomado el antibiótico, en realidad sí fueron a la oficina de farmacia a retirarlo, por lo que hay que pensar que llegaron a tomar alguna dosis de antibiótico.

La editorial del BMJ (10) comenta un articulo del mismo numero, donde utilizando datos de la ultima década se muestra que la disminución secular en la prescripción de antibióticos, no se ha acompañado de un aumento de complicaciones. Sugiere que la PDA ha podido jugar un papel importante en este caso y aprovecha para repasar las diferentes modalidades y ventajas de esta estrategia

El ensayo clínico controlado y aleatorizado publicado en JAMA es importante por que pone a prueba la hipótesis, probada en infecciones de vías altas, de la utilidad de la prescripción diferida en infecciones de vías respiratorias bajas. Más de ochocientos pacientes que acudieron a un centro de atención primaria con infección respiratoria aguda de vías bajas no complicada fueron asignados a uno de seis posibles grupos mediante un diseño factorial (1): folleto informativo o no y una de tres tipos de prescripción (antibióticos de inmediato, no oferta de antibióticos, antibióticos diferidos). Los resultados son claros, la diferencia en la resolución de los síntomas a favor de los grupos que recibían tratamiento es escasa, muestra la ineficacia de los folletos informativos frente al consejo verbal simple y nos da datos de la historia natural y del tratamiento de los procesos respiratorios que se presentan inicialmente como tos. Los pacientes a los que no se les ofertó tratamiento volvían con más frecuencia a consultar por el mismo problema y estaban algo menos satisfechos con el cuidado recibido que los pacientes que si obtuvieron los antimicrobianos de forma instantánea o diferida. El uso de antibióticos y la creencia en su eficacia era menor en este grupo y en los que recibían tratamiento diferido frente al grupo de tratamiento inmediato. La primera limitación que se viene a la cabeza tras leer este estudio es la generalización de los resultados y su aplicabilidad a pacientes de distintos países y diferentes sistemas sanitarios. Las dudas se despejan rápidamente al comprobar que este estudio esta realizado en Inglaterra, con un sistema de atención primaria similar al español, y que nuestros pacientes no son  tan diferentes de los demás (2); además el estudio de Llor  muestra patrones similares de aceptación. Igualmente y desde un punto de vista local, sorprende los antibióticos y dosis elegidas (3)  y el plazo de tiempo, siete días, que se da para iniciar el tratamiento diferido.

Un ensayo clínico abierto, sin enmascaramiento es un dato aparentemente negativo, como explican los autores es necesario en este tipo de estudios pragmáticos, donde lo que se pretende evaluar son intervenciones diferentes basadas en conductas de pacientes. En este caso, el posible sesgo jugaría a favor del grupo de antibióticos de inmediato, por lo que el no encontrar diferencias o encontrarlas mínimas refuerza la hipótesis de partida.

Hay dos creencias muy difundidas, que con este trabajo se ven rebatidas:

la primera  es que los pacientes quieren sobre todo llevarse una prescripción, en el estudio la satisfacción, aunque a favor del grupo que recibía antibióticos, no fue demasiado diferente a la de los otros grupos.

La segunda es que la prescripción instantánea es  más eficiente en términos de tiempo, a corto plazo parece más eficaz en consultas sobrecargadas emitir una receta que pararse a explicar los motivos por los que no se hace, sin embargo el estudio muestra que si bien la tasa de nuevas consultas por el mismo motivo era menor en el grupo que recibía antibióticos de forma instantáneo frente a los que no los recibían, no había diferencias apreciables con el grupo de prescripción diferida. El ofrecer antibióticos de inmediato, aunque aparentemente más eficaz, como señala Ebbel en la editorial que acompaña el artículo, manda un poderoso mensaje a los pacientes sobre la creencia en la eficacia de los antibióticos, -en el estudio los pacientes que los recibían creían mucho más en su eficacia que los que no-, de tal forma que los pacientes ante procesos subsiguientes similares volverán a consulta con la expectativa de recibirlos. Como la práctica enseña, a largo plazo, merece la pena realizar el esfuerzo de invertir tiempo en esta educación sanitaria individual.

Comienza el duro invierno el medico puede sacar a partir de estos estudio la conclusión de que existen alternativas entre la prescripción y la negación. Ante un paciente con tos y síntomas de afectación de las vías respiratorias bajas, una vez que se excluye la neumonía, los antimicrobianos proporcionan escaso beneficio. Como quiera que muchos pacientes esperaran una receta, la prescripción diferida es una estrategia adecuada que ayuda disminuir la tasa de consumo de antibióticos.

Perder un poco de tiempo y no satisfacer por completo las expectativas de los pacientes pesan menos, o deberían, que la consecuencia de una utilización excesiva de antibióticos. EL “Britapen sin mirar a quien” cuesta más dinero, tiene efectos secundarios y no da mejores resultados, desde la perspectiva comunitaria contribuye además a la plaga de las resistencias bacterianas.

Notas 

  1. Diseño factorial es un diseño aplicado en ensayos en los que se prueban dos o más tratamientos o intervenciones a la vez.
  2. La poco estudiada “paradoja epidemiológica de la atención primaria en España”, se basa en una fuerte creencia empírica de los médicos de familia españoles: Su cupo de pacientes es totalmente distinto del de los demás, de tal forma que casi nunca le son aplicables medidas o intervenciones probadas en otras poblaciones. Una extensión de esta paradoja al campo de la ginecología se mostró recientemente con ocasión de la publicación del estudio Women´s Health Iniciative.
  3. En el estudio se utilizaban 250 mg de amoxicilina, cuando aquí vamos por los ochocientos setenta y cinco o mil miligramos y con “plus” añadido)

 

Britapen sin mirar a quien (1)

 

 por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120

 Una de las primeras cosas que los aguerridos chicos de Alma-Ata (1) tuvieron que aprender cuando se enfrentaron a la realidad de la práctica clínica es que la evidencia científica a veces chocaba con las creencias de los pacientes. Lo científicamente acertado no era siempre socialmente aceptado y la confrontación era a veces inevitable. De la negativa a prescribir determinados medicamentos, “era solo un problema de educación sanitaria asentían los más comprometidos”,  a la claudicación mas ignominiosa, los jóvenes médicos de familia tuvieron que aprender nuevas estrategias para lidiar con el hecho de que, sorprendentemente, los pacientes solicitaban medicamentos y actuaciones que a su entender se alejaban del mejor cuidado que ellos habían aprendido. visto2Eran los años de “stugeron” (3) para los mareos, las pomadas para el reuma y el “britapen sin mirar a quien” (4), frente a ellos las únicas armas eran la negociación propugnada en la “Biblia de Borrell” (2), folletos de información primorosamente elaborados, y una fe inquebrantable en lo que se estaba haciendo. Uno de los conflictos más habituales y a la par frustrantes, se iniciaba con el invierno y la demanda de antibióticos ante infecciones respiratorias banales; pasada y ganada la batalla de las “inyecciones“, la simple negativa se convertía en un asunto de singular trascendencia. A la afirmación de “esto es una infección producida por un virus y para esto los antibióticos son ineficaces”, se contraponía la contestación igualmente contundente del paciente de “UD dirá lo que quiera pero a mi si no es con  el “clamoxyl” no se me va el catarro”.

vistoPor desgracia esta anécdota de la protohistoria de la atención primaria persiste en nuestros días y no es exclusiva de nuestro  medio, ni de nuestro país. En la mayoría de las infecciones respiratorias de vías altas o bajas los antimicrobianos se prescriben y se usan con excesiva frecuencia, a pesar de que las guías de práctica clínica (5), los (escasos) ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (6),  no encuentran un beneficio significativo de la antibioterapia, y si lo hacen, este es casi marginal. El problema del sobreuso de estos medicamentos es especialmente grave en nuestro país, gracias a peculiaridades de nuestro sistema sanitario como la gratuidad de la asistencia, la subvención a los medicamentos y la posibilidad, de facto, de adquirir casi cualquier fármaco sin necesidad de la obligatoria receta médica

En una consulta de atención primaria ante una  infección respiratoria y un paciente apurado, el médico puede optar por dos posturas, prescribir o no antibióticos. A favor de la primera opción está disminuir la tasa de complicaciones bacterianas, seguir la corriente imperante y por ende satisfacer la demanda del paciente, aumentando la satisfacción y  por ultimo la creencia que se disminuye el numero de nuevas visitas por el mismo proceso; a favor de la segunda seguir lo que marca la evidencia científica, hacer un uso racional del medicamento, disminuyendo el gasto y contribuyendo a no aumentar, al menos,  la tasa de resistencias bacterianas.

Notas

  1. Chicos de Alma-Ata: Médicos de familia recién salidos del hospital e indumentaria progresista (barba, vaqueros, cazadoras, etc.) que invadieron los primeros centros de salud de nuestro país blandiendo en ambas manos y por igual el “Harrison” y la declaración de Alma Ata.
  2. La Biblia de Borrel también conocida como  Manual de entrevista clínica. Barcelona: Ediciones Doyma, 1989.
  3. Stugeron: nombre comercial de la Cinarizina indicado en esa época para inespecíficos trastornos de la circulación cerebral tales como vértigo, mareos, sobre todo mareos, tinitus, nistagmo, náuseas, etc.. Se podía recetar en varias presentaciones la mas popular de las cuales eran las gotas, también denominadas en consulta como “las gotas del riego”
  4. Britapen nombre comercial o de fantasía de la Ampicilina, antibiótico de amplio espectro utilizado en infecciones respiratorias, predecesor de la amoxicilina, a su vez superado sobre todo en potencia (“es más fuerte”) por el augmentine (pronunciese “aumentain”). La frase “Britapen sin mirar a quien” se acuño en los antiguos ambulatorios, donde en invierno y en una consulta de dos horas se podían ver hasta cien pacientes, la mitad de los cuales tenían catarro ,mocos, tos, fiebre o todo a la vez.
  5. Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America.  Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med. 2001 Mar 20;134(6):518-20.
  6. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibióticos para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).