Categoría: Pendiente

Dos formas de obtener conocimiento: Big Data y Medicina Basada en la Evidencia

 

Como comentábamos en el anterior post, la revista Annals of Internal Medicine publica un breve artículo de opinión sobre big data y medicina basada en la evidencia, resumen de la intervención del autora en el 3rd Annual Cochrane Lecture, de octubre de 2015 (vídeo disponible)

El artículo cuya traducción “libre” al español se puede encontrar aquí expone que aunque los “Big Data” parecen ser una alternativa poderosa y tentadora a la medicina basada la evidencia (como algunos atolondrados gurús sugieren) este enfrentamiento se cierra en cuanto comprendemos que tener datos no es igual a conocimiento.

Como se comenta en el artículo, lo que se ha venido a denominar Big Data o Datos masivos es un concepto que hace referencia a la acumulación de grandes cantidades de datos y a los procedimientos usados para encontrar patrones repetitivos dentro de esos datos. En medicina, la actividad diaria genera enormes cantidades de datos recogidos por los médicos en las historia clínica electrónica, a los que se puede añadir los datos generados de la monitorización (Quantified self) con los nuevos sensores móviles (wearables) o los presentes en las redes sociales. Sin olvidar la clásica fuente de información de la literatura médica. Análisis y sistemas como Watson de IBM están ya fusionando datos genómicos, literatura médica publicada, y datos de la HCE para guiar, por ejemplo, tratamientos contra el cáncer.

taxoGracias a Big Data el ritmo, las fuentes de datos, y los métodos para generar pruebas médicas cambian radicalmente pero no hay que  intentar separar la investigación clínica de estos métodos, ni debemos porque la medicina basada en la evidencia y los big data tienen fortalezas complementarias. Como se ve en la figura, los métodos de big data puede incluirse en una taxonomía de los tipos de estudios que es familiar a la mayoría de los investigadores clínicos. Pueden además ofrecer una ampliada potencia a otros tipos de estudios analíticos.

En resumen la medicina basada en la evidencia necesita la potencia de cálculo de los big data y estos el rigor epistemológico de la MBE.

 

Presentación Prescripción diferida de antibióticos

Novedad : Ahora puedes descargar directamente la presentación aquí

Al contrario de lo que algunos creen, el ciclo de la investigación clínica no se cierra hasta que los resultados son conocidos y aplicados por los profesionales que trabajan en la asistencia.

nvestigación de jfmelero, disponible bajo licencia CCBY-SA 3.0 vía wikimedia

nvestigación de jfmelero, disponible bajo licencia CCBY-SA 3.0 vía wikimedia

Las interrogantes a investigar surgen del trabajo diario y allí deben volver una vez contestadas y resuelta la hipótesis inicial. Los problemas y dificultades de trasladar la investigación a la práctica siempre están presentes, pero sería un error no intentarlo al menos.  Hace años los investigadores involucrados en el ensayo clínico ALLHAT sobre tratamiento de la hipertensión, se dieron cuenta de que después de años de trabajo, millones de dólares gastados y unas “buenas críticas”, los resultados se publicaron, se presentaron y se olvidaron.

Sería una pena que una investigación reciente de autores españoles y realizada con fondos públicos de investigación, siguiera el mismo camino. Por ello y de acuerdo con los autores publicamos unas diapositivas (realizadas por ellos) para que este estudio se difunda en sesiones clínicas de los diferentes centros de salud españoles con licencia Creative Commons.

Prescripción diferida:una historia de investigación en la atención primaria española

por Pablo Alonso (Centro Cochrane Iberoamericano-IIB Sant Pau, Barcelona), Rafael Rotaeche (Centro de salud de Alza, San Sebastián), Mariam de la Poza (Centro de salud Carles Ribas, Barcelona)

En teoría la actividad de un médico de familia tiene diferentes vertientes: asistencial, gestora, docente e investigadora. Necesitamos investigación  que genere conocimiento para conseguir una atención primaria más eficiente. Y eso pasa por resolver problemas con los que nos enfrentamos a diario. La variabilidad en el uso de antibióticos (ATB) y la incertidumbre  en la decisión del tratamiento ATB  en las infecciones comunitarias  es un problema que no sólo tiene repercusión a nivel de las personas que atendemos (presentación de efectos adversos) sino a nivel de la comunidad (desarrollo de resistencias antimicrobianas) y por último a nivel de gasto económico (se encarece el coste del caso a tratar)

Hace poco un grupo de profesionales de primaria, preocupados por este problema, hemos publicado los resultados de un ensayo clínico que evaluaba el efecto de la prescripción diferida de antibióticos en las infecciones respiratorias. prescri3Aunque esta práctica, en sus diferentes versiones, es una estrategia guiada por la intuición que se venía (y viene) realizando en atención primaria de manera bastante variable desde hace tiempo pensábamos que necesitábamos pruebas sólidas de que este tipo de estrategia funcionaría también en nuestra AP.

El proyecto en concreto comenzó a gestarse hace  ya algunos años, cuando cayó en nuestras manos un ensayo clínico de Paul Little, nuestra referencia en este campo, publicado en el JAMA (). Las pruebas que buscábamos las obtendríamos de un ensayo clínico, multicéntrico con una potencia suficiente.

La colaboración previa en otros proyectos entre profesionales del Centro Cochrane Iberoamericano (IIB-Sant Pau) y profesionales de atención primaria nos permitió plantear la necesidad de realizar un estudio similar en nuestro entorno. Gracias a una generosa ayuda, para los estándares de nuestro entorno, del Instituto Carlos III, pudimos armar un grupo amplio de profesionales de cinco Comunidades Autónomas y poner en marcha el estudio, el cual se prolongó prácticamente tres años para conseguir reclutar 400 pacientes. Todo ello, con la ventaja adicional de contar desde el comienzo con Paul Little, como asesor y co-investigador, así como con Carles Llor como líder clínico de la atención primaria en nuestro entornoptrecri3

El estudio comparó dos estrategias de prescripción diferida (en mano o recogiendo la receta en el área administrativa del centro de salud) con la prescripción antibiótica inmediata y con la no prescripción. Los resultados muestran, de manera similar a estudios previos,  como la prescripción diferida puede ser una estrategia que ayude a la utilización racional de ATB principalmente en casos de duda sobre la necesidad de utilizarlos. En las estrategias diferidas, los pacientes presentaron síntomas con una severidad y una duración ligeramente mayor pero clínicamente similar a los de la prescripción inmediata, y además mostraron una reducción drástica (de más del 60%)  del consumo de ATB en comparación con estos últimos. La percepción de que los antibióticos no son efectivos o no son muy efectivos fue superior en los dos grupos de prescripción diferida en comparación con los de la no prescripción o la prescripción inmediata. La satisfacción fue similar en todas las estrategias.

El trabajo ha sido una experiencia muy satisfactoria para todos los que hemos participado en ella  siendo finalmente publicado en la revista JAMA Internal Medicine ha merecido una editorial y se ha difundido en blogs y redes sociales. Pensamos que probablemente unas de las razones para que esta revista americana se haya interesado por nuestro trabajo ha podido ser la sobreprescripción antibiótica que se sigue observando todavía en los Estados Unidos. La publicación ha tenido una buena acogida, en nuestro entorno ha sido recogida por la  prensa profesionalprofana, así como en otros medios.

prescri2

Más importante que estas publicaciones   es la consolidación de una línea de trabajo sobre la prescripción diferida en nuestro grupo concretada en: un ensayo similar en pediatría, una investigación cualitativa y un estudio de coste-efectividad. La intención es seguir avanzando en mejorar la adecuación antibiótica en nuestro entorno y hacerlo desde la atención primaria.

Nuestra experiencia demuestra que la investigación de calidad es posible en AP. Pero para que esta sea factible necesitamos redes de  alianzas entre profesionales, apoyo metodológico y financiación suficiente. Pero no podemos olvidar que lo esencial es la elaboración de preguntas de investigación que surgen del cuestionamiento diario de nuestra práctica clínica.

 

Britapen sin mirar a quien (2)

por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120

(Continua) Frente a estas dos posturas extremas se esta abriendo camino una estrategia más pragmática, la prescripción diferida de antibióticos (PDA) que consiste en la prescripción de un antibiótico con la advertencia de que solo se debe tomar en caso de no mejoría, días después de haber consultado. Esta inteligente propuesta, se ha ensayado de forma empírica por los médicos de familia desde hace tiempo, si bien no ha sido hasta hace unos años cuando se han empezado a publicar ensayos clínicos que demostraran su eficacia. Una revisión sistemática en la que el periodo de  búsqueda finalizo en 2003, encontró solo siete estudios,  con solo uno de ellos dedicado a evaluar esta estrategia en síntomas de infección respiratoria de vías bajas, como la tos.

El año 2005 fue especialmente prolífico en este tema con estudios que exploraban la el uso de esta estrategia entre médicos generales, el primer estudio efectuado en España en el que se analiza la efectividad de la prescripción diferida , una editorial del BMJ  y como colofón, el articulo que publica JAMA en el número de junio del 2005 (11)

Bruce Arrol autor reconocido, suya es la primera revisión sistemática sobre el tema, mediante una encuesta telefónica a médicos generales de Nueva Zelanda encontró que la gran mayoría de los médicos utilizaban la prescripción diferida en alguna ocasión, con una cuarta parte que seguían esta estrategia a menudo Las principales preocupaciones de los médicos con respecto a esta actitud fue el miedo a que los pacientes acapararan antibióticos y el pensar que a veces una nueva visita de evaluación podría ser más adecuada, por ultimo hacen notar como la PDA puede ser una etapa intermedia que se vuelve innecesaria, una vez que la relación y las expectativas de médicos y pacientes confluyen.

En el trabajo de Medicina Clínica los autores con un estudio observacional muestran que también en España la PDA es bien aceptada y disminuye el consumo de antibióticos, como curiosidad queda que al cotejar el código de identificación personal con los datos de farmacia, comprobaron que 32 de los 68 pacientes que teniendo la receta y afirmado no haberse tomado el antibiótico, en realidad sí fueron a la oficina de farmacia a retirarlo, por lo que hay que pensar que llegaron a tomar alguna dosis de antibiótico.

La editorial del BMJ (10) comenta un articulo del mismo numero, donde utilizando datos de la ultima década se muestra que la disminución secular en la prescripción de antibióticos, no se ha acompañado de un aumento de complicaciones. Sugiere que la PDA ha podido jugar un papel importante en este caso y aprovecha para repasar las diferentes modalidades y ventajas de esta estrategia

El ensayo clínico controlado y aleatorizado publicado en JAMA es importante por que pone a prueba la hipótesis, probada en infecciones de vías altas, de la utilidad de la prescripción diferida en infecciones de vías respiratorias bajas. Más de ochocientos pacientes que acudieron a un centro de atención primaria con infección respiratoria aguda de vías bajas no complicada fueron asignados a uno de seis posibles grupos mediante un diseño factorial (1): folleto informativo o no y una de tres tipos de prescripción (antibióticos de inmediato, no oferta de antibióticos, antibióticos diferidos). Los resultados son claros, la diferencia en la resolución de los síntomas a favor de los grupos que recibían tratamiento es escasa, muestra la ineficacia de los folletos informativos frente al consejo verbal simple y nos da datos de la historia natural y del tratamiento de los procesos respiratorios que se presentan inicialmente como tos. Los pacientes a los que no se les ofertó tratamiento volvían con más frecuencia a consultar por el mismo problema y estaban algo menos satisfechos con el cuidado recibido que los pacientes que si obtuvieron los antimicrobianos de forma instantánea o diferida. El uso de antibióticos y la creencia en su eficacia era menor en este grupo y en los que recibían tratamiento diferido frente al grupo de tratamiento inmediato. La primera limitación que se viene a la cabeza tras leer este estudio es la generalización de los resultados y su aplicabilidad a pacientes de distintos países y diferentes sistemas sanitarios. Las dudas se despejan rápidamente al comprobar que este estudio esta realizado en Inglaterra, con un sistema de atención primaria similar al español, y que nuestros pacientes no son  tan diferentes de los demás (2); además el estudio de Llor  muestra patrones similares de aceptación. Igualmente y desde un punto de vista local, sorprende los antibióticos y dosis elegidas (3)  y el plazo de tiempo, siete días, que se da para iniciar el tratamiento diferido.

Un ensayo clínico abierto, sin enmascaramiento es un dato aparentemente negativo, como explican los autores es necesario en este tipo de estudios pragmáticos, donde lo que se pretende evaluar son intervenciones diferentes basadas en conductas de pacientes. En este caso, el posible sesgo jugaría a favor del grupo de antibióticos de inmediato, por lo que el no encontrar diferencias o encontrarlas mínimas refuerza la hipótesis de partida.

Hay dos creencias muy difundidas, que con este trabajo se ven rebatidas:

la primera  es que los pacientes quieren sobre todo llevarse una prescripción, en el estudio la satisfacción, aunque a favor del grupo que recibía antibióticos, no fue demasiado diferente a la de los otros grupos.

La segunda es que la prescripción instantánea es  más eficiente en términos de tiempo, a corto plazo parece más eficaz en consultas sobrecargadas emitir una receta que pararse a explicar los motivos por los que no se hace, sin embargo el estudio muestra que si bien la tasa de nuevas consultas por el mismo motivo era menor en el grupo que recibía antibióticos de forma instantáneo frente a los que no los recibían, no había diferencias apreciables con el grupo de prescripción diferida. El ofrecer antibióticos de inmediato, aunque aparentemente más eficaz, como señala Ebbel en la editorial que acompaña el artículo, manda un poderoso mensaje a los pacientes sobre la creencia en la eficacia de los antibióticos, -en el estudio los pacientes que los recibían creían mucho más en su eficacia que los que no-, de tal forma que los pacientes ante procesos subsiguientes similares volverán a consulta con la expectativa de recibirlos. Como la práctica enseña, a largo plazo, merece la pena realizar el esfuerzo de invertir tiempo en esta educación sanitaria individual.

Comienza el duro invierno el medico puede sacar a partir de estos estudio la conclusión de que existen alternativas entre la prescripción y la negación. Ante un paciente con tos y síntomas de afectación de las vías respiratorias bajas, una vez que se excluye la neumonía, los antimicrobianos proporcionan escaso beneficio. Como quiera que muchos pacientes esperaran una receta, la prescripción diferida es una estrategia adecuada que ayuda disminuir la tasa de consumo de antibióticos.

Perder un poco de tiempo y no satisfacer por completo las expectativas de los pacientes pesan menos, o deberían, que la consecuencia de una utilización excesiva de antibióticos. EL “Britapen sin mirar a quien” cuesta más dinero, tiene efectos secundarios y no da mejores resultados, desde la perspectiva comunitaria contribuye además a la plaga de las resistencias bacterianas.

Notas 

  1. Diseño factorial es un diseño aplicado en ensayos en los que se prueban dos o más tratamientos o intervenciones a la vez.
  2. La poco estudiada “paradoja epidemiológica de la atención primaria en España”, se basa en una fuerte creencia empírica de los médicos de familia españoles: Su cupo de pacientes es totalmente distinto del de los demás, de tal forma que casi nunca le son aplicables medidas o intervenciones probadas en otras poblaciones. Una extensión de esta paradoja al campo de la ginecología se mostró recientemente con ocasión de la publicación del estudio Women´s Health Iniciative.
  3. En el estudio se utilizaban 250 mg de amoxicilina, cuando aquí vamos por los ochocientos setenta y cinco o mil miligramos y con “plus” añadido)

 

Britapen sin mirar a quien (1)

 

 por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120

 Una de las primeras cosas que los aguerridos chicos de Alma-Ata (1) tuvieron que aprender cuando se enfrentaron a la realidad de la práctica clínica es que la evidencia científica a veces chocaba con las creencias de los pacientes. Lo científicamente acertado no era siempre socialmente aceptado y la confrontación era a veces inevitable. De la negativa a prescribir determinados medicamentos, “era solo un problema de educación sanitaria asentían los más comprometidos”,  a la claudicación mas ignominiosa, los jóvenes médicos de familia tuvieron que aprender nuevas estrategias para lidiar con el hecho de que, sorprendentemente, los pacientes solicitaban medicamentos y actuaciones que a su entender se alejaban del mejor cuidado que ellos habían aprendido. visto2Eran los años de “stugeron” (3) para los mareos, las pomadas para el reuma y el “britapen sin mirar a quien” (4), frente a ellos las únicas armas eran la negociación propugnada en la “Biblia de Borrell” (2), folletos de información primorosamente elaborados, y una fe inquebrantable en lo que se estaba haciendo. Uno de los conflictos más habituales y a la par frustrantes, se iniciaba con el invierno y la demanda de antibióticos ante infecciones respiratorias banales; pasada y ganada la batalla de las “inyecciones“, la simple negativa se convertía en un asunto de singular trascendencia. A la afirmación de “esto es una infección producida por un virus y para esto los antibióticos son ineficaces”, se contraponía la contestación igualmente contundente del paciente de “UD dirá lo que quiera pero a mi si no es con  el “clamoxyl” no se me va el catarro”.

vistoPor desgracia esta anécdota de la protohistoria de la atención primaria persiste en nuestros días y no es exclusiva de nuestro  medio, ni de nuestro país. En la mayoría de las infecciones respiratorias de vías altas o bajas los antimicrobianos se prescriben y se usan con excesiva frecuencia, a pesar de que las guías de práctica clínica (5), los (escasos) ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (6),  no encuentran un beneficio significativo de la antibioterapia, y si lo hacen, este es casi marginal. El problema del sobreuso de estos medicamentos es especialmente grave en nuestro país, gracias a peculiaridades de nuestro sistema sanitario como la gratuidad de la asistencia, la subvención a los medicamentos y la posibilidad, de facto, de adquirir casi cualquier fármaco sin necesidad de la obligatoria receta médica

En una consulta de atención primaria ante una  infección respiratoria y un paciente apurado, el médico puede optar por dos posturas, prescribir o no antibióticos. A favor de la primera opción está disminuir la tasa de complicaciones bacterianas, seguir la corriente imperante y por ende satisfacer la demanda del paciente, aumentando la satisfacción y  por ultimo la creencia que se disminuye el numero de nuevas visitas por el mismo proceso; a favor de la segunda seguir lo que marca la evidencia científica, hacer un uso racional del medicamento, disminuyendo el gasto y contribuyendo a no aumentar, al menos,  la tasa de resistencias bacterianas.

Notas

  1. Chicos de Alma-Ata: Médicos de familia recién salidos del hospital e indumentaria progresista (barba, vaqueros, cazadoras, etc.) que invadieron los primeros centros de salud de nuestro país blandiendo en ambas manos y por igual el “Harrison” y la declaración de Alma Ata.
  2. La Biblia de Borrel también conocida como  Manual de entrevista clínica. Barcelona: Ediciones Doyma, 1989.
  3. Stugeron: nombre comercial de la Cinarizina indicado en esa época para inespecíficos trastornos de la circulación cerebral tales como vértigo, mareos, sobre todo mareos, tinitus, nistagmo, náuseas, etc.. Se podía recetar en varias presentaciones la mas popular de las cuales eran las gotas, también denominadas en consulta como “las gotas del riego”
  4. Britapen nombre comercial o de fantasía de la Ampicilina, antibiótico de amplio espectro utilizado en infecciones respiratorias, predecesor de la amoxicilina, a su vez superado sobre todo en potencia (“es más fuerte”) por el augmentine (pronunciese “aumentain”). La frase “Britapen sin mirar a quien” se acuño en los antiguos ambulatorios, donde en invierno y en una consulta de dos horas se podían ver hasta cien pacientes, la mitad de los cuales tenían catarro ,mocos, tos, fiebre o todo a la vez.
  5. Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America.  Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med. 2001 Mar 20;134(6):518-20.
  6. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibióticos para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

El año en que murió Sackett

Una verdad, una fe, una generación de hombres pasa, se la olvida, ya no cuenta. Excepto para aquellos pocos, tal vez, que creyeron esa verdad, profesaron esa fe o amaron a esos hombres

en Juventud  de Joseph Conrad

Los finales de un año que se va y los comienzos del nuevo que viene, son momentos de recapitulaciones y predicciones. En este año 2015 el suceso que ha marcado la medicina clínica ha sido la muerte de David Sackectt ocurrida en mayo. Al hilo de un comentario de la revista Milbank Quaterly recordamos el legado de Sackett y sus compañeros, pioneros en la medicina basada en la evidencia (MBE).

sackett_davidSi hubiera que destacar algunos de los aportes que Sackett y la MBE  a la medicina contemporánea, tendríamos que hablar de al menos cuatro proposiciones  e ideas que han cambiado la  forma de practicarla con respecto a su inmediata anterior.

Son los siguientes:

  • La evidencia proveniente de la investigación científica debe ser un elemento clave en la toma de decisiones. En principio y en la mente de muchas personas, sobre todo pacientes, esta afirmación no deja de ser una obviedad. Se piensa que si la medicina  es una ciencia con el objetivo de curar y proporcionar bienestar a la población, debería basarse en los resultados de la investigación sobre lo que funciona y  lo que no,  en lo que es lo más adecuado para proporcionar la mejor atención. Sin embargo cualquier profesional sanitario sabe que no es así, y sobre todo hasta hace poco, no ha sido así. La medicina es heredera y a la vez rehén de su historia y tradiciones. Hasta hace relativamente poco, su práctica se basaba en una mezcla de empirismo (a veces traicionero), apelación a la autoridad y repetición acrítica de rutinas no probadas.

 

  • Como en el caso de los animales en la granja de Orwell, Sackett hizo notar que no toda la evidencia originada en la investigación científica era igual. Algunos “tipos de evidencia” eran más fiables que otros y era el tipo de diseño lo que nos permitía clasificarla de forma jerárquica según su calidad, validez o capacidad de controlar los sesgos. piramideebe2Se introduce así la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y , por tanto justifican en menor medida las decisiones clínicas. Se instaura la famosa pirámide de la evidencia con sus respectivos “pisos” como representación gráfica de los niveles de evidencia. En propiedad, habría que hablar de un conjunto de pirámides en la evidencia ya que como ellos mismo advirtieron, los diferentes tipos de cuestiones clínicas (diagnóstico, tratamiento, pronóstico, etc.) tendrían sus propios niveles de evidencia. Dependiendo de la interrogante clínica así será el tipo de estudio que responderá mejor y proporcionara la mejor evidencia.

 

  • Ya antes de que se conformara la MBE como movimiento, Sackett y sus colaboradores vieron la necesidad de que los clínicos supieran “leer” la literatura médica. No bastaba con que el artículo fuera publicado en una revista importante, fuera un ensayo clínico o tuviera a priori una metodología adecuada. Era necesario ir más allá del diseño fiable y valorar cuidadosamente la calidad y aplicabilidad de la investigación publicada. Con las guías de usuarios, usersmagníficamente concretadas en la primera edición de su libro Epidemiología Clínica. un ciencia básica para la medicina clínica (Clinical Epidemiology), seguidas después por la serie de JAMA, y los propios libros temáticos sobre la MBE, Sacket promovió la evaluación crítica de la validez de la evidencia y la reflexión acerca de si había alguna buena razón por la cual los resultados no se aplicarían a un paciente en particular.

 

  • Por último, la MBE en general y Sackett en particular fueron pioneros en promover y usar herramientas que permitieran localizar la evidencia de la forma más rápida y fácil posible para el clínico. Si la investigación científica era vital para la toma de decisiones, son por tanto necesarios instrumentos que permitieran encontrarla con suficiente TheEvidenceCart (1)rapidez y desde el lugar donde el clínico trabajaba. Desde el carrito de la evidencia hasta a los buscadores federados tipo Tripdatabase o ACCESSSS pasando por nuevos libros electrónicos tipo UptoDate o aplicaciones para tablets o smatphones,  las herramientas predigeridas de información se han ido perfeccionando con ese objetivo. Sin olvidar el énfasis en la formulación de las preguntas en formato PICO y  una pirámide más, que dar armazón lógico al uso de las herramientas informacionales.

 

Dedicado a mi colega y amigo José Francisco García Gutiérrez

¡Feliz Año Nuevo!

La nueva pirámide de la evidencia

La nueva pirámide de la evidencia
M. Hassan Murad, Mouaz Alsawas, Noor Asi, Fares Alahdab, publicado originalmente en Newsletter of the International Society for Evidence-Based Health Care 21st Newsletter Edition, 2015

El primer principio de la práctica clínica basada en la evidencia sostiene que existe una jerarquía de evidencia. Las primeras interpretaciones de este principio se centraron en el diseño del estudio. Por ejemplo, los ensayos controlados aleatorios incorporan garantías metodológicas que reducen el riesgo de sesgo en comparación con los estudios observacionales. Este principio fue primero propuesto al principio de la década de los 90 temprano y ¿qué mejor estructura conceptual que la de una pirámide para representar una jerarquía?

Los profesionales de la salud basada en la evidencia se familiarizaron con esta pirámide al leer la literatura, aplicaban la evidencia o enseñaban a los estudiantes.
Se han descrito varias versiones de la pirámide de la evidencia , pero todos ellas se han centrado en mostrar los estudios de diseño más débil en la parte inferior (la series de casos y ciencia básica), seguido de casos y controles y de estudios de cohortes en el centro, a continuación, ensayos controlados aleatorizados, y en la parte superior revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Esta descripción es intuitiva y probablemente correcta en muchos casos. La mayoría de las versiones de la pirámide representan claramente una jerarquía de validez (riesgo de sesgo), pero al menos una versión también incorpora aplicabilidad (N-of-1 ensayos en la parte superior).

A principios de la década de 2000, el Grupo de Trabajo GRADE presentó un marco en el que la certeza en la evidencia estaba basada en una combinación de diseño del estudio y otros factores (por ejemplo, imprecisión, incoherencia, resultados indirectos) desafiando el concepto de pirámide. En 2014, uno de los artículos de la Guía del usuario de la literatura medica, en concreto el dedicado de revisiones sistemáticas y meta-análisis, desafió la noción de posicionamiento de las revisiones sistemáticas en la parte superior de la pirámide y presentó un enfoque en dos pasos, en el que la credibilidad del proceso utilizado para generar una revisión sistemática se evalúa primero,  y es seguido de la evaluación de la certeza de la evidencia basada en la aproximación GRADE.

Aquí presentamos un esquema de una pirámide evidencia revisada que refleja estos dos cambios contemporáneos (Figura).

 

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La pirámide tradicional

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Revisando la piramide: 1/ lineas que separan los estudios se vuelven onduladas, 2) las revisiones sistemáticas se destroncan de la pirámide

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la pirámide revisada, las revisiones sistemáticas son los lentes a través de las cuales se ve (aplica) la evidencia

 

La pirámide revisada hace hincapié en dos conceptos:

1) las líneas que separan el diseño del estudio son onduladas subiendo y bajando (por lo tanto, lo que refleja el enfoque GRADE de subir y bajar de calificación)

2) las revisiones sistemáticas están destroncadas de la parte superior de la pirámide y utilizada como una lente a través del cual deben considerarse otros tipos de estudios (es decir, evaluados y aplicados).

Esta pirámide la vemos utilizada como herramienta de enseñanza. Los profesores de práctica clínica basada en la evidencia pueden comparar las pirámides originales y las revisadas para explicar el enfoque GRADE, la guía de usuarios para revisiones sistemáticas, y para demostrar la evolución en el pensamiento la práctica clínica basada en la evidencia y la comprensión moderna de la certeza en la evidencia.

La subvención sanitaria a la Asociación de la Prensa de Madrid

La subvención sanitaria a la Asociación de la Prensa de Madrid ha pasado a ser Investigación + Formación

por Carlos Manuel García Marco, médico inspector seguridad social

Recientemente un noticiero anunciaba que la  Comunidad de Madrid iba a dejar de subvencionar a la Asociación de la Prensa madrileña, cuyo “Servicio Médico” viene siendo financiado desde 1972 mediante “convenios” con la Administración sanitaria (primero INP e Insalud y  ahora la Comunidad Autónoma).

Dicho Servicio Médico constituye un subsistema sanitario organizado a imagen y semejanza de las extintas “empresas colaboradoras de SS”, ya que permite a sus 11.000 beneficiarios (entre socios en activo, jubilados y  familiares) acceder directamente y sin espera a su propia red de consultas médicas, a todos los efectos (incluso para obtener recetas y partes de la SS), con derecho en su caso a hospitalización privada (desde 1992 en la Fundación Jiménez Díaz, extendida luego a Hospitales HM -3).

tarjeta_sanitaria_madridPues bien, de la lectura del proyecto de Ley de Presupuestos se concluye que el servicio médico de la APM va a seguir financiado en 2016 por la Comunidad de Madrid, si bien, en lugar de proceder  como hasta ahora los 8,6 millones de € de subvención del propio SERMAS, se apuntarán al programa “Planificación, Investigación, Formación” (sic), como parte mayoritaria del mismo y junto parece que a otra miniayuda al Arzobispado de Madrid-Alcalá (con el que había otro convenio para clérigos), dedicándose el resto a actividades de investigación y formación propiamente dichas.

Como se ha comentado,  estas externalizaciones  del aseguramiento sanitario  se han venido justificando por INP y herederos como si fueran “empresas colaboradoras” (Telefónica, Banca,..) , modelo que sobrevivió a la Ley general de Sanidad pero que dejó de financiarse por la SS a partir del año 2009,  por lo que cabe preguntarse sobre la fecha de finalización de tales subvenciones.

¿El año que viene, si Dios quiere, como aullaba el Hermano Lobo y sugiere el noticiero? …. ya veremos

Acaban pareciendose

fisiognomia2Según la creencia popular las mascotas acaban pareciéndose a sus dueños, ¿o es al revés?

Podría ser una relación en ambas direcciones, ya que muchas personas parece que buscan mascotas parecidas a ellos y estas a su vez terminan imitando a sus dueños.

Con el debido respeto y teniendo en cuenta las conductas, más que otros parecidos, parece que el médico de familia se acaba comportando como sus pacientes, o estos como su médico. Es lo que se dice en los chascarrillos de café en los centros de salud y más ahora que los recortes “obligan” a “ver” pacientes de otros compañeros con demasiada asiduidad.

Estudios sobre el tema que sepamos no hay muchos, pero un artículo reciente publicado por autores españoles en la revista electrónica BMC Family Practice pone de manifiesto que en el caso de la vacuna antigripal,  el estado vacunal del médico y sus opinión puede ser un predictor de la cobertura de vacunación en sus pacientes.

A los médicos de 253 centros de salud en siete regiones españolas se les animo a rellenar un cuestionario anónimo, en el que se indagaba sobre su estado vacunal y se preguntaba sobre sus opiniones y actitudes sobre la sobre la eficacia de la vacunación antigripal. Una vez obtenidos estos datos, se asociaron a la cobertura de vacunación en los pacientes de edad ≥ 65 años tratados por esos médicos. La cobertura fue mayor en los pacientes cuyos médicos habían recibido la vacuna antigripal, también fue mayor en aquellos grupos de pacientes cuyos médicos eran de edad inferior a 55 años con significación al límite.

Con respecto a las actitudes, opiniones y conocimientos de los médicos, la única variable asociada con el aumento de la cobertura de vacunación en sus pacientes fue que el medico considerara la vacuna como efectiva

Extraído de la sección “Un vistazo a las ultima publicaciones” de la revista AMF

«Y duran, y duran…» por Rafael Bravo Toledo

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Tratamiento oral del déficit de vitamina B12

Excelente revisión actualizada y practica sobre el tratamiento con Vitamina B12

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El tratamiento clásico del déficit de vitamina B12 por gastrectomía o anemia perniciosa es la vitamina B12 intramuscular (habitualmente semanal durante 1-2 meses, y posteriormente cada 1-2 meses). También es conocida la interferencia en la absorción de la vitamina B12 por fármacos como el omeprazol o la metformina.

Sin embargo, en ausencia de factor intrínseco, puede absorverse hasta el 1% de la vitamina B12 administrada por via oral, mediante un mecanismo de difusión pasiva. En Suencia y Canadá, la mayor parte de los tratamientos se realizan por esa vía, y no la intramuscular.

Aunque la dosis no está bien establecida, dosis de 1.000 µg/día la tasa de éxitos es muy alta, siendo eficaz una pauta de 1 mg/día 8 semanas, seguido de 1 mg/semanal, en un estudio de no inferioridad. Una revisión Cochrane (que incluía dos ECA) mostró eficacia de la pauta diaria la primera semana, semanal un mes, y luego…

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