Categoría: Burocracia

La naturaleza y significado del trabajo de los médicos

La revista NEJM publica un articulo de opinión excelente titulado Meaning and the Nature of Physicians’ Work del que entresacamos y traducimos dos ilustrativos párrafos:

En resumen, la mayoría de lo que definimos como “trabajo” tiene lugar lejos del paciente, en los despachos y en los ordenadores. Nuestra atención esta con frecuencia tan desviada de las vidas, cuerpos y almas de las personas confiadas a nuestro cuidado que el dicho de que el médico se centra en la pantalla en lugar del paciente se ha convertido en un cliché cultural. Como la tecnología nos ha permitido cuidar a los pacientes a distancia de la cabecera y del personal de enfermería, nos hemos distanciado de la personalidad, de la identidad de los pacientes, así como de nuestros colegas, para hacer nuestro trabajo en el ordenador

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Mientras tanto, los menús desplegables, los campos de texto cortar-y-pegar y las listas pobladas de clics han creado una historia clínica que (al menos para documentar el examen físico) se lee en el mejor de los casos como ficción o repetición sin sentido de hechos y en el peor como inexactitudes engañosas o fraudes. Dada la cantidad de información y discrepancias dentro de la historia clínica , a menudo es imposible separar cualquier señal de montañas de ruido. Sin embargo, todo nuestro sistema de atención de la salud -incluyendo su financiamiento, contabilidad, investigación y presentación de informes de calidad- descansa en gran medida en esta representación digital del paciente: el iPatient, proporcionando incentivos para su creación y mantenimiento. Con respecto a la calidad parece que el iPatient obtiene unos cuidados uniformemente maravillosos. Las experiencias de los pacientes reales es una cuestión diferente.

Otro elefante en la consulta

En esta carta  publicada en Medicina Clínica en 2014, Eliseo Pascual pone de manifiesto otro problema que la introducción del ordenador en la consulta esta acarreando, y que tiene que ver con un asunto mas importante aun que la quiebra de la relación medico -paciente: la manera de entender y practicar el acto medico. No se puede encortar mucha información publicada sobre el tema y aunque ya se trato en este blog hace dos años recuperamos esta ilustrativa carta gracias al autor.

Eliseo Pascual. Med Clin (Barc) 2014; 143 (10):473. Carta al Editor

El ordenador en las consultas médicas

Sr. Editor:

El objetivo de las consultas médicas es el de atender los problemas de pacientes individuales de la manera que resulte mas eficiente y ventajosa para ellos. Hemos visto cómo en nuestras consultas aparecían los ordenadores, que poco a poco –y de forma y a ritmo diferentes en las distintas administraciones– han ido ganando protagonismo hasta llegar a ser necesarios no solo para registrar los datos clínicos, sino que también se ha ido ampliando su uso para realizar las diferentes gestiones relacionadas con el acto médico. Las ventajas de una fácil accesibilidad a los registros individuales y a la recogida ordenada de otros datos son evidentes.

Sin embargo, el tiempo del médico y también su capacidad de atención son limitados, y en nuestras consultas, ordenador y paciente compiten por ambos. Las consecuencias no son menores; con un tiempo todavía más restringido, a poco complejo que sea el problema de un paciente, una historia y exploración mínimamente razonables se han vuelto elefarnt2imposibles. Pero además del tiempo, la atención del médico se ve desviada al manejo de los diferentes programas del ordenador, detrayéndose de la atención al paciente; en un pequeño estudio, 10 médicos notaron que el tiempo transcurrido entre apretar el ratón y la apertura de la página buscada («deriva cognitiva») era superior a 10 s, derivando entonces su atención a otros asuntos, y esto ocurría varias veces al día 1. Una probable consecuencia de una atención insuficiente es que el diagnóstico clínico resultante de la consulta sea más genérico del que podría haber sido, resultando en una petición de pruebas diagnósticas más imprecisa y amplia de lo que hubiera sido necesario si la atención del médico hubiera sido completa; y quizás, en mayor prescripción, menor atención y explicación al paciente, menor resolución de su problema y, probablemente, mayor coste.

Resulta llamativo que en un tiempo en el que cualquier nueva intervención médica requiere demostrar objetivamente sus ventajas, se haya introducido en nuestras consultas un elemento potencialmente distorsionador del esquema de atención clínica establecido (adecuada historia clínica y exploración del paciente como base de las tomas de decisión subsiguientes), sin haberse evaluado adecuadamente si resulta ventajoso o desfavorable en el proceso de atención al paciente individual, que es el objetivo primordial de la intervención del médico. Finalmente, en un momento en que el control del gasto es un factor esencial, no es un asunto menor determinar si existe pérdida de finura clínica como consecuencia del uso del ordenador y cuáles son sus consecuencias económicas –además de las personales para el paciente–.

Un elefante en la consulta

A principio de este año la revista JAMA Internal Medicine publico una carta de investigación donde se estudiaba la asociación entre el uso de ordenadores en la consulta del médico y la comunicación con pacientes crónicos de unos centros médicos especiales (safety-net clinics*)

Los resultados mostraron que en comparación con los médicos que presentaba un alto grado de utilización del ordenador, los pacientes de los clínicos que menos los usaban, calificaban la atención como excelente en mayor medida (48% frente a 83%). También se encontraron diferencias en la calidad de la comunicación, según la utilización del ordenador, de tal forma que en las entrevistas de aquellos clínicos con un uso más intenso del ordenador hubo menos contenidos personales y más desacuerdos o críticas.

charles_ii_touching_the_scrofulous_cropEn un comentario a esta carta se pone de manifiesto la importancia del contacto directo en el proceso de atención clínica que ilustra con el recuerdo de un grabado donde el Rey cura por imposición de manos a los enfermos de escrófula. La historia de la invención del estetoscopio, tambien le sirve para poner de manifiesto como esta “nueva tecnología” se interpone en la relación médico paciente. Igual que el estetoscopio, el ordenador en la consulta presenta muchas ventajas reales y otras en potencia todavía no demostradas. Su utilización, no obstante, descubre consecuencias negativas no anticipadas como la quiebra o el deterioro del relación médico-paciente, como se pone de manifiesto en el estudio arriba reseñado y en otros muchos más publicados con anterioridad. También hemos podido oír voces de alarma en la prensa o en legos en medicina pero expertos informáticos, o en una airada paciente, pero sin duda el testimonio más escalofriante es el explicativo dibujo, publicado también en JAMA, que plasma la consulta de un niña de 7 años con su médico dándole la espalda mientras escribe en el ordenador.

La forma de utilizar el ordenador por los médicos no es homogénea, encontrándose diferencias en razón del sexo, el lugar donde se sitúa el ordenador, habilidades informáticas del clínico, el tipo de software, etc de tal forma que unas y otras pueden afectar al tiempo que se le dedica y se roba a la interacción con el paciente.

El autor del comentario, autor conocido en la bibliografía sobre el tema, no propone sacar el ordenador de la consulta del médico o modelos inalcanzables, sino una serie de consejos para lograr unos “buenos hábitos” de uso que interfieran lo mínimo posible en el necesario contacto entre médico y paciente. Estos consejos los resumen en una ayuda mnemotécnica POISED de Prepare ( preparar), Orient (orientar), Información Gathering (recopilación de información), Share (compartir), Educate (educar) y Debrief ( interrogar) cuya explicación  dejamos para un próximo post.

*Safety-net clinics sirven a poblaciones con un dominio limitado del Inglés y  pocos conocimientos sobre salud, experimentando barreras en la comunicación que contribuyen a disparidades en la atención que reciben cuidado y la salud en general.

La pirámide del emperador

Cuando, tras una prolongada baja laboral, Luis se reincorporo a su puesto de trabajo como médico de un centro de salud madrileño, se tuvo que poner rápidamente al día. Se habían producido muchos cambios y debería interiorizarlos con premura, so pena de dilatar su ya sobrecargada agenda. En atención primaria, la asistencia, en pleno atasco invernal, no es lugar para viejos, ni pusilánimes.

Una de las novedades que más le descargasorprendió fue la aparición de unas figuras, a la derecha del nombre, que aparecía en su lista informatizada de pacientes. A modo de pirámides desmochadas aparecían unas formas de variados colores que, aunque daban alegría a la lista, complicaban su visualización, sobre todo si uno no conocía las claves de su significado. Preguntó a sus compañeros obteniendo respuestas diversas, algunas contradictorias, cuando no disparatadas.

La conclusión a la que llego después de sus indagaciones, es que ninguno de sus colegas, ni siquiera las enfermeras, habían entendido muy bien que significaban aquellos pictogramas. Como en otras ocasiones la reunión de equipo donde se explicaba las dichosas figuritas, su significado y su (más que discutible) utilidad, se había desarrollado con un guion, mezcla del camarote de los hermanos Marx y el traje nuevo del emperador. En una habitacion donde costantemete habia gente que entraba y salía, los “jefes” y sus enviados, lo explicaban con premura, los oyentes ponían cara de interesantes y asertivos y tras terminar la reunión cada uno volvía a su puesto con la sensación del deber cumplido, pero sin que los interesados se hubieran enterado de nada. Tampoco tenía demasiada importancia

Káiser (< alemán Kaiser < alto alemán antiguo keisar < gótico *kaisar < latín Caesar [‘césar, emperador’]

El planeta de los médicos de familia

Las administraciones sanitarias han encontrado en la medicina de familia una especialidad tímida, a menudo demasiado sumisa y bienmandada. Es hora de que eso cambie si quiere sobrevivir.

Sergio Minue. Gerente Demediado, entrada 15/4/2016.

Con algo más que inquietud Nora (Linda Harrison) borraba apresuradamente las letras que Taylor (Charlton Heston) había escrito en la arena de su jaula. A pesar de representar una degeneración muda de la raza humana, Nora todavía conservaba ese instinto de supervivencia que recomienda, a veces, no mostrar signos de inteligencia o rebeldía. eso124Quería a Taylor y por eso le protegía de sí mismo, sabía que un humano que supiera hacer signos en la arena era algo que podía acarrearles muchos problemas ante los simios, su captores y dueños.

Como en el planeta de los simios, cada vez que algún medico de familia muestre signos de rebeldía sera acallado por compañeros que correrán sumisos a “borrar” cualquier rastro de reivindicación de su labor. Por ideología, estulticia, vaguería o simplemente porque “les va el rollo” creen que cualquier intento de modificar el statu quo es peligroso y no deseable. Con las excusa de la equidad y supervivencia del sistema se accede a realizar tareas, no solo que nadie quiere hacer, sino que nadie debería hacer. Todo ello impuesto por una casta dirigente burocrática y traidora a sus orígenes.Se  consuma así el desgaste e ignominia de lo que la especialidad quiso algún día representar.

Lo “mejor para el paciente” y “el paciente no tiene la culpa” no son más que frases hechas para doblegar emocionalmente cualquier resistencia inteligente. Se origina en los que olvidan que lo que el paciente necesita no es un médico sumiso, sino un médico bien considerado, tratado y con capacidad de acción. Lo del eje de y puerta de entrada del sistema ya no se lo cree nadie, a excepción de algunos cursis que se empeñan en trasmitir utopías para engañar a las nuevas generaciones. Cada vez somos menos “tu medico” y más el médico de la gerencia, de la inspección, de las empresas, del hospital, de la consejería, de ministerios diversos. Todo entra dentro de un sueldo exiguo en relación con la cualificación, pero proporcionado al escaso horario que dedicamos y a las tonterías que hacemos.eso118

Lo de liderazgo de la atención primaria suena  a sarcasmo en boca de nuestros políticos y melifluo en las fauces de unas sociedades, foros o sindicatos enfangados en la cocina del poder político, a la espera de unas migajas que insuflen raciocinio en la gestión de la atención primaria. Eso cuando no, enganchados a  las generosas ubres de la industria farmacéutica como único modo de subsistir. Poco liderazgo hay cuando, por ejemplo, no se puede organizar tu propia agenda, intervenir el gestión de tu centro, acceder a los datos que generas, pedir determinadas pruebas diagnósticas, recetar ciertos medicamentos, utilizar recursos sociosanitarios o simplemente pedir un ambulancia para trasladar a un enfermo. En la mayoría de los casos no se permite directamente, en otros se debe pasar el filtro de otros especialistas, puestos intermedios, directores aka capataces, y demás ralea creados a mayor gloria de la cronicidad y con la excusa de la coordinación.

Como se ha visto con las escasas reivindicaciones de la medicina familiar que han surgido en los últimos años, todas o casi todas de iniciativa particular, eso116la mano de nuestra propia especie, esta dispuesta a borrar cualquier indicio de  inteligencia y resistencia. Los políticos no necesitan ni mancharse, cuentan con fieles y alelados acólitos prestos a ensuciarse las manos que saben que así, todos estaremos más tranquilos en el campo personal  y ideológico

La única esperanza es que como en el planeta de los simios, Nora en un momento determinado pueda hablar y grite “Taylorrrrrrrrr”.

El médico del futuro

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The Future of Doctors

Por Robert Khoo en http://doctorsocialmed.com/2015/08/30/the-future-of-doctors/

En la era de las máquinas espirituales Ray Kurzweil predijo en 2001:

En 2020, un ordenador de $ 1.000 dólares coincidirá en velocidad de procesamiento con el cerebro humano – 20 mil millones de cálculos por segundo.

Para el año 2030, simulará la capacidad cerebral de un pequeño pueblo  de 1.000 mentes humanas.

En 2048, tendrá el poder del cerebro de toda la población de los EE.UU.

Mi predicción es que dentro de 20 a 30 años, el ordenador reemplazará el médico venerable. Los ordenadores ya pueden ser programados para detectar el sarcasmo y leer las emociones. Pueden estudiar su rostro y el lenguaje corporal. Los  ordenadores psicoterapeutas o la ciberterapia están al llegar. Los programas pueden detectar desviaciones del estándar en la fisiología humana, el pensamiento y el comportamiento. Ya podemos programar los estándares de atención e integrarlo en una historia clínica electrónica. El programa del gobierno estadounidense de uso significativo (en el original meaningful use) está obligando al uso y adopción de la historia clínica electrónica en 3 etapas para el año 2017. Como siempre la recompensa es el estímulo inicial, seguido de penalización en las etapas posteriores.

Ahora mientras  uno se sienta en la consulta, es probable que de pronto se encuentre hablando consigo mismo en lugar de a su médico, ya que este no le mira cara a cara. Él o ella probablemente están mirando a una pantalla de ordenador y escribiendo notas mientras habla. Debido a la escasez de médicos o la necesidad de cumplir los objetivos de RVU (unidad de medida de la atención al paciente), el médico tiene 10 a 15 minutos para estar con usted. Durante ese tiempo, el médico tiene que documentar todos los elementos clave de la visita y clicar en varios indicadores de “uso significativo”, si tiene suerte, gastará un minuto en una exploración física limitada.

Compare esto con la experiencia que tenía cuando era más joven. Décadas atrás, mi viejo médico de familia se sentaba frente a mí, hablaba y hablaba conmigo. Él apuntaba algunas notas sueltas en papel. Yo tenía una exploración y un plan de tratamiento. Me hacía sentir como si hubiera pasado mucho tiempo con él. Yo llamaría a eso “significativo” (“meaningful”)

A medida que el gobierno, los aseguradores de salud y hospitales exigen una mayor eficiencia, más documentación y, por supuesto, una atención sin errores, están haciendo el trabajo para sustituirnos por máquinas. Ya no va a haber ningún error médico,  y la mala práctica se convertirá en historia,  su médico no se agotara o perturbara por algo tan trivial como los sentimientos.  ¿Quién necesita ese tipo de interacción? porque ud. esta aquí solo por un servicio ¿ verdad?. En un futuro cercano, vamos a estar hablando a un ordenador con reconocimiento de voz.

No vamos a perder el calor de una relación médico-paciente, ya que esta se habrá purgado de nuestra experiencia y nuestra memoria. Sería como la representación en la película, Elysium, cuando Matt Damon habla con una  computadora  en lugar de un oficial de libertad condicional humano con resultados hilarantes.

El médico humano se convertirá en historia.  La colocación de las manos será reemplazada por antenas sensibles de sondeo y toque computarizadas no por los médicos, sino por los proveedores.

Apenas puedo esperar

Médicos de familia : Fuera de la Universidad, indispensables para SS

Por Carlos Manuel García Marco médico inspector de la seguridad Social

El BOE de la pasada semana publicaba 2 normas legales que reflejan la falta de  conocimiento y de reconocimiento de nuestras Autoridades a la hora de regular aspectos claves de los médicos de familia españoles y de las Instituciones donde prestan servicio  (Centros de Salud).

clickssaniPor una parte, firmado por el Rey y la Vicepresidencia del Gobierno, se publica en el BOE de 17 de junio el Real Decreto 420/2015, de 29 de mayo, de creación, reconocimiento, autorización y acreditación de universidades y centros universitarios, norma que, entre otros aspectos, regula las “exigencias especiales que deben reunir las Universidades públicas o privadas autorizadas a impartir enseñanzas de Medicina”.

Pues bien, entre las exigencias figura la de contar con tres “centros de Atención Primaria”,  es decir, la misma expresión que figuraba hace casi 30 años en el RD 1558/1986 y que en la actualidad está desfasada, pues de acuerdo con el RD 1277/2003 lo propio sería hablar de “centro de salud” (dado el carácter universitario, el otro subtipo de CAP-el consultorio-, se descarta por su infradotación).

Además, el nuevo el Real Decreto especifica que los susodichos “centros de atención primaria” podrán ser “públicos o privados”, lo que dada la inexistencia y falta de acreditación de este tipo de centros en la red privada parece un disparate, o bien una figura retórica destinada a que los patronatos universitarios sigan haciendo de su capa un sayo, abaratando costes y evitando que los futuros Licenciados de Medicina adquieran una visión holística de la práctica médica en los Centros de salud del SNS  parte

 

La utilización de figuras retóricas y terminología desfasada por la norma universitaria  contrasta, sin embargo,  con la precisión de otra norma de menor rango publicada en el BOE solo 3 días después: Orden del Ministerio de Empleo y SS  1187/2015 que modifica determinados aspectos de la gestión de los procesos de incapacidad temporal aplicables a todos los trabajadores, por cuenta propia o ajena (excepto a funcionarios y políticos afiliados a Mutualidades), y concretamente los modelos de “partes” vigentes en la SS desde hace casi 20 años.

Pues bien, parece que la SS no está para figuras retóricas y, con mejor criterio que nuestras autoridades académicas, reconoce el papel de los “médicos de atención primaria” (mejor sería Médicos de familia) en la expedición y control de esta relevante prestación económica de SS, incorporando en los modelajes a cumplimentar por los empresarios el dato de la provincia del “centro de salud” donde el parte se ha expedido.

En fin, esperemos que estos cambios sirvan al menos para que l@s señores empresari@s que tanta influencia tienen en medios oficiales, ilustren a los gobiernos e Instituciones sobre la existencia de la atención médica primaria y de nuestros “centros de salud”, poniendo remedio a la retórica rampante que siguen utilizando algunos  ámbitos “oficiales”  y en particular los “académicos”.