Categoría: Hipertensión arterial

A propósito de Mónica (Regarding Mónica) 1/∞

Hace prácticamente 18 años mandaba este correo a una lista de distribución:

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era el producto final intermedio de una iniciativa y “revuelta” que un medico general noruego inicio en la lista de distribución de la WONCA contra la Guia de Hipertensión de la OMS, como se  explica en esta captura de pantalla

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se iniciaba así, como puse de relieve en mi mensaje, una nueva revolución de la mano de Internet gracias a la “jurásica” herramienta del correo electrónico y las listas de distribución. No solo en la forma de comunicar información, sino tambien en los equilibrios de poder en los que se basaba la detección de la información y sus canales de difusión, decía:.

No hay duda que estamos  ante un instrumento, que puede revolucionar la
comunicación de la información medica, donde no solo seamos sujetos
pasivos susceptibles  de manipulación por parte de cualquier estamento
de poder

El mismo colega lo había intentado con otras guía similares pero su reclamación quedo sandvik5sepultada en los inútiles mecanismos tradicionales de las Cartas al director.

Sin embargo con la revuelta iniciada en Internet tuvo mucho mas exito, la carta a la WHO Director General de entonces, Gro Harlem Brundtland fue contestada y aunque la repuesta fue algo tibia, la propia organización rectificaba cuatro años más tarde la guía (fue esta actualización la ultima que hizo sobre HTA) reconociendo que:

En cuanto a las preocupaciones acerca de las directrices de 1999, destaca la gran defensa de estas por una disminución más intensa de la presión arterial con la necesidad consiguiente de más medicamentos y que esta postura pudieran estar influida  por el apoyo financiero al comité  de estas guías por parte de los compañías farmacéuticas productoras de estos fármacos.”

Muchos médicos de familia y otras especialidades alrededor del mundo (un numero importante de españoles) sin saberlo fueron protagonistas de un pequeño pero novedoso hito en la generación, difusión y sobre todo discusión en la información medica.

Un simple medico general de un pequeño país arropado por colegas a los que no conocía, pero que compartían con el los postulados de una nueva corriente de lectura critica de la literatura científica, obligaba a la mayor organización sanitaria mundial, sus petulantes expertos, y a sus patrocinadores a rectificar sus afirmaciones basadas en interesadas observaciones (y no en la evidencia).

Comenzaba un nueva época, en palabras de Sergio Minue, las hormigas tenían (ya) altavoces, pero eso es ya otra historia

 

Conciliación: Patrocinio y su nuevo médico (1)

Caso clínico extraído de Capitulo de libro: Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En Curso Polimedicación y Salud. Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Disponible: http://www.polimedicado.org y aquí

Patrocinio es una paciente viuda de 78 años diagnosticada de HTA, diabetes mellitus e hipercolesterolemia con antecedentes de osteopenia, úlcera duodenal, miastenia ocular, y síndrome vertiginoso de etiología no filiada. Acude regularmente a su centro de salud a recoger los medicamentos que tiene prescritos, pasa control con su enfermera cada dos meses y de vez en cuando visita a su médico de familia por, como dice ella, “achaques de la vejez” que su médico suele solucionar con muchas palabras y algo de paracetamol. También toma a hurtadillas “el orfidal” aunque su médico no se lo quiere recetar, ella va consiguiéndolo porque lo necesita: “sabe usted, desde que se me fue mi Antonio las noches se me hacen muy largas”.Aanciana

Hasta hace poco vivía de manera autónoma en su domicilio habitual, aunque recibía ayuda ocasional por parte de su familia para las tareas que requerían un esfuerzo más intenso y los desplazamientos.

Una de sus hijas, paciente nuestra, acude con cierta urgencia: hace cuatro días – el viernes anterior- le dieron de alta a su madre del hospital en el que estuvo ingresada por una fractura intracapsular en la cadera derecha que precisó colocación de prótesis parcial e ingreso hospitalario durante casi un mes.

La fractura se produjo por caída accidental al salir del baño y le intervinieron al día siguiente. Aunque “todo fue bien”, ha estado ingresada casi dos semanas por una infección respiratoria y “descompensación de la azúcar y de la tensión”. Tras darle de alta, las hijas decidieron que no podía seguir sola y nuestra paciente decidió ser la primera en traerla a su casa. La hija se encuentra un poco agobiada, no está acostumbrada a ser cuidadora y, sobre todo porque no ve bien a su madre. No sabe que hacer: su madre se marea, está muy desganada y algo desorientada, con diarrea, dolores múltiples, no duerme bien, tiene dificultad para andar y está más torpe para realizar lo que antes hacía sin ningún problema.

A efectos administrativos, Patrocinio es para nosotros una paciente desplazada. No disponemos de más información que la que nos aporta su hija verbalmente, un informe de alta provisional del servicio de traumatología del hospital y una anticuada hoja de medicación de su médico de familia, junto a una serie de “cartones” de las cajas de los medicamentos que toma. Además, por información indirecta suponemos que tiene una úlcera por presión (UPP), y debe tener incontinencia: había solicitado pañales a la enfermera de guardia que la había asistido durante el fin de semana, y ésta lo había anotado en un sucinto informe que dejó en el domicilio.

Para valorar a la paciente y obtener más información decidimos acudir al domicilio de la hija, junto al enfermero que tenía programado ir para curarle la úlcera. Una vez allí, Patrocinio nos refiere que se encuentra muy cansada, sobre todo por las mañanas. Niega padecer importantes dolores localizados, “lo que pasa es que se encuentra mal y le duele todo, además no hace de vientre pero cuando lo hace es diarrea”. Se encuentra también con poco ánimo, algo triste y detectamos una actitud derrotista que creemos reactiva al cambio de situación, con necesidad de ayuda frecuente.

La exploración es normal, salvo por cierta palidez de piel, una TA de 98/50 mmHg en decúbito que disminuye a 86/48 con la bipedestación, sin taquicardia, una glucemia antes de la comida de 50 mg/dL, una UPP en el talón derecho, así como impactación fecal al tacto rectal. Se ha vuelto parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (come y se viste sola, pero precisa ayuda para el resto) y apenas camina con mucha dificultad asistida con un andador de la cama al baño.

comprimidosIndicamos a la hija que saque toda la medicación que se le está administrando, así como la que ya no toma. Comprobamos que la enferma estaba tomado la medicación ordenada en el informe de alta del hospital, más parte de los medicamentos que tomaba antes del ingreso que se encontraban parcialmente recogidos en una lista de su anterior médico de cabecera. Para obtener un listado completo de los medicamentos que toma Patrocinio es preciso realizar una adecuada entrevista clínica terapéutica y recabar información de todas las fuentes disponibles. Registraremos y comprobaremos (con ella y su hija) el tratamiento que realiza actualmente, con el objetivo de aclarar las discrepancias existentes entre las múltiples fuentes:
En el informe del alta hospitalaria por traumatología consta el siguiente tratamiento: digoxina, dos antihipertensivos (enalapril e hidroclorotiazida), insulina NPH 30U/0/8U, un hipolipemiante, bromuro de piridostigmina, heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas de enfermedad tromboembólica, diclofenaco y paracetamol de 1 gramo alternados, hierro y omeprazol. En este primer listado no se indicaba en ningún caso la duración del tratamiento. El informe acababa con recomendación de control genérico por el médico de atención primaria y unas indicaciones vagas sobre nuevas consultas en caso de mala evolución.

Con los medicamentos que nos aporta la hija, vemos que además y desde el alta está tomando “porque ya lo tenía de antes de caerse” otra dosis extra de uno de los anteriores antihipertensivos (enalapril) pero con nombre fantasía, amlodipino 5 mg, metformina, y sobres con calcio y vitamina D. También, como no dormía bien, había tomado lorazepam por la noche que la hija tenía en su botiquín, y un familiar les había facilitado loperamida para “parar la diarrea”. En la lista del médico anterior también figuraba algún que otro fármaco distinto pero la hija no se había atrevido a dárselos hasta consultar con nosotros.

Con todo ello, y tras confrontar toda la información concluimos que:

  • Los síntomas del paciente como mareo, la astenia y la desgana de la paciente podían explicarse por varios errores en relación con la medicación:
    • Medicación excesiva e incluso duplicada para tratar su HTA, al no contrastar los listados en las transiciones al ingreso y al alta de la paciente.
    • Exceso de tratamiento hipoglucemiante en la situación actual.
    • Tratamiento con digoxina sin una indicación clara (a la luz de la información disponible a través de paciente y cuidadora, informes…) y sin constatar en la exploración en el momento actual patología alguna que la indicase.
    • Efecto secundario de otros fármacos, de nuevo sin indicación clara considerando globalmente a la paciente, como son la simvastatina, el calcio+vitamina D y el diclofenaco.
  • Somnolencia diurna secundaria a lorazepam.
  • La diarrea, en ausencia de datos de organicidad, ni sugerentes de infección, podría atribuirse a efecto secundario de varios fármacos tomados por la paciente como digoxina, simvastatina, diclofenaco, calcio+ Vitamina D o metformina. Así como a diarrea por rebosamiento tras un cuadro de estreñimiento e impactación fecal por medicamentos.

Con toda la información recabada, elaboramos un listado de medicación actualizado, teniendo cuidado de evitar duplicidades, fármacos no indicados en ese momento y cambios injustificados.

Aconsejamos realizar los siguientes cambios:

  • Bajar la dosis de insulina a 26-0-0 y la de enalapril a 10mg/24h.
  • Considerar errores de conciliación y por tanto suspender la administración de: omeprazol, diclofenaco, paracetamol 1g, hidroclorotiazida, amlodipino, metformina, simvastatina y digoxina.
  • Pautar paracetamol 650mg  cada seis u ocho horas sólo si presentase dolor.
  • Mantener dosis pautada de lorazepam nocturna hasta reevaluación próxima en que esperábamos que con mayor control de la sintomatología de la paciente (astenia, mareo y dolor) mejorase la situación anímica y la actividad de la misma. Se plantearía ir retirándolo paulatinamente.
  • Realizar perfiles glucémicos durante la próxima semana.
  • Administrar un enema rectal.
  • Aconsejar una dieta para diabéticos variada procurando una ingesta de líquidos adecuada.

En resumen, se ha cambiado la dosis de unos medicamentos, se han suspendido otros y se ha re-utilizado alguno nuevo para situaciones puntuales.

A la semana, en aviso programado, constatamos que Patrocinio se encuentra  más animada, los perfiles glucémicos son adecuados pese a la rebaja en la insulinoterapia y las cifras tensionales se han normalizado. El ritmo intestinal es diario tras el enema sin alteración en la consistencia de las heces. Al encontrarse más activa, aconsejamos suspender la heparina, ir disminuyendo paulatinamente el lorazepam nocturno y seguir insistiendo en la deambulación.

En Madrid no se enteran

La hipertensión se ha definido como cualquier valor mayor que 140 a 160 / 90 a 100 mm Hg y, como resultado, este rango de presión arterial se ha convertido en el objetivo de presión arterial estándar para los médicos y los pacientes.

Desde hace  años, autodenominados especialistas en hipertensión en colaboración más o menos desinteresada con laboratorios farmacéuticos con intereses en el tema, han intentado establecer una tendencia hacia objetivos inferiores. Esta tendencia  se basa en la presunción de que el uso de fármacos para disminuir la presión arterial a un valor menor que 140/90 mmHg resultará en una reducción de los casos de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular similar a la observada en algunos estudios poblacionales.

A pesar de que las guías ,muchas de ellas realizadas por estos expertos y auspiciadas por estos laboratorios,  recomiendan objetivos en la tensión  arterial inferiores a este estándar, se desconoce y no se ha comprobado, si intentar objetivos inferiores reduce la mortalidad y la morbilidad. Se ha intentado  especialmente aplicarlos a determinados grupos de pacientes hipertensos como son los diabéticos o los afectos de enfermedad renal crónica, pero una revisión sistemática publicada recientemente  concluye que los ensayos disponibles en el momento actual son de baja calidad y no apoya los objetivos de presión arterial inferiores a la norma en las personas con presión arterial elevada y diabetes.

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El problema surge cuando esas pretensiones de expertos (que los médicos sensatos arrinconan a su verdadero sitio) se traspasan a objetivos y criterios de evaluación de un servicio sanitario y lo que pretende ser un control de calidad se convierte en riesgo y muerte.

Intentar objetivos de presión arterial inferiores a 140/90 mmHg no es beneficioso– En Madrid no se enteran.

Gracias a Pablo Astorga por comentarme los (poco conocidos por mi) criterios de evaluación individual en el caso de los hipertensos diabeticos.

Cuando prevenir vale más que curar

Una de las obras más impactantes de la colección propia del Museo Gughehein de Bilbao es la obra Humanos (Humans) de Christian Boltanski que, en la página del propio museo, se describe sucintamente como: Fotografías y luces, Dimensiones totales variables.

Boltanski es una artista de origen judío que repite en su obra temas  como la muerte, la vida y la identidad, con una intencionalidad de archivo y memoria que va más allá de lo explícitamente presente. Boltanski en Humanos utiliza fotografías antiguas y luces como testimonios de la muerte y lo breve de la vida. Según sus propias palabras: No hablo de cosas complicadas. Lo que intento hacer es que la gente se olvide que es arte y piense que es vida.

Los excesos de la prevención en medicina y sus “campañas” no tiene nada que ver con una maldad intrínseca o con oscuros intereses (que también), más bien con una acertada maniobra que apela a las ganas de supervivencia, por encima de lo que es fisiológico y natural. Esta pornoprevención se apoya en un deseo, no confesado, de inmortalidad que nos lleva caer prendados de los cantos de sirena que, en el mejor de los casos, prolongan la vida pero nunca las “salvan”.

La prevención hace que la gente se olvide de que es medicina (con todas sus ventajas e inconvenientes) y piense que es vida. Al pretender una eterna juventud a cualquier precio, siempre encontraremos a alguien dispuesto a vendérnosla y fijar un alto precio. Al igual que Boltanski  para dar esta impresión de vida nos servimos de medios artificiales (el arte en su caso). “No es la realidad, hacemos teatro; tratamos de que el espectador (paciente) en ese momento olvide que está en un museo” (consulta).

De eso (nada más y nada menos) trato la mesa: Cuando prevenir vale más que curar que se desarrolló la semana pasada en el marco del 32 congreso de la SEMFyC – (actas aquí) que tuve la oportunidad de moderar y que contó con excelentes ponencias. La intervención de Enrique Gavilán versó sobre el viejo tópico de la restricción de sal en la hipertensión arterial. Roberto Sánchez nos transmitió la sorpresa e incredulidad de un joven médico que se enfrenta a las inesperadas miserias de la medicina como “ciencia y arte”. Eulali Marinelarena nos ilustró con claridad de la falacia de la muerte burlada en relación con las expectativas de los cribados por cáncer.

La principal conclusión del mesa vino de la boca de un  bertsolari, paciente de Eulali:

En prevencion los pacientes deben salir (al menos) igual que llegaron.

Una estupenda y divertida mesa llena de ciencia y sentido común que al parecer gustó bastante (gracias Vicente) y que podéis ver en el vídeo que se incluye a continuación, cortesía de Irekia. Un congreso excelente en una ciudad, Bilbao amigable y espléndida. Enhorabuena y muchas gracias a Enrique, Roberto y Eulali y, por supuesto, a los organizadores y a Osatzen- Sociedad Vasca de Medicina de Familia por ejercer de perfecta anfitriona.

lo estas haciendo muy bien (II)

y en Dinamarca tampoco parece que lo hagan muy bien. A lo mejor el problema esta en el criterio para delimitar lo que es bueno y malo

– como la vida misma-

Treatment of 5413 hypertensive patients: a cross-sectional study

Treatment of 5413 hypertensive patients: a cross-sectional study

Lo estás haciendo muy bien

En España, el control de la hipertensión está lejos de ser óptimo y no parece haber mejorado en los últimos años a pesar del aumento de la intensidad  en el tratamiento. Los pacientes de riesgo con comorbilidad estarían aun peor controlados.

renina

Aunque hace tiempo que nació, apenas nos habiamos enterado de su existencia y no eramos conscientes de esta importante aparición en el firmamento científico médico español:  la Academia de la Renina

academiareninaTras la estela de la Hambuger university-McDonald’s Center of Training Excellence esta academia es  una de las mejores pruebas de imaginación en el ámbito docente y académico de nuestro país, lo cual era de esperar tras la celebrada entrada de la especialidad de MFyC en la universidad.

La Academia de la Renina, creada a imagen y semejanza de la invisible Renin Academy internacional es impulsora de investigación en todos los aspectos de la Renina ( a partir de ahora siempre con mayúsculas) y tiene como objetivo la difusión del conocimiento del sistema de Renina-angiotensina y su participación en la fisiología y fisiopatología por medio de programas de educación y de investigación tanto a nivel de ensayos clínicos como en la fomentación de investigación básica de este sistema que ha demostrado ser fundamental en la fisiopatología de la hipertensión.

Está formada por una amplia comunidad científica  y liderada por reconocidos expertos cardiovasculares, su comité científico cuenta con representantes de las sociedades médicas implicadas en su manejo: Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Nefrología (SEN), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Farmacología.

PDP ( postdata posterior ) y todo a cuenta del aliskiren

más guías

Guía de práctica clínica sobre Hiuntitled4pertensión Arterial publicada por Osakidetza recientemente que responde a 32 preguntas de una guía anterior (sobre HTA) y a otras ocho nuevas cuestiones sobre la atención al paciente hipertenso como son: el tratamiento de las urgencias hipertensivas extrahospitalarias, la elección del tratamiento farmacológico en el anciano o nuevas indicaciones para la AMPA y MAPA.

También en la misma página una guía clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular