¿Por qué dejo que mis pacientes vean mis historias clínicas?

¿Por qué dejo que mis pacientes vean mis notas clínicas?

Douglas Iliff, MD.

Traducción de Why I Let My Patients See My Notes, publicado en Fam Pract Manag. 2011, 18 (3) :6-7.

Un estudio de 1,5 millones de dólares esta realizándose para determinar si esta práctica es una buena idea. Lo adelanto:  lo es .

La Fundación Robert Wood Johnson ha dedicado $ 1.5 millones para averiguar si es unabuena cosa, dar  la posibilidad a 25.000 pacientes de que accedan a  las notas escritas por los cien médicos de atención primaria que les atienden: Open Notes: Doctors and Patients Signing On. Yo puedo ofrecer una cierta perspectiva sobre este tema – gratis – sobre la base de alrededor de 125.000 consultas  con pacientes durante los 25 años como médico de atención primaria.

En primer lugar, algunos antecedentes

Como estudiante de medicina de primer año, tomé un curso obligatorio llamado “proceso clínico” “clinical process.” Se nos introdujo en el arte y la ciencia del tratamiento de los pacientes vivos, a diferencia de los cadáveres que eran hasta entonces nuestros habituales compañeros. Estoy seguro de que he aprendido mucho de la experiencia, pero la memoria selectiva es lo que es, sólo recuerdo tres cosas. Dos de ellas estaban equivocados.

Lo correcta, fue que la historia del paciente era mucho, mucho más importante que el examen físico. Eso me dejó atónito en ese momento, pero era bastante ingenuo ( por ejemplo yo pensaba que  el ombligo estaba “adentro” o “para afuera” depende de la forma en que se ato al nacer) Nuestro profesor, un internista de renombre, ya fallecido hace tiempo, nos enseñó correctamente que “Si se escucha al paciente, el te dirá lo que está mal. ”

En cuanto a otras cosas que recuerdo que me enseñaron, la primera fue que un buen clínico debe mantener una distancia profesional con el paciente. Dar la mano a alguien o llamarle por su nombre amenaza nuestra autoridad, y hablar con los pacientes de anécdotas personales a modo de explicación o consuelo era simplemente inaceptable. Esto resultó ser pura mentira. San Pablo escribió a los Tesalonicenses, “Porque os amamos tanto,  tenemos el placer de compartir no sólo el evangelio de Dios sino también nuestras propias vidas”, y pensé que era un ejemplo bastante bueno. Como médico de familia excepcionalmente feliz y exitoso, no puedo imaginarme todos los días con una agenda  profesional repleta de extraños. ¿Qué clase de diversión es esta?

Y luego estaba la tontería acerca de la necesidad de que nunca, nunca dejáramos que el paciente vea mis apuntes. O los del  consultor. El choque podría provocar una apoplejía o hidropesía o consunción. Es esta concepción del proyecto “Open Notes” la que se está tratando de explorar. Voy a decirle lo que encontraran.

Mis experimento de 25 años

Desde el primer día que abrí mi consultorio en el año 1986, di a los pacientes un cuaderno de hojas sueltas con alrededor de 20 páginas de información médica general. Mi hoja de la historia clínica (de papel, por supuesto) se produjeron en papel NCR (es decir   “que no necesita carbón para copiarse”, para los jovezunos), y tenían tres perforaciones para que mis pacientes pudieran archivar una copia de cada nota que escribía sobre ellos . También les dábamos copias de cualquier otra cosa que ellos quisieran almacenar – informes del laboratorio, rayos X, e incluso consultas de especialistas. Nada que esconder. Sin secretos.

En  el artículo del Wall Street Journal  que describe el estudio “Open Notes”, se plantean  una serie de preguntas , tales como “¿hará esto recordar a los pacientes  con mayor precisión lo que se dice y hace en la consulta?” “¿Se asustaran los paciente si su médico especula por escrito sobre el cáncer o enfermedades del corazón? ” y  ¿Malinterpretaran los pacientes las  abreviaturas médicas, como SOB y OD? “(Personalmente, estoy sorprendido de que mi ER local es ahora el servicio de urgencias, pero eso no viene al caso.)  De 125.000 encuentros , puedo decir honestamente que no puedo recordar una sola ocasión en que alguna de estas cosas sucedieran. Por lo tanto, no creo  que “Open Notes” tenga estos  efectos  en los pacientes para bien o para mal.

Sin embargo, puedo predecir dos cosas que va a suceder, tan cierto como que el sol sale por el este.

En primer lugar, el intercambio de notas con los pacientes hace que los médicos sean más honestos. La historia clínica electrónica (EHR), con todas sus virtudes, está orientada principalmente hacia la defensa de negligencia y la justificación de los gastos. En el lado negativo, alienta la manipulación manipulando, a lo grande. Cuando mis pacientes son atendidos en un servicio de urgencia local obtengo seis páginas de notas enviadas por fax – por un dolor de garganta. No hay manera de que alguien en su sano juicio pregunte  o haga en realidad todas esas cosas. Cuando mi enfermera tuvo recientemente una intervención quirúrgica de cinco minutos, el informe de dos páginas que obtuve fue recibido con abucheos y gritos: “No me pregunto eso! Nunca me ha tocado ahi! “

Enviar  a su casa a los pacientes con una copia de lo que realmente escribo me mantiene honesto. Lo mismo sería válido para un servicio de urgencias, por supuesto.

En segundo lugar, genera confianza. Los pacientes a menudo tienen miedo. Una de las cosas que temen es que su médico no está actuando correctamente con ellos. Yo no voy a pretender que puse en mis notas cada pensamiento o el miedo que pasa por mi cabeza. Pero mis pacientes  alaban  mi honestidad: Lo que yo digo, quiero decir, y lo que escribí, es a lo que me refería.

La verdad tiene un enorme sub-producto. Se ahorra tiempo porque no tengo que probarme a mí mismo en cada encuentro con el paciente. Mis pacientes saben que les estoy dando lo mejor de mí, cada vez que me ven.  Se reducen las cuestiones que van directamente a sondear mi honestidad y sinceridad y no el problema  de salud en cuestión. Ahorrar tiempo significa ganar dinero, porque el tiempo es dinero para todos los trabajadores  – tanto si se cose prendas de vestir en Bangladesh o se ve pacientes en Topeka.

 El resultado final: Confíe en sus pacientes. Ellos le recompensaran con creces.

Acerca del autor Dr. Iliff es un médico de familia que trabaja solo en Topeka, Kansas Él es un ex miembro del Consejo de Redacción de FPM

1. Delbanco T, J Walker, Darer JD, et al. 1. Open notes: doctors and patients signing on. Ann Intern Med. 2010;153:121–125.

2. LandroL. What the doctor is really thinking. The Wall Street Journal. July 20, 2010.

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  1. Juan Jose Bilbao Larrañaga

    Hay una última razón que he visto de refilón mencionada en el escrito y que la considero básica en el ahorro.
    Nunca tendrás que repensar lo que opinaste o aconsejaste. Situado ante la misma información siempre actuarás de la misma manera o aportarás lo que el tiempo y la experiencia enriquecieron el problema.
    La responsabilidad de la confianza se manifiesta cuando, salvo excepciones, nadie se pone las gafas de leer, es cuando toca leer en voz alta y asegurarse de que lo han entendido. Tiempo de futuro ahorrado.
    ¡Vaya! al parecer además de compartir actuaciones no parece que lo hacemos tan mal.
    El “poder” se multiplica cuando se comparte.

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  2. vicente

    Hace años en una reunion un medico se quejaba amargamente que sus paciente abrian los sobres en los que entonces se enviaban las interconsultas a medicina especializada( y que eso no podia ser) “otro” medico en la reunion contesto que a el nunca le abrian esos sobres simplemente porque los daba abiertos, incluso les leia la hoja de peticion, esto sucedia mucho antes de la ley esa del 2002 creo, sobre el acceso a la historia etc
    Claro de luna
    Aquel “otro” medico era un quien esto escribe, hoy no tiene inconveniente en disponer la pantalla del Pc para la H informatizada para que la lean las personas si quieren y de hecho alguna vez les insiste en leerla.

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  3. Marisa

    Me siento muy gratificada, desde que hace unos doce años se instauró la historia informatizada comparto “pantalla” con mis pacientes y la experiencia ha sido my positiva, he aprendido a ser correcta cuando escribo, humilde cuando intepreto mal lo que me cuentan, honesta en los contenidos que incluyo y desde luego no he dejado de escribir una opinión justificada que pudiera ayudarme en una futura consulta ni he tenido malas experiencias por compartir orientaciones psiquiátrica, o de mal pronóstico vital. Es una experiencia que trato de alentar en mis residentes y compañeros y ver que además es “científicamente útil” me alegra el corazón. GRACIAS

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  4. Roberto Fernández

    En general estoy de acuerdo con el autor. No obstante, la realidad es más compleja. Gran parte de la información clínica está diseñada para que la gestione y codifique el clínico, no el paciente. Datos clínicamente irrelevantes pueden alarmar innecesariamente a los pacientes y abocarlos a la ansiedad y la demanda de pruebas innecesarias. Además la información destinada a que la lea el paciente puede estar consciente o inconscientemente sesgada por quien la escribe. El autor nos habla desde la subjetividad de su experiencia, pero no parece haber tratado de objetivar sus afirmaciones.

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