¡Deja de teclear y mírame!

En la serie con C mayúscula (The big C) un extraordinaria escena nos muestra a la protagonista, enferma de cáncer de mama, enfrentarse con enfado a un estudiante de medicina, lanzadole la frase que encabeza esta entrada

Fragmento de un capítulo de Con C mayúscula. Recogida para la iniciativa ‘Mírame’  por Laila El Qadi.

Muchos pacientes deberían decirnos lo mismo. La historia clínica informatizada y su (mal) uso nos han convertido en una especie de silencioso kiosko donde los elementos de la interacción humana (por ejemplo la mirada) rebotan sin la menor compasión. Por exceso (tecnoadictos) o por defecto (tecnopardillos o ágrafos mecanicos) los médicos permanecen inalcanzables durante gran parte de la consulta, mientras contemplan con cara de bobos esforzados una pantalla centelleante. Esta increíble sumisión al poder burocrático está socavando, de forma imperceptible pero duradera, la relación de la profesión médica con sus pacientes. Por nuestro propio interés debería existir un mayor interés en estudiar la influencia de los ordenadores en la comunicación médico-paciente durante la consulta.

Los médicos tienen diferentes formas de interactuar con los pacientes y la historia clinia electrónica (HCE); estos estilos pueden estar relacionados con diferentes patrones de interacción no-verbal entre médicos y pacientes e influenciar los resultados de la consulta. En un es estudio publicado en la revista Journal of General Practice se pretendió identificar las diferencias de los patrones de la mirada en tres estilos de interacción con la HCE: estilo centrado en la tecnología, estilo centrado en la persona, y un estilo de interacción mixta.

Se grabaron en vídeo 100 visitas de atención primaria con diferentes estilos de interacción. Los comportamientos de la mirada de los ojos se codificaron y se describieron como frecuencias y duraciones de esta. CapturaLos patrones dinámicos de la mirada de médicos y pacientes, se analizaron mediante análisis de retardo secuencial, es decir cómo se asociaban la secuencia de las miradas entre médicos, pacientes e HCE. Los resultados indican que el grupo centrado en la tecnología tuvo una duración de la mirada mutua (pacientes-médicos) más corta que  los otros dos grupos de forma significativa. Además, en el estilo tecnológico, los médicos eran más propensos a cambiar su mirada hacia el ordenador cuando los pacientes les miraban; cuando los médicos contemplaban el ordenador, los pacientes eran más propensos a mirar a otro lugar, lo que podría ser un indicador de separación.

El estudio sugiere que las HCE deben diseñarse de forma que se facilite una interacción positiva entre médicos y pacientes, tales como mantener la mirada mutua. También debe proporcionarse suficiente a los médicos para que establezcan estilos de interacción efectivos y positivos.

mi carpeta de salud (IV)

En la sección Head to Head del BMJ, una sección donde se confrontan dos visiones contrapuestas sobre un tema de actualidad se ha publicado un debate sobre la repercusión del acceso directo al historial clínico por parte de los pacientes y en particular a los resultados de pruebas diagnósticas

Can patients use test results effectively if they have direct access?

Lo autores encargados de la visión positiva o a favor, ponen de manifiesto,carpeta3 apoyándose en estudios publicados, que el acceso directo de los pacientes, particularmente aquellos con enfermedad crónica, mejora aspectos de la consulta como la relación médico-paciente, la satisfacción y preparación de los pacientes. Profetizan que lo que más cambiara con este acceso será la interacción entre pacientes y médicos. Pro también dan un aviso: los profesionales y las organizaciones donde trabajan, tendrán que asegurarse de que disponen de mecanismos para permitir la discusión posterior (por correo electrónico, teléfono o en consulta según proceda) de los resultados que ven los pacientes.

En la opción negativa, o realista según se mire, se pone en cuestión la capacidad de los pacientes para utilizar eficazmente esta información. La capacidad de entender que un resultado esta fuera de rango e interpretar su significado esta relacionada con el alfabetismo sanitario y la habilidad con los números (numeracy) que a su vez se asocia al nivel socioeconómico. Sería un error invertir esfuerzos y dinero para que los pacientes puedan tener acceso directo a los resultados de pruebas de laboratorio, sino se acompañara de un esfuerzo similar en hacer esta información lo suficientemente digerible para que pueda ser aprovechada

El papel del miedo en el sobrediagnóstico y el sobretratamiento

EL PAPEL DEL MIEDO EN EL SOBREDIAGNÓSTICO Y EL SOBRETRATAMIENTO un ensayo de Iona Heath

Traducción por GRUPO evalmed-GRADE de Role of fear in overdiagnosis and overtreatment—an essay by Iona Heath. BMJ  2014; 349: g6123

Documento original

Documento traducido original

Iona Heath argumenta que los médicos y los pacientes necesitan afrontar sus miedos a la incertidumbre y a la muerte, si queremos controlar la sobremedicalización

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En el prefacio de su influyente ensayo La enfermedad como metáfora, Susan Sontag escribió:

 La enfermedad es el lado oscuro de la vida, una ciudadanía más onerosa. Todo el que nace tiene una doble ciudadanía, en el reino de los sanos y en el reino de los enfermos. A pesar de que todos preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno de nosotros se ve obligado, al menos por un tiempo, a identificarse como ciudadano de ese otro lugar.1

Hoy en día el reino de los sanos está siendo absorbido rápidamente por el reino de los enfermos, dado que los médicos y los servicios de salud se afanan en hacer pasar a las personas a través de esta importante frontera en números cada vez mayores. Sontag reconoce claramente las incomodidades del reino de los enfermos y el grado en que una ciudadanía allí impuesta corroe las alegrías de la vida. Sin embargo su ensayo fue publicado por primera vez en 1978, mucho antes de que la erosión del reino de los sanos hubiera comenzado en serio. Con el auge de la economía neoliberal, la salud se convirtió en un bien de consumo como cualquier otro. La explotación de la enfermedad, y los miedos a la misma, aumentaron enormemente en las  décadas posteriores por la búsqueda de beneficios económicos, todo ello apuntalado por la rápida comercialización de la asistencia sanitaria.

Ahora, más de tres décadas más tarde, un número cada vez menor de nosotros posee todavía el pasaporte bueno de Sontag y son cada vez más los que se encuentran acorralados más precozmente que nunca en el reino de los enfermos, y la residencia allí es más y más duradera. Todo ello se  legitima describiéndolo como una epidemia de enfermedades crónicas, aunque muchos de los afectados no tienen síntomas en absoluto. La explicación de esta invasión viene dada por una combinación tóxica de buenas intenciones, pensamiento ilusorio* e intereses creados. Los  costes  —personales, sociales, y económicos— son enormes. Las principales armas que se despliegan son separar la noción de enfermedad de la experiencia del sufrimiento, ampliar las definiciones de las enfermedades, transformar los factores de riesgo en enfermedades y, lo más potente de todo, el miedo.iona1

Una terrible sinergia de temores habrá de abordarse si —trabajando cara a cara con cada paciente— los médicos y otros profesionales sanitarios han de ser capaces de detener la marea. Muchos clínicos se sienten impotentes frente a la creciente estampida a través de la frontera de Sontag, ahora muy porosa, pero los pacientes necesitan médicos lo suficientemente valientes como para afianzar la frontera que separa el estar sano del estar enfermo, de tal forma que las personas hagan el viaje para cruzar de uno al otro lado de dicha frontera sólo cuando la atención médica sea adecuada por producir más beneficios que daños. Existen tres ramas separadas del miedo: los miedos existenciales que nos afligen a todos, los miedos de los pacientes, y los miedos de los profesionales sanitarios y, tal vez, especialmente los de los médicos.

NdT: El pensamiento ilusorio es la formación de creencias y la toma de decisiones de acuerdo con lo que podría ser agradable imaginar en lugar de apelar a la evidencia, la racionalidad, o la realidad. Es un producto de la resolución de conflictos entre la creencia y el deseo. [Bastardi A, Uhlmann EL, Ross L. Wishful thinking: belief, desire, and the motivated evaluation of scientific evidence. Psychol Sci 2011;22: 731-2].

Los miedos existenciales

Todo  el  mundo,  en  mayor  o  menor  medida,  tiene   miedo   de morir. En Hamlet Shakespeare ofrece su famosa descripción de la muerte como:

“El país no descubierto, de cuya frontera / ningún viajero vuelve” (Acto 3, escena 1).

Y es quizá esta cualidad de incognoscibilidad completamente inflexible la que hace que la muerte resulte tan pavorosa. Las siguientes líneas del gran poema de Philip Larkin Alborada capturan el miedo y el horror con intensidad visceral:

 Me despierto a las cuatro mirando fijamente a la oscuridad callada.

A su tiempo los bordes de las cortinas se inundarán de luz.

Hasta entonces solo veo lo que en realidad siempre está ahí:

La muerte incansable, ahora un día entero más cercana,

Haciendo imposible todo pensamiento salvo el de cómo

Y dónde y cuándo moriré.

Árido interrogatorio: y aún el temor De morir, y de estar muerto,

Centellea una y otra vez para atenazar y horrorizar.2 

 

Por el hecho de ser seres humanos, los médicos se enfrentan a los mismos retos existenciales que sus congéneres de encontrar sentido ante la pérdida, el sufrimiento y la finitud de la vida; y no tenemos menos miedo de nuestra propia muerte y de estar muertos que cualquier otra persona. No tenemos ninguna aptitud existencial particular y disponemos de muy poca formación relevante al respecto.3 Quizás no sea de extrañar que recurramos con tanta frecuencia a nuestros medios biotécnicos, cada vez más sofisticados, en lugar de prestar verdadera atención al cuidado de los moribundos como uno de los fines fundamentales de la medicina.

Tal vez todos deberíamos leer más a Montaigne. En la biografía de Sarah Bakewell 4 subtitulada: “La vida de Montaigne en una pregunta y veinte intentos de respuesta” (Disponible en español), la primera respuesta es: “No te preocupes por la muerte”; en ella narra la experiencia de Montaigne de haber sufrido lesiones graves en el transcurso de 1569 o a principios de 1570. Tenía 36 años y durante los seis previos había sufrido las muertes de su mejor amigo, de su padre, y de su hermano menor. Lo derribaron de su caballo cuando otro jinete chocó contra el suyo por detrás a toda velocidad. Al parecer se lesionó en la cabeza y en el pecho. Tuvo que ser llevado a casa a una distancia considerable y, una vez que hubo recuperado algo de conciencia, parece que experimentó una considerable angustia, luchando por respirar, desgarrando sus vestidos, y tosiendo o vomitando grandes cantidades de sangre. No se esperaba que sobreviviera. Fue en ese momento, contemplado en retrospectiva, cuando hizo un descubrimiento sorprendente. Como escribe Sarah Bakewell: “podía experimentar. . . sensaciones placenteras de estar flotando, aún cuando su cuerpo parecía estar convulsionando, retorciéndose en lo que a otros aparecía como un tormento”. El testimonio reconfortante de Montaigne sugiere que el cuerpo y la mente se desconectan entre sí hasta cierto punto cuando la muerte es inminente y, del mismo modo que Montaigne, los que parecen angustiados pueden, de hecho, estar experimentando “sensaciones placenteras de estar flotando”. Tras recuperarse, Montaigne escribió: “Si no sabes cómo morir, no te preocupes; la naturaleza te dirá, de forma plena y adecuada, lo que debes hacer en ese preciso momento. Ella hará perfectamente este trabajo por ti; no ocupes tu cabeza en ello”. Y parece que Montaigne nunca más volvió a preocuparse por la muerte. Tal vez no deberíamos estar tan seguros de que la muerte va a ser agonizante y angustiosa cuando nunca podremos saber si realmente será así.

Los miedos de los pacientes

iona2Los miedos existenciales intrínsecos de los pacientes se ven agravados por los miedos específicos relacionados con sus síntomas particulares, y estos son a veces exacerbados por el detalle de su historia familiar. Los pacientes también tienen miedo de que los médicos no entiendan lo que tratan de describir y de que se pase por alto o se haga demasiado tarde un diagnóstico importante —por dejadez, incompetencia, o simple mala suerte. Y por supuesto, los periódicos, otros medios de comunicación, y la publicidad directa al consumidor en esos países desafortunados donde se permite, avivan diariamente esos temores. Aunque el panorama descrito hasta aquí no pinta bien —en realidad es aún mucho peor. La genial viñeta humorística de Hilda Bastian capta toda la capacidad de de las intervenciones de detección precoz dirigidas a los individuos para socavar la alegría de vivir (viñeta). La mayoría de las personas cuanto más saben sobre lo que podría andar mal en ellos, más asustados llegan a estar. La retórica preventiva nos ha enseñado a tener miedo de lo que comemos, bebemos y respiramos.

Los miedos de los médicos

Los miedos de los médicos son similares a los de los pacientes. Los médicos trabajan todos los días con el temor de que se les escape un diagnóstico serio precipitando así una tragedia evitable para uno de sus pacientes. En nuestras sociedades cada vez más punitivas, con toda la charlatanería fácil de señalar y deshonrar, los médicos también tienen miedo de que se les ponga en la picota pública. Sin embargo, el trabajo clínico está envuelto en la incertidumbre debido a que la aplicación de las verdades generales de la ciencia biomédica en el contexto único de la vida y las circunstancias de cada paciente concreto siempre será incierto. Así que los médicos, quizá sobre todo los médicos jóvenes, están aprendiendo a temer a la incertidumbre. Pedimos cada vez más pruebas para intentar asegurarnos, a menudo en vano, de lo que estamos viendo. Y porque tenemos miedo de que aquellos que están en el reino de los sanos, quizá debieran estar en el reino de los enfermos, continuamente desviamos recursos de los enfermos a los sanos, y así el sobrediagnóstico va unido, inevitablemente, al tratamiento insuficiente de los que ya están enfermos. El sobrediagnóstico de los sanos y el tratamiento insuficiente de los enfermos son las dos caras de la moneda de la medicina moderna. Los miedos de los pacientes alimentan los de sus médicos y viceversa: especialmente en sistemas de salud fragmentados y que permiten la erosión de la continuidad de la atención. Sólo las relaciones de confianza pueden contener de algún modo el miedo.

La incertidumbre como libertad y resistencia

La filósofa estadounidense Martha Nussbaum sostiene que la incertidumbre y la contingencia interrumpen la triste previsibilidad del determinismo lineal y son las que hacen que la vida merezca la pena ser vivida:

El ser humano que parece ser emocionante y maravilloso, puede al mismo tiempo llegar a ser monstruoso en su ambición de simplificar y controlar el mundo. La contingencia, un objeto de terror y de odio, puede llegar a ser a la misma vez maravillosa, constitutiva de lo que hace que una vida humana sea bella y emocionante.5

Sólo porque no entendemos todo y porque no podemos controlar el futuro es posible vivir.

El filósofo británico Stephen Toulmin podría haber estado pensando en la salud contemporánea, y en las preocupaciones y temores de los médicos jóvenes y sin experiencia, cuando escribió:

Al hacer frente a los problemas sobre el uso de nuevos conocimientos para el bien humano, podemos ignorar el ideal de la exactitud intelectual, con su idolatría de la prueba geométrica y de la certidumbre. En su lugar, debemos tratar de recaptar la modestia práctica de los humanistas, que les permite vivir libres de ansiedad, a pesar de la incertidumbre, de la ambigüedad y del pluralismo.6

Toulmin también señala que los humanistas del Renacimiento, incluyendo a Shakespeare, Montaigne, Cervantes y Rabelais, sostuvieron que: “En las disciplinas prácticas, las preguntas racionales son oportunas no intemporales, concretas no abstractas, locales no generales, particulares no universales”.

El fenómeno que Petr Skrabanek llamó “factorología del riesgo” 7 aspira a ser eterno, abstracto, general y universal; su aumento ha sido exponencial, y se ha convertido en una fuente potente de temor tanto entre los pacientes como entre los médicos. Cada profesional de la salud se ve ahora obligado a tener en cuenta una gama cada vez mayor de riesgos potenciales para la salud del paciente, por muy bien que éste pueda sentirse. Y se espera que todo ciudadano responsable y racional busque activamente y elimine todos los riesgos posibles para su salud futura y que consuma tecnologías médicas con el fin de lograr dicho objetivo.

Considere cómo muchos protocolos y recomendaciones y programas de detección, que están impulsando tanto sobrediagnóstico y sobretratamiento en la medicina contemporánea. también dicen ser intemporales, abstractos, generales, y universales, cuando en la disciplina de la medicina, que siempre será práctica, necesitamos precisamente las cualidades opuestas. Tal vez deberíamos empezar a poner a prueba criterios opuestos.

Existe incertidumbre en el vacío entre el territorio del sufrimiento humano y el mapa de la ciencia biomédica. La tarea de hacer que el mapa médico sea útil para los que están atrapados en el territorio del sufrimiento está, y siempre estará, llena de incertidumbre debido a la gran extensión y variación infinita del territorio y debido a la naturaleza relativamente rudimentaria del mapa. Sin embargo, la incertidumbre y las dudas que los médicos experimentan cada día son también las que hacen posible los nuevos conocimientos y las nuevas formas de comprensión. Tenemos que poner en duda las explicaciones existentes si queremos descubrir otras mejores.

Sin embargo, por muy bueno que llegue a ser el mapa, siempre habrá límites a lo que la medicina puede lograr (a pesar del deslumbramiento de un millón de anuncios farmacéuticos). Todos hemos de ser lo más honestos posible acerca de estos límites como James McCormick, ex profesor de la medicina general en el Trinity College de Dublín:

Nuestros pacientes merecen de nosotros un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado, pero cuando el diagnóstico preciso es imposible y el tratamiento apropiado no existe los engañamos a ellos y nos engañamos a nosotros mismos si formulamos diagnósticos concretos y prescribimos tratamientos específicos. Cuando, como médicos generales, disponemos de medios para curar la enfermedad, habitualmente la cura se logra fácilmente. Pero la cura sólo significa la postergación de la muerte: no confiere la inmortalidad. Por mucho que avance la ciencia médica nunca podrá erradicar el sufrimiento humano o el miedo y el hecho de la muerte.8

El gran consuelo es la imprevisibilidad del futuro. Nadie sabe exactamente lo que va a pasar mañana. Sabemos mucho acerca de la probabilidad, pero la probabilidad está muy lejos de la certidumbre. La gente no siempre experimenta el resultado predicho por su estilo de vida. No todo el que fuma o es obeso muere prematuramente. Por el contrario, una buena dieta y ejercicio regular no ofrecen protección completa contra los desastres del azar. No obstante, cuando la muerte o la enfermedad ocurren prematuramente y de forma impredecible, la racionalidad lineal en la retórica de la medicina preventiva sugiere que, de algún modo, alguien en algún lugar tiene que ser el culpable. Y es este tipo de razonamiento lineal reduccionista el que hace que los médicos estén tan temerosos y el que los invita a hacer siempre más en lugar de menos, sean cuales sean las consecuencias perjudiciales. La incertidumbre es la base de la creatividad científica, la libertad intelectual, y la resistencia política. Deberíamos nutrirla y atesorarla y enseñar su valor, y no tener miedo de ella.

Zygmunt Bauman, profesor emérito de sociología en la Universidad de Leeds, escribe:

Ser responsable no significa seguir las reglas; a menudo ser responsables puede requerirnos que las pasemos por alto o que actuemos de un modo contrario a lo que ellas ordenan. Sólo tal responsabilidad proporciona al ciudadano el fundamento sobre el que construir una comunidad humana lo suficientemente ingeniosa y reflexiva como para hacer frente a los desafíos actuales.9

Lo que necesitamos es el coraje de considerar siempre lo oportuno, lo concreto, lo local y lo particular, cuando atendemos a cada paciente individual y, si es necesario, el coraje de hacer caso omiso de las reglas. Sólo sobre esta base podemos construir una comunidad de atención a la salud ingeniosa y reflexiva.

Esta es una versión editada de una disertación que la autora dirigió a los participantes en la conferencia sobre prevención del sobrediagnóstico celebrada en Oxford en septiembre pasado.

BIOGRAFÍA Iona Heath ejerció como médica de cabecera durante 35 años en una consulta del centro de Londres en Kentish Town y fue presidenta del Real Colegio de Médicos Generales desde 2009 a 2012. Escribió una columna regular para el BMJ hasta 2013.

Medicina basada en la normativa

La práctica de los médicos de atención primaria en la Comunidad de Madrid (y en otras comunidades) conserva desde hace años unas peculiaridades, que si no fueran por su importancia, serian hasta graciosas. La más importante es la “obligatoriedad” sancionada por el tiempo de realizar determinadas actividades que por otro lado chocan frontalmente con lo establecido por las leyes o normativas vigentes. Se da así una cruel paradoja: si se cumple la ley se obstaculiza el trabajo diario y se perjudica al paciente, si no se cumple uno está expuesto a la sanción arbitraria de funcionarios trasmutados en guardianes de las esencias.

No pasa nada, hasta que pasa, y ahora ha pasado. Una compañera del Centro de Salud Ghandi de Madrid ha sido sancionada por hacer la receta de un medicamento que constaba en el informe de un paciente y que luego resultó ser una falsificación. Sus compañeros han redactado un escrito de protesta y del que entresacamos estos párrafos:

 Los médicos de Atención Primaria ( A.P.), tanto Pediatras como Médicos de Familia tienen, entre sus muchas funciones, la de conciliar y coordinar todos los tratamientos e intervenciones terapéuticas del paciente dentro de su contexto biopsicosocial y para ello deben tener la formación y la información que permita tomar todas las decisiones con criterios de eficiencia y seguridad.

   Históricamente estas funciones han ido llevando a la asunción de actividades meramente administrativas pero con una carga de responsabilidad alta, siendo las más habituales, la continuidad de tratamientos mediante la prescripción en receta médica oficial así como la certificación de las Incapacidades Temporales ( ITs) aunque no tuviésemos  información suficiente para que dichos actos estuviesen considerados como  una práctica clínica correcta o un comportamiento aceptable desde el punto de vista deontológico.

   Los médicos del C.S. Gandhi hemos conocido recientemente que algunos compañeros han sido sancionados con suspensión de empleo y sueldo por irregularidades en aspectos relacionados con la prescripción de medicamentos y con la Incapacidad Transitoria. Los errores cometidos no se han debido a la mala fe sino más bien a una aplicación equivocada de las normas vigentes y en aras de evitar molestias innecesarias a los usuarios. En las mismas circunstancias muchos de nosotros podríamos haber sido sancionados por los mismos errores.

y con esta declaración de intenciones que es difícil no asumir por todos los médico

Basándonos en lo anteriormente expuesto

      Dado que la normativa es clara.

      Dado que en caso de no cumplirse esa normativa, existe un régimen sancionador.

      Dado que se están llevando a la práctica las sanciones por el incumplimiento de la norma.

    Y dado que, a la postre, cualquier facultativo tiene la capacidad para decidir, y la autoridad para confirmar con su firma lo que está en condiciones de refrendar o no

      Los médicos del Centro de Salud Gandhi:

  • 1- No asumirán tratamientos de otros niveles asistenciales u otros facultativos mientras estos no vengan acompañados del correspondiente informe clínico según los requisitos del Real Decreto 1718/ 2010 y con la primera receta en formato oficial realizada tal como dice      la Resolución 417/ 08 de 1 de septiembre.
  • 2- No asumirán, en general, el tratamiento a ningún paciente mientras esté en tratamientos externos al Centro y no se tenga constancia del mismo e información clínica  completa del mismo.
  • 3- No realizarán recetas de informes de los Servicios de Urgencias (hospitalarios y extrahospitalarios) si el paciente no ha recibido la preceptiva medicación en dichos Servicios para los días que medien entre la atención en urgencias y en nuestra consulta y siempre reservándose su propio criterio profesional.
  • 4- Dado que determinados tratamientos deben ser visados por Inspección Médica, eso da a entender que hay una falta de competencia del médico de AP para asumir el conjunto del tratamiento de un paciente, por tanto , en este caso como en los casos ya referidos más arriba, el médico se reserva la opción de declararse no competente para asumir el seguimiento global de un paciente con tratamientos muy especializados, específicos o no debidamente informados.
  • 5- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma una IT con fecha anterior al de la consulta.
  • 6- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma un proceso clínico que no haya sido seguido por él y del que no disponga información clínica suficiente ( prescripciones, certificaciones, ITs, etc. )

      Por último, como facultativos, nos reservamos nuestro criterio profesional para asumir cualquier acto así como para rechazar su asunción si no tenemos competencia, información o cualquier otra duda sobre la eficacia, seguridad para el usuario o legalidad.

 

            Estamos seguros de que el correcto cumplimiento por parte de todos de las normas

       vigentes ayudará a racionalizar la atención, lo que  sin duda redundará en una mayor

       seguridad tanto para el paciente como para el profesional implicado en su atención.

Coordinador entre niveles a la americana (2)

Traducción de Instant Replay — A Quarterback’s View of Care Coordination
publicado en NEJM realizada por Pablo Astorga y Rafael Bravo

La segunda lección es que la forma en que hemos considerado el trabajo en equipo de atención médica en el pasado (en entornos clínicos individuales, tales como salas de operaciones, unidades de cuidados intensivos, y las consultas de atención primaria) necesita una actualización. Dados los cambios en la forma de proporcionar y financiar la atención sanitaria, el trabajo en equipo hoy debe abarcar múltiples situaciones clínicas, donde los miembros del equipo podrían no verse, ni conocerse entre sí.

muchosmedPor ejemplo, el día 76 de la atención del Sr. K., envié un e-mail a su urólogo (con copia para su cirujano) para alertarlo acerca de los cálculos renales en una tomografía computarizada reciente y la próxima resección del tumor del Sr. K. El día 79, el urólogo me hizo saber que él y el cirujano se habían comunicado e hizo un plan para organizar los procedimientos (primero colocación de stent ureteral, luego resección). Ambos procedimientos se desarrollaron sin contratiempos en el día 80, y el Sr. K. se encontró bien después de la operación.

Un trabajo en equipo que abarque todos los entornos donde se presta atención sanitaria es particularmente difícil. La investigaciones en el campo de la ciencia de la organización ha demostrado que el conflicto es mayor dentro de “equipos remotos” que dentro de los equipos que comparten edificio debido a que sus miembros están menos familiarizados con los otros y no necesariamente tienen un contexto  o normas compartidas (2). Superar estos desafíos requiere un sistema diseñado para apoyar y facilitar la colaboración (3).

Las tecnologías de información sanitarias (por ejemplo, la HCE compartida y mensajería electrónica) es parte de la solución (yo uso el correo electrónico con más frecuencia que el teléfono), pero no es la panacea. Del mismo modo, la asignación de la coordinación de la atención a miembros del equipo que no son médicos, como los gestores de casos, es apropiado para algunas tareas y puede beneficiar a los pacientes, pero en muchos casos – incluyendo mi e-mail al urólogo y cirujano del señor K. – la comunicación debe ser de médico a médico. Por lo tanto, nuestro flujo de trabajo debe estructurarse para que haya tiempo para la comunicación con los demás, y nuestro sistema de reembolso debe reconocer el valor de este aspecto de la atención.

Tuve la oportunidad de jugar el papel que hice en la atención del Sr. K. en gran parte porque, como clínico-investigador, tengo un número de pacientes  que es una décima parte del tamaño del cupo medio de atención primaria. El objetivo debe ser hacer que la coordinación y la colaboración también sea posible para los médicos a tiempo completo ( o médicos con el cupo habitual) (4).

Pero incluso un sistema perfectamente diseñado no tendrá un ingrediente que es esencial para un eficaz trabajo en equipo entre diferentes entornos de atención: las relaciones humanas. Tener una relación con otro médico hace que sea más fácil comunicarse debido a que la barrera social es menor y las oportunidades de comunicación son más frecuentes. Sin embargo, algunos cambios en la atención sanitaria pueden ser la causa de que las relaciones humanas se deterioren. La HCE y el hospitalismo, probablemente, han dado lugar a un menor número de interacciones personales entre los médicos, por otro lado la consolidación de prácticas profesionales y los cambios en la participación de los seguros pueden afectar las redes de derivación entre médicos.

Yo no tenía relaciones con la mayoría de los otros médicos que trataron al  Sr. K., cuando comenzó su cuidado, así que me acerqué a ellos pronto y con frecuencia para establecer conexiones. Creo que estas conexiones inculcaron un sentido de responsabilidad mutua, ayudando a mitigar el potencial de un  posible efecto espectador (5).Bystander_effect Parte de mi trabajo como quarterback es asegurarse de que los otros jugadores saben dónde está el balón y que ruta está siguiendo cada uno de ellos. Pero todo el mundo tiene que venir al corrillo de buena gana. Afortunadamente, la prestación  de atención sanitaria de forma colaborativa es más agradable que quedarse solos en nuestros silos.

Lo consideré un signo de buen trabajo en equipo cuando el cirujano del señor K. me envió un e-mail el día 80 diciendo: “El tumor está extirpado!”

Nadie sabe a ciencia cierta cómo . se habría desarrollado el caso del Sr. K sin una coordinación efectiva de la atención. Pero esta repetición instantánea revela que sólo hay una manera para que los médicos se enfrenten a la peligrosa naturaleza de la atención sanitaria compleja: juntos.

 

Coordinador entre niveles a la americana (1)

Traducción de Instant Replay — A Quarterback’s View of Care Coordination
publicado en NEJM realizada por Pablo Astorga y Rafael Bravo

Como internista general, a menudo hago el papel de un quarterback (N de los T: posición de jugador de fútbol americano que dirige el ataque del equipo desde atrás) en la atención de mis pacientes – ayudándolos a navegar por el sistema, actuando en su nombre, y coordinando su evaluación y su tratamiento.

Pero para uno de mis pacientes, el partido se jugó en un nivel completamente diferente.

El Sr. K. era un estoico hombre de 70 años de edad, con algunos problemas médicos menores. La atención que requería, solía ser bastante sencilla – Yo era el único médico que veía con regularidad – hasta el día que vino a mi consulta con dolor en el flanco y fiebre. En un TAC abdominal apareció un cálculo renal, y en su hígado una masa de 5 cm, que una resonancia magnética posterior indicó que probablemente fuera un colangiocarcinoma.

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Ambulatory Care Coordination for One Patient.

Durante los 80 días que transcurrieron entre el momento en que informé al Sr. K. del resultado de la resonancia magnética y cuando se le resecó el tumor, otros 11 médicos se vieron envueltos en su atención, y él se sometió a 5 procedimientos y 11 visitas (ninguna de ellas conmigo). A medida que aumentaba la complejidad de su atención, las tareas involucradas en la coordinación se multiplican. Mantuve una lista actualizada y, al final, creé una especie de “moviola” o de “repetición instantánea” de la atención del Sr. K. (ver diagrama Ambulatory Care Coordination for One Patient o Coordinación ambulatoria para un paciente; Ver también la animación, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).

En total, me comuniqué con los otros médicos 40 veces (32 e-mails y 8 llamadas telefónicas) y con el Sr. K. o su esposa 12 veces. Al menos hubo una comunicación en 26 de los 80 días, y en el día de mayor actividad (día 32), hubo 6 comunicaciones.

Esta repetición instantánea ofrece una crónica de la coordinación que se requirió para garantizar que la atención ambulatoria del señor K. se produjera de forma segura y eficaz. La coordinación de la asistencia es ahora una alta prioridad en la atención de la salud y es la columna vertebral de nuevos modelos de atención, tales como las accountable care organizations  u “organizaciones responsables de la atención”, que tienen como objetivo mejorar la calidad y reducir los costes.Pero sigue siendo un concepto abstracto para muchas personas que no están en la primera línea de la atención clínica, así como para algunas de las que si están en primera línea pero que no tienen (o no quieren tener) la visión de campo que tiene el quarterback.

Reproduciendo los aspectos más destacados, podemos aprender algunas lecciones importantes sobre la coordinación de la atención.

La primera es que la coordinación de atención no es sólo una propuesta de valor (mayor calidad, menores costos) sino una cuestión de seguridad del paciente. Los pacientes pueden resultar dañados cuando las numerosas partes móviles de su cuidado/atención no están sincronizadas (1). Les debemos el coordinar mejor la atención que les prestamos y así poder prevenir este tipo de error médico.

Por ejemplo, el día 32 de la atención del Sr. K., un viernes, me di cuenta de algunas nuevas alteraciones electrolíticas en las pruebas de laboratorio realizadas antes de un procedimiento de radiología intervencionista. Primero llamé al cardiólogo que había visto al señor K. a principios de esta semana, después de que me enteré por la historia clínica electrónica (EMR) que él le había prescrito un nuevo antihipertensivo. Entonces llamé al Sr. K. para que se hiciera nuevos análisis para volver a comprobar sus electrolitos. Los análisis se tenían que hacer en un laboratorio externo, porque ya era fin de semana (esto me costó dos llamadas al laboratorio – una para la cita y otra para los resultados). El domingo, cambie los medicamentos del Sr. K. y el lunes pedí a la enfermera intervencionista de radiología que volviera a comprobar los datos del laboratorio de nuevo antes del procedimiento (dos llamadas más). En el día 36, lo hizo, y los electrolitos se habían normalizado.
Continua

Cinco maneras de lograr la participación de los pacientes (I)

Publicado el 07 de febrero 2013 por David Lee Scher  en su blog  The Digital Health Corner

Si uno mira la información que gira alrededor de la salud en estos días, ya sea que emane de la política, la economía de la salud, la clínica, o la tecnología, la participación de los pacientes   siempre aparece como una de las piedras angulares de la conversación. Esto no es tan evidente en el resto como en el espacio digital de la tecnología sanitaria. Uno podría pensar que la participación del paciente sólo es posible si se engancha al caballo de la tecnología. Me gustaría estudiar la cuestión con dos presupuestos, el primero dedicado a consideraciones sin tecnológia (I) y considerando en el segundo caso (II)  la utilización de la tecnología en este sentido.

Cinco maneras de lograr la participación de los pacientes: 1ª parte : SIN Tecnología

doctor_examining_patient_hg_clr1.     Escuchar al paciente.   La comunicación médico-paciente es la base de gran parte de lo que sucede durante la relación profesional. La falta de una buena comunicación ha sido citado  como causa importante de la falta de adherencia medicamento .  William Osler, el padre de la medicina moderna americana declaró que el paciente te dirá el diagnóstico con la simple  narración de su historia. Dado el hecho de que la mayoría de las consultas duran de 15 a 20 minutos y que los pacientes tienen comorbilidades que requieren atención, no es de extrañar por qué muchas veces no son escuchados. El médico está mirando la pantalla del ordenador haciendo clic fuera de control. El sistema ya no está orientado a la interacción humana y esto crea una caldo de cultivo para la mala atención, aunque no sea intencionado. Esta es la razón por la que la atención directa o  la medicina personalizada se esté convirtiendo en popular. Tanto los médicos como los pacientes están regresando a la comunicación en este contexto. Otras soluciones deben surgir para promover la comunicación. Proporcionar a los pacientes una orientación previa a la visita con el fin de organizar sus pensamientos y preocupaciones podría ayudar.

2.    Motivar a su personal para que como usted se centre en el paciente. El personal administrativo y del hospital debe reflejar el enfoque centrado en el paciente de los sanitarios. Muchas veces están demasiado orientados a otras tareas y se olvidan que la razón detrás de esas tareas es un paciente. Si el personal adquiere la mentalidad de la parte interesada en el cuidado del paciente y no sólo la realización de un trabajo, el resultado será un paciente feliz. Las encuestas de satisfacción de pacientes (una parte importante del futuro paisaje de la salud) refleja este aspecto de la atención. El profesionalismo centrado en el paciente debe ser la meta de todo el personal auxiliar.

3.    Demostrar al paciente que usted es su defensor.  Luchar contra una aseguradora por un paciente que realmente necesita un medicamento o procedimiento específico es algo que siempre me sienta bien. Pasar tiempo en estos asuntos es algo que hace años los médicos (incluido yo) pensaron que tendrían que hacer. Aunque es oneroso, es en  los momentos críticos en los que los pacientes necesitan  a sus médicos. Y los pacientes  lo aprecian mucho. Es lo que me hace sentir bien al ir a dormir por la noche.

4.    Muéstreles su lado personal.  Los medios sociales son una gran manera para que los proveedores muestren su lado personal. Esto no quiere decir que las interacciones personales con los pacientes deben realizarse uno a uno, pero de una manera en la que los pacientes ven el lado personal (y esperemos que sea apropiado) de su profesional de la salud. Creo que Twitter es un foro mejor para esto que ‘ser amigos”en Facebook.doctorcomunication

5.   Autogestión individualizada.  Los pacientes se asociarán con los médicos  en sus planes de tratamiento con diferentes niveles de entusiasmo. Se debe  discutirlo con ellos porque algunos pacientes requerirán más apoyo que otros (motivación y materiales). Hablar del compromiso  del paciente al comienzo de la relación es importante. También debe incluir un cuidador que podría ser el que participara en mayor escala más. Se precia a un profesional que abraza la cogestión y es visto como socio y apoyo del paciente.

Lo anterior puede parecer obvio para la mayoría de la gente, pero en los debates de hoy sobre  la participación de los paciente, se olvidad de que para lógrala a veces se pierden los aspectos humanos en una visión mágica de la tecnología que transforma cómo los pacientes reaccionan a sus condiciones de salud y ante los que les proporciona la atención sanitaria.