Categoría: Medicos

La ley de Mutton

 

También le sirve el que inmóvil espera

– Milton’s Sonnet “On his Blindness”

“Porque ahí es donde está el dinero.”

– Willie Sutton, al ser preguntado por qué robaba bancos

 

A primera vista, estas citas famosas parecen sernos tan ajenas como sus autores. Pero, como mostraré, estas citas-cuando se combinan-encarnan la esencia de una óptima atención al paciente.

John Milton (1608-1674), considerado generalmente como el poeta más grande de su tiempo, comenzó a perder la vista en 1644. La causa de su discapacidad visual sigue sin conocerse, pero la evidencia muestra a favor de que era debida a desprendimiento de retina bilateral. En 1652, Milton se había vuelto totalmente ciego, después de lo cual escribió el soneto, “On His Blindness.” (En su ceguera) La última línea de ese soneto, antes citado, expresa la creencia de Milton que la ceguera no excluye el servicio de uno a Dios. Para mí, sin embargo, esas palabras son una regla mnemotécnica perfecta para recordar que la observación disciplinada, reflexivo es a veces la mejor manera de servir a nuestros pacientes. En consecuencia, en 1978, nombré ese enfoque, la “Ley de Milton.”

Willie Sutton (1901-1980) fue conocido por su ingeniosa capacidad para robar bancos y escapar de las prisiones. Un día, dice la historia, se le preguntó por qué robaba bancos. Según se informa, él respondió: “Because that’s where the money is.”  (Porque ahí es donde está el dinero). Su lógica espoleó a William Dock (1898 a 1990), un internista prominente y cardiólogo, para acuñar “La ley de Sutton” -ir directamente a donde el diagnóstico esta. La Ley de Sutton ganó popularidad inmediata, ya que recordó a los médicos que hay que eludir estudios innecesarios, no concluyentes, ya menudo caros.

Por el contrario, la ley de Milton nunca se puso de moda. Y, por desgracia, con el advenimiento de alta tecnología los métodos de diagnóstico como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, la ley de Sutton desapareció gradualmente de la literatura médica y rara vez se recuerda hoy.

Ambas leyes merecen ser resucitadas: las palabras de un poeta maestro pidiendo una inacción cuidadosa y reflexiva,  y la lógica de un maestro criminal abogando  por la acción específica, bien dirigida. Una mezcla apropiada de estos conceptos define el arte de la medicina:  “know what to do and when to do it (saber qué hacer y cuándo hacerlo). La llamo la Ley de Mutton

 

traducción de Milton + Sutton = Mutton “Know What to Do and When to Do It” por Herbert L. Fred

Castigadas en el granero

La experiencia en medicina es una cualidad ambivalente que no sabemos muy bien cómo manejar. Por un lado creemos que es una característica asociada a una buena práctica, pero por otro no nos fiamos demasiado de ella y pedimos (piden) una validación periódica de las actitudes de los médicos, como si la experiencia no fuera suficiente. La edad conlleva, al parecer, un saber hacer que está vedado a los más jóvenes e inexpertos colegas. Sin embargo dejamos en las manos de estos las urgencias, sin duda el trabajo más difícil, de un hospital. Los mejores puestos de los centros de salud se lo llevan los más viejos, e incluso los pacientes desconfían de un medico joven (y más si es mujer) .

¿Es bueno que te atienda un médico con canas?

Pues depende, obviamente en especialidades quirúrgicas la experiencia (junto a otros talentos) es un grado, pero en especialidades médicas la cosa no esta tan clara. Es más parece que la edad produce un declive en el conocimiento y en la forma de practicar de tal forma que serían “peores” los médicos de mayor edad y considerados más expertos. Hace 10 años la revista Annals of Internal Medicine publico una revisión sistemática que venía a decir esto mismo. De un total de 62 estudios evaluados, más de la mitad mostraban una asociación negativa entre el tiempo que había trascurrido desde la graduación de los médicos y las variables de resultados evaluadas – relacionadas con los conocimientos, cumplimiento con guías, calidad de la prescripción o resultados de salud-. Es decir, el rendimiento disminuyó a medida que la experiencia aumentaba. Solo uno encontró una asociación positiva para todos los resultados evaluados en el estudio.

Sin embargo en esta revisión solo siete ensayos consideraban la relación entre el número de años en la práctica y resultados de salud como mortalidad, morbilidad o duración de la estancia hospitalaria. De los siete, cuatro encontraron una correlación negativa y tres no encontraron asociación.

Un estudio realizado en Alberta (Canada) y publicado hace poco en el CMAJ evalúa la asociación entre la experiencia del médico (considerada como años transcurridos desde que terminó la carrera de medicina) y resultados en pacientes ingresados en servicios de medicina interna general hospitalaria. Los médicos se dividieron en cuartiles según los años de experiencia y la variables de resultado evaluadas, fueron muerte durante la hospitalización o durante los treinta días siguientes al alta, así como los reingresos en este periodo. Como se ve en la figura, no se encontraron diferencias significativas en los resultados de pacientes atendidos por médicos de más experiencia frente a los pacientes atendidos por médicos menos experimentados.fp

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Medicina basada en el miedo: El uso de tacticas amedrentamiento en la consulta

Traducción de Fear-based Medicine: Using Scare Tactics in the Clinical Encounter en The Health Care Blog por Namratha Kandula y Matthew Wynia. Directors for Patient and Physician Engagement in the American Medical Association’s Improving Health Outcomes Initiative.

Medicina basada en el miedo: El uso de tácticas para infundir miedo en el encuentro clínico

En suma, la evidencia sugiere que las apelaciones al miedo tienen una utilidad limitada en el encuentro clínico, y que cualquier apelación al miedo debe ir acompañado de estrategias de comunicación que aumenten la motivación, la autonomía y la competencia en los pacientes. Utilizar el miedo como parte de una estrategia de motivación eficaz para el cambio de comportamiento del paciente requiere un enfoque a largo plazo, basado en equipos, y a menudo se extiende más allá de la consulta del médico.

¿Con qué frecuencia los médicos les dicen algo como esto a los pacientes?

“Es muy importante que usted haga esto; si usted no lo hace es posible …. que tenga un derrame cerebral, se quede ciego, pierda una pierna, muera o (incluya un resultado aterrador aquí).”

Aunque no hay datos sólidos para responder a esta pregunta, los pacientes dicen que las conversaciones que contienen tales amenazas directas son comunes en las consultas. La pregunta más importante es, ¿funcionan estas tácticas del miedo?

Mensajes basados en el miedo en la consulta

fear-is-a-liar1Expertos en comunicación de salud llaman a este tipo de mensajes recursos basados en el miedo. Estas apelaciones al miedo crean una reacción emocional a algunas de las “amenazas” de las enfermedades, como la discapacidad o la muerte, lo que a su vez, se piensa que motiva un cambio de comportamiento. Los médicos pueden utilizar los mensajes basados en el miedo al aconsejar a los pacientes sobre el autocuidado de las enfermedades crónicas o en la prevención, especialmente cuando se enfrentan a un paciente que creen que no está motivado o no es cumplidor. En tales situaciones, utilizar el miedo como herramienta es atrayente porque es fácil, no se necesita mucho tiempo y sabemos intuitivamente que el miedo puede ser un gran motivador. Sin embargo, a pesar de décadas de investigación sobre el tema, no hay consenso sobre si, o cómo, el miedo se puede utilizar con eficacia para motivar el cambio de comportamientos a largo plazo.

La investigación que apoya la efectividad de los llamamientos miedo proviene generalmente de las campañas de salud pública, en las que los hechos o imágenes aterradoras captar rápidamente la atención del público. Esto tiene sentido cuando el remitente del mensaje está compitiendo por la atención del público entre muchos carteles, anuncios y otros mensajes. Pero rara vez tiene sentido cuando un médico está solo en una consulta con un paciente. Para muchos pacientes, los 15 minutos que tienen con sus médicos serán los 15 minutos más importantes de ese día.

Más importante aún, la investigación sugiere que las apelaciones al miedo pueden causar daño. Por ejemplo, en un estudio de pacientes con diabetes tipo 2, los pacientes reconocieron cuando sus médicos utilizaban tácticas de miedo para motivar el cumplimiento, pero muchos dijeron que tales amenazas resultaron en un aumento de los sentimientos de ansiedad, incompetencia y negatividad hacia su médico.

¿Por qué asustar a los pacientes rara vez funciona?

La razón por la que amenazar a los pacientes con malos resultados falla en cambiar los comportamientos, radica en que para provocar una acción hay una potente interdependencia de dos direcciones entre el miedo y la confianza en uno mismo. Un meta-análisis reciente de estudios sobre los mensajes basados en el miedo encontró que la información amenazante únicamente cambia el comportamiento cuando la confianza en uno mismo es alta, y esta solamente se correlaciona con cambios de comportamiento cuando el individuo se percibe a sí mismo como susceptible a una amenaza. Por otra parte, en ausencia de fuertes niveles de autoconfianza, elevar los niveles de miedo puede conducir a respuestas de mala adaptación tales como el abatimiento, sentirse abrumado o la negación. Para los médicos, esto significa que a pesar de que los mensajes basados en el miedo pueden aumentar rápidamente en el paciente el sentimiento de sentirse amenazado, lo cual puede ser necesario para el cambio de comportamiento, este miedo debe coincidir con un aumento de la autoconfianza del paciente o podría ser contraproducente. El problema es que aumentar la “confianza en uno mismo” es un proceso laborioso.fear

Varios métodos de comunicación se utilizan para aumentar la confianza del paciente, pero ninguno es rápido, ni fácil de implementar. Por ejemplo, los ensayos clínicos controlados aleatorizados de la entrevista motivacional (MI) en la atención primaria sugieren que MI puede aumentar la “confianza en uno mismo “y ayudar a los pacientes a lograr los objetivos relacionados con la pérdida de peso, la presión arterial y los resultados relacionados con el consumo de sustancias; pero para que una MI sea eficaz requiere múltiples sesiones de consejo y trabajo en equipo multidisciplinar.

También hay una base de evidencia sólida detrás de la teoría de la autodeterminación (SDT), que aprovecha 3 mecanismos psicológicos relacionados con la “confianza en sí mismo” para ayudar a las personas a lograr un cambio de comportamiento a largo plazo: la autonomía (sentirse motivados internamente y no obligados por la acción recomendada), competencia (sentirse competente para actuar y para resolver el problema), y la relación (sentirse conectado a los demás). Los estudios de intervenciones basadas en la SDT han demostrado efectos positivos en diversos comportamientos de salud, tales como dejar de fumar, mantenimiento de la pérdida de peso y la actividad física. Pero el uso clínico eficaz de la SDT, como el uso de MI, requiere tiempo y trabajo en equipo y es difícil de poner en práctica en el mundo real de la práctica asistencial.

¿Pueden los mensajes basado en el miedo utilizarse eficazmente?

Sabiendo esto, ¿hay un enfoque apropiado para el uso de los recursos relacionados con el miedo durante el encuentro clínico? Considere, por ejemplo, los pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes. ¿Si se les dice  a los pacientes que tienen prediabetes y se usa la amenaza de desarrollar diabetes y sus consecuencias potenciales (es decir, la insuficiencia renal, la pérdida de una extremidad) se les lleva a un miedo improductivo? ¿O podría ser beneficioso porque el temor de desarrollar diabetes motiva a los pacientes a cambiar su estilo de vida?

Muchos pacientes con prediabetes han descrito la sensación de miedo, la ansiedad y la incertidumbre cuando se diagnostica por primera vez. El miedo y la ansiedad también se acentúan cuando los pacientes han sido testigos cuando un miembro de la familia sufre las consecuencias de la diabetes, y estos sentimientos se intensifican aún más por el hecho de que pocos pacientes confían en que puedan hacer cambios de estilo de vida saludables para reducir la amenaza de la diabetes y sus consecuencias. Así que, que ser diagnosticado de prediabetes aumenta dramáticamente la percepción de amenaza de la diabetes, incluso algunos pacientes lo perciben como algo inevitable, pero la confianza  también es generalmente baja.

¿Qué debe hacer el médico?

Una aseveración como, “Usted tiene prediabetes; si no pierde peso, usted va a desarrollar diabetes que podría conducir a otros problemas más graves, como ataques al corazón o insuficiencia renal ” es probable que capte la atención del paciente, pero no le motiva para la pérdida de peso – e incluso podría ser contraproducente, puede llevarle a la resignación, la negación o la desesperanza. Existen programas de prevención de la diabetes basados en la evidencia que ayudan a los pacientes aumentan la confianza en sí mismos y aumentan  la posibilidades de pérder peso, usando de técnicas derivadas de MI y SDT; pero estos programas lleva meses para completar y normalmente se ofrecen fuera de la consulta de  l médico, en las organizaciones basadas en la comunidad, tales como la YMCA. Un enfoque más eficaz podría ser la de decir: “Tener prediabetes significa que usted está en alto riesgo de desarrollar diabetes, pero hay cosas que puede hacer para evitar o impedir que -como la pérdida de peso, comer más sano y ser más activo físicamente. Si usted está interesado, voy a darle una remisión a un programa que puede ayudar a prevenir la diabetes. “Entonces proporcionar al paciente una referencia directa a un programa de prevención de la diabetes u otro programa de estilo de vida basado en la evidencia.

Tal vez en un mundo ideal, el médico podría proporcionar una intervención basada en la SDT y MI por sí mismo – por lo general varias semanas de intenso trabajo con un modesto reembolso en el mejor de los casos, pero para la mayoría de nosotros esto no es realista. Aun así, los médicos juegan un papel crítico en ayudar a los pacientes a entender su riesgo, apoyar la autonomía del paciente, y permanecer en contacto y apoyando al paciente en el proceso de cambio de comportamiento.

En suma, la evidencia sugiere que las apelaciones al miedo tienen una utilidad limitada en el encuentro clínico, y que cualquier apelación al miedo debe ir acompañado de estrategias de comunicación que aumenten la motivación, la autonomía y la competencia en los pacientes. Utilizar el miedo como parte de una estrategia de motivación eficaz para el cambio de comportamiento del paciente requiere un enfoque a largo plazo, basado en equipos, y a menudo se extiende más allá de la consulta del médico.

¿serán mejores los médicos si no tienen que memorizar?

Traducción de Would Doctors Be Better If They Didn’t Have To Memorize? por John Henning Schumann escritor y medico en Tulsa, Oklahoma.

Pobre Dr. Krebs. Su minucioso trabajo ganador del Premio Nobel sobre el metabolismo celular, el llamado ciclo de Krebs, le ha hecho el símbolo de una educación médica enfermiza .

“¿Por qué necesito saber estas cosas?” me preguntan los estudiantes de medicina

“¿Cuántas veces has usado el ciclo de Krebs últimamente?”  recuerdan en broma los médicos adjuntos .

c85Durante décadas, los estudiantes de medicina de primer año se han tenido que meter los detalles del ciclo de Krebs en la cabeza. Ahora el modelo biomédico de educación, basado en gran parte en un documento de hace un siglo, el llamado Informe Flexner, está en tela de juicio.

Por un lado, nuestro duradero modelo de educación médica es atacado como fuera de sintonía con la era de la información. Según algunas estimaciones, el corpus de conocimiento médico se duplica cada tres o cuatro años. Los críticos dicen que los estudiantes de medicina posiblemente no pueden  dominar tanta información, que rápidamente se convertirá de todos modos en obsoleta. En cambio, en la nueva teoría, a los estudiantes se les enseña y evalua por su capacidad de encontrar, evaluar y sintetizar el conocimiento. Y deben ser educados en equipo para ayudarlos a prepararse para lo que sucede en el mundo real.

Desde otro ángulo, los críticos del modelo Flexner señalan correctamente que el mismo Flexner, un teórico de la educación sin formación médica, guardó silencio sobre temas como la pobreza, la vivienda, la nutrición y otros factores que ahora llamamos los determinantes sociales de la salud.

Ahora sabemos estos factores afectan colectivamente a nuestra salud más de lo que lo hace una industria sanitaria de 3 billones de dolares.

Muchas veces  me encontré con que las herramientas en las que fui entrenado no son suficientes para proporcionar ayuda a los pacientes que veía. Ningún examen físico o radiográfico pueden encontrar una cama para una persona sin hogar. No existe una prueba de laboratorio o medicamentos que pueda proporcionar a un trabajador en paro, capacitación para el trabajo o educación.

Tarde más de una década en aprender a preguntar a los pacientes sobre el hambre. Me enteré de que muchas de las personas que atendia sufrían “inseguridad alimentaria”- sin saber cuando harían y de donde vendría su próxima comida.

“Pero, ¿qué puedo hacer con esos problemas?” preguntaban mis alumnos preguntan. “¿esto no es más que trabajo social?”

La respuesta puede sorprenderle.

En mi papel como educador médico, asistí a la conferencia Más allá de Flexner en Albuquerque, Nuevo México, a principios de abril. El tema principal de la reunión, auspiciada por la WK Fundación Kellogg y otros, fue esta pregunta: ¿Cuál es la misión social de la educación médica?

La conferencia surgió como una consecuencia de un documento de 2010 que clasificó las escuelas de medicina por su compromiso social en lugar de sus dólares de investigación o las puntuaciones en el US News and World Report . Comenzó como un tiro de advertencia a la medicina organizada, desafiando la ortodoxia como esa que hace que los estudiantes memoricen el ciclo de Krebs.

En los años transcurridos desde entonces, más investigación ha arrojado luz sobre el impacto económico y la salud de los determinantes sociales. Los medios también se han dado cuenta.

Cerca de 400 médicos educadores, activistas, políticos y estudiantes acudieron a compartir ideas, discutir a fondo la estrategia y el plan de una hoja de ruta para el cambio de la educación médica.

Nuestros anfitriones de la Universidad de Nuevo México demostraron que las escuelas de medicina que son serias sobre la participación comunitaria construyen alianzas fuertes que tienen los determinantes sociales en cuenta. Escuchamos cómo los trabajadores de salud comunitarios y una re-imaginación del modelo de extensión agrícola para la educación en salud están mejorando la salud de los habitantes de Nuevo México.

Para mí, el aspecto más sorprendente de la reunión era cuántas escuelas médicas están tomando en serio la importancia de los determinantes sociales.

Muchas de las sesiones de la conferencia exploró los obstáculos que se interponen en el camino de un cambio de cultura en la educación médica. En la parte superior de la lista: ¿Cómo lidiar con un sistema de pago que todavía prioriza la cantidad de atención médica sobre la calidad? La decisión de Medicare a principios de este año para basar una gran proporción de los pagos futuros en la calidad y el valor ha convencido a muchos de nosotros que el sistema de salud está en el camino del cambio.

Salí de la conferencia con nuevas ideas y nuevas energías. También me quedé pensando qué va a reemplazar el ciclo de Krebs en el panteón educación médica.

¿Mi apuesta?

Será un equipo de estudiantes entrenándose para encontrar la manera de romper el círculo vicioso de la pobreza que contribuye a tanto sufrimiento, enfermedad y la pérdida precoz de vidas.

queremos los mejores en todo y no siempre es posible

 Los mejores estudiantes no son los que tienen las mejores notas

de Juan Gérvas Médico general jubilado @JuanGrvas

publicado en Acta Sanitaria el 26 de abril de 2015

Los estudiantes de medicina se seleccionan entre los estudiantes que tienen las mejores notas en los estudios pre-universitarios. En España los estudiantes seleccionados están fuera de la “normalidad”, en el extremo de los que logran un 9 sobre 10. Son una especie de “monstruitos”.
Estos estudiantes no representan la media ni de los estudiantes ni de la población pues, en general, tales notas se logran sólo con una enorme capacidad de sacrificio y auto-castigo que no tiene mucho que ver con los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión

Estos estudiantes son un grupo extremo, y en el sentido estadístico muy alejados de lo normal. Es un peligro encerrar a estos estudiantes anormales durante seis años en la facultad de medicina y el hospital universitario para que aprendan a responder a las preguntas del MIR, pues acaban siendo un grupo extraño y a-social, muy alejado de lo que precisan la sociedad, las poblaciones y los pacientes. A su anómala selección se suma su anómala formación y, de hecho, en tercero de medicina suelen perder la empatía con el paciente y su sufrimiento

Por supuesto, hay facultades de medicina que han intentado el cambio, como la de McMaster en Canadá, o la de Queensland en Australia, o la de Maastricht (Mastrique) en Holanda

En Holanda se reclutó durante años a los mejores estudiantes mediante un sorteo entre los que querían ser médicos y tenían unas notas medias suficientes. El sorteo tiene la ventaja de que da igualdad de oportunidades a varones que a mujeres, a hetero que a homosexuales, a abstemios que a consumidores de drogas varias, a blancos que a negros, gitanos y otras minorías, a urbanos que a rurales, etc. Con ello se consigue una mejor “normalidad” de la muestra, al menos respecto al conjunto de estudiantes.

Desde luego, al menos cabe el aplicar criterios de preferencia y rechazo. Por ejemplo, no conviene que entren en medicina muchos hijos de profesionales sanitarios (suelen llegar “viciados”). Por el contrario, conviene que entren más estudiantes procedentes del mundo rural y marginal, a los que no les parecerá raro que haya vida en esos lugares alejados del mundo urbano y correcto (y frecuentemente falso).

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión. Es clave que sean ricos en los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación.

Por supuesto, los profesores y el ambiente deberían potenciar lo innato y para ello también hay que seleccionarlos bien y, sobre todo, contar con una mayoría de médicos profesores que no trabajen en hospitales, en el zoo, y que demuestren ser competentes en la transmisión de dichos valores.

Hay otros mundos en la selección de estudiantes de medicina y es urgente que se conviertan en práctica habitual para seleccionar a los mejores (no a los que sólo tengan mejores notas en los estudios pre-universitarios)

Más importante que el fonendo

por CRISTINA G. LUCIO Publicado en El Mundo 28/04/2015

  • En los últimos años, los médicos se han volcado en la tecnología

  • La comunicación con el paciente no ha recibido suficiente atención

  • Cada vez hay más interés en romper las barreras que la bloquean

Lo primero que pensó Carolina fue que aquel médico era la versión española del Dr. House. Ni una mirada directa, ni palabra de apoyo, ni siquiera un mínimo rodeo en el discurso. Sólo un diagnóstico frío: el feto no tiene latido. Después, mientras las ilusiones se derrumbaban, una frase que sonaba a reclamación: «hay dos opciones para retirarlo, tienes que elegir tú».

Sigue aquí

Conciliación: Patrocinio y su nuevo médico (2)

Extraído del capitulo de libro: Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En Curso Polimedicación y Salud. Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Disponible: http://www.polimedicado.org/ y aquí

Un proceso adecuado de conciliación de la medicación hubiera evitado problemas a nuestra paciente. La responsabilidad de lo ocurrido probablemente tenga que repartirse entre:

  • Los médicos de los distintos niveles sanitarios que a menudo no dedicamos el tiempo necesario para realizar una correcta historia farmacoterapéutica. Por no disponer de tiempo, por movernos en la cultura de la individualidad, medicalizando a los pacientes en cascada, en lugar de remar en la misma dirección por el interés común de la paciente.
  • La organización del sistema sanitario, que fragmenta la prescripción, obliga a adaptarla a las opciones de cada centro sanitario, y no favorece la comunicación fluida entre niveles asistenciales.Hand Washing_gel_FINAL
  • Esta misma organización que no considera la conciliación como un acto sanitario en el marco de la seguridad del paciente, no favorece su implementación ni distribuye recursos para que se realice al menos en su formulación básica.
  • El carecer de registros únicos o tecnologías de información necesarias dificulta la comunicación y por tanto la atención correcta en las transiciones asistenciales. Incluso con medidas previas mucho más sencillas, como la adecuación de los informes de alta y su obligatoriedad, se evitarían muchos errores de medicación.
  • La deficiente gestión del tiempo en el principal responsable sanitario del enfermo, el médico de familia, que le obliga a dedicar mucho tiempo a tareas burocráticas innecesarias e impide contemplar la conciliación como un acto necesario y propio de su nivel asistencial.
  • La incapacidad de las organizaciones sanitarias para reclutar otros profesionales, propios o ajenos, como enfermeras y farmacéuticos, para estos procesos, donde tienen un indudable papel que jugar.
  • La organización administrativa, que para facilitar, de forma presunta, los trámites y libertad de elección, facilita el discurrir del paciente entre niveles asistenciales sin el adecuado conocimiento y control.Se realizan más preparativos y previsiones en la maleta del paciente que en la bolsa de su botiquín.

Conciliación: Patrocinio y su nuevo médico (1)

Caso clínico extraído de Capitulo de libro: Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En Curso Polimedicación y Salud. Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Disponible: http://www.polimedicado.org y aquí

Patrocinio es una paciente viuda de 78 años diagnosticada de HTA, diabetes mellitus e hipercolesterolemia con antecedentes de osteopenia, úlcera duodenal, miastenia ocular, y síndrome vertiginoso de etiología no filiada. Acude regularmente a su centro de salud a recoger los medicamentos que tiene prescritos, pasa control con su enfermera cada dos meses y de vez en cuando visita a su médico de familia por, como dice ella, “achaques de la vejez” que su médico suele solucionar con muchas palabras y algo de paracetamol. También toma a hurtadillas “el orfidal” aunque su médico no se lo quiere recetar, ella va consiguiéndolo porque lo necesita: “sabe usted, desde que se me fue mi Antonio las noches se me hacen muy largas”.Aanciana

Hasta hace poco vivía de manera autónoma en su domicilio habitual aunque recibía ayuda ocasional por parte de su familia para las tareas que requerían un esfuerzo más intenso y lo desplazamientos. Una de sus hijas, paciente nuestra, acude con cierta urgencia: hace cuatro días – el viernes anterior- le dieron de alta a su madre del hospital en el que estuvo ingresada por una fractura intracapsular en la cadera derecha que precisó colocación de prótesis parcial e ingreso hospitalario durante casi un mes.

La fractura se produjo por caída accidental al salir del baño y le intervinieron al día siguiente. Aunque “todo fue bien”, ha estado ingresada casi dos semanas por una infección respiratoria y “descompensación de la azúcar y de la tensión”. Tras darle de alta, las hijas decidieron que no podía seguir sola y nuestra paciente decidió ser la primera en traerla a su casa. Se encuentra un poco agobiada, no está acostumbrada a ser cuidadora y, sobre todo porque no ve bien a su madre. No sabe que hacer: su madre se marea, está muy desganada y algo desorientada, con diarrea, dolores múltiples, no duerme bien, tiene dificultad para andar y está más torpe para realizar lo que antes hacía sin ningún problema.

A efectos administrativos, Patrocinio es para nosotros una paciente desplazada. No disponemos de más información que la que nos aporta su hija verbalmente, un informe de alta provisional del servicio de traumatología del hospital y una anticuada hoja de medicación de su médico de familia, junto a una serie de “cartones” de las cajas de los medicamentos que toma. Además, por información indirecta suponemos que tiene una úlcera por presión (UPP), y debe tener incontinencia: había solicitado pañales a la enfermera de guardia que la había asistido durante el fin de semana, y ésta lo había anotado en un sucinto informe que dejó en el domicilio.

Para valorar a la paciente y obtener más información decidimos acudir al domicilio de la hija junto al enfermero que tenía programado ir para curarle la úlcera. Una vez allí Patrocinio nos refiere que se encuentra muy cansada, sobre todo por las mañanas. Niega padecer importantes dolores localizados, “lo que pasa es que se encuentra mal y le duele todo, además no hace de vientre pero cuando lo hace es diarrea”. Se encuentra también con poco ánimo, algo triste y detectamos una actitud derrotista que creemos reactiva al cambio de situación con necesidad de ayuda frecuente.

La exploración es normal, salvo por cierta palidez de piel, una TA de 98/50 mmHg en decúbito que disminuye a 86/48 con la bipedestación, sin taquicardia, una glucemia antes de la comida de 50 mg/dL, una UPP en el talón derecho, así como impactación fecal al tacto rectal. Se ha vuelto parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (come y se viste sola, pero precisa ayuda para el resto) y apenas camina con mucha dificultad asistida con un andador de la cama al baño.

comprimidosIndicamos a la hija que saque toda la medicación que se le está administrando, así como la que ya no toma. Comprobamos que la enferma estaba tomado la medicación ordenada en el informe de alta del hospital, más parte de los medicamentos que tomaba antes del ingreso que se encontraban parcialmente recogidos en una lista de su anterior médico de cabecera. Para obtener un listado completo de los medicamentos que toma Patrocinio es preciso realizar una adecuada entrevista clínica terapéutica y recabar información de todas las fuentes disponibles. Registraremos y comprobaremos (con ella y su hija) el tratamiento que realiza actualmente, con el objetivo de aclarar las discrepancias existentes entre las múltiples fuentes:
En el informe del alta hospitalaria por traumatología consta el siguiente tratamiento: digoxina, dos antihipertensivos (enalapril e hidroclorotiazida), insulina NPH 30U/0/8U, un hipolipemiante, bromuro de piridostigmina, heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas de enfermedad tromboembólica, diclofenaco y paracetamol de 1 gramo alternados, hierro y omeprazol. En este primer listado no se indicaba en ningún caso la duración del tratamiento. El informe acababa con recomendación de control genérico por el médico de atención primaria y unas indicaciones vagas sobre nuevas consultas en caso de mala evolución.

Con los medicamentos que nos aporta la hija, vemos que además y desde el alta está tomando “porque ya lo tenía de antes de caerse” otra dosis extra de uno de los anteriores antihipertensivos (enalapril) pero con nombre fantasía, amlodipino 5 mg, metformina, y sobres con calcio y vitamina D. También, como no dormía bien, había tomado lorazepam por la noche que la hija tenía en su botiquín, y un familiar les había facilitado loperamida para “parar la diarrea”. En la lista del médico anterior también figuraba algún que otro fármaco distinto pero la hija no se había atrevido a dárselos hasta consultar con nosotros.

Con todo ello, y tras confrontar toda la información concluimos que:

  • Los síntomas del paciente como mareo, la astenia y la desgana de la paciente podían explicarse por varios errores en relación con la medicación:
    • Medicación excesiva e incluso duplicada para tratar su HTA, al no contrastar los listados en las transiciones al ingreso y al alta de la paciente.
    • Exceso de tratamiento hipoglucemiante en la situación actual.
    • Tratamiento con digoxina sin una indicación clara (a la luz de la información disponible a través de paciente y cuidadora, informes…) y sin constatar en la exploración en el momento actual patología alguna que la indicase.
    • Efecto secundario de otros fármacos, de nuevo sin indicación clara considerando globalmente a la paciente, como son la simvastatina, el calcio+vitamina D y el diclofenaco.
  • Somnolencia diurna secundaria a lorazepam.
  • La diarrea, en ausencia de datos de organicidad, ni sugerentes de infección, podría atribuirse a efecto secundario de varios fármacos tomados por la paciente como digoxina, simvastatina, diclofenaco, calcio+itamina D o metformina. Así como a diarrea por rebosamiento tras un cuadro de estreñimiento e impactación fecal por medicamentos.

Con toda la información recabada, elaboramos un listado de medicación actualizado, teniendo cuidado de evitar duplicidades, fármacos no indicados en ese momento y cambios injustificados.

Aconsejamos realizar los siguientes cambios:

  • Bajar la dosis de insulina a 26-0-0 y la de enalapril a 10mg/24h.
  • Considerar errores de conciliación y por tanto suspender la administración de: omeprazol, diclofenaco, paracetamol 1g, hidroclorotiazida, amlodipino, metformina, simvastatina y digoxina.
  • Administrar paracetamol 650mg pautado sólo si presentase dolor.
  • Mantener dosis pautada de lorazepam nocturna hasta reevaluación próxima en que esperábamos que con mayor control de la sintomatología de la paciente (astenia, mareo y dolor) mejorase la situación anímica y la actividad de la misma. Se plantearía ir retirándolo paulatinamente.
  • Realizar perfiles glucémicos durante la próxima semana.
  • Administrar un enema rectal.
  • Aconsejar una dieta para diabéticos variada procurando una ingesta de líquidos adecuada.

En resumen, se ha cambiado la dosis de unos medicamentos, se han suspendido otros y se ha utilizado alguno nuevo para situaciones puntuales.

A la semana, en aviso programado, constatamos que Patrocinio se encuentra  más animada, los perfiles glucémicos son adecuados pese a la rebaja en la insulinoterapia y las cifras tensionales se han normalizado. El ritmo intestinal es diario tras el enema sin alteración en la consistencia de las heces. Al encontrarse más activa, aconsejamos suspender la heparina, ir disminuyendo paulatinamente el lorazepam nocturno y seguir insistiendo en la deambulación.

¡Deja de teclear y mírame!

En la serie con C mayúscula (The big C) una soberbia escena nos muestra a la protagonista, enferma de cáncer de mama, enfrentarse con enfado a un estudiante de medicina, mientras le lanza la frase que encabeza esta entrada

Fragmento de un capítulo de Con C mayúscula. Recogida para la iniciativa ‘Mírame’  por Laila El Qadi.

Muchos pacientes deberían decirnos lo mismo. La historia clínica informatizada y su (mal) uso nos ha convertido en una especie de silencioso kiosko donde los elementos de la interacción humana (por ejemplo la mirada) rebotan sin la menor compasión. Por exceso (tecnoadictos) o por defecto (tecnopardillos o ágrafos mecanicos) los médicos permanecemos inalcanzables durante gran parte de la consulta, mientras contemplamos con cara de esforzados bobos una pantalla centelleante. Esta increíble sumisión al poder burocrático está socavando, de forma imperceptible pero duradera, la relación de la profesión médica con sus pacientes. Por nuestro propio interés debería existir un mayor interés en estudiar la influencia de los ordenadores en la comunicación médico-paciente durante la consulta.

Los médicos tienen diferentes formas de interactuar con la historia clínica electrónica (HCE). Estos estilos de relación podrían están relacionados con diferentes patrones de interacción no-verbal entre médicos y pacientes e influenciar los resultados de la consulta. En un estudio publicado en 2013 en la revista Journal of General Practice se pretendió identificar las diferencias de los patrones de la mirada en tres estilos de interacción con la HCE: estilo centrado en la tecnología, estilo centrado en la persona, y un estilo de interacción mixta.

Se grabaron en vídeo 100 visitas de atención primaria con diferentes estilos de interacción. Los comportamientos de la mirada de los ojos se codificaron y se describieron como frecuencias y duraciones de esta. CapturaLos patrones dinámicos de la mirada de médicos y pacientes, se analizaron mediante análisis de retardo secuencial, es decir cómo se asociaban la secuencia de las miradas entre médicos, pacientes e HCE.

Los resultados indican que en el grupo centrado en la tecnología la consulta duro más pero la mirada mutua (pacientes-médicos) era más corta que en los otros dos grupos de forma significativa. Además, en el estilo tecnológico, los médicos eran más propensos a cambiar su mirada hacia el ordenador cuando los pacientes les miraban y pasar más tiempo tecleando. En este grupo los pacientes eran más propensos a mirar a otro lugar cuando los médicos contemplaban el ordenador, lo que podría ser un indicador de separación.

Las conclusiones del estudio sugieren que las HCE deben diseñarse de forma que se facilite una interacción positiva entre médicos y pacientes, tales como mantener la mirada mutua. También debe proporcionarse suficiente tiempo y entrenamiento a los médicos para que establezcan estilos de interacción efectivos y positivos.