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Medicina basada en el miedo: El uso de tacticas amedrentamiento en la consulta

Traducción de Fear-based Medicine: Using Scare Tactics in the Clinical Encounter en The Health Care Blog por Namratha Kandula y Matthew Wynia. Directors for Patient and Physician Engagement in the American Medical Association’s Improving Health Outcomes Initiative.

Medicina basada en el miedo: El uso de tácticas para infundir miedo en el encuentro clínico

En suma, la evidencia sugiere que las apelaciones al miedo tienen una utilidad limitada en el encuentro clínico, y que cualquier apelación al miedo debe ir acompañado de estrategias de comunicación que aumenten la motivación, la autonomía y la competencia en los pacientes. Utilizar el miedo como parte de una estrategia de motivación eficaz para el cambio de comportamiento del paciente requiere un enfoque a largo plazo, basado en equipos, y a menudo se extiende más allá de la consulta del médico.

¿Con qué frecuencia los médicos les dicen algo como esto a los pacientes?

“Es muy importante que usted haga esto; si usted no lo hace es posible …. que tenga un derrame cerebral, se quede ciego, pierda una pierna, muera o (incluya un resultado aterrador aquí).”

Aunque no hay datos sólidos para responder a esta pregunta, los pacientes dicen que las conversaciones que contienen tales amenazas directas son comunes en las consultas. La pregunta más importante es, ¿funcionan estas tácticas del miedo?

Mensajes basados en el miedo en la consulta

fear-is-a-liar1Expertos en comunicación de salud llaman a este tipo de mensajes recursos basados en el miedo. Estas apelaciones al miedo crean una reacción emocional a algunas de las “amenazas” de las enfermedades, como la discapacidad o la muerte, lo que a su vez, se piensa que motiva un cambio de comportamiento. Los médicos pueden utilizar los mensajes basados en el miedo al aconsejar a los pacientes sobre el autocuidado de las enfermedades crónicas o en la prevención, especialmente cuando se enfrentan a un paciente que creen que no está motivado o no es cumplidor. En tales situaciones, utilizar el miedo como herramienta es atrayente porque es fácil, no se necesita mucho tiempo y sabemos intuitivamente que el miedo puede ser un gran motivador. Sin embargo, a pesar de décadas de investigación sobre el tema, no hay consenso sobre si, o cómo, el miedo se puede utilizar con eficacia para motivar el cambio de comportamientos a largo plazo.

La investigación que apoya la efectividad de los llamamientos miedo proviene generalmente de las campañas de salud pública, en las que los hechos o imágenes aterradoras captar rápidamente la atención del público. Esto tiene sentido cuando el remitente del mensaje está compitiendo por la atención del público entre muchos carteles, anuncios y otros mensajes. Pero rara vez tiene sentido cuando un médico está solo en una consulta con un paciente. Para muchos pacientes, los 15 minutos que tienen con sus médicos serán los 15 minutos más importantes de ese día.

Más importante aún, la investigación sugiere que las apelaciones al miedo pueden causar daño. Por ejemplo, en un estudio de pacientes con diabetes tipo 2, los pacientes reconocieron cuando sus médicos utilizaban tácticas de miedo para motivar el cumplimiento, pero muchos dijeron que tales amenazas resultaron en un aumento de los sentimientos de ansiedad, incompetencia y negatividad hacia su médico.

¿Por qué asustar a los pacientes rara vez funciona?

La razón por la que amenazar a los pacientes con malos resultados falla en cambiar los comportamientos, radica en que para provocar una acción hay una potente interdependencia de dos direcciones entre el miedo y la confianza en uno mismo. Un meta-análisis reciente de estudios sobre los mensajes basados en el miedo encontró que la información amenazante únicamente cambia el comportamiento cuando la confianza en uno mismo es alta, y esta solamente se correlaciona con cambios de comportamiento cuando el individuo se percibe a sí mismo como susceptible a una amenaza. Por otra parte, en ausencia de fuertes niveles de autoconfianza, elevar los niveles de miedo puede conducir a respuestas de mala adaptación tales como el abatimiento, sentirse abrumado o la negación. Para los médicos, esto significa que a pesar de que los mensajes basados en el miedo pueden aumentar rápidamente en el paciente el sentimiento de sentirse amenazado, lo cual puede ser necesario para el cambio de comportamiento, este miedo debe coincidir con un aumento de la autoconfianza del paciente o podría ser contraproducente. El problema es que aumentar la “confianza en uno mismo” es un proceso laborioso.fear

Varios métodos de comunicación se utilizan para aumentar la confianza del paciente, pero ninguno es rápido, ni fácil de implementar. Por ejemplo, los ensayos clínicos controlados aleatorizados de la entrevista motivacional (MI) en la atención primaria sugieren que MI puede aumentar la “confianza en uno mismo “y ayudar a los pacientes a lograr los objetivos relacionados con la pérdida de peso, la presión arterial y los resultados relacionados con el consumo de sustancias; pero para que una MI sea eficaz requiere múltiples sesiones de consejo y trabajo en equipo multidisciplinar.

También hay una base de evidencia sólida detrás de la teoría de la autodeterminación (SDT), que aprovecha 3 mecanismos psicológicos relacionados con la “confianza en sí mismo” para ayudar a las personas a lograr un cambio de comportamiento a largo plazo: la autonomía (sentirse motivados internamente y no obligados por la acción recomendada), competencia (sentirse competente para actuar y para resolver el problema), y la relación (sentirse conectado a los demás). Los estudios de intervenciones basadas en la SDT han demostrado efectos positivos en diversos comportamientos de salud, tales como dejar de fumar, mantenimiento de la pérdida de peso y la actividad física. Pero el uso clínico eficaz de la SDT, como el uso de MI, requiere tiempo y trabajo en equipo y es difícil de poner en práctica en el mundo real de la práctica asistencial.

¿Pueden los mensajes basado en el miedo utilizarse eficazmente?

Sabiendo esto, ¿hay un enfoque apropiado para el uso de los recursos relacionados con el miedo durante el encuentro clínico? Considere, por ejemplo, los pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes. ¿Si se les dice  a los pacientes que tienen prediabetes y se usa la amenaza de desarrollar diabetes y sus consecuencias potenciales (es decir, la insuficiencia renal, la pérdida de una extremidad) se les lleva a un miedo improductivo? ¿O podría ser beneficioso porque el temor de desarrollar diabetes motiva a los pacientes a cambiar su estilo de vida?

Muchos pacientes con prediabetes han descrito la sensación de miedo, la ansiedad y la incertidumbre cuando se diagnostica por primera vez. El miedo y la ansiedad también se acentúan cuando los pacientes han sido testigos cuando un miembro de la familia sufre las consecuencias de la diabetes, y estos sentimientos se intensifican aún más por el hecho de que pocos pacientes confían en que puedan hacer cambios de estilo de vida saludables para reducir la amenaza de la diabetes y sus consecuencias. Así que, que ser diagnosticado de prediabetes aumenta dramáticamente la percepción de amenaza de la diabetes, incluso algunos pacientes lo perciben como algo inevitable, pero la confianza  también es generalmente baja.

¿Qué debe hacer el médico?

Una aseveración como, “Usted tiene prediabetes; si no pierde peso, usted va a desarrollar diabetes que podría conducir a otros problemas más graves, como ataques al corazón o insuficiencia renal ” es probable que capte la atención del paciente, pero no le motiva para la pérdida de peso – e incluso podría ser contraproducente, puede llevarle a la resignación, la negación o la desesperanza. Existen programas de prevención de la diabetes basados en la evidencia que ayudan a los pacientes aumentan la confianza en sí mismos y aumentan  la posibilidades de pérder peso, usando de técnicas derivadas de MI y SDT; pero estos programas lleva meses para completar y normalmente se ofrecen fuera de la consulta de  l médico, en las organizaciones basadas en la comunidad, tales como la YMCA. Un enfoque más eficaz podría ser la de decir: “Tener prediabetes significa que usted está en alto riesgo de desarrollar diabetes, pero hay cosas que puede hacer para evitar o impedir que -como la pérdida de peso, comer más sano y ser más activo físicamente. Si usted está interesado, voy a darle una remisión a un programa que puede ayudar a prevenir la diabetes. “Entonces proporcionar al paciente una referencia directa a un programa de prevención de la diabetes u otro programa de estilo de vida basado en la evidencia.

Tal vez en un mundo ideal, el médico podría proporcionar una intervención basada en la SDT y MI por sí mismo – por lo general varias semanas de intenso trabajo con un modesto reembolso en el mejor de los casos, pero para la mayoría de nosotros esto no es realista. Aun así, los médicos juegan un papel crítico en ayudar a los pacientes a entender su riesgo, apoyar la autonomía del paciente, y permanecer en contacto y apoyando al paciente en el proceso de cambio de comportamiento.

En suma, la evidencia sugiere que las apelaciones al miedo tienen una utilidad limitada en el encuentro clínico, y que cualquier apelación al miedo debe ir acompañado de estrategias de comunicación que aumenten la motivación, la autonomía y la competencia en los pacientes. Utilizar el miedo como parte de una estrategia de motivación eficaz para el cambio de comportamiento del paciente requiere un enfoque a largo plazo, basado en equipos, y a menudo se extiende más allá de la consulta del médico.

¿serán mejores los médicos si no tienen que memorizar?

Traducción de Would Doctors Be Better If They Didn’t Have To Memorize? por John Henning Schumann escritor y medico en Tulsa, Oklahoma.

Pobre Dr. Krebs. Su minucioso trabajo ganador del Premio Nobel sobre el metabolismo celular, el llamado ciclo de Krebs, le ha hecho el símbolo de una educación médica enfermiza .

“¿Por qué necesito saber estas cosas?” me preguntan los estudiantes de medicina

“¿Cuántas veces has usado el ciclo de Krebs últimamente?”  recuerdan en broma los médicos adjuntos .

c85Durante décadas, los estudiantes de medicina de primer año se han tenido que meter los detalles del ciclo de Krebs en la cabeza. Ahora el modelo biomédico de educación, basado en gran parte en un documento de hace un siglo, el llamado Informe Flexner, está en tela de juicio.

Por un lado, nuestro duradero modelo de educación médica es atacado como fuera de sintonía con la era de la información. Según algunas estimaciones, el corpus de conocimiento médico se duplica cada tres o cuatro años. Los críticos dicen que los estudiantes de medicina posiblemente no pueden  dominar tanta información, que rápidamente se convertirá de todos modos en obsoleta. En cambio, en la nueva teoría, a los estudiantes se les enseña y evalua por su capacidad de encontrar, evaluar y sintetizar el conocimiento. Y deben ser educados en equipo para ayudarlos a prepararse para lo que sucede en el mundo real.

Desde otro ángulo, los críticos del modelo Flexner señalan correctamente que el mismo Flexner, un teórico de la educación sin formación médica, guardó silencio sobre temas como la pobreza, la vivienda, la nutrición y otros factores que ahora llamamos los determinantes sociales de la salud.

Ahora sabemos estos factores afectan colectivamente a nuestra salud más de lo que lo hace una industria sanitaria de 3 billones de dolares.

Muchas veces  me encontré con que las herramientas en las que fui entrenado no son suficientes para proporcionar ayuda a los pacientes que veía. Ningún examen físico o radiográfico pueden encontrar una cama para una persona sin hogar. No existe una prueba de laboratorio o medicamentos que pueda proporcionar a un trabajador en paro, capacitación para el trabajo o educación.

Tarde más de una década en aprender a preguntar a los pacientes sobre el hambre. Me enteré de que muchas de las personas que atendia sufrían “inseguridad alimentaria”- sin saber cuando harían y de donde vendría su próxima comida.

“Pero, ¿qué puedo hacer con esos problemas?” preguntaban mis alumnos preguntan. “¿esto no es más que trabajo social?”

La respuesta puede sorprenderle.

En mi papel como educador médico, asistí a la conferencia Más allá de Flexner en Albuquerque, Nuevo México, a principios de abril. El tema principal de la reunión, auspiciada por la WK Fundación Kellogg y otros, fue esta pregunta: ¿Cuál es la misión social de la educación médica?

La conferencia surgió como una consecuencia de un documento de 2010 que clasificó las escuelas de medicina por su compromiso social en lugar de sus dólares de investigación o las puntuaciones en el US News and World Report . Comenzó como un tiro de advertencia a la medicina organizada, desafiando la ortodoxia como esa que hace que los estudiantes memoricen el ciclo de Krebs.

En los años transcurridos desde entonces, más investigación ha arrojado luz sobre el impacto económico y la salud de los determinantes sociales. Los medios también se han dado cuenta.

Cerca de 400 médicos educadores, activistas, políticos y estudiantes acudieron a compartir ideas, discutir a fondo la estrategia y el plan de una hoja de ruta para el cambio de la educación médica.

Nuestros anfitriones de la Universidad de Nuevo México demostraron que las escuelas de medicina que son serias sobre la participación comunitaria construyen alianzas fuertes que tienen los determinantes sociales en cuenta. Escuchamos cómo los trabajadores de salud comunitarios y una re-imaginación del modelo de extensión agrícola para la educación en salud están mejorando la salud de los habitantes de Nuevo México.

Para mí, el aspecto más sorprendente de la reunión era cuántas escuelas médicas están tomando en serio la importancia de los determinantes sociales.

Muchas de las sesiones de la conferencia exploró los obstáculos que se interponen en el camino de un cambio de cultura en la educación médica. En la parte superior de la lista: ¿Cómo lidiar con un sistema de pago que todavía prioriza la cantidad de atención médica sobre la calidad? La decisión de Medicare a principios de este año para basar una gran proporción de los pagos futuros en la calidad y el valor ha convencido a muchos de nosotros que el sistema de salud está en el camino del cambio.

Salí de la conferencia con nuevas ideas y nuevas energías. También me quedé pensando qué va a reemplazar el ciclo de Krebs en el panteón educación médica.

¿Mi apuesta?

Será un equipo de estudiantes entrenándose para encontrar la manera de romper el círculo vicioso de la pobreza que contribuye a tanto sufrimiento, enfermedad y la pérdida precoz de vidas.

queremos los mejores en todo y no siempre es posible

 Los mejores estudiantes no son los que tienen las mejores notas

de Juan Gérvas Médico general jubilado @JuanGrvas

publicado en Acta Sanitaria el 26 de abril de 2015

Los estudiantes de medicina se seleccionan entre los estudiantes que tienen las mejores notas en los estudios pre-universitarios. En España los estudiantes seleccionados están fuera de la “normalidad”, en el extremo de los que logran un 9 sobre 10. Son una especie de “monstruitos”.
Estos estudiantes no representan la media ni de los estudiantes ni de la población pues, en general, tales notas se logran sólo con una enorme capacidad de sacrificio y auto-castigo que no tiene mucho que ver con los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión

Estos estudiantes son un grupo extremo, y en el sentido estadístico muy alejados de lo normal. Es un peligro encerrar a estos estudiantes anormales durante seis años en la facultad de medicina y el hospital universitario para que aprendan a responder a las preguntas del MIR, pues acaban siendo un grupo extraño y a-social, muy alejado de lo que precisan la sociedad, las poblaciones y los pacientes. A su anómala selección se suma su anómala formación y, de hecho, en tercero de medicina suelen perder la empatía con el paciente y su sufrimiento

Por supuesto, hay facultades de medicina que han intentado el cambio, como la de McMaster en Canadá, o la de Queensland en Australia, o la de Maastricht (Mastrique) en Holanda

En Holanda se reclutó durante años a los mejores estudiantes mediante un sorteo entre los que querían ser médicos y tenían unas notas medias suficientes. El sorteo tiene la ventaja de que da igualdad de oportunidades a varones que a mujeres, a hetero que a homosexuales, a abstemios que a consumidores de drogas varias, a blancos que a negros, gitanos y otras minorías, a urbanos que a rurales, etc. Con ello se consigue una mejor “normalidad” de la muestra, al menos respecto al conjunto de estudiantes.

Desde luego, al menos cabe el aplicar criterios de preferencia y rechazo. Por ejemplo, no conviene que entren en medicina muchos hijos de profesionales sanitarios (suelen llegar “viciados”). Por el contrario, conviene que entren más estudiantes procedentes del mundo rural y marginal, a los que no les parecerá raro que haya vida en esos lugares alejados del mundo urbano y correcto (y frecuentemente falso).

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión. Es clave que sean ricos en los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación.

Por supuesto, los profesores y el ambiente deberían potenciar lo innato y para ello también hay que seleccionarlos bien y, sobre todo, contar con una mayoría de médicos profesores que no trabajen en hospitales, en el zoo, y que demuestren ser competentes en la transmisión de dichos valores.

Hay otros mundos en la selección de estudiantes de medicina y es urgente que se conviertan en práctica habitual para seleccionar a los mejores (no a los que sólo tengan mejores notas en los estudios pre-universitarios)

Más importante que el fonendo

por CRISTINA G. LUCIO Publicado en El Mundo 28/04/2015

  • En los últimos años, los médicos se han volcado en la tecnología

  • La comunicación con el paciente no ha recibido suficiente atención

  • Cada vez hay más interés en romper las barreras que la bloquean

Lo primero que pensó Carolina fue que aquel médico era la versión española del Dr. House. Ni una mirada directa, ni palabra de apoyo, ni siquiera un mínimo rodeo en el discurso. Sólo un diagnóstico frío: el feto no tiene latido. Después, mientras las ilusiones se derrumbaban, una frase que sonaba a reclamación: «hay dos opciones para retirarlo, tienes que elegir tú».

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Conciliación: Patrocinio y su nuevo médico (2)

Extraído del capitulo de libro: Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En Curso Polimedicación y Salud. Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Disponible: http://www.polimedicado.org/ y aquí

Un proceso adecuado de conciliación de la medicación hubiera evitado problemas a nuestra paciente. La responsabilidad de lo ocurrido probablemente tenga que repartirse entre:

  • Los médicos de los distintos niveles sanitarios que a menudo no dedicamos el tiempo necesario para realizar una correcta historia farmacoterapéutica. Por no disponer de tiempo, por movernos en la cultura de la individualidad, medicalizando a los pacientes en cascada, en lugar de remar en la misma dirección por el interés común de la paciente.
  • La organización del sistema sanitario, que fragmenta la prescripción, obliga a adaptarla a las opciones de cada centro sanitario, y no favorece la comunicación fluida entre niveles asistenciales.Hand Washing_gel_FINAL
  • Esta misma organización que no considera la conciliación como un acto sanitario en el marco de la seguridad del paciente, no favorece su implementación ni distribuye recursos para que se realice al menos en su formulación básica.
  • El carecer de registros únicos o tecnologías de información necesarias dificulta la comunicación y por tanto la atención correcta en las transiciones asistenciales. Incluso con medidas previas mucho más sencillas, como la adecuación de los informes de alta y su obligatoriedad, se evitarían muchos errores de medicación.
  • La deficiente gestión del tiempo en el principal responsable sanitario del enfermo, el médico de familia, que le obliga a dedicar mucho tiempo a tareas burocráticas innecesarias e impide contemplar la conciliación como un acto necesario y propio de su nivel asistencial.
  • La incapacidad de las organizaciones sanitarias para reclutar otros profesionales, propios o ajenos, como enfermeras y farmacéuticos, para estos procesos, donde tienen un indudable papel que jugar.
  • La organización administrativa, que para facilitar, de forma presunta, los trámites y libertad de elección, facilita el discurrir del paciente entre niveles asistenciales sin el adecuado conocimiento y control.Se realizan más preparativos y previsiones en la maleta del paciente que en la bolsa de su botiquín.

Conciliación: Patrocinio y su nuevo médico (1)

Caso clínico extraído de Capitulo de libro: Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En Curso Polimedicación y Salud. Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Disponible: http://www.polimedicado.org y aquí

Patrocinio es una paciente viuda de 78 años diagnosticada de HTA, diabetes mellitus e hipercolesterolemia con antecedentes de osteopenia, úlcera duodenal, miastenia ocular, y síndrome vertiginoso de etiología no filiada. Acude regularmente a su centro de salud a recoger los medicamentos que tiene prescritos, pasa control con su enfermera cada dos meses y de vez en cuando visita a su médico de familia por, como dice ella, “achaques de la vejez” que su médico suele solucionar con muchas palabras y algo de paracetamol. También toma a hurtadillas “el orfidal” aunque su médico no se lo quiere recetar, ella va consiguiéndolo porque lo necesita: “sabe usted, desde que se me fue mi Antonio las noches se me hacen muy largas”.Aanciana

Hasta hace poco vivía de manera autónoma en su domicilio habitual aunque recibía ayuda ocasional por parte de su familia para las tareas que requerían un esfuerzo más intenso y lo desplazamientos. Una de sus hijas, paciente nuestra, acude con cierta urgencia: hace cuatro días – el viernes anterior- le dieron de alta a su madre del hospital en el que estuvo ingresada por una fractura intracapsular en la cadera derecha que precisó colocación de prótesis parcial e ingreso hospitalario durante casi un mes.

La fractura se produjo por caída accidental al salir del baño y le intervinieron al día siguiente. Aunque “todo fue bien”, ha estado ingresada casi dos semanas por una infección respiratoria y “descompensación de la azúcar y de la tensión”. Tras darle de alta, las hijas decidieron que no podía seguir sola y nuestra paciente decidió ser la primera en traerla a su casa. Se encuentra un poco agobiada, no está acostumbrada a ser cuidadora y, sobre todo porque no ve bien a su madre. No sabe que hacer: su madre se marea, está muy desganada y algo desorientada, con diarrea, dolores múltiples, no duerme bien, tiene dificultad para andar y está más torpe para realizar lo que antes hacía sin ningún problema.

A efectos administrativos, Patrocinio es para nosotros una paciente desplazada. No disponemos de más información que la que nos aporta su hija verbalmente, un informe de alta provisional del servicio de traumatología del hospital y una anticuada hoja de medicación de su médico de familia, junto a una serie de “cartones” de las cajas de los medicamentos que toma. Además, por información indirecta suponemos que tiene una úlcera por presión (UPP), y debe tener incontinencia: había solicitado pañales a la enfermera de guardia que la había asistido durante el fin de semana, y ésta lo había anotado en un sucinto informe que dejó en el domicilio.

Para valorar a la paciente y obtener más información decidimos acudir al domicilio de la hija junto al enfermero que tenía programado ir para curarle la úlcera. Una vez allí Patrocinio nos refiere que se encuentra muy cansada, sobre todo por las mañanas. Niega padecer importantes dolores localizados, “lo que pasa es que se encuentra mal y le duele todo, además no hace de vientre pero cuando lo hace es diarrea”. Se encuentra también con poco ánimo, algo triste y detectamos una actitud derrotista que creemos reactiva al cambio de situación con necesidad de ayuda frecuente.

La exploración es normal, salvo por cierta palidez de piel, una TA de 98/50 mmHg en decúbito que disminuye a 86/48 con la bipedestación, sin taquicardia, una glucemia antes de la comida de 50 mg/dL, una UPP en el talón derecho, así como impactación fecal al tacto rectal. Se ha vuelto parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (come y se viste sola, pero precisa ayuda para el resto) y apenas camina con mucha dificultad asistida con un andador de la cama al baño.

comprimidosIndicamos a la hija que saque toda la medicación que se le está administrando, así como la que ya no toma. Comprobamos que la enferma estaba tomado la medicación ordenada en el informe de alta del hospital, más parte de los medicamentos que tomaba antes del ingreso que se encontraban parcialmente recogidos en una lista de su anterior médico de cabecera. Para obtener un listado completo de los medicamentos que toma Patrocinio es preciso realizar una adecuada entrevista clínica terapéutica y recabar información de todas las fuentes disponibles. Registraremos y comprobaremos (con ella y su hija) el tratamiento que realiza actualmente, con el objetivo de aclarar las discrepancias existentes entre las múltiples fuentes:
En el informe del alta hospitalaria por traumatología consta el siguiente tratamiento: digoxina, dos antihipertensivos (enalapril e hidroclorotiazida), insulina NPH 30U/0/8U, un hipolipemiante, bromuro de piridostigmina, heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas de enfermedad tromboembólica, diclofenaco y paracetamol de 1 gramo alternados, hierro y omeprazol. En este primer listado no se indicaba en ningún caso la duración del tratamiento. El informe acababa con recomendación de control genérico por el médico de atención primaria y unas indicaciones vagas sobre nuevas consultas en caso de mala evolución.

Con los medicamentos que nos aporta la hija, vemos que además y desde el alta está tomando “porque ya lo tenía de antes de caerse” otra dosis extra de uno de los anteriores antihipertensivos (enalapril) pero con nombre fantasía, amlodipino 5 mg, metformina, y sobres con calcio y vitamina D. También, como no dormía bien, había tomado lorazepam por la noche que la hija tenía en su botiquín, y un familiar les había facilitado loperamida para “parar la diarrea”. En la lista del médico anterior también figuraba algún que otro fármaco distinto pero la hija no se había atrevido a dárselos hasta consultar con nosotros.

Con todo ello, y tras confrontar toda la información concluimos que:

  • Los síntomas del paciente como mareo, la astenia y la desgana de la paciente podían explicarse por varios errores en relación con la medicación:
    • Medicación excesiva e incluso duplicada para tratar su HTA, al no contrastar los listados en las transiciones al ingreso y al alta de la paciente.
    • Exceso de tratamiento hipoglucemiante en la situación actual.
    • Tratamiento con digoxina sin una indicación clara (a la luz de la información disponible a través de paciente y cuidadora, informes…) y sin constatar en la exploración en el momento actual patología alguna que la indicase.
    • Efecto secundario de otros fármacos, de nuevo sin indicación clara considerando globalmente a la paciente, como son la simvastatina, el calcio+vitamina D y el diclofenaco.
  • Somnolencia diurna secundaria a lorazepam.
  • La diarrea, en ausencia de datos de organicidad, ni sugerentes de infección, podría atribuirse a efecto secundario de varios fármacos tomados por la paciente como digoxina, simvastatina, diclofenaco, calcio+itamina D o metformina. Así como a diarrea por rebosamiento tras un cuadro de estreñimiento e impactación fecal por medicamentos.

Con toda la información recabada, elaboramos un listado de medicación actualizado, teniendo cuidado de evitar duplicidades, fármacos no indicados en ese momento y cambios injustificados.

Aconsejamos realizar los siguientes cambios:

  • Bajar la dosis de insulina a 26-0-0 y la de enalapril a 10mg/24h.
  • Considerar errores de conciliación y por tanto suspender la administración de: omeprazol, diclofenaco, paracetamol 1g, hidroclorotiazida, amlodipino, metformina, simvastatina y digoxina.
  • Administrar paracetamol 650mg pautado sólo si presentase dolor.
  • Mantener dosis pautada de lorazepam nocturna hasta reevaluación próxima en que esperábamos que con mayor control de la sintomatología de la paciente (astenia, mareo y dolor) mejorase la situación anímica y la actividad de la misma. Se plantearía ir retirándolo paulatinamente.
  • Realizar perfiles glucémicos durante la próxima semana.
  • Administrar un enema rectal.
  • Aconsejar una dieta para diabéticos variada procurando una ingesta de líquidos adecuada.

En resumen, se ha cambiado la dosis de unos medicamentos, se han suspendido otros y se ha utilizado alguno nuevo para situaciones puntuales.

A la semana, en aviso programado, constatamos que Patrocinio se encuentra  más animada, los perfiles glucémicos son adecuados pese a la rebaja en la insulinoterapia y las cifras tensionales se han normalizado. El ritmo intestinal es diario tras el enema sin alteración en la consistencia de las heces. Al encontrarse más activa, aconsejamos suspender la heparina, ir disminuyendo paulatinamente el lorazepam nocturno y seguir insistiendo en la deambulación.

¡Deja de teclear y mírame!

En la serie con C mayúscula (The big C) una soberbia escena nos muestra a la protagonista, enferma de cáncer de mama, enfrentarse con enfado a un estudiante de medicina, mientras le lanza la frase que encabeza esta entrada

Fragmento de un capítulo de Con C mayúscula. Recogida para la iniciativa ‘Mírame’  por Laila El Qadi.

Muchos pacientes deberían decirnos lo mismo. La historia clínica informatizada y su (mal) uso nos ha convertido en una especie de silencioso kiosko donde los elementos de la interacción humana (por ejemplo la mirada) rebotan sin la menor compasión. Por exceso (tecnoadictos) o por defecto (tecnopardillos o ágrafos mecanicos) los médicos permanecemos inalcanzables durante gran parte de la consulta, mientras contemplamos con cara de esforzados bobos una pantalla centelleante. Esta increíble sumisión al poder burocrático está socavando, de forma imperceptible pero duradera, la relación de la profesión médica con sus pacientes. Por nuestro propio interés debería existir un mayor interés en estudiar la influencia de los ordenadores en la comunicación médico-paciente durante la consulta.

Los médicos tienen diferentes formas de interactuar con la historia clínica electrónica (HCE). Estos estilos de relación podrían están relacionados con diferentes patrones de interacción no-verbal entre médicos y pacientes e influenciar los resultados de la consulta. En un estudio publicado en 2013 en la revista Journal of General Practice se pretendió identificar las diferencias de los patrones de la mirada en tres estilos de interacción con la HCE: estilo centrado en la tecnología, estilo centrado en la persona, y un estilo de interacción mixta.

Se grabaron en vídeo 100 visitas de atención primaria con diferentes estilos de interacción. Los comportamientos de la mirada de los ojos se codificaron y se describieron como frecuencias y duraciones de esta. CapturaLos patrones dinámicos de la mirada de médicos y pacientes, se analizaron mediante análisis de retardo secuencial, es decir cómo se asociaban la secuencia de las miradas entre médicos, pacientes e HCE.

Los resultados indican que en el grupo centrado en la tecnología la consulta duro más pero la mirada mutua (pacientes-médicos) era más corta que en los otros dos grupos de forma significativa. Además, en el estilo tecnológico, los médicos eran más propensos a cambiar su mirada hacia el ordenador cuando los pacientes les miraban y pasar más tiempo tecleando. En este grupo los pacientes eran más propensos a mirar a otro lugar cuando los médicos contemplaban el ordenador, lo que podría ser un indicador de separación.

Las conclusiones del estudio sugieren que las HCE deben diseñarse de forma que se facilite una interacción positiva entre médicos y pacientes, tales como mantener la mirada mutua. También debe proporcionarse suficiente tiempo y entrenamiento a los médicos para que establezcan estilos de interacción efectivos y positivos.

mi carpeta de salud (V)

El pudor, la intimidad, la vergüenza, la confianza son sentimientos que tienen un defensor tenaz en la confidencialidad. En profesiones como la Medicina, la confidencialidad se asocia a un principio ético: el secreto profesional y la obligación de guardarlo. La profesión médica se auto impone una especie de pacto con el paciente, de tal forma que este pueda estar seguro todo lo que se diga en una consulta es separado del conocimiento de los demás.

Hay dos ocasiones en que se admite la quiebra este pacto: situaciones excepcionales, contempladas por leyes y normas, de bienestar general y /o grave peligro del paciente. La otra es más cotidiana y se da cuando se comparte información con otros profesionales que puedan aportar una solución, directa o indirecta a los problemas de salud de los pacientes. En cualquier caso la confidencialidad se mantiene porque la obligación de secreto se traslada a los otros facultativos y se circunscribe a la situación que lo índico.coad-i12

Con las nuevas tecnologías este nítido campo de juego se vuelve más borroso. La historia clínica electrónica abierta y accesible presenta inconvenientes importantes, uno de ellos es sin duda la confidencialidad.

La posibilidad de acceso se multiplica exponencialmente para bien y para mal. Cuanto más unificados estén los datos, más fácil será obtenerlos y utilizarlos con objetivos espurios. Cuantos más profesionales intervienen, mayor es la posibilidad de fugas indeseadas de información.

Para solventar este problema se postula un acceso parcial, un acceso limitado a los datos básicos y necesarios que se precisan para solventar un problema de salud. Se olvidan los proponentes de esta solución, que lo que para un paciente puede ser un dato banal (por ejemplo dirección o teléfono) para otro puede ser vital mantener en secreto (por ejemplo una mujer maltratada). Se olvidan que en una circunstancia vital concreta la importancia de la información acumulada sea insignificante, pero en otro momento,  la misma información y su guarda sea muy importante y trascendente.

La confidencialidad por tanto debe ser sin límites (no existen los datos mínimos sin importancia) y modificable con el tiempo y lugar por parte del paciente. Amplia y revocable

El papel del miedo en el sobrediagnóstico y el sobretratamiento

EL PAPEL DEL MIEDO EN EL SOBREDIAGNÓSTICO Y EL SOBRETRATAMIENTO un ensayo de Iona Heath

Traducción por GRUPO evalmed-GRADE de Role of fear in overdiagnosis and overtreatment—an essay by Iona Heath. BMJ  2014; 349: g6123

Documento original

Documento traducido original

Iona Heath argumenta que los médicos y los pacientes necesitan afrontar sus miedos a la incertidumbre y a la muerte, si queremos controlar la sobremedicalización

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En el prefacio de su influyente ensayo La enfermedad como metáfora, Susan Sontag escribió:

 La enfermedad es el lado oscuro de la vida, una ciudadanía más onerosa. Todo el que nace tiene una doble ciudadanía, en el reino de los sanos y en el reino de los enfermos. A pesar de que todos preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno de nosotros se ve obligado, al menos por un tiempo, a identificarse como ciudadano de ese otro lugar.1

Hoy en día el reino de los sanos está siendo absorbido rápidamente por el reino de los enfermos, dado que los médicos y los servicios de salud se afanan en hacer pasar a las personas a través de esta importante frontera en números cada vez mayores. Sontag reconoce claramente las incomodidades del reino de los enfermos y el grado en que una ciudadanía allí impuesta corroe las alegrías de la vida. Sin embargo su ensayo fue publicado por primera vez en 1978, mucho antes de que la erosión del reino de los sanos hubiera comenzado en serio. Con el auge de la economía neoliberal, la salud se convirtió en un bien de consumo como cualquier otro. La explotación de la enfermedad, y los miedos a la misma, aumentaron enormemente en las  décadas posteriores por la búsqueda de beneficios económicos, todo ello apuntalado por la rápida comercialización de la asistencia sanitaria.

Ahora, más de tres décadas más tarde, un número cada vez menor de nosotros posee todavía el pasaporte bueno de Sontag y son cada vez más los que se encuentran acorralados más precozmente que nunca en el reino de los enfermos, y la residencia allí es más y más duradera. Todo ello se  legitima describiéndolo como una epidemia de enfermedades crónicas, aunque muchos de los afectados no tienen síntomas en absoluto. La explicación de esta invasión viene dada por una combinación tóxica de buenas intenciones, pensamiento ilusorio* e intereses creados. Los  costes  —personales, sociales, y económicos— son enormes. Las principales armas que se despliegan son separar la noción de enfermedad de la experiencia del sufrimiento, ampliar las definiciones de las enfermedades, transformar los factores de riesgo en enfermedades y, lo más potente de todo, el miedo.iona1

Una terrible sinergia de temores habrá de abordarse si —trabajando cara a cara con cada paciente— los médicos y otros profesionales sanitarios han de ser capaces de detener la marea. Muchos clínicos se sienten impotentes frente a la creciente estampida a través de la frontera de Sontag, ahora muy porosa, pero los pacientes necesitan médicos lo suficientemente valientes como para afianzar la frontera que separa el estar sano del estar enfermo, de tal forma que las personas hagan el viaje para cruzar de uno al otro lado de dicha frontera sólo cuando la atención médica sea adecuada por producir más beneficios que daños. Existen tres ramas separadas del miedo: los miedos existenciales que nos afligen a todos, los miedos de los pacientes, y los miedos de los profesionales sanitarios y, tal vez, especialmente los de los médicos.

NdT: El pensamiento ilusorio es la formación de creencias y la toma de decisiones de acuerdo con lo que podría ser agradable imaginar en lugar de apelar a la evidencia, la racionalidad, o la realidad. Es un producto de la resolución de conflictos entre la creencia y el deseo. [Bastardi A, Uhlmann EL, Ross L. Wishful thinking: belief, desire, and the motivated evaluation of scientific evidence. Psychol Sci 2011;22: 731-2].

Los miedos existenciales

Todo  el  mundo,  en  mayor  o  menor  medida,  tiene   miedo   de morir. En Hamlet Shakespeare ofrece su famosa descripción de la muerte como:

“El país no descubierto, de cuya frontera / ningún viajero vuelve” (Acto 3, escena 1).

Y es quizá esta cualidad de incognoscibilidad completamente inflexible la que hace que la muerte resulte tan pavorosa. Las siguientes líneas del gran poema de Philip Larkin Alborada capturan el miedo y el horror con intensidad visceral:

 Me despierto a las cuatro mirando fijamente a la oscuridad callada.

A su tiempo los bordes de las cortinas se inundarán de luz.

Hasta entonces solo veo lo que en realidad siempre está ahí:

La muerte incansable, ahora un día entero más cercana,

Haciendo imposible todo pensamiento salvo el de cómo

Y dónde y cuándo moriré.

Árido interrogatorio: y aún el temor De morir, y de estar muerto,

Centellea una y otra vez para atenazar y horrorizar.2 

 

Por el hecho de ser seres humanos, los médicos se enfrentan a los mismos retos existenciales que sus congéneres de encontrar sentido ante la pérdida, el sufrimiento y la finitud de la vida; y no tenemos menos miedo de nuestra propia muerte y de estar muertos que cualquier otra persona. No tenemos ninguna aptitud existencial particular y disponemos de muy poca formación relevante al respecto.3 Quizás no sea de extrañar que recurramos con tanta frecuencia a nuestros medios biotécnicos, cada vez más sofisticados, en lugar de prestar verdadera atención al cuidado de los moribundos como uno de los fines fundamentales de la medicina.

Tal vez todos deberíamos leer más a Montaigne. En la biografía de Sarah Bakewell 4 subtitulada: “La vida de Montaigne en una pregunta y veinte intentos de respuesta” (Disponible en español), la primera respuesta es: “No te preocupes por la muerte”; en ella narra la experiencia de Montaigne de haber sufrido lesiones graves en el transcurso de 1569 o a principios de 1570. Tenía 36 años y durante los seis previos había sufrido las muertes de su mejor amigo, de su padre, y de su hermano menor. Lo derribaron de su caballo cuando otro jinete chocó contra el suyo por detrás a toda velocidad. Al parecer se lesionó en la cabeza y en el pecho. Tuvo que ser llevado a casa a una distancia considerable y, una vez que hubo recuperado algo de conciencia, parece que experimentó una considerable angustia, luchando por respirar, desgarrando sus vestidos, y tosiendo o vomitando grandes cantidades de sangre. No se esperaba que sobreviviera. Fue en ese momento, contemplado en retrospectiva, cuando hizo un descubrimiento sorprendente. Como escribe Sarah Bakewell: “podía experimentar. . . sensaciones placenteras de estar flotando, aún cuando su cuerpo parecía estar convulsionando, retorciéndose en lo que a otros aparecía como un tormento”. El testimonio reconfortante de Montaigne sugiere que el cuerpo y la mente se desconectan entre sí hasta cierto punto cuando la muerte es inminente y, del mismo modo que Montaigne, los que parecen angustiados pueden, de hecho, estar experimentando “sensaciones placenteras de estar flotando”. Tras recuperarse, Montaigne escribió: “Si no sabes cómo morir, no te preocupes; la naturaleza te dirá, de forma plena y adecuada, lo que debes hacer en ese preciso momento. Ella hará perfectamente este trabajo por ti; no ocupes tu cabeza en ello”. Y parece que Montaigne nunca más volvió a preocuparse por la muerte. Tal vez no deberíamos estar tan seguros de que la muerte va a ser agonizante y angustiosa cuando nunca podremos saber si realmente será así.

Los miedos de los pacientes

iona2Los miedos existenciales intrínsecos de los pacientes se ven agravados por los miedos específicos relacionados con sus síntomas particulares, y estos son a veces exacerbados por el detalle de su historia familiar. Los pacientes también tienen miedo de que los médicos no entiendan lo que tratan de describir y de que se pase por alto o se haga demasiado tarde un diagnóstico importante —por dejadez, incompetencia, o simple mala suerte. Y por supuesto, los periódicos, otros medios de comunicación, y la publicidad directa al consumidor en esos países desafortunados donde se permite, avivan diariamente esos temores. Aunque el panorama descrito hasta aquí no pinta bien —en realidad es aún mucho peor. La genial viñeta humorística de Hilda Bastian capta toda la capacidad de de las intervenciones de detección precoz dirigidas a los individuos para socavar la alegría de vivir (viñeta). La mayoría de las personas cuanto más saben sobre lo que podría andar mal en ellos, más asustados llegan a estar. La retórica preventiva nos ha enseñado a tener miedo de lo que comemos, bebemos y respiramos.

Los miedos de los médicos

Los miedos de los médicos son similares a los de los pacientes. Los médicos trabajan todos los días con el temor de que se les escape un diagnóstico serio precipitando así una tragedia evitable para uno de sus pacientes. En nuestras sociedades cada vez más punitivas, con toda la charlatanería fácil de señalar y deshonrar, los médicos también tienen miedo de que se les ponga en la picota pública. Sin embargo, el trabajo clínico está envuelto en la incertidumbre debido a que la aplicación de las verdades generales de la ciencia biomédica en el contexto único de la vida y las circunstancias de cada paciente concreto siempre será incierto. Así que los médicos, quizá sobre todo los médicos jóvenes, están aprendiendo a temer a la incertidumbre. Pedimos cada vez más pruebas para intentar asegurarnos, a menudo en vano, de lo que estamos viendo. Y porque tenemos miedo de que aquellos que están en el reino de los sanos, quizá debieran estar en el reino de los enfermos, continuamente desviamos recursos de los enfermos a los sanos, y así el sobrediagnóstico va unido, inevitablemente, al tratamiento insuficiente de los que ya están enfermos. El sobrediagnóstico de los sanos y el tratamiento insuficiente de los enfermos son las dos caras de la moneda de la medicina moderna. Los miedos de los pacientes alimentan los de sus médicos y viceversa: especialmente en sistemas de salud fragmentados y que permiten la erosión de la continuidad de la atención. Sólo las relaciones de confianza pueden contener de algún modo el miedo.

La incertidumbre como libertad y resistencia

La filósofa estadounidense Martha Nussbaum sostiene que la incertidumbre y la contingencia interrumpen la triste previsibilidad del determinismo lineal y son las que hacen que la vida merezca la pena ser vivida:

El ser humano que parece ser emocionante y maravilloso, puede al mismo tiempo llegar a ser monstruoso en su ambición de simplificar y controlar el mundo. La contingencia, un objeto de terror y de odio, puede llegar a ser a la misma vez maravillosa, constitutiva de lo que hace que una vida humana sea bella y emocionante.5

Sólo porque no entendemos todo y porque no podemos controlar el futuro es posible vivir.

El filósofo británico Stephen Toulmin podría haber estado pensando en la salud contemporánea, y en las preocupaciones y temores de los médicos jóvenes y sin experiencia, cuando escribió:

Al hacer frente a los problemas sobre el uso de nuevos conocimientos para el bien humano, podemos ignorar el ideal de la exactitud intelectual, con su idolatría de la prueba geométrica y de la certidumbre. En su lugar, debemos tratar de recaptar la modestia práctica de los humanistas, que les permite vivir libres de ansiedad, a pesar de la incertidumbre, de la ambigüedad y del pluralismo.6

Toulmin también señala que los humanistas del Renacimiento, incluyendo a Shakespeare, Montaigne, Cervantes y Rabelais, sostuvieron que: “En las disciplinas prácticas, las preguntas racionales son oportunas no intemporales, concretas no abstractas, locales no generales, particulares no universales”.

El fenómeno que Petr Skrabanek llamó “factorología del riesgo” 7 aspira a ser eterno, abstracto, general y universal; su aumento ha sido exponencial, y se ha convertido en una fuente potente de temor tanto entre los pacientes como entre los médicos. Cada profesional de la salud se ve ahora obligado a tener en cuenta una gama cada vez mayor de riesgos potenciales para la salud del paciente, por muy bien que éste pueda sentirse. Y se espera que todo ciudadano responsable y racional busque activamente y elimine todos los riesgos posibles para su salud futura y que consuma tecnologías médicas con el fin de lograr dicho objetivo.

Considere cómo muchos protocolos y recomendaciones y programas de detección, que están impulsando tanto sobrediagnóstico y sobretratamiento en la medicina contemporánea. también dicen ser intemporales, abstractos, generales, y universales, cuando en la disciplina de la medicina, que siempre será práctica, necesitamos precisamente las cualidades opuestas. Tal vez deberíamos empezar a poner a prueba criterios opuestos.

Existe incertidumbre en el vacío entre el territorio del sufrimiento humano y el mapa de la ciencia biomédica. La tarea de hacer que el mapa médico sea útil para los que están atrapados en el territorio del sufrimiento está, y siempre estará, llena de incertidumbre debido a la gran extensión y variación infinita del territorio y debido a la naturaleza relativamente rudimentaria del mapa. Sin embargo, la incertidumbre y las dudas que los médicos experimentan cada día son también las que hacen posible los nuevos conocimientos y las nuevas formas de comprensión. Tenemos que poner en duda las explicaciones existentes si queremos descubrir otras mejores.

Sin embargo, por muy bueno que llegue a ser el mapa, siempre habrá límites a lo que la medicina puede lograr (a pesar del deslumbramiento de un millón de anuncios farmacéuticos). Todos hemos de ser lo más honestos posible acerca de estos límites como James McCormick, ex profesor de la medicina general en el Trinity College de Dublín:

Nuestros pacientes merecen de nosotros un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado, pero cuando el diagnóstico preciso es imposible y el tratamiento apropiado no existe los engañamos a ellos y nos engañamos a nosotros mismos si formulamos diagnósticos concretos y prescribimos tratamientos específicos. Cuando, como médicos generales, disponemos de medios para curar la enfermedad, habitualmente la cura se logra fácilmente. Pero la cura sólo significa la postergación de la muerte: no confiere la inmortalidad. Por mucho que avance la ciencia médica nunca podrá erradicar el sufrimiento humano o el miedo y el hecho de la muerte.8

El gran consuelo es la imprevisibilidad del futuro. Nadie sabe exactamente lo que va a pasar mañana. Sabemos mucho acerca de la probabilidad, pero la probabilidad está muy lejos de la certidumbre. La gente no siempre experimenta el resultado predicho por su estilo de vida. No todo el que fuma o es obeso muere prematuramente. Por el contrario, una buena dieta y ejercicio regular no ofrecen protección completa contra los desastres del azar. No obstante, cuando la muerte o la enfermedad ocurren prematuramente y de forma impredecible, la racionalidad lineal en la retórica de la medicina preventiva sugiere que, de algún modo, alguien en algún lugar tiene que ser el culpable. Y es este tipo de razonamiento lineal reduccionista el que hace que los médicos estén tan temerosos y el que los invita a hacer siempre más en lugar de menos, sean cuales sean las consecuencias perjudiciales. La incertidumbre es la base de la creatividad científica, la libertad intelectual, y la resistencia política. Deberíamos nutrirla y atesorarla y enseñar su valor, y no tener miedo de ella.

Zygmunt Bauman, profesor emérito de sociología en la Universidad de Leeds, escribe:

Ser responsable no significa seguir las reglas; a menudo ser responsables puede requerirnos que las pasemos por alto o que actuemos de un modo contrario a lo que ellas ordenan. Sólo tal responsabilidad proporciona al ciudadano el fundamento sobre el que construir una comunidad humana lo suficientemente ingeniosa y reflexiva como para hacer frente a los desafíos actuales.9

Lo que necesitamos es el coraje de considerar siempre lo oportuno, lo concreto, lo local y lo particular, cuando atendemos a cada paciente individual y, si es necesario, el coraje de hacer caso omiso de las reglas. Sólo sobre esta base podemos construir una comunidad de atención a la salud ingeniosa y reflexiva.

Esta es una versión editada de una disertación que la autora dirigió a los participantes en la conferencia sobre prevención del sobrediagnóstico celebrada en Oxford en septiembre pasado.

BIOGRAFÍA Iona Heath ejerció como médica de cabecera durante 35 años en una consulta del centro de Londres en Kentish Town y fue presidenta del Real Colegio de Médicos Generales desde 2009 a 2012. Escribió una columna regular para el BMJ hasta 2013.