Categoría: Medicos

Michael Jackson y el tamaño del cupo

Por Angel Ruiz Tellez @artcymap

Captura01

Esta noticia reciente recomienda la necesidad de no superar los 1.200 pacientes por cupo, como solución para la masificación, que define como ‘muchas visitas’.

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¿A qué colega te diriges tú para consultarle un dolor epigástrico y malestar, asociado con un ligero edema de tobillos, de un mes y medio de evolución, que como buen médico has ido dejando pasar, a ver si evitabas lo que más temías?

¿Cuál es la razón mágica por la que los profesionales con más pacientes complejos hacen menos visitas por paciente, derivan menos, diagnostican más problemas por paciente atendido y tienen más efectividad y eficiencia en su práctica?

¿Cuál es la razón por la que hay cupos que ‘siempre’ concentran los pacientes más complejos? ¿Será una cuestión de infortunio? ¿Es posible que sea una cuestión geográfica, por la que, ¡qué casualidad!, a ese colega siempre le toca lo complejo y a ese otro lo simple?

El bloqueo de la competencia ©*

El dominio de la clínica, precisa de un número mínimo de casos-año, que se establece, por consenso, en 4, que fue el criterio con el que se decidió crear la CIAP (Clasificación Internacional de Atención Primaria)  y ponerle nombre y apellido, por tanto, a todo aquello que existía, en base epidemiológica y poblacional, por encima del 2 por mil, por la consideración del número mínimo de 2.000 pacientes/cupo (por tanto 4 casos/año).

Por esto, todo aquello que la CIAP nominó como ‘-99_Otros‘, era porque no cumplía ese mínimo. En otras palabras la CIAP y sus 700 Códigos no “-99” son tu realidad epidemiológica a atender, son tu “Diagnóstico de Salud de tu Zona Básica”.

El que tú des atención a 100 o a 600 de esos diferentes códigos CIAPs, la verdadera OFERTA sanitaria que recibe ese cupo, será una cuestión a estudiar.

Captura02Ni pocos pacientes es sinónimo de pocas visitas, ni muchas visitas es sinónimo de muchos pacientes, ni tranquilidad o tiempo es sinónimos de pocos pacientes y ni pocas visitas es sinónimo de efectividad o eficiencia.

En realidad no tienen relación alguna y si la tiene es inversa, porque la VISITA no es ninguna medida de ACTIVIDAD, sino de CONSUMO. Tener muchas visitas no significa tener mucha actividad, significa mucho gasto, y en general , en relación inversa con la Actividad, que solo son Episodios Atendidos.

7.000 Visitas /año , pueden hacerse sobre 3.000 episodios o sobre 12.000 para la misma población. Y en general el tener más visitas significa menor ACTIVIDAD (Nº de Episodios diferentes) y menor OFERTA asistencial (Nº diferentes de Códigos CIAPs ofertados a la población).

Según la “Ley de Roamer”  <<todo recurso público ofertado tenderá, en breve, a colapsarse>>, pero no por morbilidad-dependiente, sino por oferta-dependiente.

Ya se redujeron los cupos de 2.000 a 1.500. Y se notó, en el sentir general, pero se notó ‘un rato’. No pasaron muchos meses para que se volviera a colapsar.

¿Qué se espera que pase si el cupo baja a 1.200, 1.000, 800 o 600? Pues que se colapsará ‘al rato’.

Sin duda otra encuesta en ese momento nos mostraría la masificación de la Atención Primaria con 600 pacientes por cupo y volverán a invocarse las perversas simplezas de pedir que el SNS reduzca aún más los cupos.,…, ¿hasta que cifra? ¿Hasta uno?

La información de nuestros Servicios de Salud, desde hace tres décadas nos muestra , sin alteración, que en los cupos rurales, en los que es imposible tener muchos pacientes, por la elección política de la accesibilidad, y en donde tenemos cupos de 400, 350 etc,…, nadie baja de 25-30 visitas al día, pues las VISITAS no tienen que ver con el tamaño del cupo, ni con la morbilidad, sino con el horario de oferta, que siempre tenderá a llenarse. ¿O es que ya se nos ha olvidado los impactos en la frecuentación en aquellos cupos de Atención Primaria, en los 80 y 90, en los que se crearon y no voy a poner nombres de los centros, tantas consultas como MIRes de Familia había en el centro? En aquellos que duplicaron, triplicaron y sextuplicaron la consulta del titular, es decir, en aquellos que para un cupo abrieron 2, 3 o 6 consultas simultáneas diarias, una para el titular y otra para los R3 de Familia, se produjo una sobre oferta, que cuando se retiraron los MIR, fue aterradora. ¿No se acuerda nadie de la burrada? Se ve que no, que 1.200, que 1.000, que 500 por cupo.

Volvamos a la ciencia de la CIAP. La pregunta es simple, ¿ese nº intuitivo de 2000 habitantes por cupo que se usó para su definición, era arbitrario o tenía, realmente, alguna justificación para su defensa?. ¿Era solo una decisión economicista, por aquello de la sostenibilidad, la crisis, el ahorro?, o  ¿acaso es una elección sensata, apoyada en ventajas sociales, clínicas y /o profesionales?.

Seguimos  con la  pregunta en el aire de ¿Cuál es el nº mínimo de pacientes que ha de tener un Cupo para su competencia ?¿Cuál es el nº máximo de pacientes de un cupo para el mantenimiento de la calidad pretendida? que siguen suscitado grandes debates y presiones políticas, como la de la reducción a 1.500 pacientes adscritos/cupo, en la mitad de la década pasada, como consecuencia del extraordinario movimiento de la Plataforma 10 Minutos, o como ahora vuelve a pretenderse y digo vuelve porque en los 80 así se pretendía, con cifras de 1200 para médicos de familia y 600 para pediatría.

Como bien sabes, querido colega, tu dolor epigástrico y tus edemas, se los consultarías, solo al colega con más competencia, con más pericia, con más experiencia, cuestión exclusivamente adquirida y proveniente de la acumulación de casos en volumen y en complejidad. Nunca se lo preguntarías, no eres un suicida, a aquel que ve, que atiende pocos casos.

Hablo de Episodios de Atención, no de VISITAS, que es de lo que habla la noticia que se comenta, como si ello fuera lo mismo. La relación entre ambas es inversa ( ver el Diagrama X en  Adan y EBAs). Los profesionales que más pacientes, más complejidad y mejores resultados tienen, lo hacen porque son resolutivos y no entretienen al respetable con visitas, pruebas innecesarias y derivaciones evitables, y por tanto no solo tienen menos VISITAS, sino que en el mismo nº de VISITAS que  tendría su ‘ocupado’ colega logran ver el doble, el triple o el quíntuple de Episodios, en poblaciones estandarizadas.

Donde uno realmente atiende 3.500 episodios / año, el otro 11.500, ¡Ah! y cobrando lo mismo.

¡Claro!, mientras no se mida por Episodios Atendidos y Resueltos y se siga equiparando Visitas a Actividad, cuando VISITA solo es una unidad de consumo, tan estigmatizable como el gasto superfluo de farmacia, el autoengaño seguirá persistiendo como ese ‘Día de la Marmota’ comentado.

Lo grave es que este error conduce a manifestar compasión por ese profesional lleno de visitas que no desea gestionar su demanda, y que no deja de echarle la culpa al mundo, al paciente, al gerente, a la enfermera, al administrativo, a la vida que no le ha procurado una heredad ociosa y aburrida.

Pero la realidad es que a más visitas, más incompetencia, no más actividad.

El Dominio de la Profesión , la Competencia,  exige pericia (dependiente de la intensidad del estudio, ante casos complejos) y experiencia (dependiente de las ‘horas de vuelo’ en asistencia (cantidad) a problema complejos (cualidad)) y que ambas están directamente relacionadas con la Efectividad y Eficiencia.

Cupos pequeños y cupos de población joven y sana proveerán de muy pocas oportunidades para desarrollar esas ‘horas de vuelo’ y, por tanto, esa competencia aplicada precisa para evitar la Derivación Evitable, el sobrediagnóstico, el sobretratamiento y el gasto superfluo o despilfarro, en Román Paladino.

1500 es peor que 2000. 1200 peor que 1500 y 600 peor que 1000.

En Pediatria es dramático. La afortunada salud de nuestra población infantil, provee de un escasísima ventana de experiencia al médico pediátrico. Con 1.000 niños, en Sudan del Sur, el médico pediatra tendrá una experiencia enorme, por la enorme morbilidad, y por tanto una elevada competencia. Pero en nuestras sociedades no, pues para tener una morbilidad mínima que permitiera alcanzar la experiencia , por cuestión de patologías con 4 ó más casos-año, los cupos pediátricos deberían ser de 5000 o superiores, lo que situaría a la pediatría en el escalón de especialidad, no de la Atención Primaria.  Los datos son categóricos. El 50% de la actividad de un especialista pediátrico de 10 de formación, es puericultura, eso que llamamos ‘niño sano’ y que lo ha convertido en un ‘enfermo de salud’ y el otro 25% son infección respiratorias aguda u ORL. Ello provoca una muy elevada derivación, cuando se estandariza por patología, de todo lo demás, paradójicamente, por tener menos pacientes y morbilidad. Esto mismo ocurre con los cupos médicos con poca población o población joven.

Podríamos medir la Competencia Aplicada , simplemente, midiendo el número de CIAPs diferentes que ‘entran’ en tu consulta, de todos los que hay, como epidemiología esperada, en tu población adscrita, en tu cupo.

La imagen siguiente muestra la competencia real media que se tiene en Cupos Médicos, según tamaño de cupo, medida por Nº de Códigos CIAPs con 4 o más casos (2 por mil), que ‘entran’ en tu consulta (Curva A) , según Nº de Población anual Atendida (Población BASE), no la población adscrita.

E: Epidemiología anual Existente en el Cupo con más de 4 casos/año, capaz de generar competencia aplicada. A: Competencia Aplicada en Oferta de Atención (problemas con 4 o más casos-año) . R : Competencia Aplicada en Resolución de Episodios de Atención (problemas con 4 o más casos-año ‘resueltos’) . Fuente : Proyecto Centros en Transición©. ISIS Manager©. CYMAP.

Captura1Se muestra que cuando el  Cupo se mueve con 250 pacientes de Pob Atendida, tendrá competencia aplicada (4 ó más casos –año)  sobre 92 Problemas CIAP (lo que entra de los 167 Códigos CIAP que habrían en tu población con más de 4 casos/año).  Si el cupo fuera de 2000 pacientes, la competencia aplicada pasa a ser de 330 problemas diferentes atendidos y si fuera de 3.000, ¿por qué no? (solo es cuestión de modelo de financiación), sería de 382.

El Bloqueo de la Competencia , que es la horizontalización de las curvas A o R, que aparece cuando ya el registro anual de las historia clínicas del cupo no muestran más CIAPs distintos, mide el impacto en Competencia Aplicada dependiente de la experiencia, no de la pericia. Y la experiencia solo es “nº de casos y complejidad-dependiente”.

Varios ejemplos reales pueden ilustrar el impacto del nº de pacientes, el reclamado tamaño del cupo, sobre la Competencia Aplicada.

Captura2PNGCaptura3Captura4

Puede comprobarse como se horizontalizan las Curvas A y R en los cupos menores, cuya traducción es simple. Pese a existir patología en su Zona, la baja presencia de patologías con 4 ó más casos/año alejan a los pacientes del cupo.

Un comentario de una madre, en la sala de espera, lo sintetizaba mejor. Llega una madre con un crio ‘malico’; se sienta en la sala de espera; comienza a comentar con los otros padres; “es mejor que lo lleves al hospital, el pediatra de los catarros no creo que te lo vea”.

El ‘respetable’ en el primer mes de la llegada de un médico al cupo ya ha comprobado la competencia aplicada del mismo ante la salud mental, la trauma, la gine, la derma, la complicación o la gravedad. El rótulo sobre el dintel de la puerta, se muestra luminoso para todos, menos para uno mismo, el médico. En el reza : Aquí catarros y poca cosa más o, Aquí, no se preocupe, le atenderé cualquier tipo de dolencia, por compleja que sea y si es compleja mejor, porque me gusta este oficio.

Una parte de la Competencia aplicada viene de fábrica, cuando llega un nuevo colega. Es su pericia, su conocimiento de la materia, su profundidad y actualidad sobre el estudio. Pero otra, tan importante como aquella es la cantidad y cualidad de las ‘horas de vuelo’ en situaciones adversas, con patologías importantes y con presión asistencial.

Un buen profesional se hizo para ‘ir a salvar a esos pillos’ (Forges). Un funcionario para el ‘caldo y quietud’.

¿Cuántos pacientes por médico, entonces?  2.000, 1.500, 1.200, 1.000, 500.

El ejemplo más paradigmático de la iatrogenia de la reducción del cupo, por la tremenda incompetencia aplicada que se genera en la reducción de los cupos fue Conrad Murray. Solo tenía un paciente, Michael Jackson, y lo mató.

¿Por qué no 3.000 si te pagan la cápita y tú te apañas?

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(*)Bloqueo de la Competencia© es un concepto y un indicador de análisis de la Competencia Aplicada ideado, diseñado y desarrollado por CYMAP ( Concepto y Metodología en Atención Primaria ) en el proyecto ISIS Manager©.

Comunicado GAB (Grupo Antiburocracia de Madrid) sobre el nuevo RD de Incapacidad Temporal

El próximo día 1 de diciembre entra en vigor la nueva normativa sobre incapacidad temporal (IT). Esta normativa se recoge en el “Real Decreto (RD) 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración”.

El Grupo AntiBurocracia de Madrid (GAB) desea manifestar su opinión completamente contraria a la nueva normativa por los siguientes motivos:

1. Se ha perdido una oportunidad más para convertir la IT en la consulta en un documento clínico y no meramente administrativo.
2. Como ya es costumbre, nuestros responsables políticos han vuelto a desoír a los que trabajan con los pacientes y los que llevan a cabo los documentos de IT: los médicos. No han servido de nada las propuestas, quejas y sugerencias de
sociedades científicas o del Foro de Médicos de Atención Primaria.
3. El RD 625/2014, en su artículo 2, dice: “La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado”. Quedan 21 días para su entrada en vigor y no se han dictado las preceptivas instrucciones para que se cumpla la norma. ¿Cómo se emitirán los
correspondientes documentos a los pacientes ingresados? ¿Y a los pacientes en los servicios de urgencias? El redactado no deja dudas, pero sin embargo nada se ha hecho.
4. Los pacientes ya no han de recoger un parte a la semana pero, a cambio de eso, los médicos habrán de hacer múltiples informes (hasta 9 en un año de IT). Nada se ha previsto para que la información fluya de forma que no sea el paciente el encargado de trasegarla.
5. Los partes semanales son una penitencia para los pacientes. Un paciente con una enfermedad grave puede tener que ir más de 50 veces al médico en un año, solo para recoger un documento exactamente igual al anterior y al siguiente. Sin
embargo, no somos capaces de imaginar el interés de los múltiples informes; en la actualidad, los servicios de inspección tienen acceso a la historia clínica electrónica, donde está la información disponible completa, por lo que carece de sentido generar nuevos documentos. Se intuye desconfianza en el trabajo de los médicos que pensamos que es absurda.

La normativa actual y la futura sobre IT es un despropósito. No se ha avanzado nada en este terreno desde la época preconstitucional. Hay modelos, en países de nuestro entorno, que funcionan y no son un monumento al papeleo. La normativa no tiene un enfoque clínico, sino meramente administrativo. No se ha (tenido en cuenta la opinión de los médicos que llevarán a cabo el trabajo) querido oír a quienes trabajan con los pacientes, es decir, de
nuevo, a los médicos.
El diccionario de la Real Academia Española define burocracia, en su cuarta acepción, como “administración ineficiente a causa del papeleo, la rigidez y las formalidades superfluas”. El RD 624/2014 no hace más que (abundar en este sentido) y engrosar nuestra interiorizada tendencia a la burocracia.
Como no puede ser de otra forma, el GAB rechaza el RD 625/2014 y se reserva el derecho a promover un conflicto en aras de preservar una práctica clínica a favor del paciente, del consumo eficiente de los recursos sanitarios y de la eliminación de actos meramente burocráticos.
Grupo Antiburocracia Madrid
En Madrid, a 10 noviembre 2015

Acaban pareciendose

fisiognomia2Según la creencia popular las mascotas acaban pareciéndose a sus dueños, ¿o es al revés?

Podría ser una relación en ambas direcciones, ya que muchas personas parece que buscan mascotas parecidas a ellos y estas a su vez terminan imitando a sus dueños.

Con el debido respeto y teniendo en cuenta las conductas, más que otros parecidos, parece que el médico de familia se acaba comportando como sus pacientes, o estos como su médico. Es lo que se dice en los chascarrillos de café en los centros de salud y más ahora que los recortes “obligan” a “ver” pacientes de otros compañeros con demasiada asiduidad.

Estudios sobre el tema que sepamos no hay muchos, pero un artículo reciente publicado por autores españoles en la revista electrónica BMC Family Practice pone de manifiesto que en el caso de la vacuna antigripal,  el estado vacunal del médico y sus opinión puede ser un predictor de la cobertura de vacunación en sus pacientes.

A los médicos de 253 centros de salud en siete regiones españolas se les animo a rellenar un cuestionario anónimo, en el que se indagaba sobre su estado vacunal y se preguntaba sobre sus opiniones y actitudes sobre la sobre la eficacia de la vacunación antigripal. Una vez obtenidos estos datos, se asociaron a la cobertura de vacunación en los pacientes de edad ≥ 65 años tratados por esos médicos. La cobertura fue mayor en los pacientes cuyos médicos habían recibido la vacuna antigripal, también fue mayor en aquellos grupos de pacientes cuyos médicos eran de edad inferior a 55 años con significación al límite.

Con respecto a las actitudes, opiniones y conocimientos de los médicos, la única variable asociada con el aumento de la cobertura de vacunación en sus pacientes fue que el medico considerara la vacuna como efectiva

Extraído de la sección “Un vistazo a las ultima publicaciones” de la revista AMF

«Y duran, y duran…» por Rafael Bravo Toledo

amf

¿Cuál es la profesión más atractiva en EEUU actualmente?

¿Cuál es la profesión más atractiva en EEUU actualmente?  por Julio Bonis

La de “Asociado Médico” (Physician Assistant):
Ser “PA” es muchísimo mejor que ser “MD”. La figura sólo existe en EEUU, son como una especie de “mini-médicos” que pueden recetar, pero siempre bajo supervisión de un médico (aunque no necesariamente in-situ).
Están copando toda la atención primaria rural, junto con las RN (Enfermeras Registradas):
Lo que ha dejado de tener sentido es la existencia del médico de atención primaria de 6 años de grado + 4 de especialidad MIR, si con cuatro años de formación de grado obtienes a un PA.
Personalmente creo que a largo plazo la profesión de PA como la de RN también dejarán de ser atractivas pues los salarios bajarán (o como mucho se estancarán) y la burbuja de formación reglada alargará los periodos de formación de esas profesiones (cada vez más gente vivirá de la formación).
Por ejemplo antes para ser enfermera en primaria hacías una formación profesional (ATS) que no requería examen de acceso a la universidad, luego pasó a 3 años en la universidad (ya requería exámen de acceso y por tanto nota de corte), ahora son 4 años de universidad + 1 año preparando examen EIR + 2 años de residencia EIR (cobrando menos que una enfermera), para finalmente realizar el mismo trabajo…… por el mismo salario (la enfermería es ilusa porque cree que a más años de formación mejores salarios van a tener, no se dan cuenta de que los salarios serán fijados cada vez más por el mercado oferta/demanda y no por una tabla salarial funcionarial).

El médico de familia ha sufrido un proceso similar, pues antes de 1980 hacías la carrera (6 años) y ya trabajabas (y cobrabas) como médico general, luego pasó a ser 6 años de grado + 1 año preparando examen MIR + 3 años de MIR… desde 2005 es 6 años de grado + 1 año preparando examen + 4 años de MIR… sin contar con que el tiempo que tardas en obtener trabajo fijo se va alargando… y los salarios son equivalentes a los de 1980 (o peores).

Ahora mismo con 6 años de carrera + 1 año estudiando examen + 4 años de MIR puedes trabajar en urgencias del hospital, pero como han sacado la capacitación específica para urgencias y emergencias, entonces supongo que al acabar el MIR tendrás que hacer 2 años más de máster o prácticas supervisadas para obtener la capacitación que te permita disfrutar de las condiciones laborales y salariales que tenía un médico general al terminar su carrera de 6 años en 1972.
No compensa, excepto a los que viven de dar esa formación o consiguen pagar menos con la excusa de que te estás formando

Seis ‘sesgos” contra pacientes y sus cuidadores en la medicina basada en la evidencia

Trisha Greenhalgh junto a otros autores publica en la revista electrónica BMC Medicine un interesante articulo de debate, Six ‘biases’ against patients and carers in evidence-based medicine,  donde se discute seis características (denominadas en el articulo sesgos o biases) de la medicina basada en la evidencia (MBE) que potencialmente y de manera inadvertida pueden modificar, a peor, las preferencias de los pacientes y cuidadores, estos son

  1. Carencia de participación del paciente en los diseños de la investigación
  2. Pobre estatus que se da a la experiencia (anecdotas) en la jerarquía de la evidencia.
  3. Tendencia de la MBE a confundir la atención centrada en el paciente con el uso de herramientas para la toma de decisiones compartidas
  4. Escasa atención que se presta en la MBE a los desequilibrios de poder que suprimen la voz del paciente
  5. La MBE sobreenfatiza la díada médico-paciente (ignorando el auto-cuidado y la importancia de las amplias redes sociales del paciente, tanto on como off-line
  6. El enfoque principal de la MBE en las personas que buscan y obtienen atención sanitaria (y en las que ocultan de aquellos que no buscan o no pueden acceder a la atención).

Estos “sesgos” y sus efectos potenciales sobre el proceso y el resultado de la atención  sanitaria basada en la evidencia, se resumen en la Tabla a continuación, pero sin duda los mas interesante es las medidas que se proponen para reducir sus  (malos ) efectos, que pasan por: abarcar la participación del paciente en la investigación, hacer un uso más sistemático de la evidencia individual (‘personalmente significativo’) , tener una visión más interdisciplinaria y humanista de las consultas, considerar las relaciones de poder desiguales en los encuentros sanitarios, apoyar a las comunidades de pacientes y tener en cuenta la ley de cuidados inversa.seisbias

La ley de Mutton

También le sirve el que inmóvil espera

– Milton’s Sonnet “On his Blindness”

“Porque ahí es donde está el dinero.”

– Willie Sutton, al ser preguntado por qué robaba bancos

A primera vista, estas citas famosas parecen sernos tan ajenas como sus autores. Pero, como mostraré, estas citas-cuando se combinan-encarnan la esencia de una óptima atención al paciente.

John Milton (1608-1674), considerado generalmente como el poeta más grande de su tiempo, comenzó a perder la vista en 1644. La causa de su discapacidad visual sigue sin conocerse, pero la evidencia se muestra a favor de que era debida a desprendimiento de retina bilateral. En 1652, Milton se había vuelto totalmente ciego, después de lo cual escribió el soneto, “On His Blindness.” (En su ceguera) La última línea de ese soneto,citado al principio, expresa la creencia de Milton que la ceguera no excluye el servicio de uno a Dios. Para mí, sin embargo, esas palabras son una regla mnemotécnica perfecta para recordar que la observación disciplinada, reflexivo es a veces la mejor manera de servir a nuestros pacientes. En consecuencia, en 1978, nombré ese enfoque, la “Ley de Milton.”

Willie Sutton (1901-1980) fue conocido por su ingeniosa capacidad para robar bancos y escapar de las prisiones. Un día, dice la historia, se le preguntó por qué robaba bancos. Según se informa, él respondió: “Because that’s where the money is.”  (Porque ahí es donde está el dinero). Su lógica espoleó a William Dock (1898 a 1990), un internista prominente y cardiólogo, para acuñar “La ley de Sutton” -ir directamente a donde el diagnóstico esta. La Ley de Sutton ganó popularidad inmediata, ya que recordó a los médicos que hay que eludir estudios innecesarios, no concluyentes, y a menudo caros.

Por el contrario, la ley de Milton nunca se puso de moda. Y, por desgracia, con el advenimiento de alta tecnología, los métodos de diagnóstico como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, la ley de Sutton desapareció gradualmente de la literatura médica y rara vez se recuerda hoy.

Ambas leyes merecen ser resucitadas: las palabras de un  poeta pidiendo una inacción cuidadosa y reflexiva, y la lógica de un maestro criminal abogando  por la acción específica, bien dirigida. Una mezcla apropiada de estos conceptos define el arte de la medicina:  “know what to do and when to do it (saber qué hacer y cuándo hacerlo). La llamo la Ley de Mutton

traducción de Milton + Sutton = Mutton “Know What to Do and When to Do It” por Herbert L. Fred

Castigadas en el granero

La experiencia en medicina es una cualidad ambivalente que no sabemos muy bien cómo manejar. Por un lado creemos que es una característica asociada a una buena práctica, pero por otro no nos fiamos demasiado de ella y pedimos (piden) una validación periódica de las actitudes de los médicos, como si la experiencia no fuera suficiente. La edad conlleva, al parecer, un saber hacer que está vedado a los más jóvenes e inexpertos colegas. Sin embargo, dejamos en sus manos las urgencias, sin duda el trabajo más difícil de un hospital. Los mejores puestos de los centros de salud se lo llevan los más viejos, e incluso los pacientes desconfían de un medico joven (y más si es mujer) .

¿Es bueno que te atienda un médico con canas?

Pues depende, obviamente en especialidades quirúrgicas, la experiencia (junto a otros talentos) es un grado, pero en especialidades médicas la cosa no esta tan clara. Es más, parece que la edad produce un declive en el conocimiento y en la forma de practicar de tal forma que serían “peores” los médicos de mayor edad y considerados más expertos.

Hace 10 años la revista Annals of Internal Medicine publico una revisión sistemática que venía a decir esto mismo. De un total de 62 estudios evaluados, más de la mitad mostraban una asociación negativa entre el tiempo que había trascurrido desde la graduación de los médicos y las variables de resultados evaluadas – relacionadas con los conocimientos, cumplimiento con guías, calidad de la prescripción o resultados de salud-. Es decir, el rendimiento disminuyó a medida que la experiencia aumentaba. Solo uno encontró una asociación positiva para todos los resultados evaluados en el estudio. Sin embargo en esta revisión, solo siete ensayos consideraban la relación entre el número de años en la práctica y resultados de salud como mortalidad, morbilidad o duración de la estancia hospitalaria. De los siete, cuatro encontraron una correlación negativa y tres no encontraron asociación.

Un estudio realizado en Alberta (Canada) y publicado hace poco en el CMAJ evalúa la asociación entre la experiencia del médico (considerada como años transcurridos desde que terminó la carrera de medicina) y resultados en pacientes ingresados en servicios de medicina interna general hospitalaria. Los médicos se dividieron en cuartiles según los años de experiencia y la variables de resultado evaluadas fueron muerte durante la hospitalización o durante los treinta días siguientes al alta, así como los reingresos en este periodo. Como se ve en la figura, no se encontraron diferencias significativas en los resultados de pacientes atendidos por médicos de más experiencia frente a los pacientes atendidos por médicos menos experimentados.fp

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Medicina basada en el miedo: El uso de tacticas amedrentamiento en la consulta

Traducción de Fear-based Medicine: Using Scare Tactics in the Clinical Encounter en The Health Care Blog por Namratha Kandula y Matthew Wynia. Directors for Patient and Physician Engagement in the American Medical Association’s Improving Health Outcomes Initiative.

Medicina basada en el miedo: El uso de tácticas para infundir miedo en el encuentro clínico

En suma, la evidencia sugiere que las apelaciones al miedo tienen una utilidad limitada en el encuentro clínico, y que cualquier apelación al miedo debe ir acompañado de estrategias de comunicación que aumenten la motivación, la autonomía y la competencia en los pacientes. Utilizar el miedo como parte de una estrategia de motivación eficaz para el cambio de comportamiento del paciente requiere un enfoque a largo plazo, basado en equipos, y a menudo se extiende más allá de la consulta del médico.

¿Con qué frecuencia los médicos les dicen algo como esto a los pacientes?

“Es muy importante que usted haga esto; si usted no lo hace es posible …. que tenga un derrame cerebral, se quede ciego, pierda una pierna, muera o (incluya un resultado aterrador aquí).”

Aunque no hay datos sólidos para responder a esta pregunta, los pacientes dicen que las conversaciones que contienen tales amenazas directas son comunes en las consultas. La pregunta más importante es, ¿funcionan estas tácticas del miedo?

Mensajes basados en el miedo en la consulta

fear-is-a-liar1Expertos en comunicación de salud llaman a este tipo de mensajes recursos basados en el miedo. Estas apelaciones al miedo crean una reacción emocional a algunas de las “amenazas” de las enfermedades, como la discapacidad o la muerte, lo que a su vez, se piensa que motiva un cambio de comportamiento. Los médicos pueden utilizar los mensajes basados en el miedo al aconsejar a los pacientes sobre el autocuidado de las enfermedades crónicas o en la prevención, especialmente cuando se enfrentan a un paciente que creen que no está motivado o no es cumplidor. En tales situaciones, utilizar el miedo como herramienta es atrayente porque es fácil, no se necesita mucho tiempo y sabemos intuitivamente que el miedo puede ser un gran motivador. Sin embargo, a pesar de décadas de investigación sobre el tema, no hay consenso sobre si, o cómo, el miedo se puede utilizar con eficacia para motivar el cambio de comportamientos a largo plazo.

La investigación que apoya la efectividad de los llamamientos miedo proviene generalmente de las campañas de salud pública, en las que los hechos o imágenes aterradoras captar rápidamente la atención del público. Esto tiene sentido cuando el remitente del mensaje está compitiendo por la atención del público entre muchos carteles, anuncios y otros mensajes. Pero rara vez tiene sentido cuando un médico está solo en una consulta con un paciente. Para muchos pacientes, los 15 minutos que tienen con sus médicos serán los 15 minutos más importantes de ese día.

Más importante aún, la investigación sugiere que las apelaciones al miedo pueden causar daño. Por ejemplo, en un estudio de pacientes con diabetes tipo 2, los pacientes reconocieron cuando sus médicos utilizaban tácticas de miedo para motivar el cumplimiento, pero muchos dijeron que tales amenazas resultaron en un aumento de los sentimientos de ansiedad, incompetencia y negatividad hacia su médico.

¿Por qué asustar a los pacientes rara vez funciona?

La razón por la que amenazar a los pacientes con malos resultados falla en cambiar los comportamientos, radica en que para provocar una acción hay una potente interdependencia de dos direcciones entre el miedo y la confianza en uno mismo. Un meta-análisis reciente de estudios sobre los mensajes basados en el miedo encontró que la información amenazante únicamente cambia el comportamiento cuando la confianza en uno mismo es alta, y esta solamente se correlaciona con cambios de comportamiento cuando el individuo se percibe a sí mismo como susceptible a una amenaza. Por otra parte, en ausencia de fuertes niveles de autoconfianza, elevar los niveles de miedo puede conducir a respuestas de mala adaptación tales como el abatimiento, sentirse abrumado o la negación. Para los médicos, esto significa que a pesar de que los mensajes basados en el miedo pueden aumentar rápidamente en el paciente el sentimiento de sentirse amenazado, lo cual puede ser necesario para el cambio de comportamiento, este miedo debe coincidir con un aumento de la autoconfianza del paciente o podría ser contraproducente. El problema es que aumentar la “confianza en uno mismo” es un proceso laborioso.fear

Varios métodos de comunicación se utilizan para aumentar la confianza del paciente, pero ninguno es rápido, ni fácil de implementar. Por ejemplo, los ensayos clínicos controlados aleatorizados de la entrevista motivacional (MI) en la atención primaria sugieren que MI puede aumentar la “confianza en uno mismo “y ayudar a los pacientes a lograr los objetivos relacionados con la pérdida de peso, la presión arterial y los resultados relacionados con el consumo de sustancias; pero para que una MI sea eficaz requiere múltiples sesiones de consejo y trabajo en equipo multidisciplinar.

También hay una base de evidencia sólida detrás de la teoría de la autodeterminación (SDT), que aprovecha 3 mecanismos psicológicos relacionados con la “confianza en sí mismo” para ayudar a las personas a lograr un cambio de comportamiento a largo plazo: la autonomía (sentirse motivados internamente y no obligados por la acción recomendada), competencia (sentirse competente para actuar y para resolver el problema), y la relación (sentirse conectado a los demás). Los estudios de intervenciones basadas en la SDT han demostrado efectos positivos en diversos comportamientos de salud, tales como dejar de fumar, mantenimiento de la pérdida de peso y la actividad física. Pero el uso clínico eficaz de la SDT, como el uso de MI, requiere tiempo y trabajo en equipo y es difícil de poner en práctica en el mundo real de la práctica asistencial.

¿Pueden los mensajes basado en el miedo utilizarse eficazmente?

Sabiendo esto, ¿hay un enfoque apropiado para el uso de los recursos relacionados con el miedo durante el encuentro clínico? Considere, por ejemplo, los pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes. ¿Si se les dice  a los pacientes que tienen prediabetes y se usa la amenaza de desarrollar diabetes y sus consecuencias potenciales (es decir, la insuficiencia renal, la pérdida de una extremidad) se les lleva a un miedo improductivo? ¿O podría ser beneficioso porque el temor de desarrollar diabetes motiva a los pacientes a cambiar su estilo de vida?

Muchos pacientes con prediabetes han descrito la sensación de miedo, la ansiedad y la incertidumbre cuando se diagnostica por primera vez. El miedo y la ansiedad también se acentúan cuando los pacientes han sido testigos cuando un miembro de la familia sufre las consecuencias de la diabetes, y estos sentimientos se intensifican aún más por el hecho de que pocos pacientes confían en que puedan hacer cambios de estilo de vida saludables para reducir la amenaza de la diabetes y sus consecuencias. Así que, que ser diagnosticado de prediabetes aumenta dramáticamente la percepción de amenaza de la diabetes, incluso algunos pacientes lo perciben como algo inevitable, pero la confianza  también es generalmente baja.

¿Qué debe hacer el médico?

Una aseveración como, “Usted tiene prediabetes; si no pierde peso, usted va a desarrollar diabetes que podría conducir a otros problemas más graves, como ataques al corazón o insuficiencia renal ” es probable que capte la atención del paciente, pero no le motiva para la pérdida de peso – e incluso podría ser contraproducente, puede llevarle a la resignación, la negación o la desesperanza. Existen programas de prevención de la diabetes basados en la evidencia que ayudan a los pacientes aumentan la confianza en sí mismos y aumentan  la posibilidades de pérder peso, usando de técnicas derivadas de MI y SDT; pero estos programas lleva meses para completar y normalmente se ofrecen fuera de la consulta de  l médico, en las organizaciones basadas en la comunidad, tales como la YMCA. Un enfoque más eficaz podría ser la de decir: “Tener prediabetes significa que usted está en alto riesgo de desarrollar diabetes, pero hay cosas que puede hacer para evitar o impedir que -como la pérdida de peso, comer más sano y ser más activo físicamente. Si usted está interesado, voy a darle una remisión a un programa que puede ayudar a prevenir la diabetes. “Entonces proporcionar al paciente una referencia directa a un programa de prevención de la diabetes u otro programa de estilo de vida basado en la evidencia.

Tal vez en un mundo ideal, el médico podría proporcionar una intervención basada en la SDT y MI por sí mismo – por lo general varias semanas de intenso trabajo con un modesto reembolso en el mejor de los casos, pero para la mayoría de nosotros esto no es realista. Aun así, los médicos juegan un papel crítico en ayudar a los pacientes a entender su riesgo, apoyar la autonomía del paciente, y permanecer en contacto y apoyando al paciente en el proceso de cambio de comportamiento.

En suma, la evidencia sugiere que las apelaciones al miedo tienen una utilidad limitada en el encuentro clínico, y que cualquier apelación al miedo debe ir acompañado de estrategias de comunicación que aumenten la motivación, la autonomía y la competencia en los pacientes. Utilizar el miedo como parte de una estrategia de motivación eficaz para el cambio de comportamiento del paciente requiere un enfoque a largo plazo, basado en equipos, y a menudo se extiende más allá de la consulta del médico.

¿serán mejores los médicos si no tienen que memorizar?

Traducción de Would Doctors Be Better If They Didn’t Have To Memorize? por John Henning Schumann escritor y medico en Tulsa, Oklahoma.

Pobre Dr. Krebs. Su minucioso trabajo ganador del Premio Nobel sobre el metabolismo celular, el llamado ciclo de Krebs, le ha hecho el símbolo de una educación médica enfermiza .

“¿Por qué necesito saber estas cosas?” me preguntan los estudiantes de medicina

“¿Cuántas veces has usado el ciclo de Krebs últimamente?”  recuerdan en broma los médicos adjuntos .

c85Durante décadas, los estudiantes de medicina de primer año se han tenido que meter los detalles del ciclo de Krebs en la cabeza. Ahora el modelo biomédico de educación, basado en gran parte en un documento de hace un siglo, el llamado Informe Flexner, está en tela de juicio.

Por un lado, nuestro duradero modelo de educación médica es atacado como fuera de sintonía con la era de la información. Según algunas estimaciones, el corpus de conocimiento médico se duplica cada tres o cuatro años. Los críticos dicen que los estudiantes de medicina posiblemente no pueden  dominar tanta información, que rápidamente se convertirá de todos modos en obsoleta. En cambio, en la nueva teoría, a los estudiantes se les enseña y evalua por su capacidad de encontrar, evaluar y sintetizar el conocimiento. Y deben ser educados en equipo para ayudarlos a prepararse para lo que sucede en el mundo real.

Desde otro ángulo, los críticos del modelo Flexner señalan correctamente que el mismo Flexner, un teórico de la educación sin formación médica, guardó silencio sobre temas como la pobreza, la vivienda, la nutrición y otros factores que ahora llamamos los determinantes sociales de la salud.

Ahora sabemos estos factores afectan colectivamente a nuestra salud más de lo que lo hace una industria sanitaria de 3 billones de dolares.

Muchas veces  me encontré con que las herramientas en las que fui entrenado no son suficientes para proporcionar ayuda a los pacientes que veía. Ningún examen físico o radiográfico pueden encontrar una cama para una persona sin hogar. No existe una prueba de laboratorio o medicamentos que pueda proporcionar a un trabajador en paro, capacitación para el trabajo o educación.

Tarde más de una década en aprender a preguntar a los pacientes sobre el hambre. Me enteré de que muchas de las personas que atendia sufrían “inseguridad alimentaria”- sin saber cuando harían y de donde vendría su próxima comida.

“Pero, ¿qué puedo hacer con esos problemas?” preguntaban mis alumnos preguntan. “¿esto no es más que trabajo social?”

La respuesta puede sorprenderle.

En mi papel como educador médico, asistí a la conferencia Más allá de Flexner en Albuquerque, Nuevo México, a principios de abril. El tema principal de la reunión, auspiciada por la WK Fundación Kellogg y otros, fue esta pregunta: ¿Cuál es la misión social de la educación médica?

La conferencia surgió como una consecuencia de un documento de 2010 que clasificó las escuelas de medicina por su compromiso social en lugar de sus dólares de investigación o las puntuaciones en el US News and World Report . Comenzó como un tiro de advertencia a la medicina organizada, desafiando la ortodoxia como esa que hace que los estudiantes memoricen el ciclo de Krebs.

En los años transcurridos desde entonces, más investigación ha arrojado luz sobre el impacto económico y la salud de los determinantes sociales. Los medios también se han dado cuenta.

Cerca de 400 médicos educadores, activistas, políticos y estudiantes acudieron a compartir ideas, discutir a fondo la estrategia y el plan de una hoja de ruta para el cambio de la educación médica.

Nuestros anfitriones de la Universidad de Nuevo México demostraron que las escuelas de medicina que son serias sobre la participación comunitaria construyen alianzas fuertes que tienen los determinantes sociales en cuenta. Escuchamos cómo los trabajadores de salud comunitarios y una re-imaginación del modelo de extensión agrícola para la educación en salud están mejorando la salud de los habitantes de Nuevo México.

Para mí, el aspecto más sorprendente de la reunión era cuántas escuelas médicas están tomando en serio la importancia de los determinantes sociales.

Muchas de las sesiones de la conferencia exploró los obstáculos que se interponen en el camino de un cambio de cultura en la educación médica. En la parte superior de la lista: ¿Cómo lidiar con un sistema de pago que todavía prioriza la cantidad de atención médica sobre la calidad? La decisión de Medicare a principios de este año para basar una gran proporción de los pagos futuros en la calidad y el valor ha convencido a muchos de nosotros que el sistema de salud está en el camino del cambio.

Salí de la conferencia con nuevas ideas y nuevas energías. También me quedé pensando qué va a reemplazar el ciclo de Krebs en el panteón educación médica.

¿Mi apuesta?

Será un equipo de estudiantes entrenándose para encontrar la manera de romper el círculo vicioso de la pobreza que contribuye a tanto sufrimiento, enfermedad y la pérdida precoz de vidas.

queremos los mejores en todo y no siempre es posible

 Los mejores estudiantes no son los que tienen las mejores notas

de Juan Gérvas Médico general jubilado @JuanGrvas

publicado en Acta Sanitaria el 26 de abril de 2015

Los estudiantes de medicina se seleccionan entre los estudiantes que tienen las mejores notas en los estudios pre-universitarios. En España los estudiantes seleccionados están fuera de la “normalidad”, en el extremo de los que logran un 9 sobre 10. Son una especie de “monstruitos”.
Estos estudiantes no representan la media ni de los estudiantes ni de la población pues, en general, tales notas se logran sólo con una enorme capacidad de sacrificio y auto-castigo que no tiene mucho que ver con los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión

Estos estudiantes son un grupo extremo, y en el sentido estadístico muy alejados de lo normal. Es un peligro encerrar a estos estudiantes anormales durante seis años en la facultad de medicina y el hospital universitario para que aprendan a responder a las preguntas del MIR, pues acaban siendo un grupo extraño y a-social, muy alejado de lo que precisan la sociedad, las poblaciones y los pacientes. A su anómala selección se suma su anómala formación y, de hecho, en tercero de medicina suelen perder la empatía con el paciente y su sufrimiento

Por supuesto, hay facultades de medicina que han intentado el cambio, como la de McMaster en Canadá, o la de Queensland en Australia, o la de Maastricht (Mastrique) en Holanda

En Holanda se reclutó durante años a los mejores estudiantes mediante un sorteo entre los que querían ser médicos y tenían unas notas medias suficientes. El sorteo tiene la ventaja de que da igualdad de oportunidades a varones que a mujeres, a hetero que a homosexuales, a abstemios que a consumidores de drogas varias, a blancos que a negros, gitanos y otras minorías, a urbanos que a rurales, etc. Con ello se consigue una mejor “normalidad” de la muestra, al menos respecto al conjunto de estudiantes.

Desde luego, al menos cabe el aplicar criterios de preferencia y rechazo. Por ejemplo, no conviene que entren en medicina muchos hijos de profesionales sanitarios (suelen llegar “viciados”). Por el contrario, conviene que entren más estudiantes procedentes del mundo rural y marginal, a los que no les parecerá raro que haya vida en esos lugares alejados del mundo urbano y correcto (y frecuentemente falso).

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión. Es clave que sean ricos en los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación.

Por supuesto, los profesores y el ambiente deberían potenciar lo innato y para ello también hay que seleccionarlos bien y, sobre todo, contar con una mayoría de médicos profesores que no trabajen en hospitales, en el zoo, y que demuestren ser competentes en la transmisión de dichos valores.

Hay otros mundos en la selección de estudiantes de medicina y es urgente que se conviertan en práctica habitual para seleccionar a los mejores (no a los que sólo tengan mejores notas en los estudios pre-universitarios)

Más importante que el fonendo

por CRISTINA G. LUCIO Publicado en El Mundo 28/04/2015

  • En los últimos años, los médicos se han volcado en la tecnología

  • La comunicación con el paciente no ha recibido suficiente atención

  • Cada vez hay más interés en romper las barreras que la bloquean

Lo primero que pensó Carolina fue que aquel médico era la versión española del Dr. House. Ni una mirada directa, ni palabra de apoyo, ni siquiera un mínimo rodeo en el discurso. Sólo un diagnóstico frío: el feto no tiene latido. Después, mientras las ilusiones se derrumbaban, una frase que sonaba a reclamación: «hay dos opciones para retirarlo, tienes que elegir tú».

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