Categoría: Farmacovigilancia

Gapapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación

Gapapentina. Efectos secundarios de la gabapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación (Gabapentin Side Effects: The Dangers of Off-Label Prescriptions’ Surprising Side Effects)

Samantha Olson. Medical Daily, 9 de noviembre de 2016

Traducido por Salud y FármacosBoletín Fármacos: Farmacovigilancia y Uso Apropriado de los Medicamentos 2017; 20(1) 22 

Millones de estadounidenses sufren de convulsiones, dolor neuropático, sofocos, y síndrome de piernas inquietas, lo que genera demanda de un medicamento para aliviar los síntomas con los que es difícil vivir.

En 1993, la FDA aprobó la gabapentina, una droga comercializada bajo la marca Neurontin, para combatir la epilepsia y después en 2004 para aliviar el dolor.

Pero no eso tuvo su costo.

Poco después de que se comercializara la gabapentina en Estados Unidos, Parke-David, una filial de Pfizer, comenzó a alentar a los médicos a recetar gabapentina para usos no aprobados, es decir “off-label” o fuera de etiqueta. Al relajar las restricciones, aumentó el acceso de los proveedores de servicios, de las aseguradoras y de los consumidores al medicamento. Pronto fue utilizado para una amplia gama de dolencias, desde el trastorno bipolar a las migrañas.

Hoy, entre el 10 y el 20% de las recetas emitidas en Estados Unidos son para indicaciones fuera de etiqueta. Si bien a veces los médicos recurren a prescribir medicamentos fuera de indicación porque las regulaciones de la FDA no han sido científicamente actualizadas, muchas veces los riesgos no valen la pena.

De hecho, un estudio publicado en JAMA Internal Medicine a principios de este año examinó más de 46.000 historias médicas y documentó que el 80% de la prescripción fuera de indicación  no estaba respaldada por evidencia científica sólida. Además, los pacientes tratados con un medicamento fuera de indicación  tenían más del doble de probabilidades de sufrir efectos secundarios adversos en comparación con aquellos que tomaban medicamentos para indicaciones aprobadas por la FDA.

Según la Clínica Mayo, cuando se decide utilizar un medicamento, se deben comparar los riesgos contra los posibles beneficios que pudiera ofrecer. Efectos secundarios desconcertantes se produjeron al poco de haber utilizado el medicamento, incluyendo el comportamiento agresivo, la depresión, cambios rápidos del humor, la desconfianza, la falsa sensación de bienestar, la hiperactividad, la somnolencia, los temblores, la disfunción sexual y el suicidio. Tras 25 años de prescribir el medicamento fuera de indicación , se han ido acumulando sus efectos adversos.

Un caso, a Caryl Westwood se le prescribió Neurontin para el dolor de espalda baja. Tras unos meses de experimentar insomnio, ansiedad y desorientación, Westwood se enfrentó a su médico, sólo para descubrir que Neurontin no era un analgésico, sino un poderoso medicamento contra la epilepsia. A pesar de la poca evidencia sobre su eficacia para tratar el dolor, Westwood recibió una receta de Neurontin para tratar el dolor.

En 2004, aproximadamente el 90% de las recetas de Neurontin, cuyas ventas alcanzan los US$ 2.700 millones, fueron para su uso fuera de la etiqueta, arrojando cierta luz sobre las razones por las que los médicos hacen todo lo posible para asegurar que las recetas se surten aunque no traten al paciente.

Aunque Pfizer admitió su culpabilidad por promover el uso de Neurontin fuera de la etiqueta a los médicos y extrajudicialmente acordó pagar US$430 millones, su uso off-label sigue siendo prolífico.

 

La cascada del fracaso: Guías, polifarmacia e interacciones de fármacos en pacientes pluripatológicos.

Del blog  Medicamentos, Salud y Comunidad de Martin Cañas

[Editorial BMJ]

La polifarmacia, definida como la co-prescripción crónica de varios medicamentos, es a menudo la consecuencia de la aplicación de guías de práctica clínica específicas (centradas en objetivos específicos de la enfermedad) en pacientes con varias enfermedades crónicas. Una consecuencia común de la polifarmacia es la tasa elevada de reacciones adversas a los medicamentos, principalmente de interacciones fármaco-fármaco (capacidad de un fármaco para modificar la acción o efecto de otro fármaco administrado sucesiva o simultáneamente). El riesgo de una interacción fármaco-fármaco en cualquier paciente en particular aumenta con el número de enfermedades coexistentes y el número de fármacos prescriptos.

Uno de los mayores retos en la prevención de las interacciones fármaco-fármaco es la diferencia sustancial entre la teoría y la práctica clínica. A pesar de las vías de regulación específicas para el desarrollo y comercialización de medicamentos, hasta ahora no hemos podido considerar agentes farmacológicos de una manera holística. Los faramcos tienen una red de efectos que van mucho más allá de un solo objetivo específico, sobre todo en pacientes con multimorbilidad. Los efectos no deseados que son graves e inesperado puede surgir sólo durante la vigilancia post-comercialización, después de muchos pacientes han sido potencialmente perjudicados.

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En el artículo de Dumbreck y colegas (ver abajo) se seleccionaron tres guías de práctica clínica producidas por el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE) de diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión y se buscó sistemáticamente, posibles interacciones tanto fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco en relación con otras 11 guías de práctica clínica NICE para otros trastornos crónicos potencialmente concomitantes. Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes y en su mayoría ocurrieron entre el medicamento recomendado y enfermedad renal crónica. Sin embargo, los autores identificaron muchas interacciones farmacológicas potencialmente graves, la mayoría de las cuales fueron pasadas por alto por la GPC principal.

Interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco: Evaluación sistemática de las recomendaciones en 12 Guías de Práctica Clínica del Reino Unido.

Objetivo Identificar el número de interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco para trastornos trazadores como ejemplo dentro de las guías de práctica clínica del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE, por su sigla en inglés) .

Diseño identificación sistemática, cuantificación y clasificación de las interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves para medicamentos recomendados por las guías clínicas del NICE para la diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión en relación con otras 11 afecciones comunes y los medicamentos recomendados por las GPC del NICE para esos trastornos.

Ámbito guías de práctic clínica del NICE para diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión

Variables y Medidas principales interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves

Resultados Seguir las recomendaciones para la prescripción en 12 guías de práctica clínica nacionales daría potencialmente lugar a varias interacciones de fármacos . Hubo 32 interacciones fármaco-enfermedad potencialmente graves entre los fármacos recomendados en la guía para la diabetes tipo 2 y los otros 11 trastornos, en comparación con las seis de los medicamentos recomendados en la guía para la depresión y de las 10 para los medicamentos recomendados en la guía para la insuficiencia cardíaca. De estas interacciones fármaco-enfermedad, 27 (84%) en la guía de diabetes tipo 2 y todas las de las otras dos GPC, se produjeron entre el medicamento recomendado y la enfermedad renal crónica.

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Se identificaron interacciones farmacológicas potencialmente más graves, entre los fármacos recomendados por las guías para cada uno de los tres trastornos trazadores y los medicamentos recomendados por las guías de práctica clínica para los otros 11 trastornos: 133 interacciones farmacológicas de los medicamentos recomendados en la guía la diabetes tipo 2, 89 en la de depresión, y 111 para la de insuficiencia cardíaca. Pocas de estas interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco, estaban destacadas en las guías de práctica directrices para los tres trastornos trazadores.

Conclusiones Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes, exceptuando las interacciones cuando un paciente padece de enfermedad renal crónica. Los autores de guías de práctica clínica podrían considerar un enfoque más sistemático en relación con las potenciales interacciones fármaco-enfermedad, basados en el conocimiento epidemiológico de las probables comorbilidades de las personas con la enfermedad en la cual se centra la GPC, y en particular deben considerar que tan frecuente es la enfermedad renal crónica en la población objetivo. Por el contrario, fueron comunes las interacciones farmacológicas potencialmente graves entre los fármacos recomendados para los diferentes trastornos.. El amplio número de interacciones potencialmente graves requiere enfoques interactivos innovadores para la producción y difusión de directrices, para permitir que médicos y pacientes pluripatológicos puedan tomar decisiones informadas para la selección de medicamentos.

España: Seguimos siendo el segundo mayor consumidor de medicamentos

España: Seguimos siendo el 2º mayor consumidor de medicamentos

por Carlos Manuel García. Médico Inspector de la Seguridad Social

En Noviembre pasado la Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI) la farmaindustria británica” publicó un informe titulado International Comparison of Medicines Usage: Quantitative Analysis elaborado por  académicos. En este informe, siguiendo la metodología empleada en un informe previo: Richards Report del año 2010, se comparaban los datos de reportconsumo de una serie de medicamentos de 13 grandes naciones del mundo tres años después (periodo comprendido entre  marzo 2012-marzo 2013). Y ello, se supone con la idea de que el Gobierno británico adecuara los estrictos controles farmacéuticos de su eficiente National Health Service.

A los subgrupos ambulatorios u hospitalarios estudiados en 2009 (trombolíticos i. miocardio y cerebral, estatinas, nuevos antipsicóticos, demencia, interferón hepatitis C, esclerosis múltiples, osteoporosis, virus sincitial,  AR, estatinas, DMAE, oncológicos -nuevos de últimos 5, 5-10 y mas de 10 años y hormonales-) se añaden en 2013 los siguientes : antiHIV, inhibidores proteasa para Hepatitis C, NAOCS y  antidiabéticos (insulinas, AD orales y dentro de ellos los …). De todos ellos se calculan consumos DDD por habitante (dato no publicado salvo para UK) y el nº de orden que cada país ocupa en la “liga”, por subgrupo terapéutico y en global.

report2Pues bien, del ranking  se concluye que España, pese a sus copagos, mantenía en 2013 la 2ª posición de consumo global en indicadores considerados “clave” en comparaciones internacionales, solo precedida por Francia y adelantando a USA y restantes países (entre los que UK ocupa una posición media), figurando en todos los subgrupos terapéuticos en posiciones altas del ranking (nunca de cola):

  • Puestos de cabeza (1,2,3) : En  antidemencia, anti HIV, antidiabéticos orales, tromboliticos IAM, oncológicos con + 10 años, osteoporosis, hormonoterapia oncologica, virus sincitial
  • Puestos de la parte alta del ranking (4,5) : interferones e inh. proteasa para hepatitis c,  oncologicos de 5-10 años
  • Puestos medios (6,7,8) : antipsicoticos 2ª generación, insulinas, estatinas, anti TNF, NOACS
  • Puestos bajos (9,10) y de cola (11, 12,13) : España nunca figura a la cola, aunque  presenta consumos  bajos en DMAE o nuevos oncológicos, lo que sugiere mayor presión a corto plazo

A la vez del informe, la ABPI hace público otro  informe encargado a la Rand Corporation sobre los factores que pudieran explicar semejante variabilidad, de cuya lectura cabe descartar que la prevalencia de la patología sea factor determinante en el ranking.

A la vista de la  situación descrita y de su tendencia a empeorar  (caso sofosbuvir)  parece evidente  que el Sistema Nacional de Salud difícilmente va a poder sostenerse cubriendo  cualquier nuevo medicamento comercializado y de cualquier indicación y precio, sin riesgo de quiebra. Asimismo es evidente que el incierto momento político, el ocultismo reinante (penoso que haya que recurrir a estos medios extranjeros para enterarse del consumo propio y comparado) y los criterios demagógicos de considerar el acceso farmacéutico casi como una obligación patriótica nacional, no van a ayudar a salir de esta encrucijada.

En este contexto, cabe recordar que la demagogia política no es nueva en nuestro país, ya que en 1967 y en pleno franquismo se llevó a cabo la supresión del famoso petitorio del SOE (lista positiva de medicamentos) y sus sustitución por la cobertura general de casi toda la medicación comercializada,  lo que ha obligado a los posteriores gobiernos democráticos a recurrir a medicamentazos o copagos como fallidos instrumentos de control.

En este contexto y dada la gravedad de la situación ¿no sería la hora de  reconsiderar volver al petitorio “nacional”, antes que la falta del mismo acabe con nuestro Sistema “Nacional” de Salud?  Y una vez fijada la posición por los políticos ¿no habría que insistir en corresponsabilizar al médico en su  función pública prescriptora.

Inteligencia natural

sam3

Traducción al español, más abajo

Conocer la incidencia real y en tiempo real de las enfermedades transmisibles o no, percatarse de todas las reacciones adversas de un fármaco y su frecuencia, averiguar cuantos aneurismas silentes se acaban rompiendo, monitorizar si los pacientes toman realmente los fármacos que se les prescriben, si un nuevo medicamento está contraindicado o interacciona con el tratamiento que ya recibe el enfermo, investigar cuan frecuentes son las complicaciones infecciosas de una enfermedad viral, o cuanto baja la tensión arterial o reduce la frecuencia cardíaca un medicamento en condiciones reales y no de un ensayo clínico, son conocimientos que harían que la atención medica fuera mucho más eficaz y probablemente más barata.

Son demasiadas las decisiones que se toman en medicina que se basan en información escasa y de poca calidad. Cualquier profano que  por diversos motivos, se adentra en el estudio de una enfermedad, y eso ahora es muy fácil, se da cuenta de lo aleatorio de muchas de las decisiones médicas. sam5No es que “cada maestrillo tenga su librillo” es que “cada uno hace de su capa un sayo”, con desigual fortuna para los pacientes. Muchas veces los actos médicos se parecen más a una lotería que a una ciencia.

Eso sí una lotería con sentido común, experimentada y benéfica.

Se está estudiando, con seguridad no lo suficiente, el proceso de toma de decisiones en medicina y un futura solución se avanza con el desarrollo del análisis y procesado masivo de datos o big data y la inteligencia artificial tipo Watson de IBM.

Para que se puedan utilizar realmente estos avances no es necesario que los datos estén estructurados, pero si que sean reales, coherentes y sobre todo que sean utilizables.

Desgraciadamente nuestras historias clínicas electrónicas (HCE) no cumplen los requisitos para ser la fuente de estos datos.

La mayoría son fiel reflejo de la historias en papel, con muchos de sus defectos y algunas virtudes que ahorran tiempo y contentan a tibios y meapilas. Sin embargo no aprovechan todas las ventajas presentes y “a futuro” del formato digital. Con ventajas obvias, el problema es que en sanidad la “informatización” no ha sido realizada de forma correcta y “seguimos trabajando igual (de mal) que siempre”.

En un futuro no tan lejano dispondremos de Samanthas que elegirán su nombre sobre la marcha, esperemos que nuestro médicos disponga de la misma tecnología para cuidarnos y curarnos. Para ello necesitaremos que los profesionales se den cuenta de la importancia de los datos que manejan (es penoso ver como se cumplimentan las HCEs) y que nuestros dirigentes y lideres tengan a su alcance no ya inteligencia artificial, sino un poquito de inteligencia natural.

Traducción:

Voz de mujer

(alegre y casual)

Hola, estoy aquí.

Teodoro:

(sorprendido)

Oh, hola.

Voz de mujer

Hola, ¿cómo estás?

Teodoro:

(no seguro de cómo interactuar)

Estoy bien. ¿Cómo va todo?

Voz de mujer

Bastante bien, Encantada de conocerte.

Teodoro:

Sí, es un placer conocerte, también.

¿Como debo llamarte? ¿Tiene un nombre?

Voz de mujer

Sí. Samantha.

Teodoro:

¿En serio?

¿De dónde sacaste ese nombre?

SAMANTHA

Yo misma me lo puse

Teodoro:

¿Cómo?

SAMANTHA

Me gusta como suena. Samantha.

Teodoro:

¿Cuándo te los pusiste?

SAMANTHA

Justo cuando me preguntaste si yo tenia un nombre, pensé, sí, tiene razón, yo necesito un nombre. Pero yo quería uno bueno así que lei un libro llamado Cómo Nombrar a su bebé, y de los 180.000 nombres, es el que más me gustó.

Teodoro:

¿Lees un libro entero en el segundo que te pregunté por tu nombre?

SAMANTHA

En dos centésimas de segundo en realidad

Mala Medicina: gabapentina y pregabalina

Traducción libre de Bad medicine: gabapentin and pregabalinBMJ 2013;347:f6747 por Des Spence, general practitioner, Glasgow

Han muerto personas a causa de los medicamentos que les he recetado. He racionalizado que estos fármacos se prescriben de buena fe y de acuerdo con las guías y que las muertes fueron el resultado de un mal uso. Pero esto no da consuelo a mi sentimiento de culpa. El uso indebido de medicamentos de prescripción es un problema, especialmente farmacos psicoactivos, como los opiáceos y benzodiazepinas. Hay una epidemia de iatrogenia en los EE.UU., con cerca de 15 000 muertes al año debido a los analgésicos de receta. Esta es la pequeña punta de un iceberg de abusos, con una estimación de 12 millones de estadounidenses que abusan de estas drogas de forma recreativa. Tenemos responsabilidad social y profesional de ser cautelosos en la manera de prescribir psicofármacos. Cada vez más, me enfrento a conductas de búsqueda de drogas en fármacos como la gabapentina y pregabalina. ¿Podría ser que se estén mal utilizando estos medicamentos para la epilepsia aparentemente inofensivos?

Finn-El-Humano-Cuerpo-Entero-psd84986La gabapentina y la pregabalina están, de hecho, autorizadas además para el dolor neuropático, y la pregabalina para el trastorno general de ansiedad. . Estas son problemas comunes y crónicos, que afectan del 20% al 40% de la población, su prescripcion esta apoyada por revisiones Cochrane y un guía NICE, autenticos gold estándar de la evidencia de beneficio. La gabapentina y la pregabalina se recetan de forma liberal y se recomienda titulr la dosis, aumentándola rápidamente. La prescripción de Pregabalina ha aumentado un 350% en sólo cinco años, a 2,7 millones de recetas. Asimismo la prescripción de gabapentina ha aumentado un 150% en cinco años, con 3,5 millones de recetas. Este crecimiento estelar en la prescripción parece que va a continuar. Es un gran negocio también, con ventas combinadas por valor de 200 millones de £ (€ 240 millones, $ 322 millones) al año.

Pero una advertencia: Los síntomas de dolor y la ansiedad son subjetivos, con una amplia variación en la prevalencia. El estudio más largo sobre dolor neuropático duró sólo 13 semanas, y los fármacos psicoactivos son muy difíciles de comparar con placebo.

Cada vez se publican más pruebas de la preocupación por el abuso de la pregabalina y la gabapentina, y estos medicamentos se detectan ahora con frecuencia en las pruebas de toxicología de las autopsias, después de una historiacliicasobredosis de drogas ¿Cuál es la motivación para abusar de estos medicamentos? Los usuarios describen los efectos como la “droga psicotrópica ideal“, “gran euforia”, “disociación” y ” “opiate buzz,” , se están logrando estos efectos por el consumo de grandes cantidades en una sola dosis. En consecuencia, existe un mercado negro creciente, y estos medicamentos se compran en las farmacias en línea. Los EE.UU. reconocen los problemas asociados con pregabalina, que ahora se ha convertido en una droga prevista en la Ley de Sustancias Controladas (the Controlled Substance Act) ¿Esta el Reino Unido ( y España: n. del t.) ignorando el mal uso de pregabalina y gabapentina? ¿Hay que volver a examinar (las llamadas) evidencias sobre de gabapentina y pregabalina y considerar alternativas?

Por el riesgo de iatrogénia es realmente mala medicina. ¿Es hora de hacer frente al aumento de la prescripción de gabapentina y pregabalin?

Farmacovigilancia: Transparencia y Sanidad 2.0

por el Comité Organizador de las XII Jornadas de Farmacovigilancia. 

Los medicamentos y el gasto que producen parecen ser el centro de las discusiones acerca de la sostenibilidad del sistema sanitario. Cuando se habla sobre el gasto que originan los medicamentos en ese marco se asume que estamos hablando acerca del balance (o la falta de él) entre lo que cuestan los medicamentos y la salud que se obtiene con su uso. Y al argumentar acerca del beneficio que producen no podemos dejar de lado el no-beneficio y el daño.

Dicho de otra forma, saber si un medicamento es “bueno” y si está justificado gastar en él, exige conocer su seguridad. De ampliar el conocimiento de la seguridad de los fármacos, más allá de los ensayos clínicos y de lo que dicen los fabricantes, se ocupa la Farmacovigilancia. Esta nos permite pasar de los hechos individuales de reacciones adversas, que pueden quedarse en meras anécdotas, a información científica sobre seguridad.

En España, la obtención de estos datos sobre reacciones adversas se hace a través de los diversos Centros Autonómicos de Farmacovigilancia que vehiculizan la información hacia la AEMPS. Tradicionalmente, la principal vía para conseguir estos datos ha sido el  programa de la Tarjeta Amarilla que se sustenta en la notificación espontánea desde los profesionales sanitarios. taLos cambios tecnológicos han hecho que esta Tarjeta Amarilla ya no sea tarjeta de papel, sino formulario electrónico, ni amarilla, además de haber incorporado a la Farmacovigilancia otras vías integradas en sistemas de gestión clínica.

Pero hasta ahora en todas ellas era el profesional sanitario el único que podía comunicar datos sobre la seguridad de los medicamentos.

Ya no.

Al abrigo de los cambios legislativos impulsados por la Comunidad Europea los ciudadanos no profesionales de la salud pueden comunicar información sobre reacciones adversas a medicamentos a sus Centros Autonómicos a través del portal notificaram.es

JFV2013

Todo esto, la evolución de la farmacovigilancia, la incorporación plena de los pacientes como generadores y receptores de la información sobre seguridad y los problemas que tiene el sistema sanitario para garantizar un uso seguro de los medicamentos van a ser el foco de las XII Jornadas de Farmacovigilancia. 

Promoción Global

gabapentinaAntecedentes: Los documentos internos de la industria farmacéutica proporcionan una ventana única para la comprensión de la estructura y los métodos de la promoción farmacéutica. Estos documentos han estado disponibles a través de litigios en materia de promoción de la gabapentina (Neurontin de Pfizer, Inc., Nueva York, Nueva York) para usos off-label.

Objetivo: Describir cómo la gabapentina fue promocionada, centrándose en el uso de la educación médica, investigación y publicación.

Fuentes de datos: documentos judiciales a disposición del público de Estados Unidos ex. rel David Franklin vs Pfizer, Inc., y Parke-Davis, División de Warner-Lambert Company , la mayoría de 1994 a 1998.

Extracción de datos: Todos los documentos fueron revisados ​​por un autor, con revisión selectiva por coautores. Las estrategias de marketing y tácticas fueron identificados mediante el uso de un proceso iterativo de revisión, discusión y re-examen de los documentos seleccionados.

SÍNTESIS: La promoción de la gabapentina es un proceso integral y multifacética. Consejos asesores, consultores, reuniones y eventos de formación continuada acreditados se han utilizado para difundir mensajes de promoción. Estas tácticas se aumentaron con el reclutamiento de líderes locales y la participación de líderes de opinión, que podrían ser utilizados para transmitir mensajes favorables sobre la gabapentina a sus colegas médicos. La investigación también se utilizaron para la comercialización mediante el fomento de la  participación de los profesionales en estudios de investigación, utilizando un gran estudio para avanzar en temas de promoción y aumentar su cuota de mercado, el pago a compañías médicas de comunicación para desarrollar y publicar artículos acerca de la gabapentina para la literatura médica, y la planificación para reprimir los resultados desfavorables del estudio.

Limitaciones: La mayoría de los documentos disponibles fueron presentados por la demandante, no puede representar una imagen completa de las prácticas de comercialización.

Conclusión: Las actividades consideradas tradicionalmente independientes del propósito promocional, incluyendo la formación médica continuada y la investigación, se utilizaron ampliamente para promover gabapentina. Se necesitan nuevas estrategias para garantizar una clara separación entre la actividad científica y comercial.

Ann Intern Med. 15 August 2006;145(4):284-293

Nuevos anticoagulantes: de donde sacan pa tanto como destacan

Nuevos anticoagulantes

por Rafael Alonso Roca

En los últimos días estamos leyendo en la prensa general declaraciones de representantes de Sociedades Científicas en actos patrocinados (o directamente organizados) por empresas farmacéuticas,  al respecto de la bondad de los nuevos fármacos anticoagulantes, frente a los clásicos antivitamina K (en nuestro medio el popular Sintrom®) a los que se le dedican calificativos como “tiranía”, “dictadura”, «esclavitud»“matarratas”, etc…

Ya en 2009 se publicaron comentarios de similares características cuando se presentó el ensayo RELY del dabigatran  , e incluso en 2005 cuando se comercializó el efímero ximelagatran, fármaco que se retiró del mercado por su toxicidad hepática  .

No podemos poner en duda el gran avance que supone disponer de una alternativa a fármacos como el acenocumarol o la warfarina, que requieren controles analíticos mensuales, precaución ante interacciones con fármacos, comidas y múltiples productos de herbolario, “preparación” ante intervenciones, etc…. Un fármaco que evite estos inconvenientes aportaría gran valor  a nuestro arsenal terapéutico, mucho más que los múltiples fármacos “copia” que salen al mercado con un precio muchas veces desorbitado, y que son financiados con dinero público, sin ninguna restricción.

Sin embargo, no podemos olvidar que  se trata de nuevos medicamentos  con un mecanismo de acción novedoso, que como anticoagulantes tienen efectos secundarios potencialmente graves o mortales (trombosis, hemorragias), y una gran cantidad de  pacientes potenciales (1-2% de nuestra población adulta), en gran parte ancianos frágiles y polimedicados.  A pesar de ensayos clínicos con gran número de pacientes, con estas particularidades y el precedente de un fármaco de la misma clase que hubo que retirar,  parece necesario recomendar PRUDENCIA, sobre todo desde la seriedad de las Sociedades Científicas.

Tomado del Wikipotorio

Hoy por hoy, los nuevos fármacos anticoagulantes presentan algunas carencias: la más importante es la falta de antídoto, lo que impide revertir la anticoagulación de inmediato ante una hemorragia grave o la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, como sí podemos hacer con los antivitamina K clásicos. Otro inconveniente es la falta de una prueba analítica que nos indique si el paciente está correctamente anticoagulado. Esto es importante porque como sabemos por múltiples estudios con otros fármacos, e incluso en el RELY (con un porcentaje de abandonos sensiblemente superior a warfarina),la cumplimentación del tratamiento en la vida real es mucho menor que en los ensayos clínicos.

Aunque en menor intensidad y cantidad, también presentan interacciones farmacológicas, algunas con fármacos como amiodarona o verapamilo, bastante utilizados en la fibrilación auricular, y cuya repercusión clínica aún está por demostrar. Por último, hay que verificar la función renal, ya que están contraindicados con ciertos niveles de filtrado glomerular.  Estos inconvenientes no los tienen los anticoagulantes clásicos, ya que disponemos de la prueba de INR para valorar el nivel de anticoagulación, y de diferentes antídotos (vitamina K, plasma fresco, factor VII) para utilizar en función de la rapidez con que se desee la reversión.

Junto a estos problemas, están los inherentes a todos los nuevos fármacos, de los cuales se desconocen los efectos secundarios a largo plazo (más de los dos años de seguimiento de los ensayos clínicos) o muy raros (< 1/10.000), que sólo se podrán conocer con la experiencia tras su introducción en el mercado.

En cuanto a si son más eficaces y seguros, podemos ver los resultados en la tabla. en los ensayos clínicos todos ellos han demostrado una menor incidencia de hemorragia intracraneal , aunque se ha criticado la falta de ciego en la rama de warfarina en el estudio Rely de dabigatran, que puede sobredimensionar los beneficios del fármaco analizado. En cuanto a hemorragias mayores, no existieron diferencias con warfarina ni con dabigatran 150 mg ni con rivaroxaban, y sí con dabigatran 110mg. En cuanto a eficacia (prevención de trombos y embolias), tampoco dabigatran 110 mg y rivaroxaban encontraron diferencias, y sólo apixaban lo demostraron estadísticamente en sus ensayos clínicos.

Hemorragias intracraneales

Hemorragias mayores

Prevencion embolismos

Dabigatran 150

0,44%

NNT 227

ND

0,58%,

NNT 172

Dabigatran 110

0,51%

NNT 196

0,65%

NNT 153

ND

Rivaroxaban

0,25%

NNT 400

ND

ND

Apixaban

0,23%

NNT 434

0,96%,

NNT 104

0,33%,

NNT 300

Tabla.- Reducción de eventos con los nuevos anticoagulantes frente a los clásicos en los distintos ensayos clínicos. ND= No diferencias.

Como se ve, se ha evitado utilizar cifras relativas (porcentaje de reducción) que habitualmente se utilizan en la información comercial. En un subestudio del RELY, se observó que los mejores resultados de dabigatran 150 en cuanto a trombosis, y de dabigatran 110 en hemorragias, disminuyen hasta desaparecer cuanto mejor era el control de INR en los pacientes con warfarina. El grado de control de los pacientes con warfarina en el estudio ROCKET de rivaroxaban fue de sólo el 55% (se considera aceptable un control del 65%).

Todo ello no invalida la evidente utilidad terapéutica de estos nuevos fármacos, aunque  solo demostraran a largo plazo no inferioridad con repecto a los antivitamina K en cuanto a seguridad y eficacia, ya estarían aportando un gran avance al evitar los inconvenientes del seguimiento. Eso no impide que se haga una llamda a la prudencia en su uso; como se acaba de señalar en un importante informe de utilidad terapéutica de la Agencia Española del Medicamento del Ministerio de Sanidad, muy poco publicitado por cierto,  en el que se fijan unos criterios bastante coherentes para su manejo inicial.

Como ya sabemos, en el sistema nacional de salud es necesario un visado de Inspección para la prescripción de estos nuevos fármacos, este visado puede ser solicitado por los médicos de familia; esto es lógico, ya que uno de los criterios que se marca como condición para el visado es que “no se consiga un buen control del INR con acenocumarol/warfarina o que no sea a posible acceder a ese control”. En nuestro medio, desde los años 90, el seguimiento se realiza en su mayoría en los centros de atención primaria con aparatos de sangre capilar, lo que permite una gran accesibilidad al tratamiento por parte de los pacientes dentro del sistema público. Así, en la mayoría de las ocasiones los cardiólogos no se hacen cargo del seguimiento del tratamiento anticoagulante, y por tanto no están, con las condiciones actuales de visado, en la posición de prescribirlo sin conocer el grado de control. Es muy probable, casi seguro, que el tiempo y la investigación soslayen estos problemas, y que uno o varios de estos nuevos fármacos se impongan a los anticoagulantes clásicos a medio plazo. Pero en el momento actual, una vez más, se recomienda prudencia, y para ello es necesario que las Sociedades Científicas den información independiente, bien contrastada, señalando tanto ventajas como inconvenientes y evitando los visibles conflictos de interés.

Y como el lector habrá podido comprobar, hasta ahora no he hablado del coste. Es incuestionable que el cambio a un nuevo anticoagulante supone un coste inmediato (se ha calculado que el cambio de sólo un 10% de los pacientes anticoagulados supone un coste de 600.000 € por millón de habitantes). En nuestro país, de momento, es el sistema público de salud el que se hace cargo, en gran parte, de los costes de los nuevos tratamientos, y por tanto debería ser la sociedad la que decidiera el coste oportunidad de cada medida, con toda la información disponible, siempre que sea objetiva, no sesgada, y sin conflictos de interés visibles.

Depilación Laser y crema EMLA

Emla® es un medicamento de venta con receta médica.

  • Se han producido algunos casos graves de un trastorno llamado metahemoglobinemia en personas que se aplicaron cantidades superiores a las recomendadas de Emla® crema sobre superficies extensas de piel, la mayoría de ellos antes de someterse a una sesión de fotodepilación.
  • Es necesario respetar estrictamente las condiciones de uso autorizadas para el medicamento que aparecen en su prospecto.

Emla® es una crema anestésica (está compuesta por dos sustancias anestésicas que son la lidocaína y la prilocaína) que alivia el dolor y que es  utilizada en:

  • En la piel, antes de realizar intervenciones menores (como por ejemplo punciones), o procedimientos dermatológicos (como la fotodepilación).
  • En la superficie de la zona genital, antes de practicar intervenciones quirúrgicas superficiales o de infiltrar anestesia.
  • Durante el proceso de limpieza de las úlceras de las piernas.

Actualmente en nuestro país, existe un número cada vez mayor de personas que se someten a técnicas de fotodepilación. Para evitar el dolor suele utilizarse Emla® crema, administrando una capa gruesa de crema sobre la zona que va a ser depilada y cubriéndola a continuación con un  apósito o vendaje oclusivo. Al cubrir la zona de esta manera, se incrementa la absorción del producto a través de la piel.

La metahemoglobinemia es un trastorno en la que los glóbulos rojos del organismo pierden su capacidad para transportar adecuadamente el oxígeno hasta los tejidos. Esto provoca la aparición de diferentes síntomas debidos a la falta de oxigenación como por ejemplo: color azulado de piel y mucosas (es el síntoma más característico), ansiedad, irritabilidad, aumento del ritmo del corazón, dificultad para respirar, confusión y crisis convulsivas.

Se han notificado al Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano 11 casos de metahemoglobinemia en pacientes que se administraron Emla® sobre superficies extensas de piel. En concreto, en 9 de ellos, la crema se utilizó antes de llevar a cabo una sesión de fotodepilación. En los casos mencionados, los pacientes presentaron los síntomas característicos del cuadro aproximadamente después de 1 ó 2 horas de utilizar la crema anestésica.  La mayoría tuvo que ser atendido en un servicio de urgencias.

Dada la gravedad de los casos notificados y debido al uso frecuente de esta crema antes de la fotodepilación, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) desea recordar y recomendar a los posibles usuarios de Emla® crema, especialmente cuando se utiliza para estas técnicas de depilación lo siguiente:

  • Emla® crema es un medicamento de prescripción médica, por lo que sólo puede adquirirse en la farmacia con receta médica.
  • Cuando acuda al médico a solicitarle que le recete Emla® crema, coméntele todos los medicamentos que está tomando en ese momento. Algunos medicamentos pueden favorecer la aparición de metahemoglobinemia.
  • Cuando le hayan prescrito Emla® crema, especialmente antes de una sesión de fotodepilación, tenga muy presente que:
    • No debe administrarse más de 60 gramos de producto (2 tubos).
    • La extensión de la administración de la crema debe ser inferior a un área máxima de 600 cm², esto es un área de 30 x 20 cm (estas dimensiones se corresponden aproximadamente al tamaño de una hoja de papel tamaño folio)
    • El tiempo que debe mantenerse aplicada la crema será como mínimo 1 hora y como máximo 5 horas.
  • Acuda al médico inmediatamente, si tras la administración de Emla® crema empieza a notar dificultad para respirar, mareo y confusión, dolor de cabeza importante,aumento de los latidos del corazón, o coloración  azulada de la piel o las mucosas. Advierta al facultativo que le atienda de que se ha administrado Emla®.

Para una información más detallada sobre Emla® crema puede consultar su prospecto en la página web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA (http://www.aemps.gob.es)

POSIBLES EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE EMLA® CREMA (LIDOCAÍNA Y PRILOCAÍNA) APLICADA SOBRE SUPERFICIES EXTENSAS DE PIEL

Información para los ciudadanos sobre seguridad de medicamentos

Fecha de publicación: 15 de junio de 2012


Categoría: MEDICAMENTOS USO HUMANO, SEGURIDAD, CIUDADANOS.
Referencia: MUH (FV), 09/2012

En http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/ciudadanos/2012/NI-MUH_FV_09-2012.htm