Categoría: Gestión clínica y sanitaria

El planeta de los médicos de familia

Las administraciones sanitarias han encontrado en la medicina de familia una especialidad tímida, a menudo demasiado sumisa y bienmandada. Es hora de que eso cambie si quiere sobrevivir.

Sergio Minue. Gerente Demediado, entrada 15/4/2016.

Con algo más que inquietud Nora (Linda Harrison) borraba apresuradamente las letras que Taylor (Charlton Heston) había escrito en la arena de su jaula. A pesar de representar una degeneración muda de la raza humana, Nora todavía conservaba ese instinto de supervivencia que recomienda, a veces, no mostrar signos de inteligencia o rebeldía. eso124Quería a Taylor y por eso le protegía de sí mismo, sabía que un humano que supiera hacer signos en la arena era algo que podía acarrearles muchos problemas ante los simios, su captores y dueños.

Como en el planeta de los simios, cada vez que algún medico de familia muestre signos de rebeldía sera acallado por compañeros solícitos que correrán sumisos a “borrar” cualquier rastro de reivindicación de su labor. Por ideología, estulticia, vaguería o simplemente porque “les va el rollo” creen que cualquier intento de modificar el statu quo es peligroso y no deseable. Con las excusa de la equidad y supervivencia del sistema se accede a realizar tareas, no solo que nadie quiere hacer sino que nadie debería hacer, todo ello impuesto por una casta dirigente burocrática y traidora a sus orígenes.Se  consuma así el desgaste e ignominia de lo que la especialidad quiso algún día representar.

Lo “mejor para el paciente” y “el paciente no tiene la culpa” no son más que frases hechas para doblegar emocionalmente cualquier resistencia inteligente cuyo origen se da en los que olvidan que lo que el paciente necesita no es un médico esclavo, sino un médico bien considerado, tratado y con capacidad de acción. Lo del eje de y puerta de entrada del sistema ya no se lo cree nadie a excepción de algunos cursis que se empeñan en trasmitir utopías para engañar a las nuevas generaciones. Cada vez somos menos “tu medico”  y más el médico de la gerencia, de la inspección, de las empresas, del hospital, de la consejería, de ministerios diversos. Todo entra dentro de un sueldo exiguo en relación con la cualificación que necesita pero proporcionado al escaso horario que dedicamos y a las tonterías que hacemos.eso118

Lo de liderazgo de la atención primaria suena  a sarcasmo en boca de nuestros políticos y melifluo en las fauces de unas sociedades, foros, sindicatos enfangados en la cocina del poder político, a la espera de unas migajas que insuflen raciocinio en la gestión de la atención primaria. Eso cuando no enganchados a  las generosas ubres de la industria farmacéutica como único modo de subsistir.Poco liderazgo hay cuando, por ejemplo, no se puede organizar tu propia agenda, intervenir el gestión de tu centro, acceder a los datos que generas, pedir determinadas pruebas diagnósticas, recetar ciertos medicamentos, utilizar recursos sociosanitarios o simplemente pedir un ambulancia para trasladar a un enfermo. En la mayoría de los casos no se permite directamente, en otros se debe pasar el filtro de otros especialistas, puestos intermedios, directores aka capataces, y demás ralea creados a mayor gloria de la cronicidad y con la excusa de coordinación.

Como se ha visto con las escasas reivindicaciones de la medicina familiar que han surgido en los últimos años, todas o casi todas de iniciativa particular, eso116la mano de nuestra propia especie, esta dispuesta a borrar cualquier indicio de  inteligencia y resistencia. Los políticos no necesitan ni mancharse, cuentan con fieles y alelados acólitos prestos a ensuciarse las manos, saben que así  todos estaremos más tranquilos en el campo personal  y ideológico

La única esperanza es que como en el planeta de los simios, Nora en un momento determinado pueda hablar y grite “Taylorrrrrrrrr”.

¿Menos es más?

 

La campaña Choosing Wisely, imitada en nuestro país con una iniciativa denominada con el estrambótico nombre de compromiso por la calidad de las sociedades científicas, ha comenzado a evaluar el seguimiento de sus recomendaciones de “no hacer” o recomendaciones clínicas cuya formulación y difusión quieren ayudar a promover las mejores prácticas y evitar intervenciones médicas innecesarias y con potenciales riesgos.

En un estudio publicado en JAMA Internal Medicine se evalúa y cuantifica la frecuencia y tendencia de las recomendaciones que iniciaron esta campaña, a partir de los datos de las reclamaciones de reembolso de compañías de seguros a nivel nacional en los Estado Unidos. Se realizó una evaluación trimestral en un lapso de 2 a 3 años durante 2013.

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En los resultados se muestra que dos de las practicas disminuyeron (uso de imágenes para la cefalea y uso de técnicas de imagen en cardiología. En otras dos aumento su uso (antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica y test del virus del papiloma humano en mujeres menores de 30 años). El uso de antibióticos para la sinusitis, la realización de radiografías en lumbalgias y de tórax preoperatoria se mantuvieron en su tónica previa sin cambios estadísticamente significativos. Como señalan los autores, los cambios fueron modestos e implica que una intencionada campaña, por mucha difusión que obtenga, no es suficiente para que se sigan recomendaciones y concretas, por muy acertada que estas sean.

Comentario publicado en BravoToledo R . Christmas Patchwork. AMF Diciembre 2015.

Carta abierta a la presidenta de la Comunidad de Madrid

Carta abierta a la presidenta de la Comunidad de Madrid
Por la dignidad y el respeto que se merecen la Atención Primaria y los pacientes que por ella son atendidos.
Madrid 21 de febrero de 2016

por Joaquín Morera Montes
Médico de Familia

Estimada Sra. Dña. Cristina Cifuentes:
Como máxima responsable de la Comunidad de Madrid quiero poner en su conocimiento una situación que afecta y puede suponer un grave riesgo para parte de sus ciudadanos.
cifuentes1Trabajo como médico de familia en el centro de salud “Mirasierra”. Desde hace años venimos soportando una presión excesiva debido al gran número de pacientes asignados a cada profesional (tanto médicos como enfermeras), pero esta situación ha empeorado considerablemente debido a la creación y asignación de varias viviendas por ser actualmente una de las zonas en crecimiento de Madrid. La ley establece (BOE 1575/1993 de 10 de septiembre) un cupo óptimo de pacientes entre 1500 y 2000 por facultativo de atención primaria, pudiéndose aumentar hasta un 20% en casos excepcionales y plenamente justificados. Pues bien, en nuestro centro se superan los 2400 en la mayoría de los cupos y algunos están cerca de los 2600.

Que quede claro que me gusta mucho mi trabajo, que he defendido siempre la sanidad pública y que he participado activamente para el buen desarrollo de la Atención Primaria y la medicina de familia en las que creo firmemente. No me importa trabajar mucho, con cierta presión si las circunstancias lo exigen, pero lo que no estoy dispuesto es a asumir una situación que por negligencia y falta de capacidad de los gestores responsables se convierta en un riesgo para los pacientes que atiendo.

Es imposible atender bien a una población, cada vez más envejecida y con importantes patologías crónicas con tal número de pacientes. Lo más preocupante es que a medida que aumenta su número, se disminuye proporcionalmente el tiempo de atención y aumenta exponencialmente la probabilidad de error. La práctica médica convive con cierta probabilidad de error pero nunca debería ser debido a circunstancias ajenas al propio acto médico como recursos materiales y humanos inadecuados para dar atención correcta y de calidad.

El papel del médico de familia es crucial para la adecuada atención sanitaria al ciudadano, para coordinar la asistencia que recibe un paciente de los diferentes especialistas, para impedir interacciones de medicamentos prescritas por los diferentes médicos, para adecuar los tratamientos a las situaciones y características personales y familiares, para detectar prontamente las diferentes patologías y decidir y coordinar la necesidad de atención en otros niveles asistenciales, para realizar actividades preventivas, etc. En nuestra sanidad pública, sin esta capacidad de gestión del paciente y de atención a sus necesidades reales, sin más beneficio que los esperables y deseables para él, la probabilidad de cometer errores, la posibilidad de realización de pruebas innecesarias o incluso perjudiciales, el peregrinar entre
diferentes especialistas sin clara justificación o las interacciones de fármacos prescritos en diferentes ámbitos sería enorme.

Es por ello, porque creo en el papel del médico de familia y la importancia que tiene el que trabaje bien para nuestra sanidad pública, por lo que ruego respeto hacia su trabajo. Si, solicito reconocimiento y respeto. Y si se da importancia al trabajo que realiza se han de establecer las medidas necesarias para que trabaje bien. Entre estas medidas se establecieron algunas que eran consideradas básicas en nuestro sistema sanitario, como el trabajar en equipo, el delimitar las zonas básicas de salud, el tener tiempo para la formación y la docencia, el crecer investigando, y el tener unas poblaciones (cupos) ajustadas de forma que pudieran ser bien atendidas.

La considero una persona sumamente razonable, sensible a los problemas de los ciudadanos de los que es responsable, que cree, porque además lo ha vivido, en las cualidades de la sanidad pública y que la defiende a pesar de que en su propio partido otros hayan pretendido en épocas anteriores desviar la atención hacia los sectores privados para beneficio de terceros.nuevasubhome_150px
Es por ello que apelo a su capacidad y confío en que de alguna forma pueda cambiar la tendencia que se manifiesta ahora en nuestro centro pero que sin duda será el futuro de otros muchos. Herramientas hay, lo que hay que hacer es querer y cambiar la situación. Es evidente que si envejece la población y cada vez hay que atender a muchas más patologías crónicas en situaciones mucho más desfavorecidas y que requieren mucha mayor cantidad de cuidados, se necesitarán más profesionales para no disminuir la calidad que tenemos ahora. Pero hay otras herramientas de gestión que no se aplican y que no son imposibles, como ajustar la población por criterios de enfermedad o cronicidad (para eso están los nuevos sistemas de información), cambiar la delimitación de las zonas básicas (nuestro centro está rodeado de otros que no superan los 1800 pacientes por cupo pero parece un imposible la modificación de las zonas básicas por parte de Ordenación Sanitaria y no debería ser así) y evidentemente aumentar los recursos allí donde se demuestre su necesidad y se precisen.

De verdad que espero que haga algo por el bien de nuestros pacientes. No me dirigiría a Vd. si antes no lo hubiese hecho con los que nos gestionan. Todos estamos en el mismo barco, y en esta ocasión un marinerito que lleva remando muchos años se dirige al capitán, pero por una causa que considero justa y prioritaria……hay una vía de agua enorme y solo doy la voz de alarma para que no tengamos que lamentarlo el día de mañana diciendo que solo se salvaron unos pocos y que los demás se hundieron por la ineptitud de algunos.

Fdo: Joaquín Morera Montes
Médico de Familia

Michael Jackson y el tamaño del cupo

Por Angel Ruiz Tellez @artcymap

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Esta noticia reciente recomienda la necesidad de no superar los 1.200 pacientes por cupo, como solución para la masificación, que define como ‘muchas visitas’.

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¿A qué colega te diriges tú para consultarle un dolor epigástrico y malestar, asociado con un ligero edema de tobillos, de un mes y medio de evolución, que como buen médico has ido dejando pasar, a ver si evitabas lo que más temías?

¿Cuál es la razón mágica por la que los profesionales con más pacientes complejos hacen menos visitas por paciente, derivan menos, diagnostican más problemas por paciente atendido y tienen más efectividad y eficiencia en su práctica?

¿Cuál es la razón por la que hay cupos que ‘siempre’ concentran los pacientes más complejos? ¿Será una cuestión de infortunio? ¿Es posible que sea una cuestión geográfica, por la que, ¡qué casualidad!, a ese colega siempre le toca lo complejo y a ese otro lo simple?

El bloqueo de la competencia ©*

El dominio de la clínica, precisa de un número mínimo de casos-año, que se establece, por consenso, en 4, que fue el criterio con el que se decidió crear la CIAP (Clasificación Internacional de Atención Primaria)  y ponerle nombre y apellido, por tanto, a todo aquello que existía, en base epidemiológica y poblacional, por encima del 2 por mil, por la consideración del número mínimo de 2.000 pacientes/cupo (por tanto 4 casos/año).

Por esto, todo aquello que la CIAP nominó como ‘-99_Otros‘, era porque no cumplía ese mínimo. En otras palabras la CIAP y sus 700 Códigos no “-99” son tu realidad epidemiológica a atender, son tu “Diagnóstico de Salud de tu Zona Básica”.

El que tú des atención a 100 o a 600 de esos diferentes códigos CIAPs, la verdadera OFERTA sanitaria que recibe ese cupo, será una cuestión a estudiar.

Captura02Ni pocos pacientes es sinónimo de pocas visitas, ni muchas visitas es sinónimo de muchos pacientes, ni tranquilidad o tiempo es sinónimos de pocos pacientes y ni pocas visitas es sinónimo de efectividad o eficiencia.

En realidad no tienen relación alguna y si la tiene es inversa, porque la VISITA no es ninguna medida de ACTIVIDAD, sino de CONSUMO. Tener muchas visitas no significa tener mucha actividad, significa mucho gasto, y en general , en relación inversa con la Actividad, que solo son Episodios Atendidos.

7.000 Visitas /año , pueden hacerse sobre 3.000 episodios o sobre 12.000 para la misma población. Y en general el tener más visitas significa menor ACTIVIDAD (Nº de Episodios diferentes) y menor OFERTA asistencial (Nº diferentes de Códigos CIAPs ofertados a la población).

Según la “Ley de Roamer”  <<todo recurso público ofertado tenderá, en breve, a colapsarse>>, pero no por morbilidad-dependiente, sino por oferta-dependiente.

Ya se redujeron los cupos de 2.000 a 1.500. Y se notó, en el sentir general, pero se notó ‘un rato’. No pasaron muchos meses para que se volviera a colapsar.

¿Qué se espera que pase si el cupo baja a 1.200, 1.000, 800 o 600? Pues que se colapsará ‘al rato’.

Sin duda otra encuesta en ese momento nos mostraría la masificación de la Atención Primaria con 600 pacientes por cupo y volverán a invocarse las perversas simplezas de pedir que el SNS reduzca aún más los cupos.,…, ¿hasta que cifra? ¿Hasta uno?

La información de nuestros Servicios de Salud, desde hace tres décadas nos muestra , sin alteración, que en los cupos rurales, en los que es imposible tener muchos pacientes, por la elección política de la accesibilidad, y en donde tenemos cupos de 400, 350 etc,…, nadie baja de 25-30 visitas al día, pues las VISITAS no tienen que ver con el tamaño del cupo, ni con la morbilidad, sino con el horario de oferta, que siempre tenderá a llenarse. ¿O es que ya se nos ha olvidado los impactos en la frecuentación en aquellos cupos de Atención Primaria, en los 80 y 90, en los que se crearon y no voy a poner nombres de los centros, tantas consultas como MIRes de Familia había en el centro? En aquellos que duplicaron, triplicaron y sextuplicaron la consulta del titular, es decir, en aquellos que para un cupo abrieron 2, 3 o 6 consultas simultáneas diarias, una para el titular y otra para los R3 de Familia, se produjo una sobre oferta, que cuando se retiraron los MIR, fue aterradora. ¿No se acuerda nadie de la burrada? Se ve que no, que 1.200, que 1.000, que 500 por cupo.

Volvamos a la ciencia de la CIAP. La pregunta es simple, ¿ese nº intuitivo de 2000 habitantes por cupo que se usó para su definición, era arbitrario o tenía, realmente, alguna justificación para su defensa?. ¿Era solo una decisión economicista, por aquello de la sostenibilidad, la crisis, el ahorro?, o  ¿acaso es una elección sensata, apoyada en ventajas sociales, clínicas y /o profesionales?.

Seguimos  con la  pregunta en el aire de ¿Cuál es el nº mínimo de pacientes que ha de tener un Cupo para su competencia ?¿Cuál es el nº máximo de pacientes de un cupo para el mantenimiento de la calidad pretendida? que siguen suscitado grandes debates y presiones políticas, como la de la reducción a 1.500 pacientes adscritos/cupo, en la mitad de la década pasada, como consecuencia del extraordinario movimiento de la Plataforma 10 Minutos, o como ahora vuelve a pretenderse y digo vuelve porque en los 80 así se pretendía, con cifras de 1200 para médicos de familia y 600 para pediatría.

Como bien sabes, querido colega, tu dolor epigástrico y tus edemas, se los consultarías, solo al colega con más competencia, con más pericia, con más experiencia, cuestión exclusivamente adquirida y proveniente de la acumulación de casos en volumen y en complejidad. Nunca se lo preguntarías, no eres un suicida, a aquel que ve, que atiende pocos casos.

Hablo de Episodios de Atención, no de VISITAS, que es de lo que habla la noticia que se comenta, como si ello fuera lo mismo. La relación entre ambas es inversa ( ver el Diagrama X en  Adan y EBAs). Los profesionales que más pacientes, más complejidad y mejores resultados tienen, lo hacen porque son resolutivos y no entretienen al respetable con visitas, pruebas innecesarias y derivaciones evitables, y por tanto no solo tienen menos VISITAS, sino que en el mismo nº de VISITAS que  tendría su ‘ocupado’ colega logran ver el doble, el triple o el quíntuple de Episodios, en poblaciones estandarizadas.

Donde uno realmente atiende 3.500 episodios / año, el otro 11.500, ¡Ah! y cobrando lo mismo.

¡Claro!, mientras no se mida por Episodios Atendidos y Resueltos y se siga equiparando Visitas a Actividad, cuando VISITA solo es una unidad de consumo, tan estigmatizable como el gasto superfluo de farmacia, el autoengaño seguirá persistiendo como ese ‘Día de la Marmota’ comentado.

Lo grave es que este error conduce a manifestar compasión por ese profesional lleno de visitas que no desea gestionar su demanda, y que no deja de echarle la culpa al mundo, al paciente, al gerente, a la enfermera, al administrativo, a la vida que no le ha procurado una heredad ociosa y aburrida.

Pero la realidad es que a más visitas, más incompetencia, no más actividad.

El Dominio de la Profesión , la Competencia,  exige pericia (dependiente de la intensidad del estudio, ante casos complejos) y experiencia (dependiente de las ‘horas de vuelo’ en asistencia (cantidad) a problema complejos (cualidad)) y que ambas están directamente relacionadas con la Efectividad y Eficiencia.

Cupos pequeños y cupos de población joven y sana proveerán de muy pocas oportunidades para desarrollar esas ‘horas de vuelo’ y, por tanto, esa competencia aplicada precisa para evitar la Derivación Evitable, el sobrediagnóstico, el sobretratamiento y el gasto superfluo o despilfarro, en Román Paladino.

1500 es peor que 2000. 1200 peor que 1500 y 600 peor que 1000.

En Pediatria es dramático. La afortunada salud de nuestra población infantil, provee de un escasísima ventana de experiencia al médico pediátrico. Con 1.000 niños, en Sudan del Sur, el médico pediatra tendrá una experiencia enorme, por la enorme morbilidad, y por tanto una elevada competencia. Pero en nuestras sociedades no, pues para tener una morbilidad mínima que permitiera alcanzar la experiencia , por cuestión de patologías con 4 ó más casos-año, los cupos pediátricos deberían ser de 5000 o superiores, lo que situaría a la pediatría en el escalón de especialidad, no de la Atención Primaria.  Los datos son categóricos. El 50% de la actividad de un especialista pediátrico de 10 de formación, es puericultura, eso que llamamos ‘niño sano’ y que lo ha convertido en un ‘enfermo de salud’ y el otro 25% son infección respiratorias aguda u ORL. Ello provoca una muy elevada derivación, cuando se estandariza por patología, de todo lo demás, paradójicamente, por tener menos pacientes y morbilidad. Esto mismo ocurre con los cupos médicos con poca población o población joven.

Podríamos medir la Competencia Aplicada , simplemente, midiendo el número de CIAPs diferentes que ‘entran’ en tu consulta, de todos los que hay, como epidemiología esperada, en tu población adscrita, en tu cupo.

La imagen siguiente muestra la competencia real media que se tiene en Cupos Médicos, según tamaño de cupo, medida por Nº de Códigos CIAPs con 4 o más casos (2 por mil), que ‘entran’ en tu consulta (Curva A) , según Nº de Población anual Atendida (Población BASE), no la población adscrita.

E: Epidemiología anual Existente en el Cupo con más de 4 casos/año, capaz de generar competencia aplicada. A: Competencia Aplicada en Oferta de Atención (problemas con 4 o más casos-año) . R : Competencia Aplicada en Resolución de Episodios de Atención (problemas con 4 o más casos-año ‘resueltos’) . Fuente : Proyecto Centros en Transición©. ISIS Manager©. CYMAP.

Captura1Se muestra que cuando el  Cupo se mueve con 250 pacientes de Pob Atendida, tendrá competencia aplicada (4 ó más casos –año)  sobre 92 Problemas CIAP (lo que entra de los 167 Códigos CIAP que habrían en tu población con más de 4 casos/año).  Si el cupo fuera de 2000 pacientes, la competencia aplicada pasa a ser de 330 problemas diferentes atendidos y si fuera de 3.000, ¿por qué no? (solo es cuestión de modelo de financiación), sería de 382.

El Bloqueo de la Competencia , que es la horizontalización de las curvas A o R, que aparece cuando ya el registro anual de las historia clínicas del cupo no muestran más CIAPs distintos, mide el impacto en Competencia Aplicada dependiente de la experiencia, no de la pericia. Y la experiencia solo es “nº de casos y complejidad-dependiente”.

Varios ejemplos reales pueden ilustrar el impacto del nº de pacientes, el reclamado tamaño del cupo, sobre la Competencia Aplicada.

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Puede comprobarse como se horizontalizan las Curvas A y R en los cupos menores, cuya traducción es simple. Pese a existir patología en su Zona, la baja presencia de patologías con 4 ó más casos/año alejan a los pacientes del cupo.

Un comentario de una madre, en la sala de espera, lo sintetizaba mejor. Llega una madre con un crio ‘malico’; se sienta en la sala de espera; comienza a comentar con los otros padres; “es mejor que lo lleves al hospital, el pediatra de los catarros no creo que te lo vea”.

El ‘respetable’ en el primer mes de la llegada de un médico al cupo ya ha comprobado la competencia aplicada del mismo ante la salud mental, la trauma, la gine, la derma, la complicación o la gravedad. El rótulo sobre el dintel de la puerta, se muestra luminoso para todos, menos para uno mismo, el médico. En el reza : Aquí catarros y poca cosa más o, Aquí, no se preocupe, le atenderé cualquier tipo de dolencia, por compleja que sea y si es compleja mejor, porque me gusta este oficio.

Una parte de la Competencia aplicada viene de fábrica, cuando llega un nuevo colega. Es su pericia, su conocimiento de la materia, su profundidad y actualidad sobre el estudio. Pero otra, tan importante como aquella es la cantidad y cualidad de las ‘horas de vuelo’ en situaciones adversas, con patologías importantes y con presión asistencial.

Un buen profesional se hizo para ‘ir a salvar a esos pillos’ (Forges). Un funcionario para el ‘caldo y quietud’.

¿Cuántos pacientes por médico, entonces?  2.000, 1.500, 1.200, 1.000, 500.

El ejemplo más paradigmático de la iatrogenia de la reducción del cupo, por la tremenda incompetencia aplicada que se genera en la reducción de los cupos fue Conrad Murray. Solo tenía un paciente, Michael Jackson, y lo mató.

¿Por qué no 3.000 si te pagan la cápita y tú te apañas?

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(*)Bloqueo de la Competencia© es un concepto y un indicador de análisis de la Competencia Aplicada ideado, diseñado y desarrollado por CYMAP ( Concepto y Metodología en Atención Primaria ) en el proyecto ISIS Manager©.

Castigadas en el granero

La experiencia en medicina es una cualidad ambivalente que no sabemos muy bien cómo manejar. Por un lado creemos que es una característica asociada a una buena práctica, pero por otro no nos fiamos demasiado de ella y pedimos (piden) una validación periódica de las actitudes de los médicos, como si la experiencia no fuera suficiente. La edad conlleva, al parecer, un saber hacer que está vedado a los más jóvenes e inexpertos colegas. Sin embargo, dejamos en sus manos las urgencias, sin duda el trabajo más difícil de un hospital. Los mejores puestos de los centros de salud se lo llevan los más viejos, e incluso los pacientes desconfían de un medico joven (y más si es mujer) .

¿Es bueno que te atienda un médico con canas?

Pues depende, obviamente en especialidades quirúrgicas, la experiencia (junto a otros talentos) es un grado, pero en especialidades médicas la cosa no esta tan clara. Es más, parece que la edad produce un declive en el conocimiento y en la forma de practicar de tal forma que serían “peores” los médicos de mayor edad y considerados más expertos.

Hace 10 años la revista Annals of Internal Medicine publico una revisión sistemática que venía a decir esto mismo. De un total de 62 estudios evaluados, más de la mitad mostraban una asociación negativa entre el tiempo que había trascurrido desde la graduación de los médicos y las variables de resultados evaluadas – relacionadas con los conocimientos, cumplimiento con guías, calidad de la prescripción o resultados de salud-. Es decir, el rendimiento disminuyó a medida que la experiencia aumentaba. Solo uno encontró una asociación positiva para todos los resultados evaluados en el estudio. Sin embargo en esta revisión, solo siete ensayos consideraban la relación entre el número de años en la práctica y resultados de salud como mortalidad, morbilidad o duración de la estancia hospitalaria. De los siete, cuatro encontraron una correlación negativa y tres no encontraron asociación.

Un estudio realizado en Alberta (Canada) y publicado hace poco en el CMAJ evalúa la asociación entre la experiencia del médico (considerada como años transcurridos desde que terminó la carrera de medicina) y resultados en pacientes ingresados en servicios de medicina interna general hospitalaria. Los médicos se dividieron en cuartiles según los años de experiencia y la variables de resultado evaluadas fueron muerte durante la hospitalización o durante los treinta días siguientes al alta, así como los reingresos en este periodo. Como se ve en la figura, no se encontraron diferencias significativas en los resultados de pacientes atendidos por médicos de más experiencia frente a los pacientes atendidos por médicos menos experimentados.fp

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Crónicos: lo viejo y lo nuevo, y viceversa

Resumen ponencia en el 35º Congreso semFYC de Gijón por J.Enrique Cimas Hernando

Crónicos: lo viejo y lo nuevo, y viceversa

Gracias, Gabo, por enseñarnos cómo se hace un comienzo insuperable…

Muchos años después, frente al pelotón de pacientes de la sala de espera, el doctor Aureliano Buendía habría de recordar aquella remota tarde en que su tutor lo llevó a un taller de crónicos…

1cronicosEntonces no se llamaba «de crónicos», claro. Eran tiempos sencillos y complicados, todo mezclado, sin solución de continuidad, en un revoltijo desquiciante y placentero, excitante y tedioso. Tiempos de ilusión y de frustración. Tiempos de valientes y de cobardes…
Comenzaba un experimento social, una nueva manera de entender la medicina más centrada en el paciente, su comunidad y su entorno. Y unos centenares de jóvenes, médicos y enfermeras, aprendían a la vez que comenzaban su andadura, casi como los pioneros, con el método del ensayo-error.

Como los primeros cazadores-recolectores, iban aprendiendo qué frutos eran útiles y cuáles no, qué piezas merecía la pena perseguir y cuáles había que dejar escapar. Aprendieron que había manjares exquisitos que requerían mucho esfuerzo y sacrificio, como la miel, de obtención laboriosa y no exenta de riesgos, pero que constituía la culminación del esfuerzo colectivo, del trabajo bien hecho y bien elaborado…

Nuestros jóvenes sanitarios aprendieron que de todas las condiciones y formas de enfermar, las que más trabajo les suponían eran aquellas que acompañaban durante muchos años, incluso toda la vida, a sus pacientes; enfermedades con resultados poco brillantes en las que lo principal era cuidar, y no curar; acompañar, y no dar el alta. Y les dieron la importancia que merecían. De hecho, el país se llenó de protocolos acerca de cómo abordar estos procesos: la hipertensión, la diabetes, la EPOC… Se hacía hincapié en el trabajo de enfermería, en el acompañamiento del paciente, en las visitas en el domicilio y la detección precoz de las necesidades y complicaciones de la enfermedad, así como en la integralidad de la atención, al considerarse que los pacientes eran personas y no etiquetas diagnósticas.6.cronicos

Por aquellos años, había otros personajes en esta historia, jóvenes también, pero cuyo interés era «salvar vidas». Su afán se dirigía a lo curable, a todo aquello que tuviese un resultado inmediato, visible, brillante… El resto no interesaba, eran los michelines del sistema… Estos otros jóvenes encontraron su acomodo en los hospitales, y mejor cuanto más grandes, con muchos recursos y muchas máquinas con lucecitas…

Sucedió que aquellos pocos cientos del inicio se convirtieron en miles, y luego en decenas de miles; y los pacientes de solución brillante comenzaron a escasear en el reparto, y cada vez había más de los que no se curaban. Alguien empezó a llamarles «crónicos», y para agruparlos otros tuvieron una idea brillante: inventaron la «cronicidad».

Ya no eran los parias, sino la gasolina del sistema. Ahora todo el mundo los quería. Naturalmente, aquellos jóvenes de la reforma (ahora ya canosos y cansados) fueron apartados; los verdaderos líderes en cronicidad salían de esos hospitales que antes abominaban de aquellos pacientes. Y nuestro pequeño mundo se llenó de «expertos»: coordinadores de proceso, médicos y enfermeras de enlace, gestores de casos, unidades de gestión de crónicos, logistas…

Y llegamos al presente.
Nuestra Atención Primaria está siendo parasitada y fagocitada. Y lo que es peor, muchos de aquellos jóvenes sanitarios de los tiempos 4cronicosheroicos aplauden el proceso. Nos deshacemos de los terminales, de los crónicos, de las mujeres, de los niños, de los ancianos… Todo va a unidades específicas. Y cuando parece que el modelo ya no da más de sí, se da una vuelta de tuerca más y aparece una Atención Primaria paralela, pero con base en el hospital. De pronto aparecen en el domicilio del paciente nuevos actores que cubren tareas que realizaban la enfermera y el médico de Atención Primaria. Y lo triste es que aceptamos acríticamente, de nuevo, el papel de suministradores de materia prima para que funcionen las nuevas fábricas de conocimiento, las factorías de cronicidad…

Ni siquiera reflexionamos. Se nos habla de radares, de costes, de eficiencia, de resultados…, y olvidamos que nosotros nos ocupamos de las personas. Y que la correcta atención y el cuidado de un paciente no debe dirigirse a evitar un ingreso, sino a mejorar el bienestar y la calidad de vida de nuestros pacientes.

El doctor Aureliano Buendía se enfrenta al pelotón de pacientes de la sala de espera. Muchos de ellos, crónicos. Debe seleccionar, según criterios rigurosos, a aquellos susceptibles de ser remitidos a quienes de verdad saben de ellos. Una vez identificados, no será la enfermera de siempre quien les atienda, les valore, les resuelva sus problemas cotidianos; será alguien que sí que sabe, venido del hospital, donde está la ciencia: la enfermera gestora de casos, que en caso necesario lo remitirá al coordinador de procesos…5cronicos

Y una vez más, le vendrá a la memoria su tutor, aquel tipo adusto, tiquismiquis y algo gruñón que le enseñó a pensar, a valorar a sus pacientes de forma integral como personas, a valorar y a amar a la medicina más cercana, más integrada en la vida del paciente, menos intrusiva, a la Medicina de Familia y Comunitaria… y se acordará de que en una remota tarde lo llevó a un taller de atención, de la de verdad, de la compasiva y comprensiva, de crónicos, solo que entonces no se llamaban crónico

Médicos de familia : Fuera de la Universidad, indispensables para SS

Por Carlos Manuel García Marco médico inspector de la seguridad Social

El BOE de la pasada semana publicaba 2 normas legales que reflejan la falta de  conocimiento y de reconocimiento de nuestras Autoridades a la hora de regular aspectos claves de los médicos de familia españoles y de las Instituciones donde prestan servicio  (Centros de Salud).

clickssaniPor una parte, firmado por el Rey y la Vicepresidencia del Gobierno, se publica en el BOE de 17 de junio el Real Decreto 420/2015, de 29 de mayo, de creación, reconocimiento, autorización y acreditación de universidades y centros universitarios, norma que, entre otros aspectos, regula las “exigencias especiales que deben reunir las Universidades públicas o privadas autorizadas a impartir enseñanzas de Medicina”.

Pues bien, entre las exigencias figura la de contar con tres “centros de Atención Primaria”,  es decir, la misma expresión que figuraba hace casi 30 años en el RD 1558/1986 y que en la actualidad está desfasada, pues de acuerdo con el RD 1277/2003 lo propio sería hablar de “centro de salud” (dado el carácter universitario, el otro subtipo de CAP-el consultorio-, se descarta por su infradotación).

Además, el nuevo el Real Decreto especifica que los susodichos “centros de atención primaria” podrán ser “públicos o privados”, lo que dada la inexistencia y falta de acreditación de este tipo de centros en la red privada parece un disparate, o bien una figura retórica destinada a que los patronatos universitarios sigan haciendo de su capa un sayo, abaratando costes y evitando que los futuros Licenciados de Medicina adquieran una visión holística de la práctica médica en los Centros de salud del SNS  parte

 

La utilización de figuras retóricas y terminología desfasada por la norma universitaria  contrasta, sin embargo,  con la precisión de otra norma de menor rango publicada en el BOE solo 3 días después: Orden del Ministerio de Empleo y SS  1187/2015 que modifica determinados aspectos de la gestión de los procesos de incapacidad temporal aplicables a todos los trabajadores, por cuenta propia o ajena (excepto a funcionarios y políticos afiliados a Mutualidades), y concretamente los modelos de “partes” vigentes en la SS desde hace casi 20 años.

Pues bien, parece que la SS no está para figuras retóricas y, con mejor criterio que nuestras autoridades académicas, reconoce el papel de los “médicos de atención primaria” (mejor sería Médicos de familia) en la expedición y control de esta relevante prestación económica de SS, incorporando en los modelajes a cumplimentar por los empresarios el dato de la provincia del “centro de salud” donde el parte se ha expedido.

En fin, esperemos que estos cambios sirvan al menos para que l@s señores empresari@s que tanta influencia tienen en medios oficiales, ilustren a los gobiernos e Instituciones sobre la existencia de la atención médica primaria y de nuestros “centros de salud”, poniendo remedio a la retórica rampante que siguen utilizando algunos  ámbitos “oficiales”  y en particular los “académicos”.

 

 

La tentación de la boina

La comunidad foral de Navarra tiene, como todas, una consejería de sanidad y un servicio sanitario de salud llamado Osasunbidea que hasta ahora se había caracterizado por una más que discreta- en el sentido positivo- actuación en el peliagudo tema de la libertad de prescripción.Ademas tinenen una inteligente política de información sobre medicamentos a los médicos prescriptores, baste recordar que elaboran el mejor boletín de información farmacoterapéutico de toda España. Al contrario que sus vecinos vascos con sus ilegales sustituciones electrónicas o los falleros algoritmos y otras medidas para dificultad la prescripción de otras comunidades, Osasunbidea parecía mantener la calma y confiar en políticas responsables y respetuosas con su capital humano.boina

Sin embargo la tentación totalitaria ha sido más fuerte y han caído como otros muchos en limitar la capacidad para prescribir libremente a los médicos de los centros de salud. Bien es cierto, que solo ha sido con un único fármaco muy promocionado pero de escasa eficacia. No obstante la forma de hacerlo (vía historia clínica electrónica) y el mismo hecho de atribuirse una función que no les corresponde convierten el hecho en muy grave y sobre todo peligroso.
Básicamente lo que han hecho es sacarlo de la receta electrónica, de tal forma que al contrario que todos los demás medicamentos (su receta se puede alargar hasta el año) no se pueden prescribir más allá de tres meses.

Interrogado vía twitter @SaludNavarra responde así:

Como en la Oceanía imaginada por Orwell en 1984, las palabras significan lo contrario de su concepto original: la paz es la guerra, el amor es odio, la fuerza es Ignorancia y las limitaciones a la prescripción se disfrazan de opción del médico a todas luces menospreciado.

Cuando se les pregunta:

No contestan

Esta medida ha originado varias manifestaciones e incluso han merecido dos páginas en el suplemento semanal de un sysadoas23periódico nacional. Desde hace tiempo que no compartimos esta fe en el medicamento, más relacionada con campañas promocionales de la empresa de siempre, que con verdaderas pruebas de su eficacia Tampoco participamos en una operación en la que sospechosamente participan asociaciones de pacientes. Pero no queda más remedio que deplorar la actitud del Servicio Navarro de Salud y llamar a los médicos de familia de esa comunidad, para que se opongan a estas medidas que limitan su libertad a la hora de prescribir.

Hoy es un medicamento sin importancia pero mañana puede ser uno mucho más necesario, hoy es una barrera algo ridícula pero mañana puede ser una imposición arbitraria que vaya en contra de nuestra profesión y de la salud de los pacientes.

Prescripción inducida off-label

Caso clínico por Asunción Rosado. Medico de familia Centro salud San Andres,Madrid

Acude a consulta un paciente varón de 56 años con enfermedad importante de diagnóstico y seguimiento hospitalario. El médico responsable primario de este caso  especialista en ……. tras revisión de la literatura y ante la escasez de opciones alternativas, decide iniciar (suponemos que con el consentimiento del paciente) un tratamiento no probado con el subsiguiente uso off-label (fuera de indicación) de un conocido medicamento. Seguimiento del tratamiento por enfermería hospitalaria con periodicidad semanal.

Demanda recetas oficiales para seguir el tratamiento instaurado en el hospital

Una vez que el médico inicial prescribe el fármaco, basado en resultados que considera podrían ser extrapolables a este paciente,

 ¿Quién debería continuar la prescripción y avalar la dispensación del fármaco por parte de la oficina de farmacia?

 

 

Considerandos:

  1. Receta médica: la receta médica es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos, odontólogos o podólogos, legalmente facultados para ello, y en el ámbito de sus competencias respectivas, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos a prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.
  2. Como norma general ningún médico está obligado a transcribir en sus recetas las prescripciones de otro médico si está en desacuerdo con el diagnóstico o el tratamiento, sobre todo si hay elementos objetivos que motiven el desacuerdo. Puede aceptar prescribir a enfermos que no conoce siempre que haya un informe del médico con diagnóstico y tratamiento y que éstos puedan tener garantía de verosimilitud. En el caso de la atención en equipo, el principio de confianza habilita efectuar la receta de la prescripción que proceda de un miembro del equipo asistencial. No obstante, en caso de desacuerdo o duda en la indicación, el médico que hace la receta debe establecer una comunicación e intercambio de opiniones con el médico que propone el tratamiento. En PRAXIS CLÍNICA Y RESPONSABILIDAD Guía de prácticas clínicas seguras. 2002 Disponible en http://puntsdevista.comb.cat/edicio8/praxis%20clinica/praxisclinica4.pdf
  3. Como norma general, y como ya se ha expuesto en repetidas ocasiones, en una receta, el médico que la firma certifica que el paciente concreto, en la fecha de la receta, tiene la patología para la cual está autorizado el medicamento, y asume la prescripción con todas sus circunstancias. Por tanto, cuando un médico transcribe una receta, sea de una prescripción propia o de otro, está asumiendo íntegramente la responsabilidad del diagnóstico y del tratamiento. En el caso planteado (prescripción de un medicamento en cuyo prospecto no conste la indicación para la patología diagnosticada al paciente y por la cual se prescribe) dado que todos los medicamentos tienen unas indicaciones aprobadas en el momento en que se registra el mismo ante las autoridades sanitarias competentes, sería responsabilidad del médico que formaliza la receta por cuanto únicamente se pueden prescribir y administrar medicamentos para una patología concreta, que debe figurar entre las indicaciones que aparecen en el prospecto del medicamento. En 9 preguntas y respuestas sobre la receta médica.2002. Disponible en http://puntsdevista.comb.cat/edicio8/praxis%20clinica/praxisclinica4foro.pdf
  4. Es obvio que esta prescripción inducida o delegada no tiene que asumirse en contra del criterio razonado del médico de familia. Debe entenderse como orientativa y, en cualquier caso, no vinculante. En Ética en la prescripción. Consellería de Sanidad – Servicio Gallego de Salud: Comisión Gallega de Bioética. Santiago de Compostela. 2012 Disponible en http://www.sergas.es/cas/Publicaciones/Docs/AtPrimaria/PDF-2191-es.pdf
  5. La singularidad de nuestro concepto de PI obedece, por un lado, a la existencia de una prestación farmacéutica ligada a un modelo de receta oficial que tiene un carácter de documento de facturación de farmacia, no de documento de prescripción y, por otro lado, al hecho de que existen muchos proveedores de salud privados, que no disponen de este modelo de receta, y muchos proveedores públicos que no lo utilizan. De este modo se genera una triste y ridícula peregrinación de pacientes hacia el médico de atención primaria (MAP) en busca de una receta (que no de una prescripción) que responde a la indicación de otro profesional. El MAP se encuentra así en la curiosa coyuntura de tener que dar el visto bueno a las prescripciones de otros, con las cuales en muchas ocasiones no está de acuerdo, ante un paciente que viene a resolver un problema administrativo, no a consultar a un profesional. Éste es el origen de nuestro concepto de PI, que tiene siempre el carácter peyorativo de algo que es intrínsecamente inadecuado. En Bordas JM, Casajuana J. Prescripción inducida en atención primaria: de la excusa pasiva a la gestión activa. FMC. 2000; 5:323-8
  6. Peiró S, Sanfélix-Gimeno G. La prescripción inducida, un falso problema que esconde las carencias de la gestión de la prescripción. Rev Calid Asist.  2010;25(6):315-7.