Categoría: Gestión clínica y sanitaria

Médicos de familia : Fuera de la Universidad, indispensables para SS

Por Carlos Manuel García Marco médico inspector de la seguridad Social

El BOE de la pasada semana publicaba 2 normas legales que reflejan la falta de  conocimiento y de reconocimiento de nuestras Autoridades a la hora de regular aspectos claves de los médicos de familia españoles y de las Instituciones donde prestan servicio  (Centros de Salud).

clickssaniPor una parte, firmado por el Rey y la Vicepresidencia del Gobierno, se publica en el BOE de 17 de junio el Real Decreto 420/2015, de 29 de mayo, de creación, reconocimiento, autorización y acreditación de universidades y centros universitarios, norma que, entre otros aspectos, regula las “exigencias especiales que deben reunir las Universidades públicas o privadas autorizadas a impartir enseñanzas de Medicina”.

Pues bien, entre las exigencias figura la de contar con tres “centros de Atención Primaria”,  es decir, la misma expresión que figuraba hace casi 30 años en el RD 1558/1986 y que en la actualidad está desfasada, pues de acuerdo con el RD 1277/2003 lo propio sería hablar de “centro de salud” (dado el carácter universitario, el otro subtipo de CAP-el consultorio-, se descarta por su infradotación).

Además, el nuevo el Real Decreto especifica que los susodichos “centros de atención primaria” podrán ser “públicos o privados”, lo que dada la inexistencia y falta de acreditación de este tipo de centros en la red privada parece un disparate, o bien una figura retórica destinada a que los patronatos universitarios sigan haciendo de su capa un sayo, abaratando costes y evitando que los futuros Licenciados de Medicina adquieran una visión holística de la práctica médica en los Centros de salud del SNS  parte

 

La utilización de figuras retóricas y terminología desfasada por la norma universitaria  contrasta, sin embargo,  con la precisión de otra norma de menor rango publicada en el BOE solo 3 días después: Orden del Ministerio de Empleo y SS  1187/2015 que modifica determinados aspectos de la gestión de los procesos de incapacidad temporal aplicables a todos los trabajadores, por cuenta propia o ajena (excepto a funcionarios y políticos afiliados a Mutualidades), y concretamente los modelos de “partes” vigentes en la SS desde hace casi 20 años.

Pues bien, parece que la SS no está para figuras retóricas y, con mejor criterio que nuestras autoridades académicas, reconoce el papel de los “médicos de atención primaria” (mejor sería Médicos de familia) en la expedición y control de esta relevante prestación económica de SS, incorporando en los modelajes a cumplimentar por los empresarios el dato de la provincia del “centro de salud” donde el parte se ha expedido.

En fin, esperemos que estos cambios sirvan al menos para que l@s señores empresari@s que tanta influencia tienen en medios oficiales, ilustren a los gobiernos e Instituciones sobre la existencia de la atención médica primaria y de nuestros “centros de salud”, poniendo remedio a la retórica rampante que siguen utilizando algunos  ámbitos “oficiales”  y en particular los “académicos”.

 

 

La tentación de la boina

La comunidad foral de Navarra tiene, como todas, una consejería de sanidad y un servicio sanitario de salud llamado Osasunbidea que hasta ahora se había caracterizado por una más que discreta- en el sentido positivo- actuación en el peliagudo tema de la libertad de prescripción.Ademas tinenen una inteligente política de información sobre medicamentos a los médicos prescriptores, baste recordar que elaboran el mejor boletín de información farmacoterapéutico de toda España. Al contrario que sus vecinos vascos con sus ilegales sustituciones electrónicas o los falleros algoritmos y otras medidas para dificultad la prescripción de otras comunidades, Osasunbidea parecía mantener la calma y confiar en políticas responsables y respetuosas con su capital humano.boina

Sin embargo la tentación totalitaria ha sido más fuerte y han caído como otros muchos en limitar la capacidad para prescribir libremente a los médicos de los centros de salud. Bien es cierto, que solo ha sido con un único fármaco muy promocionado pero de escasa eficacia. No obstante la forma de hacerlo (vía historia clínica electrónica) y el mismo hecho de atribuirse una función que no les corresponde convierten el hecho en muy grave y sobre todo peligroso.
Básicamente lo que han hecho es sacarlo de la receta electrónica, de tal forma que al contrario que todos los demás medicamentos (su receta se puede alargar hasta el año) no se pueden prescribir más allá de tres meses.

Interrogado vía twitter @SaludNavarra responde así:

Como en la Oceanía imaginada por Orwell en 1984, las palabras significan lo contrario de su concepto original: la paz es la guerra, el amor es odio, la fuerza es Ignorancia y las limitaciones a la prescripción se disfrazan de opción del médico a todas luces menospreciado.

Cuando se les pregunta:

No contestan

Esta medida ha originado varias manifestaciones e incluso han merecido dos páginas en el suplemento semanal de un sysadoas23periódico nacional. Desde hace tiempo que no compartimos esta fe en el medicamento, más relacionada con campañas promocionales de la empresa de siempre, que con verdaderas pruebas de su eficacia Tampoco participamos en una operación en la que sospechosamente participan asociaciones de pacientes. Pero no queda más remedio que deplorar la actitud del Servicio Navarro de Salud y llamar a los médicos de familia de esa comunidad, para que se opongan a estas medidas que limitan su libertad a la hora de prescribir.

Hoy es un medicamento sin importancia pero mañana puede ser uno mucho más necesario, hoy es una barrera algo ridícula pero mañana puede ser una imposición arbitraria que vaya en contra de nuestra profesión y de la salud de los pacientes.

Prescripción inducida off-label

Caso clínico por Asunción Rosado. Medico de familia Centro salud San Andres,Madrid

Acude a consulta un paciente varón de 56 años con enfermedad importante de diagnóstico y seguimiento hospitalario. El médico responsable primario de este caso  especialista en ……. tras revisión de la literatura y ante la escasez de opciones alternativas, decide iniciar (suponemos que con el consentimiento del paciente) un tratamiento no probado con el subsiguiente uso off-label (fuera de indicación) de un conocido medicamento. Seguimiento del tratamiento por enfermería hospitalaria con periodicidad semanal.

Demanda recetas oficiales para seguir el tratamiento instaurado en el hospital

Una vez que el médico inicial prescribe el fármaco, basado en resultados que considera podrían ser extrapolables a este paciente,

 ¿Quién debería continuar la prescripción y avalar la dispensación del fármaco por parte de la oficina de farmacia?

 

 

Considerandos:

  1. Receta médica: la receta médica es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos, odontólogos o podólogos, legalmente facultados para ello, y en el ámbito de sus competencias respectivas, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos a prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.
  2. Como norma general ningún médico está obligado a transcribir en sus recetas las prescripciones de otro médico si está en desacuerdo con el diagnóstico o el tratamiento, sobre todo si hay elementos objetivos que motiven el desacuerdo. Puede aceptar prescribir a enfermos que no conoce siempre que haya un informe del médico con diagnóstico y tratamiento y que éstos puedan tener garantía de verosimilitud. En el caso de la atención en equipo, el principio de confianza habilita efectuar la receta de la prescripción que proceda de un miembro del equipo asistencial. No obstante, en caso de desacuerdo o duda en la indicación, el médico que hace la receta debe establecer una comunicación e intercambio de opiniones con el médico que propone el tratamiento. En PRAXIS CLÍNICA Y RESPONSABILIDAD Guía de prácticas clínicas seguras. 2002 Disponible en http://puntsdevista.comb.cat/edicio8/praxis%20clinica/praxisclinica4.pdf
  3. Como norma general, y como ya se ha expuesto en repetidas ocasiones, en una receta, el médico que la firma certifica que el paciente concreto, en la fecha de la receta, tiene la patología para la cual está autorizado el medicamento, y asume la prescripción con todas sus circunstancias. Por tanto, cuando un médico transcribe una receta, sea de una prescripción propia o de otro, está asumiendo íntegramente la responsabilidad del diagnóstico y del tratamiento. En el caso planteado (prescripción de un medicamento en cuyo prospecto no conste la indicación para la patología diagnosticada al paciente y por la cual se prescribe) dado que todos los medicamentos tienen unas indicaciones aprobadas en el momento en que se registra el mismo ante las autoridades sanitarias competentes, sería responsabilidad del médico que formaliza la receta por cuanto únicamente se pueden prescribir y administrar medicamentos para una patología concreta, que debe figurar entre las indicaciones que aparecen en el prospecto del medicamento. En 9 preguntas y respuestas sobre la receta médica.2002. Disponible en http://puntsdevista.comb.cat/edicio8/praxis%20clinica/praxisclinica4foro.pdf
  4. Es obvio que esta prescripción inducida o delegada no tiene que asumirse en contra del criterio razonado del médico de familia. Debe entenderse como orientativa y, en cualquier caso, no vinculante. En Ética en la prescripción. Consellería de Sanidad – Servicio Gallego de Salud: Comisión Gallega de Bioética. Santiago de Compostela. 2012 Disponible en http://www.sergas.es/cas/Publicaciones/Docs/AtPrimaria/PDF-2191-es.pdf
  5. La singularidad de nuestro concepto de PI obedece, por un lado, a la existencia de una prestación farmacéutica ligada a un modelo de receta oficial que tiene un carácter de documento de facturación de farmacia, no de documento de prescripción y, por otro lado, al hecho de que existen muchos proveedores de salud privados, que no disponen de este modelo de receta, y muchos proveedores públicos que no lo utilizan. De este modo se genera una triste y ridícula peregrinación de pacientes hacia el médico de atención primaria (MAP) en busca de una receta (que no de una prescripción) que responde a la indicación de otro profesional. El MAP se encuentra así en la curiosa coyuntura de tener que dar el visto bueno a las prescripciones de otros, con las cuales en muchas ocasiones no está de acuerdo, ante un paciente que viene a resolver un problema administrativo, no a consultar a un profesional. Éste es el origen de nuestro concepto de PI, que tiene siempre el carácter peyorativo de algo que es intrínsecamente inadecuado. En Bordas JM, Casajuana J. Prescripción inducida en atención primaria: de la excusa pasiva a la gestión activa. FMC. 2000; 5:323-8
  6. Peiró S, Sanfélix-Gimeno G. La prescripción inducida, un falso problema que esconde las carencias de la gestión de la prescripción. Rev Calid Asist.  2010;25(6):315-7.

La insoportable levedad de la #e-health (II)

Como decíamos en el post anterior las compañías tecnológicas y de comunicación están prestas a vender sus servicios, bien en el nuevo modelo de crónicos que las distintas consejerías, e incluso el ministerio, están prestas a implantar, o bien en esa entelequia, refugio de cantamañanas, a la que llaman e-health. Para hacerlo se meten en un campo de juego desconocido para ellas y en consecuencia pueden cometer errores de principiantes. En la última semana y a raíz de un congreso de crónicos celebrado en Valladolid, hemos visto como la principal multinacional española del sector y su división de e-health han cometido dos errores importantes.

El primero de ellos es considerar un congreso medico como una feria comercial donde las empresas presentan sus productos en tono espectacular y triunfalista, sin esperar la más mínima critica de inicio, y sin necesidad de probar sus afirmaciones, más allá de lo que conlleva la decencia y el sentido del ridículo.

Aunque muy devaluados, los congresos médicos son otra cosa, y se espera que si alguien dice/tuitea una cosa como esta:

3Captura
taller cronicos

Debe confirmarlo con pruebas fehacientes, no con evidencia low-cost, opiniones, artículos de periódico generalista, “buenas críticas” en fin, lo que podríamos llamar hairdresser’s evidence.  Más obligatorio cuando estas pruebas se le reclaman por el público real o virtual que asiste. Esgrimir como respuesta a esta demanda una comunicación a un congreso con resultados preliminares, o una encuesta de satisfacción como pruebas de la efectividad de una intervención es un menguado argumento para el debate. A no ser que se presenten las pruebas en el congreso e inmediatamente se publiquen, que no parece ser el caso que nos ocupa, la comunicación científica exige presentar evidencias más consistentes para aseverar la bondad de una intervención, sea un medicamento o una tecnología.

Que la veracidad se intente apuntalar con pruebas de la eficacia de intervenciones similares o informes generales sobre esa tecnología podría ser aceptable si al menos esta evidencia fuera consistente. Pero no es el caso de la apuntada por uno de los ejecutivos de la sección e-health de la citada multinacional. Es decir, que para escribir:

1Captura2CapturaSe debe tener algo más que un informe económico de una consultora, revisiones sistemáticas sobre el modelo de crónicos, una revisión sistemática sobre efectos de la telemedicina en los cuidadores, una meta-síntesis de comportamientos ante la telemedicina, una revisión donde la falta de evaluación de la calidad de estudios compromete los modestos resultado positivos encontrados, u otra cuya conclusión principal es: Thus the evidence base for the value of telemedicine in managing chronic diseases is on the whole weak and contradictory;  y para acabar un informe de la adminsitración una de cuyas conclusiones son:“Y por último, en cuanto al impacto de la telemonitorización en la utilización de servicios sanitarios, se percibieron disminuciones puntuales aunque no estadísticamente significativas“.

La conclusión es que SI se puede argumentar que no hay evidencia y que como expone fenomenalmente Arturo Louro no se cuestiona la utilidad de la telemonitorización, pero sí su implementación y la exageración de los beneficios en salud que aporta esta tecnología.

No criticamos los ensayos que se están realizando en España (entre otras cosas porque no se conocen sus resultado definitivos), ni las personas que esforzadamente trabajan en ellos. No estamos contra la telemonitorización, telemedicina, e-health o cualquier otra forma de aplicación de las nuevas tecnologías en sanidad. Es más nos gustaría que esta fuera una buena solución a muchos de los problemas de la medicina actual. Solo ponemos de manifiesto la necesidad de probar con datos fidedignos las afirmaciones realizadas, que no estamos por la exageraciones, ni los argumentos que se propagan. En definitiva no queremos que la salud y la medicina no se conviertan en solo una “oportunidad de negocio”,

Por último, el segundo error que tienen que solucionar las empresas de nuevas tecnologías, es un tema de tacto. Podrían aprender de las farmacéuticas, a ninguna de estas empresas se les ocurriría tratar con tono desabrido y altanero a un futuro cliente, como se hace en estos tuits

A no ser que, con parte de razón, no nos consideren clientes sino como bobos asentidores, rehenes de su verdaderos clientes: políticos y gestores sanitarios, no menos bobos pero con dinero para gastar en nuevas tecnologías.

La insoportable levedad de la #e-health (I)

A la salud y todo lo que tiene que ver con ella, se le han adjuntado en los últimos años nuevos protagonistas. A los tradicionales como profesionales sanitarios, pacientes, administración sanitaria e industria farmacéutica, se han añadido nuevos invitados como son la industria de los dispositivos y las compañías de comunicación y tecnológicas.

Estas últimas han visto como su importancia como industria de servicios e innovación se ha incrementado con el desarrollo de las nuevas tecnologías de la información en la ciencia médica y en la práctica de cuidados a los pacientes. El controvertido modelo de crónicos ha dado alas a este modelo de negocio donde lo que se pretende es vender soluciones y servicios en el ámbito de las nuevas tecnologías aplicada a la sanidad.

telemedicine00012Si la coordinación y comunicación entre niveles asistenciales, servicios socio-sanitarios, profesionales y pacientes se considera como el eje fundamental de una buena asistencia a este paciente crónico (suponemos que también a los demás), estas pretendidas soluciones tecnológicas pasan también a ser primordiales.

La comunicación entre profesionales y pacientes se ve adornada de tecnologías de la comunicación y aplicaciones móviles que permiten compartir información, al parecer vital, entre ambos actores. Es “vital” que los sistemas sanitarios y desvalidos pacientes (desvalidos por estar enfermos) gaste una cantidad ingente de dinero y energía para adaptarse a este modelo. En palabras de uno de sus expertos “es importante facilitar la utilización de estas herramientas en personas mayores” y “ los servicios de salud deben integrar estos sistemas cuanto antes”

La monitorización evolutiva de síntomas, signos y constantes (que no de sentimientos) facilita el desarrollo de mitos sanitarios emergentes como gestión de crónicos, salud electrónica, empoderamiento, calidad y seguridad y antiguos como prevención, promoción y educación. Lo que esta por ver es que demuestren su impacto en la salud en general, medida con términos tan prosaicos como mortalidad, morbilidad o bienestar.

mi carpeta de salud (III)

personaliHace un mes la incansable, Trisha Greenhalgh, médico general y profesora británica público un editorial, junto a Justin Keen Personalizando” las tecnologías de información en el National Health Service (NHS) donde comenta y critica un documento reciente (Personalised Health and Care 2020) que plasma la estrategia futura de información y nuevas tecnologías para la atención sanitaria y social en el NHS.

En este documento gubernamental cuyo subtitulo es revelador: Using Data and Technology to Transform Outcomes for Patients and Citizens A Framework for Action, se describe una imagen futurista (2020) del NHS en el que la información fluye libremente entre los ciudadanos, médicos generales, y otros proveedores de atención. Este marco prevé que los pacientes tendrán acceso a su historia clínica en línea donde podrán modificarla, escribir en ella, solicitar recetas y citas en el hospital a través de un portal personal. persoUtilizaran aplicaciones móviles (apps) y dispositivos de monitorización llevables (weareables) para controlar sus enfermedades y apoyar estilos de vida saludables.

¿ les suena?

Sin embargo esta visión depende de tres cosas: un alto grado de interoperabilidad técnica entre sistemas; una excelente calidad de los datos; y unos pacientes y profesionales “entusiasmados” (es decir, informados, cualificados y motivados).

Ninguna de las tres se cumple en Inglaterra, y por supuesto tampoco en España donde el aparente desarrollo tecnológico, se asocia a una alarmante pobreza de liderazgo y directrices que guíen el camino a las nuevas tecnologías.

Medicina basada en la normativa

La práctica de los médicos de atención primaria en la Comunidad de Madrid (y en otras comunidades) conserva desde hace años unas peculiaridades, que si no fueran por su importancia, serian hasta graciosas. La más importante es la “obligatoriedad” sancionada por el tiempo de realizar determinadas actividades que por otro lado chocan frontalmente con lo establecido por las leyes o normativas vigentes. Se da así una cruel paradoja: si se cumple la ley se obstaculiza el trabajo diario y se perjudica al paciente, si no se cumple uno está expuesto a la sanción arbitraria de funcionarios trasmutados en guardianes de las esencias.

No pasa nada, hasta que pasa, y ahora ha pasado. Una compañera del Centro de Salud Ghandi de Madrid ha sido sancionada por hacer la receta de un medicamento que constaba en el informe de un paciente y que luego resultó ser una falsificación. Sus compañeros han redactado un escrito de protesta y del que entresacamos estos párrafos:

 Los médicos de Atención Primaria ( A.P.), tanto Pediatras como Médicos de Familia tienen, entre sus muchas funciones, la de conciliar y coordinar todos los tratamientos e intervenciones terapéuticas del paciente dentro de su contexto biopsicosocial y para ello deben tener la formación y la información que permita tomar todas las decisiones con criterios de eficiencia y seguridad.

   Históricamente estas funciones han ido llevando a la asunción de actividades meramente administrativas pero con una carga de responsabilidad alta, siendo las más habituales, la continuidad de tratamientos mediante la prescripción en receta médica oficial así como la certificación de las Incapacidades Temporales ( ITs) aunque no tuviésemos  información suficiente para que dichos actos estuviesen considerados como  una práctica clínica correcta o un comportamiento aceptable desde el punto de vista deontológico.

   Los médicos del C.S. Gandhi hemos conocido recientemente que algunos compañeros han sido sancionados con suspensión de empleo y sueldo por irregularidades en aspectos relacionados con la prescripción de medicamentos y con la Incapacidad Transitoria. Los errores cometidos no se han debido a la mala fe sino más bien a una aplicación equivocada de las normas vigentes y en aras de evitar molestias innecesarias a los usuarios. En las mismas circunstancias muchos de nosotros podríamos haber sido sancionados por los mismos errores.

y con esta declaración de intenciones que es difícil no asumir por todos los médico

Basándonos en lo anteriormente expuesto

      Dado que la normativa es clara.

      Dado que en caso de no cumplirse esa normativa, existe un régimen sancionador.

      Dado que se están llevando a la práctica las sanciones por el incumplimiento de la norma.

    Y dado que, a la postre, cualquier facultativo tiene la capacidad para decidir, y la autoridad para confirmar con su firma lo que está en condiciones de refrendar o no

      Los médicos del Centro de Salud Gandhi:

  • 1- No asumirán tratamientos de otros niveles asistenciales u otros facultativos mientras estos no vengan acompañados del correspondiente informe clínico según los requisitos del Real Decreto 1718/ 2010 y con la primera receta en formato oficial realizada tal como dice      la Resolución 417/ 08 de 1 de septiembre.
  • 2- No asumirán, en general, el tratamiento a ningún paciente mientras esté en tratamientos externos al Centro y no se tenga constancia del mismo e información clínica  completa del mismo.
  • 3- No realizarán recetas de informes de los Servicios de Urgencias (hospitalarios y extrahospitalarios) si el paciente no ha recibido la preceptiva medicación en dichos Servicios para los días que medien entre la atención en urgencias y en nuestra consulta y siempre reservándose su propio criterio profesional.
  • 4- Dado que determinados tratamientos deben ser visados por Inspección Médica, eso da a entender que hay una falta de competencia del médico de AP para asumir el conjunto del tratamiento de un paciente, por tanto , en este caso como en los casos ya referidos más arriba, el médico se reserva la opción de declararse no competente para asumir el seguimiento global de un paciente con tratamientos muy especializados, específicos o no debidamente informados.
  • 5- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma una IT con fecha anterior al de la consulta.
  • 6- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma un proceso clínico que no haya sido seguido por él y del que no disponga información clínica suficiente ( prescripciones, certificaciones, ITs, etc. )

      Por último, como facultativos, nos reservamos nuestro criterio profesional para asumir cualquier acto así como para rechazar su asunción si no tenemos competencia, información o cualquier otra duda sobre la eficacia, seguridad para el usuario o legalidad.

 

            Estamos seguros de que el correcto cumplimiento por parte de todos de las normas

       vigentes ayudará a racionalizar la atención, lo que  sin duda redundará en una mayor

       seguridad tanto para el paciente como para el profesional implicado en su atención.

España: Seguimos siendo el segundo mayor consumidor de medicamentos

España: Seguimos siendo el 2º mayor consumidor de medicamentos

por Carlos Manuel García. Médico Inspector de la Seguridad Social

En Noviembre pasado la Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI) la farmaindustria británica” publicó un informe titulado International Comparison of Medicines Usage: Quantitative Analysis elaborado por  académicos. En este informe, siguiendo la metodología empleada en un informe previo: Richards Report del año 2010, se comparaban los datos de reportconsumo de una serie de medicamentos de 13 grandes naciones del mundo tres años después (periodo comprendido entre  marzo 2012-marzo 2013). Y ello, se supone con la idea de que el Gobierno británico adecuara los estrictos controles farmacéuticos de su eficiente National Health Service.

A los subgrupos ambulatorios u hospitalarios estudiados en 2009 (trombolíticos i. miocardio y cerebral, estatinas, nuevos antipsicóticos, demencia, interferón hepatitis C, esclerosis múltiples, osteoporosis, virus sincitial,  AR, estatinas, DMAE, oncológicos -nuevos de últimos 5, 5-10 y mas de 10 años y hormonales-) se añaden en 2013 los siguientes : antiHIV, inhibidores proteasa para Hepatitis C, NAOCS y  antidiabéticos (insulinas, AD orales y dentro de ellos los …). De todos ellos se calculan consumos DDD por habitante (dato no publicado salvo para UK) y el nº de orden que cada país ocupa en la “liga”, por subgrupo terapéutico y en global.

report2Pues bien, del ranking  se concluye que España, pese a sus copagos, mantenía en 2013 la 2ª posición de consumo global en indicadores considerados “clave” en comparaciones internacionales, solo precedida por Francia y adelantando a USA y restantes países (entre los que UK ocupa una posición media), figurando en todos los subgrupos terapéuticos en posiciones altas del ranking (nunca de cola):

  • Puestos de cabeza (1,2,3) : En  antidemencia, anti HIV, antidiabéticos orales, tromboliticos IAM, oncológicos con + 10 años, osteoporosis, hormonoterapia oncologica, virus sincitial
  • Puestos de la parte alta del ranking (4,5) : interferones e inh. proteasa para hepatitis c,  oncologicos de 5-10 años
  • Puestos medios (6,7,8) : antipsicoticos 2ª generación, insulinas, estatinas, anti TNF, NOACS
  • Puestos bajos (9,10) y de cola (11, 12,13) : España nunca figura a la cola, aunque  presenta consumos  bajos en DMAE o nuevos oncológicos, lo que sugiere mayor presión a corto plazo

A la vez del informe, la ABPI hace público otro  informe encargado a la Rand Corporation sobre los factores que pudieran explicar semejante variabilidad, de cuya lectura cabe descartar que la prevalencia de la patología sea factor determinante en el ranking.

A la vista de la  situación descrita y de su tendencia a empeorar  (caso sofosbuvir)  parece evidente  que el Sistema Nacional de Salud difícilmente va a poder sostenerse cubriendo  cualquier nuevo medicamento comercializado y de cualquier indicación y precio, sin riesgo de quiebra. Asimismo es evidente que el incierto momento político, el ocultismo reinante (penoso que haya que recurrir a estos medios extranjeros para enterarse del consumo propio y comparado) y los criterios demagógicos de considerar el acceso farmacéutico casi como una obligación patriótica nacional, no van a ayudar a salir de esta encrucijada.

En este contexto, cabe recordar que la demagogia política no es nueva en nuestro país, ya que en 1967 y en pleno franquismo se llevó a cabo la supresión del famoso petitorio del SOE (lista positiva de medicamentos) y sus sustitución por la cobertura general de casi toda la medicación comercializada,  lo que ha obligado a los posteriores gobiernos democráticos a recurrir a medicamentazos o copagos como fallidos instrumentos de control.

En este contexto y dada la gravedad de la situación ¿no sería la hora de  reconsiderar volver al petitorio “nacional”, antes que la falta del mismo acabe con nuestro Sistema “Nacional” de Salud?  Y una vez fijada la posición por los políticos ¿no habría que insistir en corresponsabilizar al médico en su  función pública prescriptora.

Los riesgos en las residencias de la Comunidad de Madrid. Necesidad de un debate urgente que cambie la situación actual.

En ese blog hemos recogido en varias ocasiones el problema de las residencias de mayores en la Comunidad de Madrid y su relacion con la atencion primaria, haciendo hincapié en la desastrosa organización por parte de los responsables políticos de la sanidad y asistencia social madrileña. Por ese motivo era lógico que recogiéramos este articulo de Joaquín Morera que abunda en lo comentado y muestra que a pesar del paso de los años el problema sigue igual: sin solución.

Los riesgos en las residencias de la Comunidad de Madrid. Necesidad de un debate urgente que cambie la situación actual.

Joaquín Morera Montes. Centro de Salud “Mirasierra”. Área Norte. SERMAS

No podemos mirar por más tiempo hacia otro lado.

Son tantos los problemas y tantas las incongruencias que se producen en la atención a los pacientes ingresados en residencias desde hace años que, ante la dificultad de resolverlas, siempre se ha eludido un autentico debate entre los actores implicados y nunca se ha llegado a soluciones satisfactorias que sirvan para dar una correcta atención. Muy al contrario, a pesar de la buena voluntad de muchos profesionales, tanto de las residencias como del sistema público de salud, la desconexión, la descoordinación y los intereses diferentes y en ocasiones contrapuestos han dado lugar a una situación insostenible y llena de riesgos que estoy dispuesto a denunciar públicamente con el único interés de llamar la atención para que se busquen y establezcan mecanismos correctores.

Nos llenamos la boca con “calidad de atención”, “incidentes de riesgo”, etc, pero cuando se describen y se denuncian las deficiencias en la atención y las situaciones de riesgo que se provocan en la atención a pacientes ingresados en residencias solo se ponen parches, no se apuesta por verdaderas soluciones.

La mayoría de las residencias o son privadas o tienen conciertos con la Comunidad y son atendidas por profesionales contratados de forma privada por las propias residencias. Los pacientes son adscritos a médicos del sistema público para, fundamentalmente, disponer de las funciones administrativas que requieren (dispensación de recetas, informes para solicitud de ayudas, certificados oficiales, etc.). A pesar de que los médicos del sistema público, en la mayoría de las ocasiones no son quienes atienden a los pacientes en las residencias y no ser los prescriptores ni quienes solicitan interconsultas con otros especialistas cuando se precisa ( lo hace el médico de la residencia), son sin embargo los “responsables” del consumo de medicación y de otros recursos sanitarios (transporte, derivaciones, etc.) de cada paciente, y son evaluados y juzgados por ello por sus respectivas Gerencias.

Cada Comunidad Autónoma ha regulado de forma diferente los requisitos que debe reunir el personal que trabaja en una residencia. En la Comunidad de Madrid, según el artículo 16 de la Orden 766/1993, de 10 de junio, de la Consejería de Integración Social, por la que se aprueba el Reglamento de Organización y Funcionamiento de las Residencias de Ancianos que gestiona directamente el Servicio Regional de Bienestar Social., actualizada el 4 de diciembre de 2008, en las residencias: Existirá un Equipo Multiprofesional integrado principal pero no exclusivamente por profesionales de este Área, que asumirá la tarea de seguimiento integrado e individualizado de la evolución del residente, y las consiguientes propuestas sobre los niveles y modalidades de asistencia que haya de recibir.

Teniendo en cuenta estas normativas especificas para residencias y médicos de las mismas (ver documento completo) voy a relatar las deficiencias y los riesgos que se producen en 7 residencias asignadas al centro de salud donde trabajo, con un total de más de 1000 pacientes ingresados en ellas, algunas totalmente privadas, otras con diversos acuerdos con la Comunidad de Madrid y otras de pleno control y gestión por parte de la Comunidad. Los pacientes ingresados en algunas son mayoritariamente disminuidos psíquicos, en otras pacientes muy complejos por limitaciones físicas y psíquicas postraumáticas graves y en otras fundamentalmente ancianos con patologías crónicas.

Quiero destacar que no son residencias pequeñas con 20 ó 30 pacientes ancianos con las patologías crónicas esperables en ese rango de edad, son residencias con gran número de pacientes (más de 100) y donde se atienden patologías especificas graves que requieren del tratamiento y atención por personal especializado, tanto médico como de enfermería o auxiliar, especialmente por dar atención a pacientes con paraplejias, tetraplejias, importantes enfermedades neurológicas degenerativas, disminuidos psíquicos graves o demencias con graves deterioros funcionales.

Por ello, todas las residencias de nuestra zona disponen de personal sanitario propio y, dependiendo del número de ingresados, la mayoría tienen sus propios médicos. Una de las residencias está “nominalmente” dividida en 2 secciones (disminuidos psíquicos y ancianos) y a pesar de tener más de 100 residentes en conjunto no disponen de personal médico. La residencia de la Comunidad, casi en su mayoría con disminuidos psíquicos graves (cerca de 120) dispone de médico propio, aunque no se suple su ausencia en periodo vacacional, quedando el control a cargo del personal de enfermería y responsabilizando a los médicos del centro de salud de la atención a demanda que pueda surgir en ese tiempo. (Esto último ha sido comunicado y denunciado ante la Comunidad y la Gerencia de Atención Primaria en varias ocasiones por el déficit de control que supone para pacientes institucionalizados con graves patologías crónicas).

¿Qué papel jugamos los médicos del Centro de Salud? En principio facilitamos el tratamiento, hacemos las recetas y gestionamos la realización de pruebas o el transporte y tramitamos las derivaciones a especialistas que nos solicitan los médicos de las residencias privadas o con conciertos. En cuanto a la atención en la residencia que no tiene médico atendemos la solicitud de cuidados de procesos agudos según nos demanda el personal de enfermería. Los ancianos de esta residencia también pueden solicitar consulta directamente o lo hacen a través de personal de enfermería de la residencia o de sus familiares. El seguimiento de patologías crónicas depende de cada médico del centro de salud que tienen asignado.

En toda la Comunidad existen múltiples residencias con un número pequeño de pacientes, y cuando es así especialmente son ancianos. Sería muy interesante conocer realmente el grado de seguimiento de sus patologías crónicas cuando la residencia no tiene médico y es atendida exclusivamente por los profesionales del Centro de Salud.

Por otro lado, por las características de nuestras residencias, nos vemos en la obligación de controlar la medicación de pacientes muy graves a los que, en la mayoría de las ocasiones, no hemos visto en la vida y que son atendidos, controlados y seguidos por otros médicos. Muchos se asignan temporalmente por días o meses, la mayoría de las veces como desplazados y solo tenemos conocimiento de la medicación o suplementos nutricionales que de ellos nos solicitan.

¿Dónde están entonces los riesgos?

El primero es el que se deriva de intentar controlar la medicación pautada por otro facultativo. Esto lleva a un enfrentamiento permanente que en nada beneficia a nadie. Lo razonable es que cualquier prescriptor sea responsable de lo que hace y que no tenga un compañero de su mismo nivel que le esté “enmendado la plana” atendiendo a criterios inducidos por la Gerencia, sin conocimiento de la realidad asistencial en cada residencia. No obstante intentamos establecer buena relación con estos compañeros de las residencias y les hacemos llegar nuestros comentarios especialmente si se ve alguna situación medicamentosa con riesgo. Por poner un ejemplo de la falta de coordinación y entendimiento, los médicos del centro de salud tenemos “penalizada” la prescripción de quinolonas. De estas el 90% está realizada por los médicos de las residencias. Nuestra gerencia nos penaliza a nosotros esta prescripción de la que tenemos muy malos indicadores. Nuestra decisión natural es discutir esta prescripción con los médicos de las residencias pero resulta que en pacientes institucionalizados las quinolonas, según en qué procesos, pueden ser medicamentos de primera elección. Presionados los médicos de las residencias por nuestros continuos comentarios pueden no prescribir el medicamento indicado. Esto no sería un problema si la Gerencia fuese consciente de esta realidad de prescripción en pacientes institucionalizados, o más fácil aún, si cada uno fuese responsable de lo que prescribe y nada más, es decir que tengan sus propias recetas como en otro tiempo tuvieron. Otro ejemplo parecido lo tenemos con la utilización de benzodiacepinas, cuyo consumo es mucho mayor, y la mayoría de las veces justificado, en pacientes institucionalizados.

Otro problema realmente serio en las residencias es la polimedicación, fundamentalmente porque son pacientes muy mayores (más de 75 años la mayoría) y con múltiples patologías crónicas. Entiendo que es bueno y pertinente la revisión de los tratamientos y sus pautas de forma periódica, y es más, soy un ardiente defensor de la deprescripción, del uso racional del medicamento y de evitar la polifarmacia, entre otras cosas porque desconocemos la bondad de la múltiple asociación de medicamentos y de si su realización conlleva realmente beneficios en cuanto a supervivencia y/o calidad de vida. ¿Pero esto significa que tengo que cambiar la pauta de pacientes seguidos y controlados por otro médico y en una institución privada? ¿Cuántos enfrentamientos ocasiona esto con el paciente, si es consciente, con el médico que le atiende y con sus familiares? En diversas ocasiones he solicitado la valoración de discontinuidad de algunos tratamientos para la demencia después de más de 8 años de uso. Nadie se atreve a retirarlo, ni los neurólogos, normalmente porque esto significa una discusión con familiares y dedicar un tiempo extra que probablemente no existe para explicar y convencer de que ya no es necesaria o no es útil la medicación. Es más fácil mantenerla. Como esto se suele hacer en todos los servicios en los que consulta el paciente no es infrecuente que tome más de 10 tipos diferentes de medicación, algunas veces con justificación más que discutible en cuanto a los beneficios que aporta. A toda la medicación habitual, en los últimos tiempos hay que añadir la prevención de posibles carencias (Vitamina D, Calcio, nutrientes, etc).

Ante esto a los médicos de los centros de salud que tenemos pacientes de residencias se nos asigna una papel “controlador” y, o decidimos la solicitud permanente de revisar los tratamientos, o asumimos la polifarmacia vigilando en lo posible la posibilidad de interacciones y posibles efectos secundarios. No deja de ser una duplicidad de funciones con la que tiene establecido el médico de la residencia que por ser el prescriptor debe hacer lo mismo.

Podemos juzgar permanentemente lo que hacen otros facultativos, pero ¿quién controla lo que yo juzgue o diga?. ¿Por qué es mejor mi indicación que la suya? En cualquier caso se podrá establecer una discusión entre colegas, pero no me da más autoridad a mí el hecho de pertenecer al Sistema Sanitario Público.

Como es muy difícil abordar este tema la mayoría de las veces miramos para otro lado, hacemos las recetas que se nos solicitan y punto. El riesgo es para el paciente, quien a más medicación tiene más probabilidad de efectos secundarios, que ineludiblemente son controlados con más medicación, no con la valoración de retirada de medicamentos. Como quiero dar soluciones creo que debería encargarse alguien ajeno al centro de salud de ese control de la medicación y de la prescripción realizada por sus médicos, y no con afán controlador, sino exclusivamente con intención de mejorar la atención que reciben los pacientes ingresados. Si tiene que haber algún control de la prescripción de un médico privado deberá ser realizada por otras instancias (Colegios de Médicos, Unidades de Farmacia de las Gerencias o los organismos que se determinen competentes para ello dependientes de las Consejerías de Bienestar Social o de Sanidad). Cuando se expone esto la respuesta de la Gerencia es “los pacientes los tienes asignados tu y son responsabilidad tuya”. También lo son cuando están ingresados en el hospital y no se me ocurre ir a ver como les están tratando o si la medicación que les pautan durante el ingreso es la correcta. Si cada médico dispone de su propio talonario es fácil pedir responsabilidades de lo que prescribe, y si está en su mano mejorar la prescripción así lo hará sin duda.

Otro riesgo: la historia clínica. Durante el año 2014 la historia clínica se ha situado entre el “Top Ten” de las causas que más incidentes de riesgo han causado en EEUU (fuente: Medscape), especialmente por información incompleta o errónea que da lugar a confusión, en los datos del paciente o sus procesos, además de los ataques informáticos sufridos últimamente en diversas instituciones. El problema que tenemos aquí en el caso de las historias de los pacientes de residencias es enorme.

En muchas de las áreas se indicó que para facilitar y dedicar menos tiempo a la realización de las recetas de los pacientes ingresados en residencias se pusieran los medicamentos que tomaban de forma crónica “a demanda”. En nuestro centro algunos médicos así lo hicieron pero la mayoría los puso como medicamentos crónicos cuando así era, y a demanda o agudos cuando correspondía, aunque entrañaba un mayor tiempo de realización de las recetas. Con el paso del tiempo es imposible saber cuál de los 50 medicamentos o más que puede tener un paciente en su historia “a demanda”, es lo que está tomando. Esto conlleva un peligro enorme de cambio en las pautas de medicación y puede ser una fuente de graves errores, aunque por fortuna quienes facilitan los fármacos en las residencias (enfermeras y médicos) suelen darse cuenta. Esto también implica que cuando el paciente acude al hospital o a otros centros de salud (lo que no es nada infrecuente) es imposible saber lo que toma. La historia se convierte así en un auténtico problema. Además si alguien tiene a bien actualizar el tratamiento basta con fusionar posteriormente la historia actual con las previas para que todo vuelva a descontrolarse.

Buscando soluciones esto solo se resuelve si los medicamentos se hacen constar en la historia como realmente son (crónicos, a demanda y agudos), y antes de cualquier derivación o cambio de domicilio actualizar de forma obligada la historia. ¿Pero como actualizar la historia de un paciente al que no estás siguiendo porque está ingresado en una residencia? La única solución real, por mucho que cueste, es que en las residencias sus médicos tengan o acceso a la historia clínica electrónica o dispongan de modelos de historia clínica compatibles y fusionables con los del sistema público, porque son ellos los que tiene que ir actualizando la historia durante toda la vida del paciente en la residencia.

Como se puede ver los riesgos para los pacientes no derivan, a mi entender, de la atención directa recibida por parte de las residencias, salvo en los casos en que existe evidente falta de personal en relación al número de internos y patologías que atienden. Los mayores riesgos surgen de la duplicidad de funciones, de la imposición de tareas que llevan al enfrentamiento entre instituciones, de la falta de coordinación, de la ausencia de criterios y protocolos de colaboración y de la mala utilización de la historia clínica.

Todo esto no implica que la Atención Primaria se desentienda de la atención sanitaria en residencias. Todo lo contrario. Es que las residencias también son parte de la Atención Primaria, pero con matices, como también lo son por ejemplo los centros de día. Pero no por ser parte de la Atención Primaria son atendidos por profesionales de los centros de salud. Atendiendo a los principios de la Atención Primaria, debemos continuar siendo los garantes de elementos conceptuales básicos, que tienen que ser realidades, como la atención integral, la función integradora o la atención permanente y accesible para todos los ciudadanos, asegurando con ello en todo momento la equidad del Sistema. La atención primaria y la asistencia que realice debe estar por tanto perfectamente coordinada con la que se realiza en las residencias y facilitar en todo caso el objetivo último que es la adecuada atención y de forma permanente de las personas institucionalizadas. Esto en ocasiones implicará tener un papel proactivo y en otras saber “dejar hacer”. Tenemos la misma responsabilidad sobre estos pacientes que cuando están ingresados en el hospital o en un centro de crónicos o de cuidados específicos y tenemos que facilitar que se reciban los cuidados que en cada momento necesiten. Cuando están en residencias pequeñas sin otros médicos que los atiendan toda la responsabilidad será de los profesionales del centro de salud y, en estos casos, habrá que valorar muy bien las necesidades de personal en los centros de salud para facilitar la mejor atención posible.

Se debe afrontar un cambio en la normativa de las residencias, de forma que los recursos que necesitan para dar una atención de calidad queden perfectamente especificados y sean acordes a la realidad y necesidades de cada residencia. No se puede pedir lo mismo a una residencia con pacientes que solo requieren de cuidados mínimos que a otra con asistidos por patologías neurológicas severas. Puede que sea necesario disponer de un comité de evaluación o algo similar dependientes del organismo que se estime oportuno (Consejería de Sanidad o Bienestar Social, Ministerio de Sanidad, etc) que, tras analizar cada solicitud de apertura o renovación determine cuales son los recursos mínimos en cada caso para lograr unos niveles de calidad concretos y posteriormente evaluables.

Creo que los gestores de nuestro sistema de salud tienen mucho de lo que preocuparse si no quieren incurrir en “negligencia de gestión” en un aspecto de la práctica asistencial que es muy importante por número de pacientes, por fragilidad y por necesidad de cuidados de calidad y por expectativas de crecimiento en los próximos años. Hay que dedicar tiempo y recursos para mejorar la atención en las residencias, cambiar la normativa si procede y establecer mecanismos que garanticen la calidad del acto médico y de las herramientas necesarias para ello (facilitar recetas para prescripción, acceso a historia clínica electrónica, adecuación de personal sanitario, etc). Con ello ganamos todos pero fundamentalmente aseguraremos mejor atención a nuestros mayores y a todos los pacientes institucionalizados.