Categoría: Gestión clínica y sanitaria

Olvidos imperdonables

Cuando, por fin, en esa comunidad se implantó el tan deseado programa de cribado de detección del cáncer de colon, parecía una buena noticia. Al contrario que en otros cribados, como el de cáncer de mama, esta vez sí se había pensado en Atención Primaria (AP) como integrante de su implantación y desarrollo. Pero pronto, las cañas se tornaron lanzas. Las críticas al tiempo que demandaba la confección de la plantilla informatizada, y lo farragoso de los protocolos de actuación, se hicieron notar en forma de protestas y quejas.

Surgió este problema porque la AP no había intervenido en el proceso de elaboración, solo se la había considerado como ejecutor sumiso de unas directrices, venidas desde arriba, que desconocían cómo se trabaja en este nivel de atención. Como en otras tantas ocasiones, los «hacedores» de guías, protocolos y campañas de cribado habían olvidado un concepto magníficamente expuesto en un artículo publicado en el BMJ. Esto no es otro que el tiempo necesario para tratar (TNT).

Se podría decir que el TNT es el tiempo que el clínico invierte en la aplicación de las recomendaciones de las guías.

Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat

Más exacto sería decir que el TNT se calcula basándose en el concepto de Número Necesario para Tratar (NNT), que representa el número de pacientes durante un periodo de tiempo determinado que sería necesario tratar para alcanzar un criterio de valoración adicional del estudio. como se dice en el articulo citado.

El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito: el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población objetivo (TNT-NNT), el tiempo clínico necesario para implementar la recomendación para todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto), y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que sería necesario para implementar la recomendación para todos los pacientes elegibles (TNT relativo).

Como ya comentamos anteriormente [esta entrada está basada en un artículo publicado en la sección «Un vistazo a las ultima publicaciones» de la revista AMF] , los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención recomendada por las GPC y servicios clínicos preventivos. El estudio que citábamos, y algunos más, ponen de manifiesto que es prácticamente imposible que en la jornada de un médico se puedan aplicar todas las recomendaciones que estos programas imponen. Todo el tiempo que se dedicara al flamante y perfecto programa de cribado se hurtaría a otras actividades; se aplica, por tanto, al encuentro clínico el famoso coste de oportunidad, en el que la moneda de cambio sería el tiempo del profesional. Tras plantear el problema y desarrollar el concepto, el artículo propugna que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el TNT, incluyéndolo en las estimaciones a la hora de decidir si se recomienda una intervención, en el balance entre riesgos y beneficios del sistema GRADE.

Helen Salisbury, médica general británica, comenta en un artículo de opinión que el TNT le pareció muy oportuno, sobre todo después de oír a un catedrático de urología recomendar en la radio de la BBC, que «todos los hombres mayores de 50 años pidieran a su médico de cabecera una prueba del antígeno prostático específico» ; o que una nueva guía NICE sobre riesgo cardiovascular sugiriera que todas las personas con más de un 5% de riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un ictus en los próximos 10 años deberían considerar la posibilidad de tomar estatinas. Nuestra colega opina que, aparte de que el médico general esté de acuerdo o no con estos consejos, estas invitaciones conllevan una visita al centro de salud que no es sencilla, ni rutinaria y, sobre todo, no es corta.

Algo parecido nos pasa a nosotros cuando vemos que se nos cita una revisión de tratamiento crónico en 3 minutos o se oye a un catedrático de ejercicio físico declarar muy ufano que «pide a los médicos que dejen de enviar a la gente a caminar sin más». Cabría recordar, en este caso, el ejemplo que ponen los autores del concepto de TNT. Según estos, si se siguieran las directrices de la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria», el TNT absoluto (tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles) en una consulta de 2.000 adultos sería de 10.000 minutos o, lo que es lo mismo, 167 horas, de tiempo de un general practitioner. Trasladado a España, un médico de familia necesitaría más de un mes al año a tiempo completo para poner en marcha estas recomendaciones. Podríamos acabar con una frase de la propia Salisbury:

«Cuando trabajas como médico de cabecera, mucha gente parece tener ideas brillantes sobre lo que deberías hacer para mejorar la salud de tus pacientes. El problema es que solo se dispone de un número limitado de horas a la semana».

Helen Salisbury: Opportunity costs and the time needed to treat

Que las campañas de cribado, protocolos, guías de práctica clínica y otros documentos que pretenden ordenar nuestro trabajo fueran más realistas es un deseo que compartimos con Helen Salisbury. Añadir el tiempo necesario para tratar cada nuevo proyecto sería una excelente forma de comenzar. También sería recomendable que los médicos de familia asistenciales participen o lideren cualquier propuesta que se pretenda implantar en AP

Romper las reglas para una mejor atencion sanitaria

Extracto de Breaking the Rules for Better Care de Berwick DM, Loehrer S, Gunther-Murphy C. JAMA. 2017 Jun 6;317(21):2161-2162. doi: 10.1001/jama.2017.4703 + pagina web de Institute for Healthcare Improvement + Leadership Alliance y sobre todo gracias a @conectantes que me hicieron buscar más información sobre este tema, en su podcast nº 235 se puede encontrar buenos comentarios sobre el asunto

Las cargas y la complejidad administrativas es una de las maneras más costosas de despilfarrar en sanidad. La burocracia merma la experiencia asistencial de los pacientes y restan tiempo y moral a los médicos y demás personal, impidiendo las interacciones de valor añadido. La revista JAMA publicó hace unos años un comentario sobre la iniciativa de una red de ejecutivos de hospitales y clínicas, empresas, gobiernos, asociaciones y organizaciones sin fines de lucro norteamericanas (Institute for Healthcare Improvement (IHI) Leadership Alliance) para estudiar los tipos y magnitud de este despilfarro en la primera línea asistencial.

Uno de los principios de “rediseño radical”  que propone la Alianza es el de «Hacerlo fácil». Este exige la eliminación continua de las barreras administrativas que aportan poco o ningún valor a la asistencia, obstaculizan el trabajo de los médicos, frustran a pacientes y familiares y hacen perder tiempo y otros recursos.

En enero de 2016,  esta Alianza (Alliance), declaró la «Semana de romper las reglas para mejorar la atención» (Breaking the Rules Week) . En este apartado de “romper las reglas”, la alianza se basó en la premisa de que las reglas y regulaciones existentes a menudo impiden que los profesionales brinden la mejor atención posible a sus pacientes. Al romper estas reglas, la alianza esperaba crear un sistema de atención médica más eficiente, efectivo y centrado en el paciente.

Las organizaciones participantes plantearon a su personal y pacientes una sencilla pregunta:

«Si pudiera interrumpir o cambiar cualquier norma para mejorar la experiencia asistencial para pacientes o profesionales, ¿Cuál sería?».

https://www.ihi.org/networks/leadership-alliance/breaking-the-rules-for-better-care

El personal del Institute for Healthcare Improvement revisó todas las normas propuestas por los participantes y clasifico las normas «a romper» en 3 tipos:

1. Hábitos arraigados en comportamientos organizativos, basados en interpretaciones erróneas y con poco o ningún fundamento real en requisitos legales, reglamentarios o administrativos (por ejemplo, prohibir que haya agua potable a disposición del personal en los puestos de enfermería).

2. Requisitos específicos de la organización que las autoridades locales podrían cambiar sin infringir ningún estatuto o reglamento formal (por ejemplo, obligar a los pacientes y familiares a pagar por el aparcamiento o restringir las horas de visita).

3. Requisitos legales y reglamentarios reales (por ejemplo, la «norma de los 3 días» para el acceso de los pacientes a los centros de enfermería especializada).

De las 342 normas recopiladas, 57 (16%) eran de tipo 1; 211 (62%) de tipo 2; y 74 (22%) eran de tipo 3.

Muchos miembros de la Alianza tomaron medidas en relación con las normas identificadas por sus pacientes y personal. Las acciones más comunes fueron de cuatro tipos: (1) desmentir mitos sobre normas reglamentarias y administrativas inexistentes o malinterpretadas mediante la formación del personal, (2) buscar la claridad de los organismos reguladores pertinentes sobre el verdadero alcance e intención de las normas, (3) cambiar las políticas administrativas locales para las que no se encontró una justificación suficiente y (4) hablar con una «voz colectiva» a los responsables políticos sobre normas perjudiciales para la atención o que suponen un despilfarro de recursos limitados. (La última categoría incluía reunirse con los responsables de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para debatir los efectos adversos de la norma de los 3 días y el excesivo número de medidas exigidas por el gobierno federal).

Contrariamente a las expectativas iniciales, aunque existían obstáculos legales y reglamentarios que suponían un despilfarro, la mayoría (78%) de las normas obstruccionistas y despilfarradoras identificadas por los pacientes y el personal estaban totalmente bajo el control administrativo de los directivos y gestores sanitarios que podían cambiarlas.

La mayoría de las sugerencias del personal para cambiar las normas no iban dirigidas a sus propias condiciones de trabajo, sino más bien a atender mejor la comodidad de los pacientes y familiares, aliviando sus preocupaciones físicas, emocionales y financieras.

En gran parte de los casos, el personal tenía recomendaciones muy concretas sobre cómo abordar problemas antiguos como el acceso o los tiempos de espera. Aunque las normas que con más frecuencia se sugería cambiar eran a menudo complejas, muchas eran tan sencillas como el límite de una manta por paciente o no ofrecer comida a las parejas de las pacientes de maternidad.

Estas sugerencias de la Leadership Alliance indican que las organizaciones sanitarias pueden emprender acciones directas para reducir una parte sustancial del oneroso despilfarro administrativo tan frecuente en la sanidad, sin necesidad de batallas políticamente difíciles para modificar reglamentos, leyes o políticas de pago. Como suele ocurrir en los sistemas de producción complejos, gran parte de la sabiduría reside en los trabajadores y en las personas a las que prestan sus servicios. Si se les pide, en un entorno seguro, que identifiquen los obstáculos sin sentido al trabajo productivo, pueden hacerlo y lo harán al servicio de una mejor atención a los pacientes y sus familias.

Los responsables sanitarios harían bien en preguntar a sus médicos, personal y pacientes qué hábitos y normas parecen estar perjudicando la atención sin los beneficios correspondientes y, con prudencia y circunspección, cambiarlos.

Abrir la entrada legal a profesionales sin garantías formativas en AP para obtener rédito electoral o político debe ser un límite inadmisible.

La Sociedad Española de Psicología Clínica (SEPC) lleva a los tribunales al Servicio Riojano de Salud por incumplir la ley que exige el título de Psicólogo Especialista para trabajar en Atención Primaria

Por Félix Inchausti. Es Psicólogo Especialista en Psicología Clínica y Jefe de Sección en la Red de Salud Mental de Álava (Osakidetza).

En la mañana del pasado lunes, 11 de diciembre de 2023, ha quedado visto para sentencia en el Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº2 de Logroño el pleito que la Sociedad Española de Psicología Clínica (SEPC) presentó hace unos meses contra el Servicio Riojano de Salud por la Resolución de 31 de marzo de 2023, de la Dirección de Recursos Humanos de la Gerencia del Servicio Riojano de Salud, por la que se convoca proceso selectivo para proceder al nombramiento de personal estatutario temporal en la categoría estatutaria de Psicólogo/a, para los dispositivos de psicología de atención primaria.

Si bien Rafael Bravo me pidió hace unas semanas que escribiera sobre las diversas iniciativas que llegan desde algunas Comunidades Autónomas (CC.AA) para incluir psicólogos (¿clínicos?) en Atención Primaria (AP), en este momento considero mucho más prioritario reflexionar sobre algunos aspectos previos clave que explican por qué elijo primero abordar esta demanda de la SEPC contra el Servicio Riojano de Salud. La razón primera la puedo exponer ya: porque lo que en este caso se dilucide no solo afectará a la ciudadanía de La Rioja sino que también puede tener un gran impacto en la calidad futura de todo nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).

Aviso que muchas de las cuestiones que voy a contar aquí son de sobra ya conocidas por el colectivo de especialistas que trabajan en el SNS y en AP, pero que me parece pertinente explicitar para dar coherencia a todo el hilo argumental que quiero seguir. Más adelante, me gustaría entrar al fondo del debate con datos sobre la pertinencia o no de incluir una atención psicológica en AP. 

Algunas pinceladas sobre de dónde venimos

La pandemia demostró que nuestro SNS, especialmente nuestros servicios de AP y Salud Mental, arrastra unas carencias estructurales graves que no vienen de ahora, sino que emanan de mucho antes, como mínimo del periodo 2011-2017, cuando la última gran crisis de deuda provocó los mayores recortes en gasto sanitario conocidos en España en este siglo. Estos recortes, entre otras consecuencias, se materializaron en la jubilación forzosa de un gran número de sanitarios y especialistas muy valiosos y con larga experiencia, muchos de AP, la amortización de sus plazas y una drástica reducción del número de profesionales sanitarios en formación (MIR, PIR, EIR, etc.), esto es, de los profesionales futuros que garantizarán que el sistema disponga de los recursos humanos suficientes para brindar una asistencia sanitaria de calidad.

Las consecuencias de dichos recortes son que ¡oh, vaya! 10 años después tenemos muchos menos profesionales formados y disponibles de lo esperado y que, con el Plan Bolonia de convergencia educativa europea, además, ya no disponemos de ellos en exclusiva sino que tenemos que competir con otros países de nuestro entorno para captarlos y retenerlos. En cuanto a nuestra capacidad para atraer y retener profesionales, es importante subrayar que ahora mismo nuestro sistema público de salud no es para nada atractivo: nuestras listas de espera están disparadas en la mayoría de servicios; el tiempo de consulta por paciente se encuentra de manera generalizada muy por debajo de las recomendaciones científicas; arrastramos años de abuso sistemático de contrataciones muy precarias, lo que no solo ha generado una gran rotación de personal en los servicios sino también un gran molestar entre los propios sanitarios que los han sufrido; un sistema de retención y atracción del talento entre inexistente y decimonónico, fruto, entre otras causas, de una alta rigidez del SNS; una escasa remuneración —no solo económica— con respecto a otros países de nuestro entorno; una alta dispersión geográfica de la población que limita el acceso de un gran porcentaje de la población a servicios sociosanitarios; un marcado hospitalocentrismo asistencial que prima la atención inmediata frente a una longitudinal y comunitaria (mucho más efectiva), y un amplio etcétera que no expongo aquí para no alargarme demasiado.

Situación de la atención psicológica especializada en La Rioja

En el caso concreto que ahora nos atañe, La Rioja ha sido la última de las CC.AA. en pensar que ¡oh, vaya! necesito formar a psicólogos clínicos para que presten sus servicios en la región. Más si tenemos en cuenta el progresivo envejecimiento de la población, nuestro estilo de vida y trabajo cada vez más nocivos para la salud (mental), una pandemia que ha dejado importantes secuelas socioemocionales en una población que, además, cada vez más exigente con respeto al acceso y calidad de los servicios sociosanitarios públicos, etc.

A pesar de esto, no fue hasta 2020 cuando llegó a La Rioja el primer residente PIR, es decir, en llegar el primer psicólogo para formarse y poder trabajar en el Servicio Riojano de Salud. Sí, sí, habéis leído bien, a pesar de que el sistema PIR se inició en 1986 en Asturias y en 1993 se hizo la primera convocatoria estatal, no ha sido hasta 2020 cuando La Rioja comenzó a formar a los psicólogos (en mitad de una pandemia). Pero, claro, este residente no se convierte automáticamente en un profesional para el sistema, sino que necesita 4 años para formarse y poder ejercer de manera autónoma. Esto es así para garantizar, entre otras cosas, que la ciudadanía sea atendida en el SNS por profesionales suficientemente capacitados y con, como mínimo, 4 años de experiencia clínica supervisada. Pero ¡uf! claro, la cosa no termina aquí: al finalizar su formación, este profesional puede decidir quedarse a trabajar en el Servicio Riojano de Salud o marcharse a otras CC.AA. que le ofrezcan mejores condiciones o un mayor desarrollo profesional o, incluso, puede emigrar a otro país ávido por contratar a buenos profesionales sanitarios españoles. Si este residente PIR comienza su formación en 2020, como mínimo el gestor sanitario tendrá que esperar hasta 2024 para disponer de él. Y, en el caso de La Rioja, solo habrá un psicólogo clínico potencialmente contratable llegado ese momento.

Y, entonces, ¿por qué no se forman más? Esta es una buena pregunta. Pues porque nadie piensa a largo plazo. Bueno, miento, los profesionales del sistema sí pensamos a largo plazo porque hemos vivido este proceso formativo en nuestras propias carnes. Sabemos que formar a un buen especialista requiere tiempo, en el mejor de los casos, 8 años para la psicología clínica: 4 años de grado y 4 años de PIR. Son los políticos de turno los que no piensan en ello porque, entre otras razones, sus mandatos son cortos (de 4 o menos años) y, por regla general, las prioridades y asuntos que dirigen la agenda política no son lo que ocurrirá más allá de 4 años. Luego, pues ya veremos. Esta es la realidad general de la gestión sanitaria de nuestro país: solo se piensa en lo inmediato y, los problemas gruesos, como este, pues ya los resolverá el siguiente.

La AP y la atención especializada en Salud Mental ambulatoria de la región están colapsados desde hace años por la falta de profesionales. El departamento de Salud Mental del Servicio Riojano de Salud ya era deficitario en personal antes de la pandemia, pero en los últimos años su deterioro ha sido progresivo por, entre otras, las siguientes razones: pocos profesionales (nos referimos a psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeras generalistas —que no especialistas en Salud Mental porque tampoco se han formado hasta 2020—), problemas de espacio físico para ubicar a estos profesionales en los centros sanitarios, altas listas de espera, poco tiempo para la atención de los pacientes, disparada prescripción de psicofármacos para mitigar el malestar (principalmente con benzodiacepinas y antidepresivos), que si bien pueden amortiguar el problema a corto plazo no resuelven y cronifican el problema a largo plazo… (pero, de nuevo, ya vendrá otro a resolverlo), fuga por no decir espantada de profesionales a otras CC.AA. ante este panorama asistencial (un dato: en 15 años de formación MIR de Psiquiatría, solo 3 residentes se han quedado en la región) o la proximidad con el País Vasco y Navarra que disponen de servicios de salud mental mejor dotados y con mejores condiciones de trabajo.

Instrumentalización política de la salud mental

En mayo de 2023 se celebraron las elecciones autonómicas en España. La salud mental está de moda y copa portadas en el debate público. Como decía antes, la población exige cada vez más que sus problemas de salud mental sean atendidos en la sanidad pública, pero el Servicio Riojano de Salud ni contaba, ni cuenta ni contará con suficientes profesionales para ello: ni para atender los trastornos mentales graves ni para atender los trastornos mentales comunes (ya ni hablemos de atender la ola de malestar emocional). Tampoco ha sido capaz de planificar y formar a suficientes especialistas para ello, ni tampoco de atraerlos y retenerlos de otras regiones del país. Tampoco existe ni ha existido una estrategia para ello, como sí han hecho otras Comunidades Autónomas, por ejemplo, en Castilla y León . Al mismo tiempo, los políticos necesitan ganar elecciones y para ello es necesaria la propaganda: hacen falta titulares y propuestas que hagan creer a la población que se están tomando muy en serio las demandas de la población de mejorar su salud mental.

 

¿Solución? Pues hago una convocatoria 2 meses antes de las elecciones para contratar a 5 psicólogos que voy a colocar en algunos centros de AP de la región. Una curiosidad: no los voy a ubicar en los centros de salud de las zonas rurales donde el acceso a especialistas de Salud Mental es mucho más deficitario, sino que a 3 de los 5 los voy a ubicar en la capital, Logroño, porque a más población más votos, y no solo eso sino que, sorpresa, ¡los voy a colocar en los mismos centros de salud donde ya existen unidades de salud mental!, eso sí, colapsadas por la falta de psicólogos clínicos. Con esta convocatoria hago una buena propaganda electoral y me gano la confianza de mi partido político saliendo en todas las portadas de la prensa local .  

Pero ¡oh, vaya! Hay un pequeño problema. ¡Solo estoy formando a 1 psicólogo clínico por año y el primero que tendré disponible será en septiembre de 2024… y las elecciones son en mayo del 2023! ¿Qué puedo hacer? Yo quiero exhibir lo antes posible a mis 5 psicólogos para que la población los vea y parezca que me preocupo mucho por su salud mental (aunque no haya hecho nada en mis 4 años de gobierno para planificar mejor las necesidades de recursos humanos y formar a más psicólogos clínicos). Y, claro, ¡no existen! Pero el político piensa y dice, bueno, no pasa nada. Yo saco una convocatoria a 2 meses de las elecciones saltándome la ley (a sabiendas, porque se les había informado verbalmente y por escrito de ello reiteradamente) y si cuela, cuela. Total, si pierdo las elecciones, ya resolverá el siguiente este problemilla.

Y ¿cómo se salta el político la ley en este caso? Pues sencillo, no contrato a psicólogos especialistas en psicología clínica que requieren de 4 años de formación PIR previa. Porque, aun sabiendo que la ley exige que se debe de cumplir este requisito[1], decido de forma unilateral solo exigir que ¡sean graduados en Psicología! … Espera, espera… Esto qué significa exactamente: pues que con esta convocatoria el Servicio Riojano de Salud tiene la capacidad de contratar a jóvenes recién graduados en Psicología en la Universidad; es decir, de contratar a profesionales que no son sanitarios (y por ley ni siquiera pueden acceder a la información sanitaria de un paciente), que no tienen ninguna experiencia ni sanitaria ni mucho menos en el SNS y que, por supuesto, no han realizado la formación PIR. Problema resuelto. Eso de las garantías asistenciales con profesionales con experiencia y bien formados que decíamos antes no me reporta ni foto ni titular ni tampoco votos. Nada. Fuera. Yo quiero a mis 5 psicólogos ya y punto. Me da igual de dónde salgan y qué experiencia tengan.

Si que debe decirse que, aunque no se exigía en la convocatoria, tener el título de Especialista al menos daba unos puntillos extra en el baremo de méritos. Algo es algo. Pero, claro, si no he formado a 5 psicólogos clínicos, difícilmente se pueden presentar 5 a esta convocatoria. Lo que no existe, no existe. Finalmente, el anterior gobierno perdió las elecciones y el nuevo gabinete entró y se encontró con esta patata caliente. Aunque aún no se retirado ni modificado esta convocatoria para que se ajustara a la ley (es decir, exigiéndose el título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica), el proceso ha quedado temporalmente paralizado a la espera del resultado de este contencioso. Debo decir que esto me parece igualmente triste porque considero que un gobierno serio debe de hacer las cosas bien y planificar a medio-largo plazo sus necesidades en materia de recursos humanos. Si necesito o voy a necesitar 5 o 10 o 15 psicólogos clínicos, lo primero que tengo que hacer es pensar en cómo formarlos. Para poder formarlos hace falta aumentar el número de plazas de formación PIR y diseñar una estrategia para que, cuando acaben dicha formación, decidan quedarse en La Rioja y no se marchen a otras CC.AA. o a otros países. Cómo hacerlo da para otro texto íntegro sobre ello, pero existen abundantes trabajos que abordan las posibilidades para desarrollar sistemas de incentivos y motivaciones en el SNS que pueden emplearse si existe voluntad política y formación en los mandos intermedios (jefes de servicio).

Conclusiones

Como decía al principio y a modo de conclusión, el fondo de este contencioso no solo dirime si es posible contratar o no a psicólogos sin la especialidad para trabajar en AP, sino que se están discutiendo las raíces mismas del SNS y cómo queremos que este sea en el futuro.  

¿Queremos contar con profesionales bien formados y con experiencia dentro del propio sistema donde van a ejercer a través de los periodos de formación MIR, PIR, EIR… o queremos profesionales da igual de dónde procedan y qué formación tengan?

¿Queremos calidad y garantías asistenciales o solo consultas donde alguien, da igual quién, cómo y cuándo, nos atienda?

¿Queremos un SNS excelente o precarizado y con profesionales con baja o ninguna cualificación?

Yo tengo clara mi respuesta. Debemos cuidar con todas nuestras fuerzas el sistema de Formación Sanitaria Especializada que entre todos hemos construido (MIR, PIR, EIR…) y no quedarnos ahí, sino que también debemos de seguir mejorándolo para que siga nutriéndonos de los profesionales del futuro, los que nos curarán, cuidarán y acompañaran cuando lo necesitemos (que todos lo necesitaremos antes o después). Abrir la entrada legal a profesionales sin garantías formativas en AP para obtener rédito electoral o político debe ser un límite inadmisible.    

[1]La Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, establece en su disposición adicional séptima punto 4, que “Los psicólogos que desarrollen su actividad en centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud o concertados con él, para hacer efectivas las prestaciones sanitarias derivadas de la cartera de servicios comunes del mismo que correspondan a dichos profesionales, deberán estar en posesión del título oficial de psicólogo especialista en psicología clínica al que se refiere el apartado 3 del anexo I del Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada”.

No nos da tiempo

Traducción de BMJ 2023; 381:p1323 por Elisabeth Mahase doi: https://doi.org/10.1136/bmj.p1323 

Esto suena importante: será mejor que retrase mi footing.

Puede que le apetezca sentarse, sobre todo si se encarga de transmitir a sus pacientes mensajes sobre estilos de vida saludables, como hacer más ejercicio, perder peso o dejar de fumar. La responsabilidad de mejorar la salud de la población parece recaer cada vez más en los médicos, sobre todo porque las políticas gubernamentales han fracasado en algunas cuestiones, como el control de la obesidad, a menudo por temor al «estatismo niñero «.

Ya estoy agotado

Eso es exactamente lo que sostiene un grupo de investigadores. Afirman que, aunque las intervenciones sobre el estilo de vida pueden ser eficaces, los médicos no tienen tiempo de aplicarlas, al menos en la situación actual de la sanidad.

¿Cómo salen las cuentas?

Los investigadores identificaron 57 directrices del NICE con 379 recomendaciones sobre intervenciones en el estilo de vida. Intentaron calcular el tiempo que se tardaría en llevar a cabo estas intervenciones -el tiempo necesario para tratar (TNT)- y los recursos humanos necesarios para aplicar las directrices. Clasificaron las intervenciones en «sencillas» (2,5 minutos), «intermedias» (15 minutos) o «complejas» (2,5 horas) y partieron del supuesto de que las intervenciones complejas serían realizadas por enfermeras, mientras que las sencillas y las intermedias corresponderían a los médicos de cabecera.

¿Necesito calentarme?

Ayudaría. En total, los investigadores calcularon que se necesitarían más de 45 000 horas de tiempo de médicos de cabecera y casi 300 000 horas de tiempo de enfermeras por cada 10 000 adultos para aplicar las 379 recomendaciones.

Es una maratón, no un sprint.

Y está muy por encima de la marca personal del NHS. Para aplicar los consejos se necesitarían siete veces más médicos de cabecera y 4,8 veces más enfermeras de las que hay actualmente. Incluso si todo el personal sanitario capacitado llevara a cabo las intervenciones, según los investigadores, el NHS necesitaría 2,6 veces más personal equivalente a tiempo completo.

¿Están exagerando las pruebas?

Quizá un poco. En su artículo publicado en BMJ Evidence-Based Medicine, los investigadores subrayan que sus cifras exactas deben «interpretarse con mucha cautela», ya que tuvieron que basarse en estimaciones. No obstante, sostienen que sus conclusiones deben ser tenidas en cuenta por los grupos de expertos a la hora de formular recomendaciones para el desbordado NHS.

El valor de la medicina de familia. Un trabajo imposible, hecho imposiblemente bien

Glosar algunos artículos, aunque sea a título informativo, da una sensación extraña entre las ganas de difundirlo y la sensación de inutilidad. Uno recuerda aquella frase de Julio Anguita sobre que a los mítines sólo vienen los convencidos y cree, que los destinatarios de esa información deberían ser otros y no, los lectores de este blog.

Un artículo publicado en la revista Canadian Family Physicians con el título de “El valor de la medicina familiar. Un trabajo imposible, hecho imposiblemente bien” resume espléndidamente que es la medicina de familia y porque es necesaria. Comienza recordándonos, que muchos artículos que exploran y comparan la atención primaria con otros niveles de atención, sugieren casi sistemáticamente que la primara no proporciona una atención óptima.

Sin embargo, estos estudios parten de premisas muchas veces falaces, primero porque consideran el estándar optimo reglas derivadas de guías de práctica clínica en las que la medicina de familia esta infrarrepresentada.

Segundo porque no consideran la carga de tiempo o los costes de oportunidad perdidos al implementar estas recomendaciones. Ya comentamos aquí que para cumplir las recomendaciones de las guías, los médicos de atención primaria necesitaban demasiadas horas al día.  

Por ultimo que esta atención optima teórica puede contraponerse a otras prioridades propias del nivel primario de atención.

Los autores recuerdan los estudios centrados en los resultados orientados al paciente que proporcionan pruebas suficientes sobre el valor de una atención primaria integral, prestada principalmente por médicos de familia.

Esta evidencia se pueden resumir en

  • Los médicos de familia prestan la mayor parte de la asistencia sanitaria
  • Los médicos de familia atienden a pacientes complejos
  • Añadir médicos de familia a una población mejora los resultados sanitarios.
  • La atención del médico de familia también beneficia a los pacientes con enfermedades específicas
  • Los médicos de familia proporcionan continuidad asistencial
  • Los pacientes se benefician de la atención longitudinal prestada por los médicos de familia
  • La atención primaria integral dirigida por un médico de familia mejora los resultados de los pacientes

El articulo termina con unas frases esperanzadoras que nos gustaría suscribir:

”…paradójicamente, aunque nunca ha habido tantas pruebas de los beneficios de la atención prestada por un médico de familia, nunca hemos tenido tanta escasez de estos profesionales. La atención primaria está en crisis, pero esta situación también implica una oportunidad. Tenemos la esperanza de que las soluciones, centradas en la financiación para potenciar la atención primaria, se estén considerando realmente y se apliquen pronto. Ayudemos a los médicos de familia a seguir haciendo un trabajo imposible, imposiblemente bien”.

Texto traducido de Michael R. Kolber, Christina S. Korownyk, Jennifer Young, Scott Garrison, Jessica Kirkwood and G. Michael Allan. The value of family medicine. An impossible job, done impossibly well. Canadian Family Physician 2023, 69 (4): 269-270; https://doi.org/10.46747/cfp.6904269

Testo integro traducido (PDF) aquí

No, no va de Visitas

Por Angel Ruiz Tellez @cymap

Al fin la primera noticia diferente y atinada en 20 años.

La mesa médica bilateral garantiza un reconocimiento económico para todos los facultativos de atención primaria con exceso de pacientes. : “Los facultativos de los CAP, de forma voluntaria, pueden aceptar un 10%, un 15%, un 20%, un 25% o un 33% más de pacientes en sus contingentes, con un complemento económico vinculado para cada tramo y un aumento proporcional de la jornada de trabajo.”

En la anterior entrada A este lado del espejo. La precisión de la mirada en la que presentábamos los primeros datos del Proyecto Tarragona (Camp Tarragona), ya especificábamos que la Visita no es ninguna medida de nada, excepto de la ocupación de las salas, dado que solo mide el “Nº de veces que se abre la puerta del médico”.

Los resultados presentados dejan pocas dudas:

No. La calidad asistencial no crece con la reducción de cupos. Decrece.

No. La accesibilidad real, es decir el “% de nuevos problemas atendidos-año (de los existentes)”, no crece con la reducción de cupos. Decrece.

No. La competencia no solo no crece sino merma con la reducción de cupos.

No. No se atienden más problemas por paciente con cupos con menos pacientes y, aparentemente, más tiempo. Al contrario. Es una razón de competencia.

No. No se gestiona mejor el recurso público (prescripción de recetas, ITs, Derivaciones, pruebas). Se dispara la ineficiencia y la insostenibilidad, pero no por ver más complejidad, sino por ver más nadería, paradójicamente.

No. La complejidad no aumenta por tener la mitad de cupo o el doble de tiempo, al contrario se reduce.

En otras palabras, con menos pacientes, te haces más incompetente y de ahí parte todo lo demás.

¿Tú te dejarías intervenir por un cardio cirujano con solo 3 intervenciones al año? Pues es lo mismo en Medicina de Familia. ¿Tú como paciente, se dejarías atender por un profesional que solo ve naderías por no tener morbilidad por razón del cupo pequeño?

No. Los cupos “menores” (<1.300) solo son una garantía de incompetencia. La competencia es “horas de vuelo en complejidad-dependiente” y solo cupos mayores de 1.750 ayudan a la competencia profesional.

El tamaño del cupo sí que importa.

La Demanda no es esencial, solo es reactiva al estilo profesional. ¿O es que ninguno ha comprobado el cambio, de la noche al día, de un cupo, con solo cambiar el titular?

O nos pasamos al modelo Danés de cápita (EBAs) o al modelo Francés de pago por acto. Lo que no puede mantenerse el es modelo español de «pago por estar”, que solo provoca exigencias lógicas de menos pacientes o menos visitas.

¿Acaso crees que te incomodaría la gripe si tuvieras el pago por acto? Nuestros colegas del país del confit de canard le llaman “la vendimia”.

No. La demanda es reactiva, no esencial. Es reactiva al “dime como me mides o pagas y te diré como me comporto”.

¿Acaso crees que si tuvieras el “sueldo70”, es decir, que el 70% de tu sueldo fuera dependiente del nº de pacientes, tendrías menos de 2.000?

De todas las negociaciones de huelga desde el 2000, la noticia que abre este comentario es la más atinada con la realidad.

La realidad (A este lado del espejo. La precisión de la mirada ) es muy otra a la continuamente cacareada de que nos ahoga el exceso de pacientes.

Nos ahoga la nadería, la dedicación a la no medicina.

No faltan médicos. Falta tiempo de médico

Solo los cupos con población “normal” (>1.800) garantizan la equidad, la sostenibilidad, la eficiencia, la efectividad, la accesibilidad real, y el control de la demanda.

El empeño en la reducción de cupos y visitas es otra palada más hacia el fondo del pozo.

Los resultados del proyecto Tarragona, son claros, si el sistema trabajara como el 25% de los profesionales tan excelentes como invisibles, cuya media de cupo es >1.750, con su estilo de práctica, podremos pagar a todos los médicos de familia con sueldo europeo, puede duplicarse toda la plantilla enfermera, triplicarse toda la plantilla de auxiliares, triplicarse toda la plantilla de administrativos y sobran más de 5.000 Mill anuales a nivel del SNS.

Ni es problema de falta de médicos. Ni es problema de sobranza de pacientes. No hay tanta falta de financiación como desorden financiero. Y no hay ninguna justificación para no duplicar/triplicar toda la plantilla no médica de la Atención Primaria.

De lo que no cabe duda es de que la cosa no va de reducción de cupos, ni de visitas.

Las 100 mejores manipulaciones de la consejería de sanidad de la comunidad de Madrid

Forbes ha publicado, por sexto año consecutivo, su lista con los 100 mejores médicos de España en el ámbito de la asistencia, la investigación y la docencia, que desarrollan su actividad, tanto en centros públicos como privados de gran parte del territorio español

Lleva seis años, pero este año tenia un significado especial para los que toman decisiones en la consejería de sanidad de la comunidad de Madrid. Este año, se podría utilizar para contrarrestar a la cuadrilla de médicos peligrosos que llevaban más de tres meses en huelga. El argumento es simple y claro, frente a la afirmación de que sanidad madrileña esta en franco deterioro que esgrimen estos pequeños rojos de bata blanca, la lista Forbes (de)mostraba que una gran cantidad de los mejores médicos de España estaban en Madrid.

Enseguida empezaron a difundirlo a través de su pagina web y la prensa y radio adictas. Es más, en un abracadabrante ejercicio de cinismo se distribuyo vía correo corporativo a los centros de salud, enviado directamente por el servicio de comunicación de atención primaria.

Se les debió olvidar que en este listado no habían ningún medico de familia y que la huelga era de atención primaria.

Aparte de lo anterior, utilizar esta lista y este argumento muestra el grado de desvergüenza y manipulación de los servicios de información y difusión de bulos de la consejería, la comunidad y el partido gobernante. Utilizar esta lista, es olvidar de manera premeditada que:

  • Tener lo mejores médicos (discutible, pero bueno) no significa que estén bien dirigidos y que la consejería lo haga bien
  • Este tipo de listas lista tiene un claro componente comercial, de tal forma que aparecen, no los mejores, sino los mas interesados en aparecer.
  • Un importante parte de los profesionales que aparecen trabajan en la medicina privada, la mas interesada en ofrecerse al mercado, con una proporción en la lista mucho mayor que le correspondería dado el peso especifico de la sanidad privada en el conjunto de la sanidad española.
  • Alardear que cerca de 40 (en concreto 36) de los 100 mejores médicos trabajan en Madrid (que no en la sanidad dependiente de la consejería) es de una banalidad que asusta. Lo raro seria que la comunidad más rica y una de las más pobladas de España, aportará esta lista un número menor de profesionales a este Top 100.
  • Un importante numero de los médicos madrileños de esta lista trabajan en hospitales o practicas privadas, hospitales concertados o concesionados. La gestión directa de estos centros no depende de la consejería que a lo mejor debería preocuparse y averiguar el porqué de que aparezcan más médicos de estos centros, que de los que ella dirige.

A este lado del espejo. La precisión de la mirada

A este lado del espejo por Ángel Ruiz Téllez

Que la Atención Primaria está en grave crisis; que la financiación de la Atención Primaria o se ha estancado o ha sufrido retroceso; que el descremado social de la Atención Primaria sea la regla (Juan Simó dixit); que la Demanda esté colapsada; que la responsabilidad del presupuesto y de poner orden en la misma es cosa de los gobiernos autonómicos, por su 99% de responsabilidad potestativa, no es más que una constatación.

Que la crisis de la Atención Primaria sea, primordial y básicamente, la crisis de la Medicina de Familia (Beatriz González López-Valcarcel dixit et probat) ya no es tan aceptado entre estamentos, ni tan del dominio público, que se decantan entre un sí pero no, un no pero sí o un no sabe/no contesta.

Que haya una falta de recursos, es una evidencia; que la razón de todo sea una falta de recursos, una simplificación.

Que esa evidente falta de recursos sea de médicos, un desatino.

Que haya que hacer algo que lo resuelva -en el entorno público-, una necesidad y una consecuencia, incluso para las opciones políticas que creen -otra ilusión-, que la privatización, es decir, la mutualización, sería su salida.

Pero que ese algo que hacer, para solucionar-reducir el colapso de la Demanda, sea la reducción de los tamaños de cupos o la limitación de citas, no es más que un tiro en el pie.

El problema está identificado, sí; el diagnóstico, no; por lo que el tratamiento menos.

Y no es fácil reconocer la realidad cuando solo miramos su reflejo deformado en el espejo en el que nos miramos, La Visita

.

«No es lo mismo un cabezo, un cueto, un cotarro, una muela … .El cabezo es el cueto; el cotarro, también colina, ya no agreste o rocosa, es la coronada de bosque bajo, más precisamente encino; la muela … .

Poder vivir en naturaleza, de una forma que se personaliza y humaniza el entorno exige dotar del nombre exacto a los elementos que lo forman, la palabra justa, el adjetivo preciso.

El lenguaje rústico, aparentemente simple, precisa, en su relación con la naturaleza, matizar con exactitud. Así ese rigor de llamar a las cosas por su nombre y saber el nombre de las cosas habla de la compenetración del hombre con el medio»

No. La Presión Asistencial no son las «Visitas/día», sino los Episodios nuevos atendidos-año; ni siquiera el conjunto de todos los diferentes episodios anuales atendidos.

(Entrevistas a Miguel Delibes. Adaptación personal

La destrucción de la profesión no solo es el quebranto de las condiciones físicas del desempeño. La amputación del lenguaje arrebata la trascendencia del oficio y destruye su significado vital y profesional.

No. Tampoco la Actividad son las «Visitas», sino los Episodios Modulados, en Urc (Unidades Relativas de Complejidad) anualmente atendidos.

No. Tampoco la Demanda son las miles de «solicitudes de cita-año», sino la Tasa de las Necesidades Sanitarias Atendidas diferentes -año en relación con el conjunto de Necesidades Sanitarias Existentes/cupo-año, en base epidemiológica y poblacional. Es decir, la Demanda es la Tasa de Oferta (Atendido / Existente).

No. Ni, tampoco, la “buena” Accesibilidad es la «Demora-cero de las solicitudes de cita», sino el % de Necesidades Sanitarias Existentes, en base epidemiológica y poblacional, No Atendidas. El inverso de la Tasa de Oferta.

Toda taxonomía esconde un relato. La obsesión por la Visita como unidad de medida, como eje analítico y explicativo del comportamiento médico, de la definición de la Demanda, la Presión Asistencial, la Accesibilidad, la Actividad ha amputado la posibilidad de alcanzar la compenetración profesional con el medio sanitario y su conocimiento.

La Visita no permite llamar a las cosas por su nombre y a saber el nombre de las cosas.

En la «Sanidad Eludida» se adelantaba la precisión del nombre de las cosas, llamándolas por su nombre. La Visita no es ninguna unidad de medida de la Actividad, Demanda, Presión Asistencial y Accesibilidad. La Visita solo es una unidad de medida de la Ocupación del tiempo profesional o del espacio (consulta). La Visita solo es el «Nº de veces que el médico abre la puerta de su consulta»; no el contenido, la relación de los problemas y su complejidad en los que se ocupe en ese tiempo.

La Visita solo mide la Ocupación que, por razón de la incompetencia directiva, queda abstrusamente asimilada, en un profundo estado de confusión, al trabajo, a la actividad profesionales.

«A este lado del espejo» corrobora, con resultados, las hipótesis presentadas en el anterior libro, constatando que no; que tener 500 pacientes, en absoluto, es la solución, incluso, la empeora.

A este lado se puede conseguir en: Amazon papel o Versión Kindle, libros CC, FNAC, Todostuslibros,com

No. La Demanda no mejora con la reducción de cupos. Empeora.
No. La calidad, la efectividad y la competencia profesionales no mejoran con la reducción de cupos. Empeoran.
No. Ni faltan médicos ni sobran pacientes.
No. La Demanda alterada que une a tantos manifestantes, a tantos profesionales, no es un ente homogéneo, un concepto equivalente pese a que lo parezca por la similitud del espejismo de la Ocupación de los espacios, en cada una de las consultas.

La realidad “A este lado del espejo”, cuando dejas de prestar atención al deformado reflejo del espejo de feria en el que medimos todo a base de Visitas, muestra una realidad asimétrica, paradójica e inhomogénea.

No. No existe UN Sistema Sanitario, existe UN Ecosistema de Sistemas Sanitarios; uno por profesional, basado en la Inequidad y en la sostenibilidad paradójica como regla, por la que el que más hace y más complejidad asume, menos cuesta y por la que, el que menos hace y en más banalidad se entretiene, más gasta y cuesta. Sus diferencias, a poblaciones estandarizadas e iguales sueldos, puerta con puerta, son del 1000%.

El Síndrome del Paracaidista rige la experiencia del paciente, que por no poder saber y elegir (“Tripadvisor sanitario”) recala en la
consulta que cae por razón del azar y los vientos de la desinformación.

“A este lado del espejo”, en una medición global de 100% de la actividad (Episodios Modulados y no Visitas) y del 100% de los consumos gestionables (farmacia, IT, Derivaciones y Visitas, ahora sí, como unidad de consumo, no de actividad), muestra la realidad cuando abandonas la estela deformante de la Visita. Ésta es bien diferente cuando centras el análisis en la medición
de la Atención y Resolución de las Necesidades Sanitarias Existentes (no solo las demandadas o atendidas) en base epidemiológica y poblacional de la manera más efectiva, accesible y equitativa, es decir , Equidad, y de la manera más eficiente y sostenible, es decir, Sostenibilidad.


El grado de éxito/fracaso, es decir, de Equidad y Sostenibilidad, reparte a partes iguales el peso de la responsabilidad de los condicionantes externos, competencia organizacional, como el de los condicionantes internos o perfiles de praxis profesional, competencia profesional.

La experiencia Tarragona (Camp Tarragona) en la que, de manera inédita, 5 organizaciones de
provisión de Sanidad Publica de diferente fórmula de gestión, sistema público clásico (ICS- Institut Català de la Salut), consorcios (Xarxa Santa Tecla), EBAs (Muralles, Vallcarca, Sarriá) y, ahora, EDP Entidad de Derecho Público Salut Sant Joan Reus Baix Camp, y EBA Alcover, desarrollan el mismo proyecto de Centros en Transición®, nos permite responder a preguntas
básicas, con entornos contractuales diferentes, estatutarios, laborales o sociedades profesionales con responsabilidad financiera.

¿Qué impacto tiene el tamaño del cupo en la Equidad y en la Sostenibilidad?

¿Qué pasaría por tener sueldos médicos nivel Europa?

¿Qué supone disponer del Rol Auxiliar y del Rol Enfermero desarrollados?

¿Cuánto supone la organización y el diferente perfil de comportamiento profesional?

¿Con qué modalidad organizacional gana más la salud del paciente y es más equitativa y sostenible para el Sistema?

¿Es tan terrible, como médico, asumir la responsabilidad financiera? ¿Realmente faltan médicos?

¿Realmente sobran pacientes por cupo?


¿Cómo dar respuesta al conflicto si, aún, de manera política, social y mediática, no se ha identificado el problema?

Si el supuesto es “resolver el problema de ocupación”, con la solución de reducir el número de citas (con la esperanza de que la limitación de las 35 Visitas lo resuelva); o con la de incrementar las contrataciones médicas (incluso multiplicándola por 10 , donde hay 10 médicos, poner 100 médicos), ahondaremos más en el pozo del fracaso. No solo no bajará la Demanda, sino que crecerá geométricamente. Ya, en los resultados del proyecto, vemos cupos con 400 pacientes Y NO SE DA ABASTO. ¿Se
pretende repetir el ejemplo del Dr. Conrad Murray, con solo un paciente, Michael Jackson?

¿Cómo dar con la solución si no se ha definido, el Sujeto de negocio, el Objeto de negocio, el Objetivo de negocio?

¿Si no has definido QUÉ he de hacer (el Objeto de negocio) o ha de hacer el Sistema, cómo vas a saber el A dónde ir y el Dónde estamos?

No, estimados colegas dedicados a la gestión sanitaria, los médicos no están en el Sistema Sanitario para “ver citas”, hacer Visitas, están para Resolver necesidades sanitarias existentes en base epidemiológica y poblacional de la forma más equitativa y sostenible.
Olvida la Visita y mide el 100% de la realidad (actividad en Episodios Modulados y consumos gestionables), para poder reconocer el estado del arte, la relación de condicionantes que has de implementar para que las condiciones de desempeño, además de socialmente convenientes, sean individualmente atractivas (V. Ortún)
Estimado colega, olvida la Visita. No tiene ni presente ni futuro. Abraza con denuedo el verbo Resolver y aparca, para siempre, el atender, controlar, asistir, ver, conciliar, entretener ….

No. Realmente no hacen falta más médicos.
Sí. Si es imperativo multiplicar por 3, por 3, un 300%, el nº de administrativos, auxiliares y enfermeras, lo que es perfectamente factible, incluso, generando enormes cifras de liquidez.
No. No va de más médicos, va de más tiempo de médico, de más complejidad médica, de más medicina, de más competencia profesional.
Lo que “A este lado del espejo” demuestra es que pagar a los médicos a nivel europeo con cupos de 2000 o más pacientes, con el triple de personal no médico, no solo es socialmente conveniente, individualmente atractivo, sino que es extraordinariamente rentable.

¡Tú verás!

Una guía en cuatro minutos de rudimentos sobre la salud y la asistencia sanitaria para los responsables de mantener los sistemas sanitarios.

Traducción de A four minute guide to the rudiments of health and healthcare for those responsible for maintaining health systems por Richard Smith, publicado en BMJ en https://doi.org/10.1136/bmj.p107

Salud y sanidad son cosas distintas

Las conversaciones sobre salud se convierten rápidamente en conversaciones sobre sanidad, pero la sanidad se ocupa sobre todo de la enfermedad. La salud no es un producto de los sistemas sanitarios.

La sanidad sólo representa el 10% de la salud

La salud es difícil, probablemente imposible, de definir, pero según cualquier definición la asistencia sanitaria sólo representa alrededor del 10% de la salud. La salud de las personas viene determinada por otros factores: sus circunstancias vitales, su entorno, sus genes y su estilo de vida, todos ellos entremezclados.

El aumento de la financiación sanitaria empeora paradójicamente la salud

Gastar más en sanidad desplaza la financiación de las prestaciones, las pensiones, la educación, la vivienda, el transporte público, el rediseño urbano, las artes, los deportes y otras actividades que son más importantes para la salud que la sanidad. Se crea así un círculo vicioso en el que una peor salud se traduce en más enfermedades que el sistema sanitario debe ayudar a tratar.

Los costes de la asistencia sanitaria aumentan sobre todo por las posibilidades de hacer más para responder a las enfermedades

Los costes de la sanidad han aumentado más deprisa que la inflación desde que se puso en marcha el SNS y otros sistemas sanitarios, principalmente a causa de las nuevas pruebas y tratamientos. Siempre se dice que los costes aumentan por el envejecimiento de la población, pero ese no es el principal factor, aunque son las personas mayores las que consumen la mayoría de las nuevas pruebas y tratamientos.

El aumento de la oferta es un importante motor de la demanda

Más médicos, más tratamientos, más pruebas y más camas de cuidados intensivos significan más actividad. Las unidades de cuidados intensivos se llenan igual que las nuevas carreteras y las nuevas cárceles, y la gente, sobre todo los moribundos, está ansiosa por someterse a tratamientos que pueden prolongar su vida (aunque a menudo no lo consiguen).

Una vida más larga va acompañada de periodos más largos de mala salud

En los años 80 nació una idea muy atractiva: la «compresión de la morbilidad». La idea era que la duración de la vida era fija -en torno a los 85 años- y que la mejora del entorno y de la asistencia sanitaria implicaría que las personas gozarían cada vez de mejor salud, comprimiendo el tiempo entre la aparición de la enfermedad y la inevitable muerte a los 85 años. La enfermedad se reduciría y los costes bajarían. Por desgracia, la «compresión de la morbilidad» sigue siendo una fantasía. La duración de la vida ha aumentado (hasta hace poco, cuando disminuyó para muchos) y el tiempo que se pasa con mala salud ha aumentado aún más.

La prevención no es más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo

Principalmente por la razón descrita anteriormente, la prevención no suele ser más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo.

Pocos pacientes se curan

Cuando se creó el SNS, la enfermedad se debía principalmente a enfermedades infecciosas y traumatismos, ambas potencialmente reversibles o «curables». Ahora, la mayor parte de la asistencia sanitaria se ocupa de personas con múltiples enfermedades de larga duración que no pueden curarse.

La división entre sanidad y asistencia social no tiene sentido

La mayoría de las muertes se deben ahora a la fragilidad (que podría llamarse vejez) y a la demencia. Estos pacientes al final de su vida necesitan cuidados, no tratamiento. Lo mismo ocurre con muchas personas discapacitadas. Tener asistencia sanitaria gratuita y cobrar por la asistencia social no tiene sentido, sobre todo con la capacidad de la asistencia sanitaria para consumir cada vez más recursos.

Hay grandes diferencias en todos los aspectos de la asistencia sanitaria

Dondequiera que se mire en la asistencia sanitaria -si la gente acude al médico por enfermedad, las derivaciones de los médicos de cabecera a los hospitales, las tasas de infección en los hospitales, las tasas de prescripción, los resultados de los tratamientos- se observa una enorme variación, la mayor parte de la cual no tiene explicación. Los intentos de reducir la variación han fracasado en gran medida.

El coste y la calidad de la asistencia sanitaria no están correlacionados

Si se paga más por un hotel o una botella de vino, se obtiene una experiencia mejor, pero no ocurre lo mismo con la asistencia sanitaria. La correlación entre coste y calidad es débil en la asistencia sanitaria, en parte por la enorme variación descrita anteriormente.

El bienestar de las personas con enfermedades de larga duración depende de ellas mismas y de sus cuidadores, no del sistema sanitario.

Si tiene meningitis, no será usted quien decida si vive o muere, sino los médicos. Pero por cada persona con meningitis hay decenas de miles con enfermedades de larga duración como diabetes, artritis, insuficiencia cardiaca y asma. Lo bien que les vaya a estas personas lo determinan principalmente ellas mismas y sus cuidadores: cómo reaccionan, qué comen, cómo hacen ejercicio y si cambian de vida y siguen sus tratamientos.

La mayoría de los cuidados no los prestan los profesionales sanitarios, sino la familia y los amigos.

Una persona que padece diabetes, cualquier enfermedad de larga duración o se está muriendo sólo ve a los profesionales sanitarios unas pocas horas al año. El resto del año deben ser atendidos por ellos mismos, sus familiares y amigos.

La asistencia sanitaria, en particular la hospitalaria, es peligrosa

Aproximadamente una de cada diez personas que ingresan en un hospital sufre un acontecimiento adverso, y aproximadamente una de cada cien morirá. La atención primaria es menos peligrosa.

La sanidad no puede reducir las desigualdades en salud

Las desigualdades en salud -por ejemplo, la diferencia de 15 años en la esperanza de vida entre ricos y pobres- vienen determinadas sobre todo por factores sociales (y políticos). La sanidad puede hacer poco contra las desigualdades.

Una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria significa más satisfacción del paciente, mejores resultados y menores costes.

Los hospitales son la parte más cara del sistema sanitario y sistemáticamente se destina más dinero a los hospitales que a la atención primaria. Sin embargo, hace tiempo que sabemos que una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria se traduce en una mayor satisfacción de los pacientes, mejores resultados y menores costes.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor http://www.DeepL.com/Translator

El NHS está enfermo, pero es tratable

Editorial. The Lancet, enero 2023

Traducción no autorizada

El SNS tiene 75 años y está enfermo. Los pacientes con sospecha de infarto esperan una ambulancia cinco veces más que el objetivo de 18 minutos. En 2022, 347 707 pacientes pasaron más de 12 h en los servicios de Urgencias esperando cama, cuatro veces más que en los 10 años anteriores juntos. El exceso de muertes en 2022 fue el más alto de los últimos 50 años. Se está produciendo un número récord de bajas de personal del SNS. Por desgracia, es probable que las cosas empeoren antes de mejorar. Por primera vez en la historia del NHS, tanto el personal de enfermería como el de ambulancias irán a la huelga el 6 de febrero, a menos que se llegue a un acuerdo sobre los salarios. Los médicos en formación también votarán si van a la huelga. Este es, sin duda, el momento más peligroso para el NHS desde su creación.

Los problemas crónicos y agudos se han combinado para fomentar este rápido deterioro. Aunque los síntomas llevan ahí al menos desde 2015, se han diagnosticado mal y no se han tratado. La falta de inversión, la escasez de personal y el funcionamiento del sistema a plena capacidad se han visto exacerbados por la profunda desmoralización y el agotamiento del personal del SNS, el aumento de la demanda de servicios y los aumentos invernales del COVID-19 y la gripe. Se ha descuidado la salud de la población, y se ha ignorado el estancamiento de la esperanza de vida y los problemas del sistema de asistencia social.

En el debate sobre las soluciones, hay varias distracciones inútiles. En primer lugar, el Gobierno tiende a creer que el modelo actual del SNS es insostenible y necesita un cambio radical, con copagos y mayores contribuciones de los usuarios en función de sus recursos, como reveló recientemente el ex Secretario de Sanidad Sajid Javid. Esta opinión es profundamente errónea. Con el enfoque adecuado, el SNS es sostenible y debe mantener el principio de prestar asistencia gratuita donde se necesita, que es la base de una sociedad justa. En segundo lugar, que el NHS tiene un problema de productividad; que no hace lo suficiente con lo que se le da. Esto es malinterpretar el propósito de la asistencia sanitaria, que no es una fábrica de enfermos, juzgada según crudas métricas de eficiencia, sino un servicio basado en la atención, la compasión y la calidad. Seguir centrándose en hacer comparativamente más por comparativamente menos es peligroso y obviamente perjudicial. En tercer lugar, que los retos a los que se enfrenta el NHS pueden resolverse recurriendo a un sector sanitario privado más fuerte. La mano de obra del sector privado del Reino Unido procede en su mayor parte de la misma mano de obra que compone el sector público. Robar a uno para apuntalar a otro mientras se fractura fatalmente el servicio sanitario no tiene sentido. En cuarto lugar, es improbable que una propuesta de Comisión Real o de consenso entre partidos resulte útil. El NHS se enfrenta a una crisis de personal y de capacidad estrechamente vinculada a una crisis de atención social. Tenemos un diagnóstico; el Gobierno debe moverse ahora para tratar estas condiciones. Evitar hacerlo debería verse como una opción ideológica, y no debido a alguna intratabilidad fundamental e innata.

A corto plazo, hay dos soluciones. En primer lugar, el Gobierno debe reconocer que el NHS está en crisis y requiere una acción urgente y sin precedentes. En segundo lugar, debe ofrecer un mensaje de valor al personal del NHS, en forma de compromiso sobre un acuerdo financiero en materia salarial y compromisos no financieros, como abordar las reformas de las pensiones, mejorar las condiciones laborales básicas y cumplir el plan de personal prometido. A su vez, el NHS debe aceptar que, por la causa que sea, tiene un problema cultural. El racismo, el sexismo, la intimidación, el acoso y los conflictos son omnipresentes. Una cultura del trabajo tóxica es una de las razones citadas con frecuencia para abandonar el NHS y repercute negativamente en la atención al paciente.

A largo plazo, la inversión en salud pública y prevención debe incrementarse como principal forma de reducir la demanda en el NHS. El Gobierno debe alejarse de las inyecciones de dinero a corto plazo y utilizar la financiación basada en los impuestos para lograr aumentos sostenidos y predecibles de la financiación. De este modo, la capacidad y la resistencia pueden volver a integrarse en el sistema desde la base, con inversiones en personal, instalaciones y tecnología. El SNS debe mejorar en el desarrollo rápido y la difusión de la innovación, y la adopción de nuevos modelos de trabajo no debe verse bloqueada por los puntos de vista tradicionales sobre funciones y responsabilidades. Cualquier cosa es mejor que el actual modelo de asistencia social, que monetiza la vulnerabilidad, enriquece a unos pocos proveedores y deja a más de una cuarta parte del personal de asistencia social viviendo en la pobreza.

La atención negligente del SNS ha puesto de rodillas al servicio. Pero, en contra de la narrativa popular, hay algunas victorias rápidas. No menos importante es valorar y volver a dar moral al personal del NHS, responsable de proteger la salud de la nación en medio de una crisis económica sin precedentes que está agravando la desigualdad y llevando a miles de personas a la pobreza y la precariedad.