mi carpeta de salud (III)

personaliHace un mes la incansable, Trisha Greenhalgh, médico general y profesora británica público un editorial, junto a Justin Keen Personalizando” las tecnologías de información en el National Health Service (NHS) donde comenta y critica un documento reciente (Personalised Health and Care 2020) que plasma la estrategia futura de información y nuevas tecnologías para la atención sanitaria y social en el NHS.

En este documento gubernamental cuyo subtitulo es revelador: Using Data and Technology to Transform Outcomes for Patients and Citizens A Framework for Action, se describe una imagen futurista (2020) del NHS en el que la información fluye libremente entre los ciudadanos, médicos generales, y otros proveedores de atención. Este marco prevé que los pacientes tendrán acceso a su historia clínica en línea donde podrán modificarla, escribir en ella, solicitar recetas y citas en el hospital a través de un portal personal. persoUtilizaran aplicaciones móviles (apps) y dispositivos de monitorización llevables (weareables) para controlar sus enfermedades y apoyar estilos de vida saludables.

¿ les suena?

Sin embargo esta visión depende de tres cosas: un alto grado de interoperabilidad técnica entre sistemas; una excelente calidad de los datos; y unos pacientes y profesionales “entusiasmados” (es decir, informados, cualificados y motivados).

Ninguna de las tres se cumple en Inglaterra, y por supuesto tampoco en España donde el aparente desarrollo tecnológico, se asocia a una alarmante pobreza de liderazgo y directrices que guíen el camino a las nuevas tecnologías.

Medicina basada en la normativa

La práctica de los médicos de atención primaria en la Comunidad de Madrid (y en otras comunidades) conserva desde hace años unas peculiaridades, que si no fueran por su importancia, serian hasta graciosas. La más importante es la “obligatoriedad” sancionada por el tiempo de realizar determinadas actividades que por otro lado chocan frontalmente con lo establecido por las leyes o normativas vigentes. Se da así una cruel paradoja: si se cumple la ley se obstaculiza el trabajo diario y se perjudica al paciente, si no se cumple uno está expuesto a la sanción arbitraria de funcionarios trasmutados en guardianes de las esencias.

No pasa nada, hasta que pasa, y ahora ha pasado. Una compañera del Centro de Salud Ghandi de Madrid ha sido sancionada por hacer la receta de un medicamento que constaba en el informe de un paciente y que luego resultó ser una falsificación. Sus compañeros han redactado un escrito de protesta y del que entresacamos estos párrafos:

 Los médicos de Atención Primaria ( A.P.), tanto Pediatras como Médicos de Familia tienen, entre sus muchas funciones, la de conciliar y coordinar todos los tratamientos e intervenciones terapéuticas del paciente dentro de su contexto biopsicosocial y para ello deben tener la formación y la información que permita tomar todas las decisiones con criterios de eficiencia y seguridad.

   Históricamente estas funciones han ido llevando a la asunción de actividades meramente administrativas pero con una carga de responsabilidad alta, siendo las más habituales, la continuidad de tratamientos mediante la prescripción en receta médica oficial así como la certificación de las Incapacidades Temporales ( ITs) aunque no tuviésemos  información suficiente para que dichos actos estuviesen considerados como  una práctica clínica correcta o un comportamiento aceptable desde el punto de vista deontológico.

   Los médicos del C.S. Gandhi hemos conocido recientemente que algunos compañeros han sido sancionados con suspensión de empleo y sueldo por irregularidades en aspectos relacionados con la prescripción de medicamentos y con la Incapacidad Transitoria. Los errores cometidos no se han debido a la mala fe sino más bien a una aplicación equivocada de las normas vigentes y en aras de evitar molestias innecesarias a los usuarios. En las mismas circunstancias muchos de nosotros podríamos haber sido sancionados por los mismos errores.

y con esta declaración de intenciones que es difícil no asumir por todos los médico

Basándonos en lo anteriormente expuesto

      Dado que la normativa es clara.

      Dado que en caso de no cumplirse esa normativa, existe un régimen sancionador.

      Dado que se están llevando a la práctica las sanciones por el incumplimiento de la norma.

    Y dado que, a la postre, cualquier facultativo tiene la capacidad para decidir, y la autoridad para confirmar con su firma lo que está en condiciones de refrendar o no

      Los médicos del Centro de Salud Gandhi:

  • 1- No asumirán tratamientos de otros niveles asistenciales u otros facultativos mientras estos no vengan acompañados del correspondiente informe clínico según los requisitos del Real Decreto 1718/ 2010 y con la primera receta en formato oficial realizada tal como dice      la Resolución 417/ 08 de 1 de septiembre.
  • 2- No asumirán, en general, el tratamiento a ningún paciente mientras esté en tratamientos externos al Centro y no se tenga constancia del mismo e información clínica  completa del mismo.
  • 3- No realizarán recetas de informes de los Servicios de Urgencias (hospitalarios y extrahospitalarios) si el paciente no ha recibido la preceptiva medicación en dichos Servicios para los días que medien entre la atención en urgencias y en nuestra consulta y siempre reservándose su propio criterio profesional.
  • 4- Dado que determinados tratamientos deben ser visados por Inspección Médica, eso da a entender que hay una falta de competencia del médico de AP para asumir el conjunto del tratamiento de un paciente, por tanto , en este caso como en los casos ya referidos más arriba, el médico se reserva la opción de declararse no competente para asumir el seguimiento global de un paciente con tratamientos muy especializados, específicos o no debidamente informados.
  • 5- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma una IT con fecha anterior al de la consulta.
  • 6- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma un proceso clínico que no haya sido seguido por él y del que no disponga información clínica suficiente ( prescripciones, certificaciones, ITs, etc. )

      Por último, como facultativos, nos reservamos nuestro criterio profesional para asumir cualquier acto así como para rechazar su asunción si no tenemos competencia, información o cualquier otra duda sobre la eficacia, seguridad para el usuario o legalidad.

 

            Estamos seguros de que el correcto cumplimiento por parte de todos de las normas

       vigentes ayudará a racionalizar la atención, lo que  sin duda redundará en una mayor

       seguridad tanto para el paciente como para el profesional implicado en su atención.

España: Seguimos siendo el segundo mayor consumidor de medicamentos

España: Seguimos siendo el 2º mayor consumidor de medicamentos

por Carlos Manuel García. Médico Inspector de la Seguridad Social

En Noviembre pasado la Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI) la farmaindustria británica” publicó un informe titulado International Comparison of Medicines Usage: Quantitative Analysis elaborado por  académicos. En este informe, siguiendo la metodología empleada en un informe previo: Richards Report del año 2010, se comparaban los datos de reportconsumo de una serie de medicamentos de 13 grandes naciones del mundo tres años después (periodo comprendido entre  marzo 2012-marzo 2013). Y ello, se supone con la idea de que el Gobierno británico adecuara los estrictos controles farmacéuticos de su eficiente National Health Service.

A los subgrupos ambulatorios u hospitalarios estudiados en 2009 (trombolíticos i. miocardio y cerebral, estatinas, nuevos antipsicóticos, demencia, interferón hepatitis C, esclerosis múltiples, osteoporosis, virus sincitial,  AR, estatinas, DMAE, oncológicos -nuevos de últimos 5, 5-10 y mas de 10 años y hormonales-) se añaden en 2013 los siguientes : antiHIV, inhibidores proteasa para Hepatitis C, NAOCS y  antidiabéticos (insulinas, AD orales y dentro de ellos los …). De todos ellos se calculan consumos DDD por habitante (dato no publicado salvo para UK) y el nº de orden que cada país ocupa en la “liga”, por subgrupo terapéutico y en global.

report2Pues bien, del ranking  se concluye que España, pese a sus copagos, mantenía en 2013 la 2ª posición de consumo global en indicadores considerados “clave” en comparaciones internacionales, solo precedida por Francia y adelantando a USA y restantes países (entre los que UK ocupa una posición media), figurando en todos los subgrupos terapéuticos en posiciones altas del ranking (nunca de cola):

  • Puestos de cabeza (1,2,3) : En  antidemencia, anti HIV, antidiabéticos orales, tromboliticos IAM, oncológicos con + 10 años, osteoporosis, hormonoterapia oncologica, virus sincitial
  • Puestos de la parte alta del ranking (4,5) : interferones e inh. proteasa para hepatitis c,  oncologicos de 5-10 años
  • Puestos medios (6,7,8) : antipsicoticos 2ª generación, insulinas, estatinas, anti TNF, NOACS
  • Puestos bajos (9,10) y de cola (11, 12,13) : España nunca figura a la cola, aunque  presenta consumos  bajos en DMAE o nuevos oncológicos, lo que sugiere mayor presión a corto plazo

A la vez del informe, la ABPI hace público otro  informe encargado a la Rand Corporation sobre los factores que pudieran explicar semejante variabilidad, de cuya lectura cabe descartar que la prevalencia de la patología sea factor determinante en el ranking.

A la vista de la  situación descrita y de su tendencia a empeorar  (caso sofosbuvir)  parece evidente  que el Sistema Nacional de Salud difícilmente va a poder sostenerse cubriendo  cualquier nuevo medicamento comercializado y de cualquier indicación y precio, sin riesgo de quiebra. Asimismo es evidente que el incierto momento político, el ocultismo reinante (penoso que haya que recurrir a estos medios extranjeros para enterarse del consumo propio y comparado) y los criterios demagógicos de considerar el acceso farmacéutico casi como una obligación patriótica nacional, no van a ayudar a salir de esta encrucijada.

En este contexto, cabe recordar que la demagogia política no es nueva en nuestro país, ya que en 1967 y en pleno franquismo se llevó a cabo la supresión del famoso petitorio del SOE (lista positiva de medicamentos) y sus sustitución por la cobertura general de casi toda la medicación comercializada,  lo que ha obligado a los posteriores gobiernos democráticos a recurrir a medicamentazos o copagos como fallidos instrumentos de control.

En este contexto y dada la gravedad de la situación ¿no sería la hora de  reconsiderar volver al petitorio “nacional”, antes que la falta del mismo acabe con nuestro Sistema “Nacional” de Salud?  Y una vez fijada la posición por los políticos ¿no habría que insistir en corresponsabilizar al médico en su  función pública prescriptora.

Los riesgos en las residencias de la Comunidad de Madrid. Necesidad de un debate urgente que cambie la situación actual.

En ese blog hemos recogido en varias ocasiones el problema de las residencias de mayores en la Comunidad de Madrid y su relacion con la atencion primaria, haciendo hincapié en la desastrosa organización por parte de los responsables políticos de la sanidad y asistencia social madrileña. Por ese motivo era lógico que recogiéramos este articulo de Joaquín Morera que abunda en lo comentado y muestra que a pesar del paso de los años el problema sigue igual: sin solución.

Los riesgos en las residencias de la Comunidad de Madrid. Necesidad de un debate urgente que cambie la situación actual.

Joaquín Morera Montes. Centro de Salud “Mirasierra”. Área Norte. SERMAS

No podemos mirar por más tiempo hacia otro lado.

Son tantos los problemas y tantas las incongruencias que se producen en la atención a los pacientes ingresados en residencias desde hace años que, ante la dificultad de resolverlas, siempre se ha eludido un autentico debate entre los actores implicados y nunca se ha llegado a soluciones satisfactorias que sirvan para dar una correcta atención. Muy al contrario, a pesar de la buena voluntad de muchos profesionales, tanto de las residencias como del sistema público de salud, la desconexión, la descoordinación y los intereses diferentes y en ocasiones contrapuestos han dado lugar a una situación insostenible y llena de riesgos que estoy dispuesto a denunciar públicamente con el único interés de llamar la atención para que se busquen y establezcan mecanismos correctores.

Nos llenamos la boca con “calidad de atención”, “incidentes de riesgo”, etc, pero cuando se describen y se denuncian las deficiencias en la atención y las situaciones de riesgo que se provocan en la atención a pacientes ingresados en residencias solo se ponen parches, no se apuesta por verdaderas soluciones.

La mayoría de las residencias o son privadas o tienen conciertos con la Comunidad y son atendidas por profesionales contratados de forma privada por las propias residencias. Los pacientes son adscritos a médicos del sistema público para, fundamentalmente, disponer de las funciones administrativas que requieren (dispensación de recetas, informes para solicitud de ayudas, certificados oficiales, etc.). A pesar de que los médicos del sistema público, en la mayoría de las ocasiones no son quienes atienden a los pacientes en las residencias y no ser los prescriptores ni quienes solicitan interconsultas con otros especialistas cuando se precisa ( lo hace el médico de la residencia), son sin embargo los “responsables” del consumo de medicación y de otros recursos sanitarios (transporte, derivaciones, etc.) de cada paciente, y son evaluados y juzgados por ello por sus respectivas Gerencias.

Cada Comunidad Autónoma ha regulado de forma diferente los requisitos que debe reunir el personal que trabaja en una residencia. En la Comunidad de Madrid, según el artículo 16 de la Orden 766/1993, de 10 de junio, de la Consejería de Integración Social, por la que se aprueba el Reglamento de Organización y Funcionamiento de las Residencias de Ancianos que gestiona directamente el Servicio Regional de Bienestar Social., actualizada el 4 de diciembre de 2008, en las residencias: Existirá un Equipo Multiprofesional integrado principal pero no exclusivamente por profesionales de este Área, que asumirá la tarea de seguimiento integrado e individualizado de la evolución del residente, y las consiguientes propuestas sobre los niveles y modalidades de asistencia que haya de recibir.

Teniendo en cuenta estas normativas especificas para residencias y médicos de las mismas (ver documento completo) voy a relatar las deficiencias y los riesgos que se producen en 7 residencias asignadas al centro de salud donde trabajo, con un total de más de 1000 pacientes ingresados en ellas, algunas totalmente privadas, otras con diversos acuerdos con la Comunidad de Madrid y otras de pleno control y gestión por parte de la Comunidad. Los pacientes ingresados en algunas son mayoritariamente disminuidos psíquicos, en otras pacientes muy complejos por limitaciones físicas y psíquicas postraumáticas graves y en otras fundamentalmente ancianos con patologías crónicas.

Quiero destacar que no son residencias pequeñas con 20 ó 30 pacientes ancianos con las patologías crónicas esperables en ese rango de edad, son residencias con gran número de pacientes (más de 100) y donde se atienden patologías especificas graves que requieren del tratamiento y atención por personal especializado, tanto médico como de enfermería o auxiliar, especialmente por dar atención a pacientes con paraplejias, tetraplejias, importantes enfermedades neurológicas degenerativas, disminuidos psíquicos graves o demencias con graves deterioros funcionales.

Por ello, todas las residencias de nuestra zona disponen de personal sanitario propio y, dependiendo del número de ingresados, la mayoría tienen sus propios médicos. Una de las residencias está “nominalmente” dividida en 2 secciones (disminuidos psíquicos y ancianos) y a pesar de tener más de 100 residentes en conjunto no disponen de personal médico. La residencia de la Comunidad, casi en su mayoría con disminuidos psíquicos graves (cerca de 120) dispone de médico propio, aunque no se suple su ausencia en periodo vacacional, quedando el control a cargo del personal de enfermería y responsabilizando a los médicos del centro de salud de la atención a demanda que pueda surgir en ese tiempo. (Esto último ha sido comunicado y denunciado ante la Comunidad y la Gerencia de Atención Primaria en varias ocasiones por el déficit de control que supone para pacientes institucionalizados con graves patologías crónicas).

¿Qué papel jugamos los médicos del Centro de Salud? En principio facilitamos el tratamiento, hacemos las recetas y gestionamos la realización de pruebas o el transporte y tramitamos las derivaciones a especialistas que nos solicitan los médicos de las residencias privadas o con conciertos. En cuanto a la atención en la residencia que no tiene médico atendemos la solicitud de cuidados de procesos agudos según nos demanda el personal de enfermería. Los ancianos de esta residencia también pueden solicitar consulta directamente o lo hacen a través de personal de enfermería de la residencia o de sus familiares. El seguimiento de patologías crónicas depende de cada médico del centro de salud que tienen asignado.

En toda la Comunidad existen múltiples residencias con un número pequeño de pacientes, y cuando es así especialmente son ancianos. Sería muy interesante conocer realmente el grado de seguimiento de sus patologías crónicas cuando la residencia no tiene médico y es atendida exclusivamente por los profesionales del Centro de Salud.

Por otro lado, por las características de nuestras residencias, nos vemos en la obligación de controlar la medicación de pacientes muy graves a los que, en la mayoría de las ocasiones, no hemos visto en la vida y que son atendidos, controlados y seguidos por otros médicos. Muchos se asignan temporalmente por días o meses, la mayoría de las veces como desplazados y solo tenemos conocimiento de la medicación o suplementos nutricionales que de ellos nos solicitan.

¿Dónde están entonces los riesgos?

El primero es el que se deriva de intentar controlar la medicación pautada por otro facultativo. Esto lleva a un enfrentamiento permanente que en nada beneficia a nadie. Lo razonable es que cualquier prescriptor sea responsable de lo que hace y que no tenga un compañero de su mismo nivel que le esté “enmendado la plana” atendiendo a criterios inducidos por la Gerencia, sin conocimiento de la realidad asistencial en cada residencia. No obstante intentamos establecer buena relación con estos compañeros de las residencias y les hacemos llegar nuestros comentarios especialmente si se ve alguna situación medicamentosa con riesgo. Por poner un ejemplo de la falta de coordinación y entendimiento, los médicos del centro de salud tenemos “penalizada” la prescripción de quinolonas. De estas el 90% está realizada por los médicos de las residencias. Nuestra gerencia nos penaliza a nosotros esta prescripción de la que tenemos muy malos indicadores. Nuestra decisión natural es discutir esta prescripción con los médicos de las residencias pero resulta que en pacientes institucionalizados las quinolonas, según en qué procesos, pueden ser medicamentos de primera elección. Presionados los médicos de las residencias por nuestros continuos comentarios pueden no prescribir el medicamento indicado. Esto no sería un problema si la Gerencia fuese consciente de esta realidad de prescripción en pacientes institucionalizados, o más fácil aún, si cada uno fuese responsable de lo que prescribe y nada más, es decir que tengan sus propias recetas como en otro tiempo tuvieron. Otro ejemplo parecido lo tenemos con la utilización de benzodiacepinas, cuyo consumo es mucho mayor, y la mayoría de las veces justificado, en pacientes institucionalizados.

Otro problema realmente serio en las residencias es la polimedicación, fundamentalmente porque son pacientes muy mayores (más de 75 años la mayoría) y con múltiples patologías crónicas. Entiendo que es bueno y pertinente la revisión de los tratamientos y sus pautas de forma periódica, y es más, soy un ardiente defensor de la deprescripción, del uso racional del medicamento y de evitar la polifarmacia, entre otras cosas porque desconocemos la bondad de la múltiple asociación de medicamentos y de si su realización conlleva realmente beneficios en cuanto a supervivencia y/o calidad de vida. ¿Pero esto significa que tengo que cambiar la pauta de pacientes seguidos y controlados por otro médico y en una institución privada? ¿Cuántos enfrentamientos ocasiona esto con el paciente, si es consciente, con el médico que le atiende y con sus familiares? En diversas ocasiones he solicitado la valoración de discontinuidad de algunos tratamientos para la demencia después de más de 8 años de uso. Nadie se atreve a retirarlo, ni los neurólogos, normalmente porque esto significa una discusión con familiares y dedicar un tiempo extra que probablemente no existe para explicar y convencer de que ya no es necesaria o no es útil la medicación. Es más fácil mantenerla. Como esto se suele hacer en todos los servicios en los que consulta el paciente no es infrecuente que tome más de 10 tipos diferentes de medicación, algunas veces con justificación más que discutible en cuanto a los beneficios que aporta. A toda la medicación habitual, en los últimos tiempos hay que añadir la prevención de posibles carencias (Vitamina D, Calcio, nutrientes, etc).

Ante esto a los médicos de los centros de salud que tenemos pacientes de residencias se nos asigna una papel “controlador” y, o decidimos la solicitud permanente de revisar los tratamientos, o asumimos la polifarmacia vigilando en lo posible la posibilidad de interacciones y posibles efectos secundarios. No deja de ser una duplicidad de funciones con la que tiene establecido el médico de la residencia que por ser el prescriptor debe hacer lo mismo.

Podemos juzgar permanentemente lo que hacen otros facultativos, pero ¿quién controla lo que yo juzgue o diga?. ¿Por qué es mejor mi indicación que la suya? En cualquier caso se podrá establecer una discusión entre colegas, pero no me da más autoridad a mí el hecho de pertenecer al Sistema Sanitario Público.

Como es muy difícil abordar este tema la mayoría de las veces miramos para otro lado, hacemos las recetas que se nos solicitan y punto. El riesgo es para el paciente, quien a más medicación tiene más probabilidad de efectos secundarios, que ineludiblemente son controlados con más medicación, no con la valoración de retirada de medicamentos. Como quiero dar soluciones creo que debería encargarse alguien ajeno al centro de salud de ese control de la medicación y de la prescripción realizada por sus médicos, y no con afán controlador, sino exclusivamente con intención de mejorar la atención que reciben los pacientes ingresados. Si tiene que haber algún control de la prescripción de un médico privado deberá ser realizada por otras instancias (Colegios de Médicos, Unidades de Farmacia de las Gerencias o los organismos que se determinen competentes para ello dependientes de las Consejerías de Bienestar Social o de Sanidad). Cuando se expone esto la respuesta de la Gerencia es “los pacientes los tienes asignados tu y son responsabilidad tuya”. También lo son cuando están ingresados en el hospital y no se me ocurre ir a ver como les están tratando o si la medicación que les pautan durante el ingreso es la correcta. Si cada médico dispone de su propio talonario es fácil pedir responsabilidades de lo que prescribe, y si está en su mano mejorar la prescripción así lo hará sin duda.

Otro riesgo: la historia clínica. Durante el año 2014 la historia clínica se ha situado entre el “Top Ten” de las causas que más incidentes de riesgo han causado en EEUU (fuente: Medscape), especialmente por información incompleta o errónea que da lugar a confusión, en los datos del paciente o sus procesos, además de los ataques informáticos sufridos últimamente en diversas instituciones. El problema que tenemos aquí en el caso de las historias de los pacientes de residencias es enorme.

En muchas de las áreas se indicó que para facilitar y dedicar menos tiempo a la realización de las recetas de los pacientes ingresados en residencias se pusieran los medicamentos que tomaban de forma crónica “a demanda”. En nuestro centro algunos médicos así lo hicieron pero la mayoría los puso como medicamentos crónicos cuando así era, y a demanda o agudos cuando correspondía, aunque entrañaba un mayor tiempo de realización de las recetas. Con el paso del tiempo es imposible saber cuál de los 50 medicamentos o más que puede tener un paciente en su historia “a demanda”, es lo que está tomando. Esto conlleva un peligro enorme de cambio en las pautas de medicación y puede ser una fuente de graves errores, aunque por fortuna quienes facilitan los fármacos en las residencias (enfermeras y médicos) suelen darse cuenta. Esto también implica que cuando el paciente acude al hospital o a otros centros de salud (lo que no es nada infrecuente) es imposible saber lo que toma. La historia se convierte así en un auténtico problema. Además si alguien tiene a bien actualizar el tratamiento basta con fusionar posteriormente la historia actual con las previas para que todo vuelva a descontrolarse.

Buscando soluciones esto solo se resuelve si los medicamentos se hacen constar en la historia como realmente son (crónicos, a demanda y agudos), y antes de cualquier derivación o cambio de domicilio actualizar de forma obligada la historia. ¿Pero como actualizar la historia de un paciente al que no estás siguiendo porque está ingresado en una residencia? La única solución real, por mucho que cueste, es que en las residencias sus médicos tengan o acceso a la historia clínica electrónica o dispongan de modelos de historia clínica compatibles y fusionables con los del sistema público, porque son ellos los que tiene que ir actualizando la historia durante toda la vida del paciente en la residencia.

Como se puede ver los riesgos para los pacientes no derivan, a mi entender, de la atención directa recibida por parte de las residencias, salvo en los casos en que existe evidente falta de personal en relación al número de internos y patologías que atienden. Los mayores riesgos surgen de la duplicidad de funciones, de la imposición de tareas que llevan al enfrentamiento entre instituciones, de la falta de coordinación, de la ausencia de criterios y protocolos de colaboración y de la mala utilización de la historia clínica.

Todo esto no implica que la Atención Primaria se desentienda de la atención sanitaria en residencias. Todo lo contrario. Es que las residencias también son parte de la Atención Primaria, pero con matices, como también lo son por ejemplo los centros de día. Pero no por ser parte de la Atención Primaria son atendidos por profesionales de los centros de salud. Atendiendo a los principios de la Atención Primaria, debemos continuar siendo los garantes de elementos conceptuales básicos, que tienen que ser realidades, como la atención integral, la función integradora o la atención permanente y accesible para todos los ciudadanos, asegurando con ello en todo momento la equidad del Sistema. La atención primaria y la asistencia que realice debe estar por tanto perfectamente coordinada con la que se realiza en las residencias y facilitar en todo caso el objetivo último que es la adecuada atención y de forma permanente de las personas institucionalizadas. Esto en ocasiones implicará tener un papel proactivo y en otras saber “dejar hacer”. Tenemos la misma responsabilidad sobre estos pacientes que cuando están ingresados en el hospital o en un centro de crónicos o de cuidados específicos y tenemos que facilitar que se reciban los cuidados que en cada momento necesiten. Cuando están en residencias pequeñas sin otros médicos que los atiendan toda la responsabilidad será de los profesionales del centro de salud y, en estos casos, habrá que valorar muy bien las necesidades de personal en los centros de salud para facilitar la mejor atención posible.

Se debe afrontar un cambio en la normativa de las residencias, de forma que los recursos que necesitan para dar una atención de calidad queden perfectamente especificados y sean acordes a la realidad y necesidades de cada residencia. No se puede pedir lo mismo a una residencia con pacientes que solo requieren de cuidados mínimos que a otra con asistidos por patologías neurológicas severas. Puede que sea necesario disponer de un comité de evaluación o algo similar dependientes del organismo que se estime oportuno (Consejería de Sanidad o Bienestar Social, Ministerio de Sanidad, etc) que, tras analizar cada solicitud de apertura o renovación determine cuales son los recursos mínimos en cada caso para lograr unos niveles de calidad concretos y posteriormente evaluables.

Creo que los gestores de nuestro sistema de salud tienen mucho de lo que preocuparse si no quieren incurrir en “negligencia de gestión” en un aspecto de la práctica asistencial que es muy importante por número de pacientes, por fragilidad y por necesidad de cuidados de calidad y por expectativas de crecimiento en los próximos años. Hay que dedicar tiempo y recursos para mejorar la atención en las residencias, cambiar la normativa si procede y establecer mecanismos que garanticen la calidad del acto médico y de las herramientas necesarias para ello (facilitar recetas para prescripción, acceso a historia clínica electrónica, adecuación de personal sanitario, etc). Con ello ganamos todos pero fundamentalmente aseguraremos mejor atención a nuestros mayores y a todos los pacientes institucionalizados.

 

Lo que los sindicatos no saben de Disneylandia

Cuando vi este vídeo no tuve por menos que acordarme

de esta ya antiguo libro Inside the Magic Kingdom : Seven Keys to Disney’s Success, que aparece resumido en estas diapositivas:

Según Tom ConNellan, una líder en calidad de servicio y autor del libro Inside the Magic Kingdom: Siete claves para el éxito de Disney (1996), todas las empresas harían bien en emular el centrado en el cliente enfoque de la Walt Disney Co. Si alguna vez has visitado una atracción de Disney, es probable que entiendas por qué Disney es reconocido como una de las mejores empresas en términos de satisfacción del cliente. Disney hace todo lo posible para garantizar que sus clientes estén contentos y regresen a los parques de Disney. (Casi el 70 por ciento de los invitados a la Magic Kingdom son visitantes asiduos.)

Consideremos, por ejemplo, cómo Disney entrena para el trabajo de barrendero. Cada miembro del personal de limpieza de Disney recibe dos semanas de entrenamiento. No es porque necesiten aprender a usar una complicada escoba . Es porque Disney se dio cuenta de que cuando sus clientes tenían preguntas, eran más propensos a interpelar a un miembro del personal de limpieza.
Aunque Disney utiliza personal para relacionarse con los clientes y estos eran fácilmente identificables (camisas blancas, corbatas de Mickey Mouse y gafas especiales), los clientes no se dirigían a ellos porque parecían demasiado importante como para interrumpir con preguntas sencillas como “¿Cuándo comienza el desfile?” o “¿Dónde está el baño?”.

Disney respondió rápidamente convirtiendo a los miembros del personal de limpieza en un recurso para los huéspedes. Por eso pasan dos semanas de entrenamiento sobre conocimiento práctico de todo el parque de tal forma que sean capaces de responder a los invitados, decirles cuando comienza el siguiente desfile. Y lo más probable es que lo hacen con una sonrisa, porque el tiempo y la atención que reciben durante el proceso de formación hace que los miembros del reparto sienten que son una parte valiosa del equipo de Disney.
Como resultado de ello se sienten más orgullosos de su trabajo.

La O con un Canuto

La O con un Canuto

por Angel Ruiz Tellez Director de CYMAP (Concepto y Metodología en Atención Primaria) @artcymap,

La accesibilidad sanitaria que un Sistema, un centro o un profesional tiene es la consecuencia del equilibrio inestable de la interacción de presiones divergentes, si no opuestas, entre todos los agentes participantes del Sistema. La simplificación del tratamiento del asunto es el principal problema con el que nos enfrentamos hoy al analizarlo y dar soluciones.

canuto1Nuestros colegas ingleses Ron Neville y Simon Austin tratan el tema (The King Canute GP appointment system BMJ 2014;349:g7228) apoyados en la lección que aprendió o que enseño, según versiones de la historia, Canuto el Grande, nacido el año 995. El Rey Canuto II de Dinamarca, también logró ser Rey de Inglaterra en el siglo XI, como consecuencia de las invasiones vikingas por los mares del norte. Al parecer nuestro rey, tan poderoso era, quiso retar a los mares, en la versión del artículo, sentado a la orilla del océano y ordenando al mismo que detuviera el avance de la marea. La historia acabó en un buen remojón.

 Canute el Grande es recordado sobre todo por ser el rey que intentó detener las mareas. Cuenta la leyenda que sus cortesanos le decían que su poder era tan grande que incluso las fuerzas de la naturaleza le obedecerían. Así que el monarca colocó su trono en la orilla del mar y ordenó a las olas que retrocedieran. “Cosa que, por supuesto, no hicieron”. Según la interpretación más habitual, que parece ser que no es la más correcta, la moraleja es que aquel que se termina creyendo todopoderoso termina haciendo cosas que van de lo ridículo a lo monstruoso”.

Estos colegas, presos de la incomodidad de la contención de la demanda, de las listas de espera en primaria, de la tensión diaria por la negociación continua con los pacientes para solicitar una cita, y hartos del estrés y la insatisfacción del paciente, decidieron darle un capotazo al toro de la demanda a puerta gayola, por aquello de que si no puedes con tu enemigo, únete a él. ‘

Si la marea te va a sobrepasar, ponte en la línea alta de la misma’.

Pusieron en marcha la atención al ‘urgente’ o al ‘SinCita’, en un hueco abierto de hora y media (entre 10,30am-12:00), en el que aseguraban la atención sin grandes demoras, para quien lo canuto5solicitara en el día y, en general, atendidos por su médico. Su Centro atendía a una población de 10.300 hab. con 8 médicos (1.287 pacientes/cupo) y estaban ‘colapsados’, como todos, con listas de espera de días para la cita de hoy.

En esta nueva experiencia solo daban, realmente, 3 horas de cita, la cita de las 10:30,  de las 11:00 y de las 11:30. Citaban a un máximo de 20 personas a cada una de esas horas. Al paciente se le solicitaba esperar un poco, al estar 20 citados a la misma hora, a cambio de este ‘nuevo derecho’ ya olvidado de que hoy te viera tu médico. Al solicitar la cita,  se le preguntaba por el motivo de consulta, lo que permitía la priorización según urgencia y, además, si insistían en ser vistos por su médico. Trataban de asegurar que todos los días, para ese ‘pool’, estuviesen accesibles un mínimo de cuatro médicos; seis consideraban lo deseable. En ocasiones tenía pocos pacientes, pero no era infrecuente ‘completar’ la oferta de las 60 citas para esa hora y media, lo que nos da Citas de 6 min (15 pacientes /médico pool /en 90min). Si alguno se debía ausentar, por cuestiones de domicilios, el pool apretaba el paso, con tiempos inferiores por consulta, cuestión que omiten, aunque su inferencia y cálculo es inevitable.

Sin duda, esta experiencia de poner el ‘trono, en la línea del agua alta de la marea’, no podía haber concluido de ninguna otra forma que incrementando la satisfacción del paciente, pues pasaron del 74% (2009-10) al 87% (2011-12) de percepción de acceso al médico elegido, en la “NHS Scotland’s Better Together Survey” y aseguraban, orgullosos, que el paciente había vuelto a poder consultar con su médico, ‘como antaño’.

¿Cómo antaño? El recuerdo es engañoso, pues la neurociencia nos muestra que éste se recrea en las mismas estructuras en las que se fabrica la imaginación.

¿Realmente existió ese tiempo en el que el médico era siempre accesible, siempre atento, siempre dispuesto, cual santo evangelio de San Juan?, o ¿tal vez esas ‘añoralgias’ provengan de un tiempo en el que había poca oferta para poca población cubierta, por tanto poca demanda, el médico tenía ‘igualas’, el hospital se temía, pues las intervenciones eran más cruentas y resolvía menos y la población tenía una templanza ante el dolor y una asunción de la enfermedad y la muerte tan distintas a lo actual?

Es perfectamente razonable, deseable y necesario que cada persona tenga un buen médico de referencia. Es absolutamente crítico. Pero ¿para todo? ¿también para las pamplinas? La Necesidad Epidemiológica es finita, pero las pamplinas infinitas, es decir, las necesidades percibidas, son ilimitadas e incontables como las estrellas del cielo y las arenas del desierto.

¿Qué es lo que puede llenar este nuevo espacio de Oferta? ¿Siempre necesidades sensatas? Posiblemente en la proporción de la realidad, poco de epidemiológica y mucho de banalidad, en la que el ciudadano ya no se reconoce tolerando el dolor, la angustia, la frustración, o la abominable propaganda del Colesterol de nuestro oportunista Marqués de Del Bosque.

Por supuesto que el paciente desea solicitar, no consultar, ¡faltaría más! en esos nuevos 6 minutos, por  razón de sus temibles 201mg/dl de Colesterol, 30 años de Estatinas de consumo diario. Por supuesto, también, que el paciente enfermo de verdad, no quiere esperar 10 días para que su médico le atienda, y desea y agradece ese nuevo acceso.

La solución que dan nuestros colegas es, es … , dejémoslo en es, sin epíteto. Es verdad que han logrado resolver un atasco y una situación profesional penosa, provocada por nuestra idealización de lo Crónico, eso que nos entretiene tanto y que ellos focalizan como consecuencia de la  presión del QOF o ‘Cartera de Servicios Incentivada’, por hacer una traducción cañí, de lo que se suponía que era un Sistema de Evaluación de la Calidad y que realmente se ha quedado en elemento de incremento de la remuneración, sin mejora alguna de la productividad y la rentabilidad, como declara, con cierta amargura, Tim Burr, el Director del National Audit Office, pese a sufrir un incremento del coste de más de 1.700 millones de Libras, en incentivos, por encima de lo presupuestado. ¡Ya era hora que pagaran bien a los primaristas!, aunque sean ingleses. Lo cierto es que consiguieron pasar de 26.000 médicos de Atención Primaria a 30.000 en los cuatro primeros años de la implantación del QOF. El hecho de que el médico, recién licenciado, elija la Atención Primaria, en vez del hospital, por cuestión de sueldo, es una muy inteligente política sanitaria y de Salud Pública, aunque sea por equivocación. Pero retomo el hilo, que divago.

Lo cierto es que, nuestros colegas, han contentado a 2 de las ‘3Ps’ , a costa de un esfuerzo propio. Políticos y Población encantada. ‘Más x Menos’ y ‘Todo x Nada’, respectivamente, a costa de una modificación, aparentemente inteligente, pero que es una inmolación en fascículos, puesto que todo incremento de oferta se sigue de un poderoso incremento de demanda, de difícil reversión, una vez instaurada.

Afirman los autores: “We don’t count the number of patients each GP sees. It’s about quality” ¡Oh, oh!, miedito. Seguro que será Calidad en alguno de los profesionales, pero no en los otros.canuto2

Sabemos de las enormes diferencias, tanto como del 500%, en la relación de Actividad-Coste, entre profesionales.

En otras palabras, la relación entre lo que se atiende y lo que se consume (la Visita es consumo, como lo es la Farmacia, la IT y la Derivación) es opuesta, entre los Excelentes que hacen ‘Mucho x Poco’ y otros que hacen ‘Poco x Mucho’. Por ello sabemos que el tener Lista de Espera en Atención Primaria, para la Cita Espontánea, es algo más complicado de explicar, que lo que indica su propia apariencia.

La experiencia de nuestos colegas scotish es imposible de analizar, más allá de la lógica satisfacción de cliente,- cosa que no son los pacientes -, sin precisar de qué epidemiología hablamos. El análisis es simple. Habría que partir del Nº de Episodios Esperados (que para esa población por cupo sería de unos 12.000 Episodios anuales, la mitad nuevos), y analizar el nº de Episodios realmente Atendidos y Resueltos, con o sin esa experiencia del legado de Canuto Rey. Entonces podriamos hablar con propiedad de lo que es la Lista de Espera, del tamaño de la misma y de la reducción o no de la misma con esta experiencia, pues ha de saberse que hay una paradójica relación inversa entre el nº de Problemas Atendidos y Resueltos y el nº de Visitas, que en esta experiencia se disparan y ‘dejan de contarse’ , porque ‘es calidad’. Está claro que el BMJ ni se desayuna de lo que hablamos.

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La Lista de Espera real, ‘solo’ es el Nº de Episodios NO ATENDIDOS (de los 12.000 existentes) por cada 100 Episodios Atendidos. En la imagen adjunta vemos las diferencias existentes en único centro, aparentemente homogéneo y con ‘buen clima’ o ‘ buen rollito’.

Los que mas alta tienen la Lista de Espera Real pueden tener la consulta ‘vacía’, sin colas. Es congruente y no necesitan experimentos Canuto’s King, porque realmente han conseguido dar baja oferta a sus pacientes, que les rehuyen. También, la más alta Lista de Espera Real, puede darse entre los que tienen una alta frecuentación e importantes listas de espera a las Citas diarias. En este caso será secundario a la repetición de los mismos casos y pacientes, día tras día, con ‘ataques de rendimiento’ (consultas pletóricas de los de siempre). El Experimento Canuto sería aterrador en su caso. Dispararía más aún la hiprefrecuentación.

Lo que hay que hacer es cambiar de Estilo de Práctica, no de Agenda.

La cuestión se vuelve a complicar cuando comienza a reconocerse que en la génesis de la Demanda, ni los profesionales, ni los políticos, ni los pacientes, hoy son los principales actores. (ver más en Innovación para la sostenibilidad del sistema).

El Lobby Médico, fue imperante en la mayoría de las décadas del siglo pasado, pero el invisible y exitoso Lobby de Proveedores, con la Big Pharma a la cabeza, lo es hoy. ¿Acaso creen los lectores en un alineamiento de los planetas para que la informática haya fagocitado el control de la Hª Clínica, la Custodia del Secreto y la Posesión de los Datos, en un negocio milmillonario? Peter Gotzsche, por otra parte, (Deadly Medicines and Organised Crime) nos ha descrito, con precisión de entomólogo, la colonización, hasta la mínima escala del comportamiento profesional, de sus intereses generadores de extraordinarias necesidades de Sobretratamiento y Sobrediagnóstico.

¿Seguro que esos incrementos de oferta, de consultas ‘de calidad’ (de 6 min o menos), van a contener la avalancha de nuevas necesidades sentidas y nuevas expectativas creadas de necesidad canuto4terapéutica?

¿Cuántos minutos hacen falta para poner el Metilfenidato a un niño tocagüevos? ¿Cuántos minutos hacen falta para NEGAR el Metilfenidato a una madre, a un padre, con prisas para quitarse el muerto de encima?

Lo que hay que hacer es cambiar de Estilo de Práctica, no de Agenda.

Sin duda hay que dar un médico de familia, un buen médico de cabecera a cada paciente, pero no a cada cliente, y hay otras formas de hacerlo, que sí que cruzan el Qué (Los episodios Atendidos y Resueltos) con el €uánto (visitas, IT, derivaciones, Farmacia), es decir Más Actividad, sobre más pacientes, con Menos Visitas y Consumos, y que han sido reconocidas recientemente.

A lo mejor la historia del Rey Canuto no es como nuestros admirables colegas la contaron.

Dice la Leyenda, la otra versión, que Canuto el Grande, era tan poderoso y tan temido que solo se acercaban a él para regalarle los oídos con lisonjas, halagos, cobas y alabanzas. “¡Oh Rey!, sois el más grande, el más poderoso, nada hay que os pueda, nada puede desobedeceros”. Cansado de tanta adulación, ordenó a sus oficiales y cortesanos a que situaran su egregio trono a la orilla del mar. Les dijo. “si soy tan poderoso, la marea no se atreverá a mojarme. ¡Océano! ¡Atrás!”. Sus aduladores consejeros no supieron qué decir. El Rey esperó a ser sobrepasado por las olas, para dar una lección a sus súbditos. “Habréis visto que no soy tan poderoso, que el Rey de los mares, que todo lo domina, es para el que tenéis que guardar vuestros temores”. Todos los que le rodeaban miraron al suelo avergonzados.

La realidad se debería aceptar como es, no como creemos o quisiéramos creer que fuera.

La Accesibilidad solo puede medirse sobre base epidemiológica, Episodios Atendidos / Esperados, dividida por el Nº de Visitas y resto de consumos, que es la verdadera Productividad y no seguir empeñados en medidas de Rendimiento (Uso/Tiempo)  que es lo que nos entretiene tanto a gestores y profesionales, a este y al otro lado de la mar Cantábrica.

Si la Visita no la llamas y la consideras como lo que es, una Unidad de Consumo, y no la relacionas con la Actividad Ponderada (Episodios Resueltos en Unidades Relativas de Valor), estarás, seas Directivo, Gestor o Profesional, haciendo la O con un Canuto.

 

 

El problema de la sustituciones navideñas

Se puede expresar así:

cartelAP

o así:

pero no es falso (se enteraran los de la @ComunidadMadrid) ni desafortunado (se enteraran los defensores/destructores de la cosa pública)

Simplemente es una realidad de la nefasta forma de gestionar de los cargos sanitarios de Atención Primaria.  ¡ah! y no solo de Madrid, sino de toda (o casi)  España.

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