Categoría: Gestión clínica y sanitaria

Shock the monkey

Shock the monkey o caña al mono es una canción de Peter Gabriel que viene al pelo para titular este post, las razones son obvias, además este mismo cantante tiene una canción basada en el experimento de Milgram, en concreto una titulada Milgram’s 37 (we do what we’re told). 533D1CD6-BE19-4615-A442-75052D156892Hace unos años el NEJM publicó un interesante artículo de Casell sobre bioetica titulado Consent or Obedience? Power and Authority in Medicine aprovechando la publicación del libro biográfico del psicólogo social Milgran, donde se exploraban los peligros de la obediencia ciega y sobre todo la predisposición hacia ella de los seres humanos. El estreno en España (casi fantasmagórico solo se proyecta en en Madrid en un cine ) de la película Experimenter nos da pie también para realizar este post

Los experimentos de Milgram consistieron en invitar a varios sujetos (bajo las órdenes de una autoridad) a aplicar descargas eléctricas dolorosas a otro individuo, que él creía un igual pero que en realidad era un actor. Las descargas subían en intensidad conforme el sujeto iba fallando en una tarea de memoria que se le asignaba. Los resultados del experimento fueron sorprendentes, hasta un 65 por ciento de los sujetos aplicaron las descargas eléctricas hasta el final, aun cuando la vida del actor cómplice simulaba estar en peligro. Entre otras conclusiones emerge la convicción de que en el momento en que el sujeto asume una autoridad superior se ve libre de toda responsabilidad sobre sus actos.

La predisposición humana a obedecer los mandatos de lo que considera una autoridad, se traslada en el artículo-reflexión de Casell, a la relación jerárquica en la docencia de la medicina y a la relación médico-paciente. En España algunos autores, han visto en estos experimentos la explicación de la conducta de coordinadores, directores, juaps, jefes de servicio y otros cargos intermedios; es una pena que a pesar del amplio campo de observación del que dispone el sistema sanitario español, no se haya comprobado está más que verosímil hipótesis 😉

Coberturas sanitarias tras la ultima sentencia del tribunal constitucional

por Carlos Manuel García Marco, médico inspector seguridad social

Como es sabido, parte del Real Decreto Ley 16/2012 (RDL) ha quedado anulado tras esta sentencia del T. Constitucional, la cual confirma los recortes introducidos en la cobertura nacional e internacional del SNS (subida de copagos y autorización de residencia para acceder al título de derecho), al considerar que ambos aspectos son de configuración legal, al tiempo que suprime , por inconstitucional, el inciso que va entre paréntesis y en negrita :

  1. En aquellos casos en que no se cumpla ninguno de los supuestos anteriormente establecidos (que se refieren a  antecedentes de cotización a SS) , las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado. (siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente)

Dado el galimatías jurídico de la nueva redacción, que en la práctica impedirá denegar cobertura a los pocos no cotizantes  que sobrepasaban el  límite declarado inconstitucional (100.000 €/año), cabe pensar que el  futuro Gobierno tendrá que adecuar dicha legislación básica del SNS. Lo que debería aprovecharse para reformar algunos aspectos de otras  coberturas que introducen cierta dualidad en el acceso al sistema sanitario :

– la cobertura pública de las mutualidades de funcionarios (2,2 millones de personas), organizada al  margen de las Administraciones sanitarias  mediante contratos con seguros privados y cuyo régimen jurídico (incluido copago de recetas) fue declarado “intocable” tanto en la Ley 2011 de Salud Pública como por el RDL. Y ello, pese a que la Ley del Pacto de Toledo obliga a reestructurar sus recursos económicos, que se presupuestan como  “cotizaciones sociales” aunque van destinados a  una prestación no contributiva como la sanitaria

– la cobertura aseguradora privada, suplementaria a la que brinda el SNS (7,3 millones de personas), costeada por empresas privadas o públicas y por particulares, con ayuda de incentivos fiscales (exención del pago del impuesto por prima de seguro y de esta renta salarial en IRPF, y desgravación del gasto en impuesto de sociedades), que  suelen beneficiar a contribuyentes con mejor posición económica y edades más saludables.  

A este respecto hay que tener presente que según la última estadística de OCDE http://stats.oecd.org/Index , basada en datos de la Encuesta Europea de Salud 2014, España  contaba con  una cobertura pública del 99,1%, que se ha incrementado  respecto a 2011 (entonces el 99%), probablemente por la incorporación al SNS de buena parte de los profesionales liberales antes excluidos (arquitectos, abogados, …). Asimismo,  la OCDE constata que la población que duplica cobertura público-privada pasó del 13,3% en el  año 2011 al 15,6% en 2014, cifra a la que hay que añadir otro 1,6%  no contabilizado por OCDE pero que duplicaría cobertura pública en SNS y mutualidades (según se observa al comparar  los datos conjuntos y desglosados de ambas  en la  citada Encuesta – tabla 2171).

Así pues, el trato equitativo al conjunto de la población española exigiría corregir tales duplicidades en la cobertura pública y reorientar los incentivos fiscales por gastos privados  a complementar la débil cobertura SNS en prestaciones como las dentales u ópticas, que suponen un gasto elevado, en comparación con otros países de la OCDE, y aparentemente opaco al fisco.  

Enlaces

1- https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2012-5403

2- http://boe.es/boe/dias/2016/08/15/pdfs/BOE-A-2016-7904.pdf

3- http://saludineroap.blogspot.com.es/2016/04/clase-social-y-tipo-de-aseguramiento.html

4 – http://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-1997-15810

5 – http://www.bolsamania.com/declaracion-impuestos-renta/como-tributa-el-seguro-de-salud/

6 – http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_PROT

7 –http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/pdf/MODULO2RELATIVOweb.pdf

 

La carga de trabajo en medicina general

Traducción  de Reducing general practice workload  por Des Spence, publicado en British Journal of General Practice el 1 de agosto 2016

Con el Brexit, la política normal está suspendida y no hay nuevos recursos que lleguen a la medicina general a corto plazo. Nos encontramos en medio de una crisis de carga de trabajo y lo peor está por llegar, Pero ‘La adversidad revela el genio, la prosperidad lo oculta’ (Horacio), así que es tiempo para hacer cosas y arreglarlas. Algunas consultas y centros están experimentando con sistemas de triaje telefónico, mientras que otros están utilizando soluciones con Skype y correo electrónico. La medicina general- atención primaria- ha probado este tipo de iniciativas antes, están condenadas al fracaso. En el enfoque de “ call center” se pierden todos los “signos suaves” importantes de la atención médica. Considere el declive del NHS Direct: comenzó con una fanfarria pero esta terminando con protocolos con aversión al riesgo, burocráticos, llamadas a ambulancias, y un  caro suspiro. Otras viejas ideas recicladas implican la sustitución de los médicos con enfermeras y farmacéuticos, pero su impacto es limitado. Por último, el sueño académico de los algoritmos de ordenador que sustituyen a los médicos no ha funcionado nunca (de todas formas, ya tenemos robot sin sensibilidad – se les llama hospitales). No hay sustituto para una consulta cara a cara con un médico.

AskMyGP_v17-process-1024x704Si no somos capaces de ofrecer una mayor oferta de médicos, entonces hay que reducir la demanda. ¿Qué está impulsando esta creciente demanda de atención en la Gran Bretaña de hoy,  en gran parte libre de la enfermedad? Podemos culpar a un medio de comunicación alarmista, al Dr. Google, o a campañas populistas de concienciación sobre enfermedades. Pero ellas no tienen la culpa. El comportamiento de búsqueda de salud  por parte de la sociedad es en realidad el producto de la práctica clínica de los médicos. Airear la ansiedad por la salud hace que los pacientes regresen y regresen. En la mayoría de los países, los pacientes son simplemente una materia prima utilizada para ganar dinero para médicos y hospitales. ¡Medicalizar la existencia humana es sólo un buen negocio! Esto explica la de diversa y divergente observación de los comportamientos de búsqueda de salud y las creencias en diferentes nacionalidades. La práctica clínica actual de nuestros médicos generales es responsable de la creciente demanda en la atención primaria del Reino Unido.

Voy a ilustrar esta verdad amarga. No prescribas antibióticos para el “dolor de garganta”, ya que los pacientes son mucho menos propensos a volver si no lo haces; prescribelos, y volverán cada vez que lo tengan. Se trata del olvidado efecto “número necesario para no tratar”, y se cumple en todos los aspectos de la atención que proporcionamos. Los antidepresivos: la mayor parte del beneficio observado en los antidepresivos no es más que la respuesta al placebo, con beneficios reales marginales o inexistentes. Sin embargo, la prescripción de antidepresivos tiene un efecto cascada de gran alcance en consumo de nuestro tiempo. Del mismo modo, pastillas para dormir y benzodiazepinas; opioides y gabapentina que tienen una base de investigación igualmente desaforada pero en los que la prescripción va en aumento, consumen de gran cantidad de nuestro tiempo diario.

Y este efecto es aún más complejo que la simple prescripción. ¿Cuánto trabajo crea un hospital de referencia? ¿Cuánto de nuestro tiempo se dedica a la gestión de anormalidades menores encontradas en análisis de sangre y otras investigaciones innecesarias? Sin embargo, las tasas de derivación, prescripción e investigación varían ampliamente entre los médicos que trabajan en en una misma área y reflejan solo diferencias en la práctica clínica, no en la “carga de la enfermedad”. Y aquí está otra verdad: hay demasiada medicina y menos medicina es casi, siempre mejor medicina. Los daños sanitarios de la iatrogenia están en  el espectro en el mundo actual de polifarmacia para todos.imagen-marzo

 

Por lo que el debate acerca de la carga de trabajo en la práctica general debería ser en realidad un debate sobre la práctica clínica. Si queremos reducir el estrés y la carga de trabajo la solución está únicamente en nuestras manos. Tenemos que prescribir menos, intervenir menos, y derivar menos. Esto se puede hacer a nivel de la consulta mediante la implementación de políticas de no prescripción, deprescribiendo medicamentos activamente, y  analizando los patrones de derivación. A nivel nacional, los médicos deben apoderarse por entero de las guías de práctica clínica y dar una patada a la idiota aristocracia de los especialistas que no saben nada de epidemiología  “primaria” y proyectan  orientaciones no realistas basadas en estudios hospitalarios defectuosos. Por último, una buena medicina sólo puede lograrse a través de un buena entrada al sistema, y una buen acceso solo se puede lograr con menos medicina.

Cuando el Sistema (Nacional de Salud) comienza a devorar a sus hijos.

SaturnoCuando el Sistema(Nacional de Salud) comienza a devorar a sus hijos.

Del blog de Monica Lalanda QUERIDA EXPLOTACIÓN LABORAL: TE DEJO, NO CUENTES YA CONMIGO.

Estoy en la calle.

He renunciado a mi contrato de guardias.

He renunciado a la explotación laboral  sangrante y despiadada.

He renunciado a la esclavitud de un sistema sanitario absurdo que trata a sus profesionales como basura.

He renunciado al pisoteo de un jefe que, como tantos otros en la medicina española, maneja su servicio como si fuera su cortijo. Un jefe que no lidera, solo tiraniza.

He renunciado a trabajar en un sistema con médicos de primera que viven a costa de médicos de segunda.

He renunciado a turnos de 24h sin derecho a descanso que ponen en peligro mi salud y sobre todo, la seguridad de mis pacientes.

He renunciado a la inseguridad laboral.

He renunciado a trabajar con excelentes profesionales que han ido olvidando lo que fue su orgullo personal y profesional y lo que fue su dignidad y ahora simplemente bajan las orejas con miedo.

He renunciado a un contrato que no me permite descansar en los tres meses de verano y con semanas de más de 60 horas.

He renunciado al único tipo de contrato que la sanidad española me permite tener tiempo para hacer medicina no asistencial. Eres 100% asistencial o no eres nada.

He renunciado a darme contra la pared porque “aquí siempre se ha hecho así”.

He renunciado a sentirme siempre “diferente”, un bicho raro que tiene la osadía de escribir o dibujar lo que piensa o de protestar contra lo injusto.

He renunciado al maltrato y la indignidad, el agotamiento, la estupidez, el despotismo, el abuso, la mala organización, la falta de planes a medio y largo plazo, la carencia absoluta de solidaridad y profesionalidad.

Quise ser MÉDICO desde que me alcanza la memoria, hace 25 que me gradué; pasé 5 de formación en Inglaterra, 12 de adjunto en Urgencias en Inglaterra y 8 de adjunto de Urgencias en España. Soy MÉDICO de pies a cabeza pero no puedo más…..

He renunciado a mi contrato de guardias.

Estoy en la calle.

 

No nos saltemos escalones

En colaboración con Miguel Angel Mañez @manyez

¿Qué queremos decir cuando decimos que no pasemos al 2.0 o 3.0 sin haber pasado adecuadamente por el 1.0?

Vamos a explicarlo, eso sí  en su parte tecnológica, la deontológica y sentimental la dejamos para otro día. No nos saltemos escalones, antes de posturear con lo 2.0 y sus secuelas convendría que la sanidad española iniciara de una vez una política adecuada de información y comunicación, que se debería ir concretando en:

  • Creación de una sede web de información para pacientes rigurosa, comprensiva, ilustrada, actualizada y adaptada a varios niveles de alfabetización sanitaria.

Ejemplo: MEDLINE –PLUS

  • Acceso sin restricciones a Internet de alta velocidad desde cualquier consulta y recinto sanitario para profesionales (al menos) y pacientes.

Ejemplo: Después de mucho dudar servicios públicos de transportes, hoteles y otros están dando este servicio

  • Acceso rápido, gratuito y sin cortapisas a fuentes de información necesaria para la práctica de una toma de decisiones informada y basada en la evidencia

Ejemplo: La suscripción del Ministerio de Sanidad a UptoDate para toda España

  • Observatorio institucional dinámico y moderno sobre información y comunicación sanitaria orientada al ciudadano, que dé respuesta inmediata a informaciones de los mass y social media relacionadas con la salud, problemas con la prestación de servicios, crisis sanitarias, etc.

Ejemplo: Behind the Headlines NHS

  • Portales sanitarios donde los servicios de salud expusieran toda la información que un paciente pudiera necesitar cuando se “enfrenta” al sistema de salud. Al información que debería contener iría desde directorios de profesionales, horas de consulta, formas de contacto, cartera de servicios, hasta localización y servicios de atención información rápida on line.

Ejemplo: Portal de pacientes en Dinamarca.No tenemos ni idea de danés pero lo que cuenta su CEO en esta entrevista es puro sentido común.

  • Acceso a datos sanitarios por parte del usuario y profesionales de tal forma que cualquier paciente o profesional pueda acceder on line a todos los datos sanitarios necesarios, con las únicas restricciones que imponga la una seguridad bien entendida. El acceso se debe poder realizar desde cualquier lugar a asegurando la interoperabilidad de los sistemas sanitarios.

Ejemplos: el futuro que se lleva anunciando desde hace años (10 por lo menos) con la introducción e implantación de la fantasmagórica Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS)

  • Garantizar la confidencialidad y privacidad de los datos sanitarios de forma exquisita. Para que estos datos estén en la red se debe contar con la autorización previa, explícita y documentada del usuario, el cual tendrá derecho a cancelar la información cuando crea oportuno y a conocer de forma instantánea, quien y cuando accede a su datos. Los permisos de acceso serán restrictivos, temporales,  revocables y limitados a la información necesaria para la toma de decisiones en aspectos concretos de la atención sanitaria.

Ejemplo: “los pacientes pueden ver qué profesional de salud ha consultado su expediente” En teoría el modelo español incluye, pero desde que la estrategia de la HCDSNS lleva en marcha y pocos sitios han cumplido los plazos.

  • Base de datos compresiva sobre medicamentos actualizada, gratuita, gráfica y fácil de utilizar que incluya información de valor añadido (precios, alertas, toxicidad, interacciones, etc.) con versiones para profesionales y público en general

Ejemplos: aunque mejorable la página web y app de IDoctus o Medimecum

  • Comunicación entre niveles profesionales y médico-paciente mediante aplicaciones electrónicas (correo, mensajería, chats, etc.) instalados en plataformas que aseguren la confidencialidad y de titularidad pública.

Ejemplo: Programa de comunicación telemática con el centro  de salud  del Servicio Murciano de Salud . Además se han intentado iniciativas muy interesantes pero en general han fenecido por carecer de apoyo institucional en su desarrollo, véase este post de hace seis años, que se complementa con esta presentación.

 

El planeta de los médicos de familia

Las administraciones sanitarias han encontrado en la medicina de familia una especialidad tímida, a menudo demasiado sumisa y bienmandada. Es hora de que eso cambie si quiere sobrevivir.

Sergio Minue. Gerente Demediado, entrada 15/4/2016.

Con algo más que inquietud Nora (Linda Harrison) borraba apresuradamente las letras que Taylor (Charlton Heston) había escrito en la arena de su jaula. A pesar de representar una degeneración muda de la raza humana, Nora todavía conservaba ese instinto de supervivencia que recomienda, a veces, no mostrar signos de inteligencia o rebeldía. eso124Quería a Taylor y por eso le protegía de sí mismo, sabía que un humano que supiera hacer signos en la arena era algo que podía acarrearles muchos problemas ante los simios, su captores y dueños.

Como en el planeta de los simios, cada vez que algún medico de familia muestre signos de rebeldía sera acallado por compañeros que correrán sumisos a “borrar” cualquier rastro de reivindicación de su labor. Por ideología, estulticia, vaguería o simplemente porque “les va el rollo” creen que cualquier intento de modificar el statu quo es peligroso y no deseable. Con las excusa de la equidad y supervivencia del sistema se accede a realizar tareas, no solo que nadie quiere hacer, sino que nadie debería hacer. Todo ello impuesto por una casta dirigente burocrática y traidora a sus orígenes.Se  consuma así el desgaste e ignominia de lo que la especialidad quiso algún día representar.

Lo “mejor para el paciente” y “el paciente no tiene la culpa” no son más que frases hechas para doblegar emocionalmente cualquier resistencia inteligente. Se origina en los que olvidan que lo que el paciente necesita no es un médico sumiso, sino un médico bien considerado, tratado y con capacidad de acción. Lo del eje de y puerta de entrada del sistema ya no se lo cree nadie, a excepción de algunos cursis que se empeñan en trasmitir utopías para engañar a las nuevas generaciones. Cada vez somos menos “tu medico” y más el médico de la gerencia, de la inspección, de las empresas, del hospital, de la consejería, de ministerios diversos. Todo entra dentro de un sueldo exiguo en relación con la cualificación, pero proporcionado al escaso horario que dedicamos y a las tonterías que hacemos.eso118

Lo de liderazgo de la atención primaria suena  a sarcasmo en boca de nuestros políticos y melifluo en las fauces de unas sociedades, foros o sindicatos enfangados en la cocina del poder político, a la espera de unas migajas que insuflen raciocinio en la gestión de la atención primaria. Eso cuando no, enganchados a  las generosas ubres de la industria farmacéutica como único modo de subsistir. Poco liderazgo hay cuando, por ejemplo, no se puede organizar tu propia agenda, intervenir el gestión de tu centro, acceder a los datos que generas, pedir determinadas pruebas diagnósticas, recetar ciertos medicamentos, utilizar recursos sociosanitarios o simplemente pedir un ambulancia para trasladar a un enfermo. En la mayoría de los casos no se permite directamente, en otros se debe pasar el filtro de otros especialistas, puestos intermedios, directores aka capataces, y demás ralea creados a mayor gloria de la cronicidad y con la excusa de la coordinación.

Como se ha visto con las escasas reivindicaciones de la medicina familiar que han surgido en los últimos años, todas o casi todas de iniciativa particular, eso116la mano de nuestra propia especie, esta dispuesta a borrar cualquier indicio de  inteligencia y resistencia. Los políticos no necesitan ni mancharse, cuentan con fieles y alelados acólitos prestos a ensuciarse las manos que saben que así, todos estaremos más tranquilos en el campo personal  y ideológico

La única esperanza es que como en el planeta de los simios, Nora en un momento determinado pueda hablar y grite “Taylorrrrrrrrr”.

¿Menos es más?

 

La campaña Choosing Wisely, imitada en nuestro país con una iniciativa denominada con el estrambótico nombre de compromiso por la calidad de las sociedades científicas, ha comenzado a evaluar el seguimiento de sus recomendaciones de “no hacer” o recomendaciones clínicas cuya formulación y difusión quieren ayudar a promover las mejores prácticas y evitar intervenciones médicas innecesarias y con potenciales riesgos.

En un estudio publicado en JAMA Internal Medicine se evalúa y cuantifica la frecuencia y tendencia de las recomendaciones que iniciaron esta campaña, a partir de los datos de las reclamaciones de reembolso de compañías de seguros a nivel nacional en los Estado Unidos. Se realizó una evaluación trimestral en un lapso de 2 a 3 años durante 2013.

figureCW1figureCW2

En los resultados se muestra que dos de las practicas disminuyeron (uso de imágenes para la cefalea y uso de técnicas de imagen en cardiología. En otras dos aumento su uso (antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica y test del virus del papiloma humano en mujeres menores de 30 años). El uso de antibióticos para la sinusitis, la realización de radiografías en lumbalgias y de tórax preoperatoria se mantuvieron en su tónica previa sin cambios estadísticamente significativos. Como señalan los autores, los cambios fueron modestos e implica que una intencionada campaña, por mucha difusión que obtenga, no es suficiente para que se sigan recomendaciones y concretas, por muy acertada que estas sean.

Comentario publicado en BravoToledo R . Christmas Patchwork. AMF Diciembre 2015.

Carta abierta a la presidenta de la Comunidad de Madrid

Carta abierta a la presidenta de la Comunidad de Madrid
Por la dignidad y el respeto que se merecen la Atención Primaria y los pacientes que por ella son atendidos.
Madrid 21 de febrero de 2016

por Joaquín Morera Montes
Médico de Familia

Estimada Sra. Dña. Cristina Cifuentes:
Como máxima responsable de la Comunidad de Madrid quiero poner en su conocimiento una situación que afecta y puede suponer un grave riesgo para parte de sus ciudadanos.
cifuentes1Trabajo como médico de familia en el centro de salud “Mirasierra”. Desde hace años venimos soportando una presión excesiva debido al gran número de pacientes asignados a cada profesional (tanto médicos como enfermeras), pero esta situación ha empeorado considerablemente debido a la creación y asignación de varias viviendas por ser actualmente una de las zonas en crecimiento de Madrid. La ley establece (BOE 1575/1993 de 10 de septiembre) un cupo óptimo de pacientes entre 1500 y 2000 por facultativo de atención primaria, pudiéndose aumentar hasta un 20% en casos excepcionales y plenamente justificados. Pues bien, en nuestro centro se superan los 2400 en la mayoría de los cupos y algunos están cerca de los 2600.

Que quede claro que me gusta mucho mi trabajo, que he defendido siempre la sanidad pública y que he participado activamente para el buen desarrollo de la Atención Primaria y la medicina de familia en las que creo firmemente. No me importa trabajar mucho, con cierta presión si las circunstancias lo exigen, pero lo que no estoy dispuesto es a asumir una situación que por negligencia y falta de capacidad de los gestores responsables se convierta en un riesgo para los pacientes que atiendo.

Es imposible atender bien a una población, cada vez más envejecida y con importantes patologías crónicas con tal número de pacientes. Lo más preocupante es que a medida que aumenta su número, se disminuye proporcionalmente el tiempo de atención y aumenta exponencialmente la probabilidad de error. La práctica médica convive con cierta probabilidad de error pero nunca debería ser debido a circunstancias ajenas al propio acto médico como recursos materiales y humanos inadecuados para dar atención correcta y de calidad.

El papel del médico de familia es crucial para la adecuada atención sanitaria al ciudadano, para coordinar la asistencia que recibe un paciente de los diferentes especialistas, para impedir interacciones de medicamentos prescritas por los diferentes médicos, para adecuar los tratamientos a las situaciones y características personales y familiares, para detectar prontamente las diferentes patologías y decidir y coordinar la necesidad de atención en otros niveles asistenciales, para realizar actividades preventivas, etc. En nuestra sanidad pública, sin esta capacidad de gestión del paciente y de atención a sus necesidades reales, sin más beneficio que los esperables y deseables para él, la probabilidad de cometer errores, la posibilidad de realización de pruebas innecesarias o incluso perjudiciales, el peregrinar entre
diferentes especialistas sin clara justificación o las interacciones de fármacos prescritos en diferentes ámbitos sería enorme.

Es por ello, porque creo en el papel del médico de familia y la importancia que tiene el que trabaje bien para nuestra sanidad pública, por lo que ruego respeto hacia su trabajo. Si, solicito reconocimiento y respeto. Y si se da importancia al trabajo que realiza se han de establecer las medidas necesarias para que trabaje bien. Entre estas medidas se establecieron algunas que eran consideradas básicas en nuestro sistema sanitario, como el trabajar en equipo, el delimitar las zonas básicas de salud, el tener tiempo para la formación y la docencia, el crecer investigando, y el tener unas poblaciones (cupos) ajustadas de forma que pudieran ser bien atendidas.

La considero una persona sumamente razonable, sensible a los problemas de los ciudadanos de los que es responsable, que cree, porque además lo ha vivido, en las cualidades de la sanidad pública y que la defiende a pesar de que en su propio partido otros hayan pretendido en épocas anteriores desviar la atención hacia los sectores privados para beneficio de terceros.nuevasubhome_150px
Es por ello que apelo a su capacidad y confío en que de alguna forma pueda cambiar la tendencia que se manifiesta ahora en nuestro centro pero que sin duda será el futuro de otros muchos. Herramientas hay, lo que hay que hacer es querer y cambiar la situación. Es evidente que si envejece la población y cada vez hay que atender a muchas más patologías crónicas en situaciones mucho más desfavorecidas y que requieren mucha mayor cantidad de cuidados, se necesitarán más profesionales para no disminuir la calidad que tenemos ahora. Pero hay otras herramientas de gestión que no se aplican y que no son imposibles, como ajustar la población por criterios de enfermedad o cronicidad (para eso están los nuevos sistemas de información), cambiar la delimitación de las zonas básicas (nuestro centro está rodeado de otros que no superan los 1800 pacientes por cupo pero parece un imposible la modificación de las zonas básicas por parte de Ordenación Sanitaria y no debería ser así) y evidentemente aumentar los recursos allí donde se demuestre su necesidad y se precisen.

De verdad que espero que haga algo por el bien de nuestros pacientes. No me dirigiría a Vd. si antes no lo hubiese hecho con los que nos gestionan. Todos estamos en el mismo barco, y en esta ocasión un marinerito que lleva remando muchos años se dirige al capitán, pero por una causa que considero justa y prioritaria……hay una vía de agua enorme y solo doy la voz de alarma para que no tengamos que lamentarlo el día de mañana diciendo que solo se salvaron unos pocos y que los demás se hundieron por la ineptitud de algunos.

Fdo: Joaquín Morera Montes
Médico de Familia

Michael Jackson y el tamaño del cupo

Por Angel Ruiz Tellez @artcymap

Captura01

Esta noticia reciente recomienda la necesidad de no superar los 1.200 pacientes por cupo, como solución para la masificación, que define como ‘muchas visitas’.

————-

¿A qué colega te diriges tú para consultarle un dolor epigástrico y malestar, asociado con un ligero edema de tobillos, de un mes y medio de evolución, que como buen médico has ido dejando pasar, a ver si evitabas lo que más temías?

¿Cuál es la razón mágica por la que los profesionales con más pacientes complejos hacen menos visitas por paciente, derivan menos, diagnostican más problemas por paciente atendido y tienen más efectividad y eficiencia en su práctica?

¿Cuál es la razón por la que hay cupos que ‘siempre’ concentran los pacientes más complejos? ¿Será una cuestión de infortunio? ¿Es posible que sea una cuestión geográfica, por la que, ¡qué casualidad!, a ese colega siempre le toca lo complejo y a ese otro lo simple?

El bloqueo de la competencia ©*

El dominio de la clínica, precisa de un número mínimo de casos-año, que se establece, por consenso, en 4, que fue el criterio con el que se decidió crear la CIAP (Clasificación Internacional de Atención Primaria)  y ponerle nombre y apellido, por tanto, a todo aquello que existía, en base epidemiológica y poblacional, por encima del 2 por mil, por la consideración del número mínimo de 2.000 pacientes/cupo (por tanto 4 casos/año).

Por esto, todo aquello que la CIAP nominó como ‘-99_Otros‘, era porque no cumplía ese mínimo. En otras palabras la CIAP y sus 700 Códigos no “-99” son tu realidad epidemiológica a atender, son tu “Diagnóstico de Salud de tu Zona Básica”.

El que tú des atención a 100 o a 600 de esos diferentes códigos CIAPs, la verdadera OFERTA sanitaria que recibe ese cupo, será una cuestión a estudiar.

Captura02Ni pocos pacientes es sinónimo de pocas visitas, ni muchas visitas es sinónimo de muchos pacientes, ni tranquilidad o tiempo es sinónimos de pocos pacientes y ni pocas visitas es sinónimo de efectividad o eficiencia.

En realidad no tienen relación alguna y si la tiene es inversa, porque la VISITA no es ninguna medida de ACTIVIDAD, sino de CONSUMO. Tener muchas visitas no significa tener mucha actividad, significa mucho gasto, y en general , en relación inversa con la Actividad, que solo son Episodios Atendidos.

7.000 Visitas /año , pueden hacerse sobre 3.000 episodios o sobre 12.000 para la misma población. Y en general el tener más visitas significa menor ACTIVIDAD (Nº de Episodios diferentes) y menor OFERTA asistencial (Nº diferentes de Códigos CIAPs ofertados a la población).

Según la “Ley de Roamer”  <<todo recurso público ofertado tenderá, en breve, a colapsarse>>, pero no por morbilidad-dependiente, sino por oferta-dependiente.

Ya se redujeron los cupos de 2.000 a 1.500. Y se notó, en el sentir general, pero se notó ‘un rato’. No pasaron muchos meses para que se volviera a colapsar.

¿Qué se espera que pase si el cupo baja a 1.200, 1.000, 800 o 600? Pues que se colapsará ‘al rato’.

Sin duda otra encuesta en ese momento nos mostraría la masificación de la Atención Primaria con 600 pacientes por cupo y volverán a invocarse las perversas simplezas de pedir que el SNS reduzca aún más los cupos.,…, ¿hasta que cifra? ¿Hasta uno?

La información de nuestros Servicios de Salud, desde hace tres décadas nos muestra , sin alteración, que en los cupos rurales, en los que es imposible tener muchos pacientes, por la elección política de la accesibilidad, y en donde tenemos cupos de 400, 350 etc,…, nadie baja de 25-30 visitas al día, pues las VISITAS no tienen que ver con el tamaño del cupo, ni con la morbilidad, sino con el horario de oferta, que siempre tenderá a llenarse. ¿O es que ya se nos ha olvidado los impactos en la frecuentación en aquellos cupos de Atención Primaria, en los 80 y 90, en los que se crearon y no voy a poner nombres de los centros, tantas consultas como MIRes de Familia había en el centro? En aquellos que duplicaron, triplicaron y sextuplicaron la consulta del titular, es decir, en aquellos que para un cupo abrieron 2, 3 o 6 consultas simultáneas diarias, una para el titular y otra para los R3 de Familia, se produjo una sobre oferta, que cuando se retiraron los MIR, fue aterradora. ¿No se acuerda nadie de la burrada? Se ve que no, que 1.200, que 1.000, que 500 por cupo.

Volvamos a la ciencia de la CIAP. La pregunta es simple, ¿ese nº intuitivo de 2000 habitantes por cupo que se usó para su definición, era arbitrario o tenía, realmente, alguna justificación para su defensa?. ¿Era solo una decisión economicista, por aquello de la sostenibilidad, la crisis, el ahorro?, o  ¿acaso es una elección sensata, apoyada en ventajas sociales, clínicas y /o profesionales?.

Seguimos  con la  pregunta en el aire de ¿Cuál es el nº mínimo de pacientes que ha de tener un Cupo para su competencia ?¿Cuál es el nº máximo de pacientes de un cupo para el mantenimiento de la calidad pretendida? que siguen suscitado grandes debates y presiones políticas, como la de la reducción a 1.500 pacientes adscritos/cupo, en la mitad de la década pasada, como consecuencia del extraordinario movimiento de la Plataforma 10 Minutos, o como ahora vuelve a pretenderse y digo vuelve porque en los 80 así se pretendía, con cifras de 1200 para médicos de familia y 600 para pediatría.

Como bien sabes, querido colega, tu dolor epigástrico y tus edemas, se los consultarías, solo al colega con más competencia, con más pericia, con más experiencia, cuestión exclusivamente adquirida y proveniente de la acumulación de casos en volumen y en complejidad. Nunca se lo preguntarías, no eres un suicida, a aquel que ve, que atiende pocos casos.

Hablo de Episodios de Atención, no de VISITAS, que es de lo que habla la noticia que se comenta, como si ello fuera lo mismo. La relación entre ambas es inversa ( ver el Diagrama X en  Adan y EBAs). Los profesionales que más pacientes, más complejidad y mejores resultados tienen, lo hacen porque son resolutivos y no entretienen al respetable con visitas, pruebas innecesarias y derivaciones evitables, y por tanto no solo tienen menos VISITAS, sino que en el mismo nº de VISITAS que  tendría su ‘ocupado’ colega logran ver el doble, el triple o el quíntuple de Episodios, en poblaciones estandarizadas.

Donde uno realmente atiende 3.500 episodios / año, el otro 11.500, ¡Ah! y cobrando lo mismo.

¡Claro!, mientras no se mida por Episodios Atendidos y Resueltos y se siga equiparando Visitas a Actividad, cuando VISITA solo es una unidad de consumo, tan estigmatizable como el gasto superfluo de farmacia, el autoengaño seguirá persistiendo como ese ‘Día de la Marmota’ comentado.

Lo grave es que este error conduce a manifestar compasión por ese profesional lleno de visitas que no desea gestionar su demanda, y que no deja de echarle la culpa al mundo, al paciente, al gerente, a la enfermera, al administrativo, a la vida que no le ha procurado una heredad ociosa y aburrida.

Pero la realidad es que a más visitas, más incompetencia, no más actividad.

El Dominio de la Profesión , la Competencia,  exige pericia (dependiente de la intensidad del estudio, ante casos complejos) y experiencia (dependiente de las ‘horas de vuelo’ en asistencia (cantidad) a problema complejos (cualidad)) y que ambas están directamente relacionadas con la Efectividad y Eficiencia.

Cupos pequeños y cupos de población joven y sana proveerán de muy pocas oportunidades para desarrollar esas ‘horas de vuelo’ y, por tanto, esa competencia aplicada precisa para evitar la Derivación Evitable, el sobrediagnóstico, el sobretratamiento y el gasto superfluo o despilfarro, en Román Paladino.

1500 es peor que 2000. 1200 peor que 1500 y 600 peor que 1000.

En Pediatria es dramático. La afortunada salud de nuestra población infantil, provee de un escasísima ventana de experiencia al médico pediátrico. Con 1.000 niños, en Sudan del Sur, el médico pediatra tendrá una experiencia enorme, por la enorme morbilidad, y por tanto una elevada competencia. Pero en nuestras sociedades no, pues para tener una morbilidad mínima que permitiera alcanzar la experiencia , por cuestión de patologías con 4 ó más casos-año, los cupos pediátricos deberían ser de 5000 o superiores, lo que situaría a la pediatría en el escalón de especialidad, no de la Atención Primaria.  Los datos son categóricos. El 50% de la actividad de un especialista pediátrico de 10 de formación, es puericultura, eso que llamamos ‘niño sano’ y que lo ha convertido en un ‘enfermo de salud’ y el otro 25% son infección respiratorias aguda u ORL. Ello provoca una muy elevada derivación, cuando se estandariza por patología, de todo lo demás, paradójicamente, por tener menos pacientes y morbilidad. Esto mismo ocurre con los cupos médicos con poca población o población joven.

Podríamos medir la Competencia Aplicada , simplemente, midiendo el número de CIAPs diferentes que ‘entran’ en tu consulta, de todos los que hay, como epidemiología esperada, en tu población adscrita, en tu cupo.

La imagen siguiente muestra la competencia real media que se tiene en Cupos Médicos, según tamaño de cupo, medida por Nº de Códigos CIAPs con 4 o más casos (2 por mil), que ‘entran’ en tu consulta (Curva A) , según Nº de Población anual Atendida (Población BASE), no la población adscrita.

E: Epidemiología anual Existente en el Cupo con más de 4 casos/año, capaz de generar competencia aplicada. A: Competencia Aplicada en Oferta de Atención (problemas con 4 o más casos-año) . R : Competencia Aplicada en Resolución de Episodios de Atención (problemas con 4 o más casos-año ‘resueltos’) . Fuente : Proyecto Centros en Transición©. ISIS Manager©. CYMAP.

Captura1Se muestra que cuando el  Cupo se mueve con 250 pacientes de Pob Atendida, tendrá competencia aplicada (4 ó más casos –año)  sobre 92 Problemas CIAP (lo que entra de los 167 Códigos CIAP que habrían en tu población con más de 4 casos/año).  Si el cupo fuera de 2000 pacientes, la competencia aplicada pasa a ser de 330 problemas diferentes atendidos y si fuera de 3.000, ¿por qué no? (solo es cuestión de modelo de financiación), sería de 382.

El Bloqueo de la Competencia , que es la horizontalización de las curvas A o R, que aparece cuando ya el registro anual de las historia clínicas del cupo no muestran más CIAPs distintos, mide el impacto en Competencia Aplicada dependiente de la experiencia, no de la pericia. Y la experiencia solo es “nº de casos y complejidad-dependiente”.

Varios ejemplos reales pueden ilustrar el impacto del nº de pacientes, el reclamado tamaño del cupo, sobre la Competencia Aplicada.

Captura2PNGCaptura3Captura4

Puede comprobarse como se horizontalizan las Curvas A y R en los cupos menores, cuya traducción es simple. Pese a existir patología en su Zona, la baja presencia de patologías con 4 ó más casos/año alejan a los pacientes del cupo.

Un comentario de una madre, en la sala de espera, lo sintetizaba mejor. Llega una madre con un crio ‘malico’; se sienta en la sala de espera; comienza a comentar con los otros padres; “es mejor que lo lleves al hospital, el pediatra de los catarros no creo que te lo vea”.

El ‘respetable’ en el primer mes de la llegada de un médico al cupo ya ha comprobado la competencia aplicada del mismo ante la salud mental, la trauma, la gine, la derma, la complicación o la gravedad. El rótulo sobre el dintel de la puerta, se muestra luminoso para todos, menos para uno mismo, el médico. En el reza : Aquí catarros y poca cosa más o, Aquí, no se preocupe, le atenderé cualquier tipo de dolencia, por compleja que sea y si es compleja mejor, porque me gusta este oficio.

Una parte de la Competencia aplicada viene de fábrica, cuando llega un nuevo colega. Es su pericia, su conocimiento de la materia, su profundidad y actualidad sobre el estudio. Pero otra, tan importante como aquella es la cantidad y cualidad de las ‘horas de vuelo’ en situaciones adversas, con patologías importantes y con presión asistencial.

Un buen profesional se hizo para ‘ir a salvar a esos pillos’ (Forges). Un funcionario para el ‘caldo y quietud’.

¿Cuántos pacientes por médico, entonces?  2.000, 1.500, 1.200, 1.000, 500.

El ejemplo más paradigmático de la iatrogenia de la reducción del cupo, por la tremenda incompetencia aplicada que se genera en la reducción de los cupos fue Conrad Murray. Solo tenía un paciente, Michael Jackson, y lo mató.

¿Por qué no 3.000 si te pagan la cápita y tú te apañas?

——–

(*)Bloqueo de la Competencia© es un concepto y un indicador de análisis de la Competencia Aplicada ideado, diseñado y desarrollado por CYMAP ( Concepto y Metodología en Atención Primaria ) en el proyecto ISIS Manager©.

Castigadas en el granero

La experiencia en medicina es una cualidad ambivalente que no sabemos muy bien cómo manejar. Por un lado creemos que es una característica asociada a una buena práctica, pero por otro no nos fiamos demasiado de ella y pedimos (piden) una validación periódica de las actitudes de los médicos, como si la experiencia no fuera suficiente. La edad conlleva, al parecer, un saber hacer que está vedado a los más jóvenes e inexpertos colegas. Sin embargo, dejamos en sus manos las urgencias, sin duda el trabajo más difícil de un hospital. Los mejores puestos de los centros de salud se lo llevan los más viejos, e incluso los pacientes desconfían de un medico joven (y más si es mujer) .

¿Es bueno que te atienda un médico con canas?

Pues depende, obviamente en especialidades quirúrgicas, la experiencia (junto a otros talentos) es un grado, pero en especialidades médicas la cosa no esta tan clara. Es más, parece que la edad produce un declive en el conocimiento y en la forma de practicar de tal forma que serían “peores” los médicos de mayor edad y considerados más expertos.

Hace 10 años la revista Annals of Internal Medicine publico una revisión sistemática que venía a decir esto mismo. De un total de 62 estudios evaluados, más de la mitad mostraban una asociación negativa entre el tiempo que había trascurrido desde la graduación de los médicos y las variables de resultados evaluadas – relacionadas con los conocimientos, cumplimiento con guías, calidad de la prescripción o resultados de salud-. Es decir, el rendimiento disminuyó a medida que la experiencia aumentaba. Solo uno encontró una asociación positiva para todos los resultados evaluados en el estudio. Sin embargo en esta revisión, solo siete ensayos consideraban la relación entre el número de años en la práctica y resultados de salud como mortalidad, morbilidad o duración de la estancia hospitalaria. De los siete, cuatro encontraron una correlación negativa y tres no encontraron asociación.

Un estudio realizado en Alberta (Canada) y publicado hace poco en el CMAJ evalúa la asociación entre la experiencia del médico (considerada como años transcurridos desde que terminó la carrera de medicina) y resultados en pacientes ingresados en servicios de medicina interna general hospitalaria. Los médicos se dividieron en cuartiles según los años de experiencia y la variables de resultado evaluadas fueron muerte durante la hospitalización o durante los treinta días siguientes al alta, así como los reingresos en este periodo. Como se ve en la figura, no se encontraron diferencias significativas en los resultados de pacientes atendidos por médicos de más experiencia frente a los pacientes atendidos por médicos menos experimentados.fp

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………..