La carpeta indiscreta

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La carpeta indiscreta. Articulo de opinión publicado en 7DM, mayo 2015

Coincidiendo con las citas electorales y siguiendo la tradición, los políticos autonómicos, en cuyas manos está la sanidad, hacen nuevas promesas para atraer a un puñado de votos.

La sanidad es un territorio de donde sacar fácilmente réditos electorales; basta con inaugurar un centro de salud o un hospital para que el objetivo de trabajar para los ciudadanos parezca cumplido. La crisis que nos sacude aleja estos estrenos de la cabeza de los políticos, que deben relajar sus aspiraciones inaugurando «secciones» de hospital o «iniciativas pioneras» de mucho menor calado.

La unión de sanidad y nuevas tecnologías puede dar juego, y puesto que la historia clínica electrónica y otros «avances» ya están desplegados, hay que procurar nuevos inventos para alimentar, de cara al votante, la modernidad del mejor sistema sanitario del mundo

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Médicos de familia : Fuera de la Universidad, indispensables para SS

Por Carlos Manuel García Marco médico inspector de la seguridad Social

El BOE de la pasada semana publicaba 2 normas legales que reflejan la falta de  conocimiento y de reconocimiento de nuestras Autoridades a la hora de regular aspectos claves de los médicos de familia españoles y de las Instituciones donde prestan servicio  (Centros de Salud).

clickssaniPor una parte, firmado por el Rey y la Vicepresidencia del Gobierno, se publica en el BOE de 17 de junio el Real Decreto 420/2015, de 29 de mayo, de creación, reconocimiento, autorización y acreditación de universidades y centros universitarios, norma que, entre otros aspectos, regula las “exigencias especiales que deben reunir las Universidades públicas o privadas autorizadas a impartir enseñanzas de Medicina”.

Pues bien, entre las exigencias figura la de contar con tres “centros de Atención Primaria”,  es decir, la misma expresión que figuraba hace casi 30 años en el RD 1558/1986 y que en la actualidad está desfasada, pues de acuerdo con el RD 1277/2003 lo propio sería hablar de “centro de salud” (dado el carácter universitario, el otro subtipo de CAP-el consultorio-, se descarta por su infradotación).

Además, el nuevo el Real Decreto especifica que los susodichos “centros de atención primaria” podrán ser “públicos o privados”, lo que dada la inexistencia y falta de acreditación de este tipo de centros en la red privada parece un disparate, o bien una figura retórica destinada a que los patronatos universitarios sigan haciendo de su capa un sayo, abaratando costes y evitando que los futuros Licenciados de Medicina adquieran una visión holística de la práctica médica en los Centros de salud del SNS  parte

 

La utilización de figuras retóricas y terminología desfasada por la norma universitaria  contrasta, sin embargo,  con la precisión de otra norma de menor rango publicada en el BOE solo 3 días después: Orden del Ministerio de Empleo y SS  1187/2015 que modifica determinados aspectos de la gestión de los procesos de incapacidad temporal aplicables a todos los trabajadores, por cuenta propia o ajena (excepto a funcionarios y políticos afiliados a Mutualidades), y concretamente los modelos de “partes” vigentes en la SS desde hace casi 20 años.

Pues bien, parece que la SS no está para figuras retóricas y, con mejor criterio que nuestras autoridades académicas, reconoce el papel de los “médicos de atención primaria” (mejor sería Médicos de familia) en la expedición y control de esta relevante prestación económica de SS, incorporando en los modelajes a cumplimentar por los empresarios el dato de la provincia del “centro de salud” donde el parte se ha expedido.

En fin, esperemos que estos cambios sirvan al menos para que l@s señores empresari@s que tanta influencia tienen en medios oficiales, ilustren a los gobiernos e Instituciones sobre la existencia de la atención médica primaria y de nuestros “centros de salud”, poniendo remedio a la retórica rampante que siguen utilizando algunos  ámbitos “oficiales”  y en particular los “académicos”.

 

 

Otras 15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC

nohacerEn http://e-documentossemfyc.es/recomendaciones-no-hacer-2-a-parte/

1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población.
2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.
3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.
4. No realizar citologías de cribado anualmente.
5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.  
6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.
7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.
8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.
9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.
10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.
11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.
12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas
13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces
14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico.  
15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.

Riesgo de los tatuajes temporales a base de Henna Negra

para que no te pase esto

o esto

Riesgo de los tatuajes temporales a base de Henna Negra

Nota informativa de la AEMPS

Fecha de publicación: 10 de junio de 2015

La AEMPS informa del riesgo asociado al uso de los tatuajes temporales a base de Henna negra de producir reacciones alérgicas cutáneas graves y sensibilización permanente, pudiendo en algunos casos requerir atención médica.

Con la llegada del buen tiempo es habitual que en playas, ferias, mercadillos y otros eventos al aire libre, se ofrezca la realización de tatuajes temporales mediante la aplicación directa de Henna sobre la piel, sin inyección intradérmica.

La Henna natural se obtiene de las hojas y flores de un arbusto. El polvo que se obtiene de ellas es mezclado con distintos productos para formar una pasta de color marrón verdoso. Esta pasta debe estar en contacto directo con la piel tanto tiempo como sea posible para conseguir un tatuaje temporal de color rojo castaño, que durará sobre la piel unos tres o cuatro días.

Fig.1 Tatuaje a base de Henna natural

Fig.1 Tatuaje a base de Henna natural

En los últimos años se ha observado que en algunos casos se ha utilizado Henna negra para la realización de este tipo de tatuajes temporales, con lo que se consigue un dibujo sobre la piel de color negro brillante, más atractivo y duradero que con la Henna natural.

Fig.2 Tatuaje a base de Henna negra

Fig.2 Tatuaje a base de Henna negra

La Henna negra se obtiene añadiendo a la Henna natural otros colorantes, como la p-fenilendiamina o PPD, la cual se encuentra prohibida para su uso directo sobre la piel, dado que puede desencadenar reacciones alérgicas cutáneas graves. Además, los usuarios pueden quedar permanentemente sensibilizados, de forma que futuros contactos con esta sustancia, presentes por ejemplo en muchos de los tintes de pelo del mercado, pueden desencadenar un cuadro de dermatitis alérgica de contacto.

La sintomatología de estas reacciones alérgicas puede aparecer hasta varias semanas después de su aplicación, pudiendo consistir en picor, enrojecimiento, manchas, ampollas o incluso la decoloración permanente de la piel y cicatrices en la zona donde se aplicó el tatuaje, requiriéndose en alguno de los casos atención médica urgente o incluso hospitalización.

Fig.3 y 4 Reacciones de sensibilización por Henna negra

Fig.3 y 4 Reacciones de sensibilización por Henna negra

Como en años anteriores1,2,3, la AEMPS advierte nuevamente de los riesgos que estos productos presentan y emite las siguientes:

RECOMENDACIONES

  • Tenga precaución ante las ofertas para la realización de tatuajes temporales con Henna (dibujos sobre la piel, sin inyección intradérmica) que proliferan en verano en playas, mercadillos y otros eventos al aire libre.
  • Evite los tatuajes temporales de color negro y aquellos en los que se ofrece una permanencia prolongada.
  • Si ha aplicado recientemente sobre su piel algún tatuaje temporal a base de Henna negra y presenta alguno de los síntomas descritos, acuda a un servicio médico.

1Consejos de la AEMPS sobre tatuajes temporales: riesgos de la Henna negra. http://http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/cosmeticosHigiene/2015/docs/COS_02-2015-henna.pdf

2Riesgos para la salud de los tatuajes temporales a base de “Henna negra”.http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/cosmeticosHigiene/2008/docs/NI-riesgos-henna_julio-2008.pdf

3La AEMPS avisa de los riesgos de la Henna negra
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/cosmeticosHigiene/2008/docs/NI-comunicadoHenna_julio-2008.pdf

Medicina basada en el miedo: El uso de tacticas amedrentamiento en la consulta

Traducción de Fear-based Medicine: Using Scare Tactics in the Clinical Encounter en The Health Care Blog por Namratha Kandula y Matthew Wynia. Directors for Patient and Physician Engagement in the American Medical Association’s Improving Health Outcomes Initiative.

Medicina basada en el miedo: El uso de tácticas para infundir miedo en el encuentro clínico

En suma, la evidencia sugiere que las apelaciones al miedo tienen una utilidad limitada en el encuentro clínico, y que cualquier apelación al miedo debe ir acompañado de estrategias de comunicación que aumenten la motivación, la autonomía y la competencia en los pacientes. Utilizar el miedo como parte de una estrategia de motivación eficaz para el cambio de comportamiento del paciente requiere un enfoque a largo plazo, basado en equipos, y a menudo se extiende más allá de la consulta del médico.

¿Con qué frecuencia los médicos les dicen algo como esto a los pacientes?

“Es muy importante que usted haga esto; si usted no lo hace es posible …. que tenga un derrame cerebral, se quede ciego, pierda una pierna, muera o (incluya un resultado aterrador aquí).”

Aunque no hay datos sólidos para responder a esta pregunta, los pacientes dicen que las conversaciones que contienen tales amenazas directas son comunes en las consultas. La pregunta más importante es, ¿funcionan estas tácticas del miedo?

Mensajes basados en el miedo en la consulta

fear-is-a-liar1Expertos en comunicación de salud llaman a este tipo de mensajes recursos basados en el miedo. Estas apelaciones al miedo crean una reacción emocional a algunas de las “amenazas” de las enfermedades, como la discapacidad o la muerte, lo que a su vez, se piensa que motiva un cambio de comportamiento. Los médicos pueden utilizar los mensajes basados en el miedo al aconsejar a los pacientes sobre el autocuidado de las enfermedades crónicas o en la prevención, especialmente cuando se enfrentan a un paciente que creen que no está motivado o no es cumplidor. En tales situaciones, utilizar el miedo como herramienta es atrayente porque es fácil, no se necesita mucho tiempo y sabemos intuitivamente que el miedo puede ser un gran motivador. Sin embargo, a pesar de décadas de investigación sobre el tema, no hay consenso sobre si, o cómo, el miedo se puede utilizar con eficacia para motivar el cambio de comportamientos a largo plazo.

La investigación que apoya la efectividad de los llamamientos miedo proviene generalmente de las campañas de salud pública, en las que los hechos o imágenes aterradoras captar rápidamente la atención del público. Esto tiene sentido cuando el remitente del mensaje está compitiendo por la atención del público entre muchos carteles, anuncios y otros mensajes. Pero rara vez tiene sentido cuando un médico está solo en una consulta con un paciente. Para muchos pacientes, los 15 minutos que tienen con sus médicos serán los 15 minutos más importantes de ese día.

Más importante aún, la investigación sugiere que las apelaciones al miedo pueden causar daño. Por ejemplo, en un estudio de pacientes con diabetes tipo 2, los pacientes reconocieron cuando sus médicos utilizaban tácticas de miedo para motivar el cumplimiento, pero muchos dijeron que tales amenazas resultaron en un aumento de los sentimientos de ansiedad, incompetencia y negatividad hacia su médico.

¿Por qué asustar a los pacientes rara vez funciona?

La razón por la que amenazar a los pacientes con malos resultados falla en cambiar los comportamientos, radica en que para provocar una acción hay una potente interdependencia de dos direcciones entre el miedo y la confianza en uno mismo. Un meta-análisis reciente de estudios sobre los mensajes basados en el miedo encontró que la información amenazante únicamente cambia el comportamiento cuando la confianza en uno mismo es alta, y esta solamente se correlaciona con cambios de comportamiento cuando el individuo se percibe a sí mismo como susceptible a una amenaza. Por otra parte, en ausencia de fuertes niveles de autoconfianza, elevar los niveles de miedo puede conducir a respuestas de mala adaptación tales como el abatimiento, sentirse abrumado o la negación. Para los médicos, esto significa que a pesar de que los mensajes basados en el miedo pueden aumentar rápidamente en el paciente el sentimiento de sentirse amenazado, lo cual puede ser necesario para el cambio de comportamiento, este miedo debe coincidir con un aumento de la autoconfianza del paciente o podría ser contraproducente. El problema es que aumentar la “confianza en uno mismo” es un proceso laborioso.fear

Varios métodos de comunicación se utilizan para aumentar la confianza del paciente, pero ninguno es rápido, ni fácil de implementar. Por ejemplo, los ensayos clínicos controlados aleatorizados de la entrevista motivacional (MI) en la atención primaria sugieren que MI puede aumentar la “confianza en uno mismo “y ayudar a los pacientes a lograr los objetivos relacionados con la pérdida de peso, la presión arterial y los resultados relacionados con el consumo de sustancias; pero para que una MI sea eficaz requiere múltiples sesiones de consejo y trabajo en equipo multidisciplinar.

También hay una base de evidencia sólida detrás de la teoría de la autodeterminación (SDT), que aprovecha 3 mecanismos psicológicos relacionados con la “confianza en sí mismo” para ayudar a las personas a lograr un cambio de comportamiento a largo plazo: la autonomía (sentirse motivados internamente y no obligados por la acción recomendada), competencia (sentirse competente para actuar y para resolver el problema), y la relación (sentirse conectado a los demás). Los estudios de intervenciones basadas en la SDT han demostrado efectos positivos en diversos comportamientos de salud, tales como dejar de fumar, mantenimiento de la pérdida de peso y la actividad física. Pero el uso clínico eficaz de la SDT, como el uso de MI, requiere tiempo y trabajo en equipo y es difícil de poner en práctica en el mundo real de la práctica asistencial.

¿Pueden los mensajes basado en el miedo utilizarse eficazmente?

Sabiendo esto, ¿hay un enfoque apropiado para el uso de los recursos relacionados con el miedo durante el encuentro clínico? Considere, por ejemplo, los pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes. ¿Si se les dice  a los pacientes que tienen prediabetes y se usa la amenaza de desarrollar diabetes y sus consecuencias potenciales (es decir, la insuficiencia renal, la pérdida de una extremidad) se les lleva a un miedo improductivo? ¿O podría ser beneficioso porque el temor de desarrollar diabetes motiva a los pacientes a cambiar su estilo de vida?

Muchos pacientes con prediabetes han descrito la sensación de miedo, la ansiedad y la incertidumbre cuando se diagnostica por primera vez. El miedo y la ansiedad también se acentúan cuando los pacientes han sido testigos cuando un miembro de la familia sufre las consecuencias de la diabetes, y estos sentimientos se intensifican aún más por el hecho de que pocos pacientes confían en que puedan hacer cambios de estilo de vida saludables para reducir la amenaza de la diabetes y sus consecuencias. Así que, que ser diagnosticado de prediabetes aumenta dramáticamente la percepción de amenaza de la diabetes, incluso algunos pacientes lo perciben como algo inevitable, pero la confianza  también es generalmente baja.

¿Qué debe hacer el médico?

Una aseveración como, “Usted tiene prediabetes; si no pierde peso, usted va a desarrollar diabetes que podría conducir a otros problemas más graves, como ataques al corazón o insuficiencia renal ” es probable que capte la atención del paciente, pero no le motiva para la pérdida de peso – e incluso podría ser contraproducente, puede llevarle a la resignación, la negación o la desesperanza. Existen programas de prevención de la diabetes basados en la evidencia que ayudan a los pacientes aumentan la confianza en sí mismos y aumentan  la posibilidades de pérder peso, usando de técnicas derivadas de MI y SDT; pero estos programas lleva meses para completar y normalmente se ofrecen fuera de la consulta de  l médico, en las organizaciones basadas en la comunidad, tales como la YMCA. Un enfoque más eficaz podría ser la de decir: “Tener prediabetes significa que usted está en alto riesgo de desarrollar diabetes, pero hay cosas que puede hacer para evitar o impedir que -como la pérdida de peso, comer más sano y ser más activo físicamente. Si usted está interesado, voy a darle una remisión a un programa que puede ayudar a prevenir la diabetes. “Entonces proporcionar al paciente una referencia directa a un programa de prevención de la diabetes u otro programa de estilo de vida basado en la evidencia.

Tal vez en un mundo ideal, el médico podría proporcionar una intervención basada en la SDT y MI por sí mismo – por lo general varias semanas de intenso trabajo con un modesto reembolso en el mejor de los casos, pero para la mayoría de nosotros esto no es realista. Aun así, los médicos juegan un papel crítico en ayudar a los pacientes a entender su riesgo, apoyar la autonomía del paciente, y permanecer en contacto y apoyando al paciente en el proceso de cambio de comportamiento.

En suma, la evidencia sugiere que las apelaciones al miedo tienen una utilidad limitada en el encuentro clínico, y que cualquier apelación al miedo debe ir acompañado de estrategias de comunicación que aumenten la motivación, la autonomía y la competencia en los pacientes. Utilizar el miedo como parte de una estrategia de motivación eficaz para el cambio de comportamiento del paciente requiere un enfoque a largo plazo, basado en equipos, y a menudo se extiende más allá de la consulta del médico.

La tentación de la boina

La comunidad foral de Navarra tiene, como todas, una consejería de sanidad y un servicio sanitario de salud llamado Osasunbidea que hasta ahora se había caracterizado por una más que discreta- en el sentido positivo- actuación en el peliagudo tema de la libertad de prescripción.Ademas tinenen una inteligente política de información sobre medicamentos a los médicos prescriptores, baste recordar que elaboran el mejor boletín de información farmacoterapéutico de toda España. Al contrario que sus vecinos vascos con sus ilegales sustituciones electrónicas o los falleros algoritmos y otras medidas para dificultad la prescripción de otras comunidades, Osasunbidea parecía mantener la calma y confiar en políticas responsables y respetuosas con su capital humano.boina

Sin embargo la tentación totalitaria ha sido más fuerte y han caído como otros muchos en limitar la capacidad para prescribir libremente a los médicos de los centros de salud. Bien es cierto, que solo ha sido con un único fármaco muy promocionado pero de escasa eficacia. No obstante la forma de hacerlo (vía historia clínica electrónica) y el mismo hecho de atribuirse una función que no les corresponde convierten el hecho en muy grave y sobre todo peligroso.
Básicamente lo que han hecho es sacarlo de la receta electrónica, de tal forma que al contrario que todos los demás medicamentos (su receta se puede alargar hasta el año) no se pueden prescribir más allá de tres meses.

Interrogado vía twitter @SaludNavarra responde así:

Como en la Oceanía imaginada por Orwell en 1984, las palabras significan lo contrario de su concepto original: la paz es la guerra, el amor es odio, la fuerza es Ignorancia y las limitaciones a la prescripción se disfrazan de opción del médico a todas luces menospreciado.

Cuando se les pregunta:

No contestan

Esta medida ha originado varias manifestaciones e incluso han merecido dos páginas en el suplemento semanal de un sysadoas23periódico nacional. Desde hace tiempo que no compartimos esta fe en el medicamento, más relacionada con campañas promocionales de la empresa de siempre, que con verdaderas pruebas de su eficacia Tampoco participamos en una operación en la que sospechosamente participan asociaciones de pacientes. Pero no queda más remedio que deplorar la actitud del Servicio Navarro de Salud y llamar a los médicos de familia de esa comunidad, para que se opongan a estas medidas que limitan su libertad a la hora de prescribir.

Hoy es un medicamento sin importancia pero mañana puede ser uno mucho más necesario, hoy es una barrera algo ridícula pero mañana puede ser una imposición arbitraria que vaya en contra de nuestra profesión y de la salud de los pacientes.

En la muerte de Sackett (2)

jornadasImportancia de la documentación e información científica en la toma de decisiones clínicas

Ponencia en las VI Jornadas de Documentación e Información en Ciencias de la Salud

Rafael Bravo Toledo. Madrid 16 de Noviembre de 1995

Buenos días

Quisiera en primer lugar agradecer a los organizadores de estas jornadas el haberme invitado a dirigirme a ustedes en la ponencia sobre la importancia de la información y documentación en la toma de decisiones clínicas.  Supongo que mi condición de “rara avis”, medico asistencial por un lado y algo conocedor de la documentación e información médica por el otro, ha sido lo que ha incitado a mis amigas bibliotecarias, a invitarme como ponente en estas jornadas.

En su actividad clínica el medico practico se aproxima a lo problemas siguiendo básicamente dos tipos de estrategias(1): una denominada de “reconocimiento del modelo”, mediante el cual compara instantáneamente la información adquirida con un modelo, en este caso el paciente y su problema se ajusta o corresponde con una descripción aprendida previamente (o modelo de la enfermedad).

Otra o estrategia hipotético-deductiva en la cual el medico responde a los indicios, creando una o más hipótesis que pondrá a prueba con una investigación clínica (historia ,exploración y pruebas complementarias) que confirme o refute sus hipótesis, una vez seleccionada la hipótesis que cree acertada adopta una decisión de tratamiento o de otro tipo de acuerdo con ella.

En cualquiera de las dos aproximaciones, o en otras técnicas de tomas de decisiones más complejas basadas en métodos probabilísticos como los algoritmos o los arboles de decisión, los médicos utilizan información que procede principalmente de dos fuentes:

Una primera o información que se origina en los datos obtenidos de los pacientes (a través de la anamnesis clínica, examen físico y, pruebas complementarias). Un segundo tipo de fuente relacionado con el saber o conocimiento medico acumulado durante años. Consta por un lado de la información adquirida durante su formación universitaria y posterior, complementada con la obtenida de la experiencia clínica. Por otro lado de lo que podríamos llamar “información externa” que es aquella que, formando parte del saber o conocimiento general de la disciplina, no está  en ese momento dentro de la formación particular o “interna”. El medico accede a esta información externa cuando lo considera necesario.

….continua aquí