Consultas de cristal

cc.PNGHace justo un año, durante la campaña electoral de las municipales, Esperanza Aguirre, candidata popular a la alcaldía de Madrid, se vio sorprendida cuando un medio digital sacó a la luz pública su declaración de la renta del año anterior. Como ella señaló, los datos sólo podían haber salido del Ministerio de Hacienda, y en este sentido fue la demanda que presentó ante la fiscalía reclamando conocer cómo habían podido hacerse públicos. cc2Meses más tarde, otra política, esta vez de signo contrario, Anna Gabriel, también se sobresaltó cuando en pleno proceso negociador por el gobierno de la Generalitat de Cataluña, una cadena de televisión nacional emitió un vídeo donde se la veía tomando un avión del gobierno venezolano, junto a otros políticos de izquierda y del entorno de ETA, con destino a Venezuela para asistir a un foro político que se celebraba en Caracas.
cc3.PNGLa diputada autonómica, al saberse la noticia, planteó la posibilidad de que estas imágenes las pudieran haber filmado cuerpos de seguridad españoles y mostró su preocupación sobre la posibilidad de que existan ficheros ilegales y seguimiento a activistas políticos.

En ambos casos, ninguna de las dos políticas había cometido un hecho delictivo, ni siquiera reprobable desde un punto de vista moral o político: ganar dinero, siempre que se haga de forma honesta y legal, no es ningún pecado; colaborar y trabajar con la revolución bolivariana tampoco. Por lo demás, no eran situaciones ocultas o desconocidas totalmente. Sin embargo, estos dos escenarios, aireados por los medios de comunicación en dos momentos concretos, causaron un buen problema a sus protagonistas.

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La exploración física en el punto de mira

36º Congreso SEMFyC.  Mesa. Clínica y tecnología: una harmonía necesaria

Sábado, 11 de junio de 2016

La exploración física en el punto de mira

 por Verónica Casado Vicente

Médico de Familia. Centro de Salud Universitario y Docente  Parquesol. Tutora coordinadora de residentes de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Valladolid Oeste y Coordinadora de la Unidad Docente Universitaria de Medicina de Familia y Comunitaria de la Facultad de Medicina  de Valladolid. Ex Presidenta de la Comisión Nacional de MFyC. Coordinadora y co-autora del Manual de semFYC “Exploración física basada en la persona, el síntoma y la evidencia”

La Medicina es el arte de las probabilidades y una ciencia de la incertidumbre

William Osler

congresDesde hace años la preocupación por el lugar de la exploración en nuestra práctica ha estado en los debates de la Medicina de Familia y es de larga tradición en algunos países, con exponentes claves tanto académicos como de revistas.

Un médico/escritor como Marc Zaffran/Martin Winkler (autor de la Enfermedad de Sachs) reflexionaba en su blog sobre una frase de una paciente suya ¿Por qué los médicos ya no nos tocan?. Exploramos menos y tenemos dudas de su valor y son muchas las razones que explican esta situación: la fascinación tecnológica imperante, la tecnología accesible, la falta de tiempo, el contexto de incertidumbre, la pereza, la multiplicidad de motivos de consulta, el predominio de situaciones clínicas  no reductibles a categoría específica, la sensación de que hay demasiado “folclore médico” en torno a la exploración, la diferente probabilidad a priori de paciente grave…

Pero las razones para explorar siguen siendo muy potentes:

  • su efectividad y eficiencia,
  • la posibilidad de hacer observaciones en serie que no implican gasto alguno excepto el valor del tiempo,
  • la detección temprana de signos cardinales,
  • la selección inteligente y bien dirigida de la costosa tecnología diagnóstica y
  • el valor terapéutico del contacto físico entre médico y paciente.

Todas estas situaciones han hecho y hacen que una de las herramientas clave para el médico de familia se observe con una mezcla entre necesidad y el desprestigio. fisicoNecesidad de herramientas que faciliten nuestra labor y desprestigio de exploraciones que se revelan como poco útiles y consumidoras de un tiempo del que no disponemos. Sin embargo, hay exploraciones poco eficientes que seguimos haciendo de forma autómata y otras muy eficientes que no hacemos.

Por ejemplo ¿Quiénes de nosotros hacemos sistemáticamente?

  1. Medición de la altura laríngea en EPOC
  2. Identificación de taquipnea en un paciente con sospecha de TEP
  3. Medición del espacio cricomentoniano en SAOS
  4. Lasègue en radiculopatía lumbar
  5. Cuestionario de 3 preguntas para despistar una depresión (tristeza, anhedonia, ayuda en el último mes)
  6. Test de debilidad del cuádriceps (levantarse con una sola pierna) en sospecha de afectación L3-L4
  7. Test de Thessaly para lesión meniscal
  8. Cuestionario estandarizado para disfunción eréctil IIEF
  9. Reflejo glabelar para Enfermedad de Parkinson
  10. Edemas maleolares para la Insuficiencia Cardiaca
  11. Índice tobillo-brazo para arteriopatía periférica
  12. Índice de Crooks para hipertiroidismo

Y esto nos confronta a las siguientes preguntas ¿Cuáles son las maniobras exploratorias que debo realizar? ¿Cómo sé si son útiles?

Por otra parte, nuestra especialidad nos plantea cuatro elementos: exploración física completa, competente, en función del cuadro clínico y a valorar y escoger la mejor estrategia diagnóstica. Es decir parece que hay dos determinantes de la exploración para un médico de familia: el cuadro clínico del paciente y la decisión de la competencia de la intervención y de su valor en la estrategia diagnóstica. Y por lo tanto da la impresión que, al igual que la historia clínica de Atención Primaria tiene connotaciones diferentes a la historia clínica en el hospital, el examen clínico y concretamente la exploración física también puede tenerlas

El examen físico centrado en el paciente, en su problema y basado en las evidencias científicas sigue siendo un reto extraordinario para la asistencia, para la docencia y para la investigación en Medicina Familiar y Comunitaria. Hay, por lo tanto, múltiples motivos para promover “la competencia en el examen físico competente”.

36 Congreso SEMFyC. Mesa Revista AMF

AUDITORIO  ARAO Jueves, 9 de junio 17.30 – 19.30

Hashtag Twitter (para participar en el debate) = semfycdbt21

congresMesa Revista AMF: Toda la vida se ha hecho así

Moderador e introducción
Rafael Bravo Toledo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Linneo, Madrid.

Ponentes y contenido
1. Medicina con engaños ¿y con nuestra complicidad?
José Miguel Mulet
Químico. Profesor titular de biotecnología en la Universidad Politécnica de Valencia. Investigador en el Instituto de Biología Molecular y Celular de Plantas (IBMCP)

2. Consultas de cristal ¿están a salvo nuestros datos?
Marta Peirano
Periodista especializada en cultura, ciencia y tecnología. Jefa de Cultura en el diario.es

Resumen
La mesa de AMF de este XXXVI Congreso de la semFYC, una vez más, se renueva para abordar dos cuestiones muy actuales pero diferentes en sus orígenes cronológicos.
Por un lado, las mal llamadas medicinas alternativas que anclan sus raíces en el pasado más mediato. A pesar de los avances de la ciencia y de la medicina, no hemos conseguido dejarlas en el olvido que su acientificismo merece. Con cierto estupor, vemos que colegas, sociedades científicas similares a la nuestra, universidades, e incluso la Administración, caen en la tentación de incluir estos temas en sus congresos o planes de formación continuada. Es hora, por tanto, de saber y debatir sobre el tema, y qué mejor que tomar como punto de inicio un repaso documentado y ameno por parte de un buen divulgador científico.

Por otro lado, un problema que arranca en el presente pero con una proyección futura todavía por imaginar: Internet, la web 2.0, redes sociales, smartphones, wearables y otras tecnologías son herramientas de indudable utilidad pero a la vez con una cara peligrosa debido a la cantidad de datos personales que generan. La poca importancia que damos a la cantidad y variedad de los datos que generamos es crucial para entender por qué esta información se puede volver en nuestra contra, especialmente en un campo tan sensible como es el relacionado con la salud. Hace tiempo que no somos dueños de nuestros datos, pero lo peor es que alguien sí lo es, y ¡nosotros no lo sabemos!

 

El dedo de Azucena

Fotografía original

Azucena es una joven estudiante, que jugando al vóleibol se lesiono en el quinto dedo de su mano izquierda. Como el dolor no remitía y tenía la punta “como caída” (ver foto) se acercó al centro de salud. En la exploración el dedo se encontraba flexionado a nivel de la articulación interfalángica distal siendo imposible la extensión activa del mismo, adoptaba la típica deformidad del dedo en martillo o baseball finger.

fracturamallet2A

Fotografía original

El médico de guardia le pidió una radiografía y tras visualizarla le diagnóstico de fractura de Mallet. El tratamiento normalmente incluye la inmovilización del extremo del dedo mediante el uso de una férula, el objetivo es mantener la punta del dedo recta hasta que el tendón sane. Como no tenían en el centro férulas de stack, que parecen ser las más cómodas, se inventaron una como la que se ve en el vídeo (al final).

fractmalle27

de Arch Plast Surg. 2016;43(2):134-44.

fractmalle25

de Am Fam Physician. 2006 Mar 1;73(5):810-816

La fractura de Mallet es una lesión de la base de la falange distal de los dedos. El tendón extensor común de los dedos en la articulación interfalángica distal es arrancado con o sin arrancamiento óseo, por su zona de inserción. Es el resultado de la hiperflexión o hiperextensión (figura) de este tendón, que muchas veces como en nuestro caso, se produce cuando una pelota, impacta en un dedo extendido. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el primero consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados, en general, mediante una férula digital durante seis semanas o más. Una revisión Cochrane mostró que todas las férulas disponibles tienen resultados similares. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal, se indica cuando hay al menos una fractura mayor del 30% de la superficie articular.

 

No nos saltemos escalones

En colaboración con Miguel Angel Mañez @manyez

¿Qué queremos decir cuando decimos que no pasemos al 2.0 o 3.0 sin haber pasado adecuadamente por el 1.0?

Vamos a explicarlo, eso sí  en su parte tecnológica, la deontológica y sentimental la dejamos para otro día. No nos saltemos escalones, antes de posturear con lo 2.0 y sus secuelas convendría que la sanidad española iniciara de una vez una política adecuada de información y comunicación, que se debería ir concretando en:

  • Creación de una sede web de información para pacientes rigurosa, comprensiva, ilustrada, actualizada y adaptada a varios niveles de alfabetización sanitaria.

Ejemplo: MEDLINE –PLUS

  • Acceso sin restricciones a Internet de alta velocidad desde cualquier consulta y recinto sanitario para profesionales (al menos) y pacientes.

Ejemplo: Después de mucho dudar servicios públicos de transportes, hoteles y otros están dando este servicio

  • Acceso rápido, gratuito y sin cortapisas a fuentes de información necesaria para la práctica de una toma de decisiones informada y basada en la evidencia

Ejemplo: La suscripción del Ministerio de Sanidad a UptoDate para toda España

  • Observatorio institucional dinámico y moderno sobre información y comunicación sanitaria orientada al ciudadano, que dé respuesta inmediata a informaciones de los mass y social media relacionadas con la salud, problemas con la prestación de servicios, crisis sanitarias, etc.

Ejemplo: Behind the Headlines NHS

  • Portales sanitarios donde los servicios de salud expusieran toda la información que un paciente pudiera necesitar cuando se “enfrenta” al sistema de salud. Al información que debería contener iría desde directorios de profesionales, horas de consulta, formas de contacto, cartera de servicios, hasta localización y servicios de atención información rápida on line.

Ejemplo: Portal de pacientes en Dinamarca.No tenemos ni idea de danés pero lo que cuenta su CEO en esta entrevista es puro sentido común.

  • Acceso a datos sanitarios por parte del usuario y profesionales de tal forma que cualquier paciente o profesional pueda acceder on line a todos los datos sanitarios necesarios, con las únicas restricciones que imponga la una seguridad bien entendida. El acceso se debe poder realizar desde cualquier lugar a asegurando la interoperabilidad de los sistemas sanitarios.

Ejemplos: el futuro que se lleva anunciando desde hace años (10 por lo menos) con la introducción e implantación de la fantasmagórica Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS)

  • Garantizar la confidencialidad y privacidad de los datos sanitarios de forma exquisita. Para que estos datos estén en la red se debe contar con la autorización previa, explícita y documentada del usuario, el cual tendrá derecho a cancelar la información cuando crea oportuno y a conocer de forma instantánea, quien y cuando accede a su datos. Los permisos de acceso serán restrictivos, temporales,  revocables y limitados a la información necesaria para la toma de decisiones en aspectos concretos de la atención sanitaria.

Ejemplo: “los pacientes pueden ver qué profesional de salud ha consultado su expediente” En teoría el modelo español incluye, pero desde que la estrategia de la HCDSNS lleva en marcha y pocos sitios han cumplido los plazos.

  • Base de datos compresiva sobre medicamentos actualizada, gratuita, gráfica y fácil de utilizar que incluya información de valor añadido (precios, alertas, toxicidad, interacciones, etc.) con versiones para profesionales y público en general

Ejemplos: aunque mejorable la página web y app de IDoctus o Medimecum

  • Comunicación entre niveles profesionales y médico-paciente mediante aplicaciones electrónicas (correo, mensajería, chats, etc.) instalados en plataformas que aseguren la confidencialidad y de titularidad pública.

Ejemplo: Programa de comunicación telemática con el centro  de salud  del Servicio Murciano de Salud . Además se han intentado iniciativas muy interesantes pero en general han fenecido por carecer de apoyo institucional en su desarrollo, véase este post de hace seis años, que se complementa con esta presentación.

 

¿que es un bot?

En la jornada de Seguridad del paciente en atencion primaria hable, de pasada, sobre los bots. Durante el café, una enfermera que había tenido la paciencia de seguir mi intervención con interés, me pregunto ¿que era eso de los bots?. Me temo que mi respuesta, entre ruidos y premura por asistir a las comunicaciones, no le aclaro mucho las cosas, por lo que creo que le debo una explicación mas extensa. Eso si con el peligro de la inexactitud  propia del que escribe si un dominio adecuado del tema.

botcamp

Cuando hablamos de un bot –aféresis  de robot- nos referimos a un tipo de programa informático autónomo capaz de llevar a cabo tareas concretas imitando el comportamiento humano. Un bot es una aplicación que no tienes que instalar. Se está ejecutando en algún servidor remoto con el cometido de interactuar directamente contigo y automatizar alguna acción. Desde hace mucho tiempo se ha utilizado este concepto, de los famosos “robots” o gusanos que utilizan los motores de búsqueda hasta los bots que usa Wikipedia para automatizar tareas necesarias para el mantenimiento de la enciclopedia.. Aunque hay de varios tipos los más populares ahora, son lo conversadores, o chatbots  que se conectan a programas de mensajes o chats como Kik, Telegram, Skype o Facebook Messenger.

Su repentina fama viene apoyada  por dar respuesta a demandas de UN usuario, la relativa facilidad de construirlos y sobre todo por el empleo de redes de mensajería móvil como interfaz. En cierto modo superan a las apps al no obligar a instalar una aplicación especifica y poder interactuar con las programas que todo el mundo tiene instalados ya en su móvil. Se pueden encontrar en estas aplicaciones de chat y mensajería, pero también en redes sociales. Los hay  desde los que simplemente conversan, hasta los que realizan tareas más o menos complejas, e incluso ayudan a la toma de decisiones ayudándose de lo que conocemos como machine learning e inteligencia artificial (la conexión de los usuarios con el famoso Watson, creo que va por ahí)

Pongamos un ejemplo:

Una de las pocas apps que utilizo es Madrid Metro bus, llego a la parada miro el nunero y lo bus (1)introduzco en mi app y en segundos aparece una lista de los autobuses que pasa por esa parada con el tiempo en minutos que tardaran en  llegar. Si, sé que hay aplicaciones más
modernas que hacen esto y mucho más como situarte en un mapa y localizar las paradas cercanas, e incluso los autobuses para que tú puedas hacerte una idea de por donde van. Mi presbicia y mi Ockhamania hacen que me incline por mi vieja app, al fin y al cabo lo que yo necesito saber, es cuanto falta para que llegue mi autobús.

Lo que hace un bot es más simple (para el usuario) y a la vez un poco más complejo (supongo que en programación) simplemente  inicio mi Telegram con el chatbot (supuesto) EMT-Mad y escribo línea 44 Callao, a esta petición el móvil añade mi localización GPS  y por ejemplo, si he comprado recientemente un bono bus con pago electrónico. El bot me movil23devuelve  una información (texto simple) donde dice lo que tardara mi autobús, si existe una combinación más favorable  y rápida en una parada cercana, si debo comprar un bono bus , el lugar de venta más cercano, e incluso como se llama la conductora del autobús.

Otro ejemplo:

Como una medida más optimizar las consultas y evitar las incomparecencias los hospitales de Madrid utilizan cada vez con mayor frecuencia el recordatorio de citas concertadas con especialistas. Hasta ahora es un mensaje plano sin posibilidad de interactuar y con la emisión a un número telefónico (casi siempre ocupado) para ampliar, aclarar o simplemente cancelar la cita, mas o menos así:

Le recordamos su cita el día 21/05//2016 en el H. Infanta Elena. Si no puede acudir rogamos avise al tel.91894410

Con un bot, fácilmente realizable,  el resultado sería este:

telcap2

Se puede ver ejemplos reales de bots en Botlist (una especie de play store de bots). Telegram además de poner su propio directorio de bots ofrece herramientas  para el desarrollo de bots.  La aplicación de chat que pita entre los más jóvenes, Kik ha abierto su propia tienda de bots, y compañías tradicionales como Microsoft o Facebook se están apuntando a esta nueva corriente, que sera el hit cancamusero de este año.

En una próxima entrada hablaremos de Medical Bots.

El retablo de las maravillas

Cuando uno lee o escucha a determinados personajes de las nuevas tecnologías (expertos, emprendedores, innovadores disruptores, influencers, coachers y otros tantos nombres con los que se autodenomina la variopinta fauna que puebla este campo), se le figura que está asistiendo a una representación neomoderna de El Retablo de las maravillas. No exagero, basta con asistir a algún congreso…..

Sigue en 7 Días Médicos

Día del libro…en primun no nocere

Hace unos años comente en este blog un excelente libro de un médico argentino, el Doctor Esteban Rubinstein del Hospital Italiano de esorBuenos Aires. Lo que nunca pude imaginar es que años más tarde se iba a editar en España y que el comentario iba a servir como prólogo de la edición española que acaba de salir.

Este libro se inserta en las nuevas corrientes médicas que cuestionan ideas fuertemente arraigadas como la bondad de la medicina preventiva. Como ya comente en su momento lo que más me gusta de este libro es que no se dedica a acumular evidencias, y seguro que podría, en contra de la medicina preventiva. Tampoco hace un relato periodístico sobre las enfermedades inventadas sazonado con el morbo de delatar los negocios que esta “nueva enfermedad” ha originado. Lo que hace es plantear interrogantes que un médico de atención primaria comprende de inmediato, y que nos asaltan en cada momento de nuestra práctica profesional.

El autor, se pregunta si el esfuerzo del médico de familia en las actividades preventivas, merece la pena y si la detección precoz causa más beneficio que daño. Pero no lo hace desde una perspectiva basada en estudios o en una ideología medica cambiante, sino en un dialogo con los pacientes en el que deja que estos expliquen lo que sienten ante su médico que ese día está especialmente inquisitivo con la excusa de que va a escribir un libro.

Para los que no tuvieron ocasión de leerlo en su momento, esta nueva edición es una buena oportunidad para compartir estas breves, y a la vez intensas, reflexiones de eso que ahora llaman medicina centrada en el paciente, y que no es otra cosa que la práctica habitual de un buen medico de familia.

esor3Recomendar un libro sin haberlo leído es algo osado, pero siendo la fiesta del libro no me queda más remedio que comentar los dos que tengo en cartera. El primero es El encarnizamiento médico con las mujeres (Los libros del lince) de Juan Gérvas y Mercedes Mercedes Pérez-Fernández, recomendar este libro es una osadía mínima ya que seguro que me va gustar  como ya lo lo hicieron los libros anteriores, excelentes exponentes de una nueva, y menos nueva, forma de entender la medicina en tanto que tiene de ciencia y de práctica; aunque creo que este tiene un formato distinto. También porque seguro seguirá con el estilo vehemente, apasionado, a veces faltón y tocapelotas pero siempre crítico y bien informado de Juan, contrarrestado, seguro, por la visión de Mercedes que es mi parte preferida del tándem.

El segundo es un libro-comic Con-Ciencia Médica de la médico más dicharachera y divertida del panorama sanitario actual. Mónica Lalanda no es solo esto, sino que dibuja y hace muchas cosas más, y sobre todo es pura generosidad en la lucha por lo que cree que es justo para nuestra profesión. Así que mi próxima compra y lectura será este libro que comentare en cuanto lo lea.