Categoría: Traumatología

Malos tiempos para la Lyrica

Uno de los desatinos a los que nos han acostumbrado en los últimos años los tratantes del dolor ha sido el prolífico uso de medicamentos antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) en todo tipo de afecciones dolorosas. Sobre todo en el denominado dolor neuropático, que para este uso se refería a cualquier dolor en el que estuviera implicado un nervio. Lo usual era saltarse a la torera la ficha técnica y aceptar indicaciones no solo no sustentadas en la evidencia, sino orquestadas en campañas promocionales. Dentro de estos desatinos de unidades especializadas destacaba por lo naif de la indicación , la utilización de estos medicamentos en la lumbociatica aguda o crónica. Daba igual, allí por donde había un nervio y un dolor, aparecían estos fármacos como remasterizados bálsamos de fierabrás. El caso es que los médicos de familia intuiamos cierta ineficacia en estos tratamientos y en estas indicaciones. Intuición que se ha visto corroborada por un ensayo clínico controlado y aleatorizado publicado esta semana en el NEJM.

pregabalinaUn ensayo clínico donde se administraba pregabalina en pacientes con ciática a dosis de 150 mg por día ajustada a una dosis máxima de 600 mg por día o placebo durante un máximo de 8 semanas. Como variables de resultado principal se midió la puntuación de la intensidad de dolor en la pierna (con una escala de 10 puntos) en la semana 8 y en la semana 52.Como variable secundarias se evaluaron el grado de discapacidad, la intensidad del dolor de espalda, y medidas de calidad de vida en tiempos concretos durante un año. Los resultados mostraron que el tratamiento con pregabalina no redujo significativamente la intensidad del dolor en la pierna asociado con la ciática y no mejoró significativamente otros resultados, en comparación con el placebo, en el transcurso de 8 semanas; con una incidencia de eventos adversos significativamente mayor en el grupo de pregabalina que en el grupo placebo.

pregabalina1Los posibles porqués de este resultado negativo se explican en el editorial acompañante de la misma revista; van desde la capacidad o potencia del estudio para detectar diferencias significativas, hasta los diferentes tipos de dolor (nociceptivo y neuropático) que se encuentran en la lumbociatica y su proporción , pasando por la evolución favorable de estos problemas, incluso sin tratamiento. Merece la pena leerlo, aunque solo sea por mantener el beneficio de la duda de unos medicamentos que cada día que pasa, se muestran como sobrevalorados y sobreprescritos

Los edemas son para el verano y la navidad protege de los esguinces

Como preparación de la presentación de la charla del sábado en el recuperado colegio de médicos de Madrid, estuve mirando las utilidades profesionales de Google menos conocidas entre las que se encuentra Google trends. Al final por motivos del tiempo acordado para la mesa no se incluyó, por lo que se puede considerar este post como un spin-off de esa presentación

Las quejas sobre hinchazón de tobillo y pies en pacientes por otro lado libres de enfermedad cardiovascular aparente son más comunes en verano. Para comprobar esta apreciación basada en la experiencia del día a día, unos autores canadienses han publicado un artículo en el que recurren a Google trends. Esta aplicación del motor de búsqueda está dedicada a mostrar el número de búsquedas que se realizan sobre un determinado termino,  mostrando series temporales que comienzan en 2004. Este tipo de estudios que empiezan a proliferar en la literatura médica pretenden encontrar pruebas de la estacionalidad en la incidencia de síntomas y enfermedades utilizando como variable subrogada las búsquedas en Google por parte de la multitud de usuarios de este buscador.

Publicado recientemente en la revista Annals of Family Medicine los resultados muestran googletrendsque las búsquedas por Internet para hinchazón del tobillo y términos relacionados son muy estacionales.

Analizando los datos de Google trends de las búsquedas de “hinchazón de tobillo”, “tobillos hinchados”, “pies hinchados” o “piernas hinchadas” , originadas en los EE.UU. entre 2004 y 2016, la estacionalidad explicó el 86 por ciento de la variabilidad en volumen de búsqueda. Con un pico en el número de búsquedas a mediados de junio y el punto más bajo a mediados de diciembre. Para confirmar estos hallazgos, un análisis idéntico se realizó para Australia, donde las estaciones del año se invierten, encontrándose el mismo patrón (pico en diciembre correspondiente a su verano).

Aunque los autores no pueden determinar si los usuarios que hacen estas búsquedas sobre hinchazón de tobillo canicular, no tienen, tienen, o van a desarrollar, patología cardiovascular, se comenta que la hinchazón de tobillos podría obedecer a otros factores, con un claro componente estacional, como la dieta (incluyendo la ingesta de sal y agua) aumentó la actividad en verano o la dilatación de los vasos sanguíneos debido a la temperatura.

En una observación personal utilizando Google trends (Bravo, R. marzo 2016. un artículo de tendencias. [email]), se comprueba que la búsqueda del termino esguince (en español, aunque sucede algo similar con el termino ingles sprain) presentaba también una

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Fuente de datos : Google Trends

distribución estacional detectándose el punto más bajo todos los años y de forma sistemática en el mes de diciembre con picos máximos variables pero predominantes en mayo y septiembre. Sin que hasta el momento pueda encontrar razones convincentes de esta estacionalidad.

Seguiremos investigando con esta estupenda herramienta de Google un aliado de la epidemiología y del médico.

El dedo de Azucena

Fotografía original

Azucena es una joven estudiante, que jugando al vóleibol se lesiono en el quinto dedo de su mano izquierda. Como el dolor no remitía y tenía la punta “como caída” (ver foto) se acercó al centro de salud. En la exploración el dedo se encontraba flexionado a nivel de la articulación interfalángica distal siendo imposible la extensión activa del mismo, adoptaba la típica deformidad del dedo en martillo o baseball finger.

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Fotografía original

El médico de guardia le pidió una radiografía y tras visualizarla le diagnóstico de fractura de Mallet. El tratamiento normalmente incluye la inmovilización del extremo del dedo mediante el uso de una férula, el objetivo es mantener la punta del dedo recta hasta que el tendón sane. Como no tenían en el centro férulas de stack, que parecen ser las más cómodas, se inventaron una como la que se ve en el vídeo (al final).

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de Arch Plast Surg. 2016;43(2):134-44.

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de Am Fam Physician. 2006 Mar 1;73(5):810-816

La fractura de Mallet es una lesión de la base de la falange distal de los dedos. El tendón extensor común de los dedos en la articulación interfalángica distal es arrancado con o sin arrancamiento óseo, por su zona de inserción. Es el resultado de la hiperflexión o hiperextensión (figura) de este tendón, que muchas veces como en nuestro caso, se produce cuando una pelota, impacta en un dedo extendido. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el primero consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados, en general, mediante una férula digital durante seis semanas o más. Una revisión Cochrane mostró que todas las férulas disponibles tienen resultados similares. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal, se indica cuando hay al menos una fractura mayor del 30% de la superficie articular.

 

¿Puede complacer la práctica parsimoniosa a pacientes y médicos?

 

Por Galo A Sanchez del grupo EVALMED

A mediados de febrero de este año Richard Deyo ha publicado un editorial en la revsita JGIM, titulado: Can Parsimonious Practice Please Patients and Practitioners? The Case of Spine Imaging

En español la palabra parsimonia tiene varias acepciones, digamos que a la más comúnmente conocida de “excesiva lentitud”,  en este caso hay que añadir la acepción menos conocida de virtud, que constituye uno de los principios de la ciencia (principio de la parsimonia, o Navaja de Ockam), que es precisamente a la que se refiere el artículo de Deyo.

Y para precisar un poco más el término, recordemos que el Dr. Edmund Pellegrino (en su libro Las Virtudes en la Práctica Médica) definió la “parsimonia terapéutica” como la utilización de sólo aquellas intervenciones que puede resultar en una ordenación razonable de la efectividad, los beneficios y las cargas. Es claro que se puede hablar en el mismo sentido de “parsimonia diagnóstica” y, en términos generales, de “parsimonia clínica”.

Si en la definición de Pellegrino sustituimos ordenación por “balance”, efectividad por “grado razonable de certeza de que lograremos aquello que pretendemos” y cargas por “daños e inconvenientes” (es evidente que Pellegrino incluye ambos conceptos puesto que no nombra los daños por separado), lo que resulta es la definición actual de adecuación clínica [2].

Parsimonia clínica: utilización de sólo aquellas intervenciones que puede resultar en una ordenación razonable de la efectividad, los beneficios y las cargas.

Adecuación clínica: utilización de sólo aquellas intervenciones de las que tenemos un grado razonable de certeza de que su balance beneficios, daños, inconvenientes y costes [BRIC] es favorable.

En cuanto al caso de las pruebas diagnósticas por imagen de la columna vertebral, Deyo se refiere al artículo de Tan y col, publicado en el mismo número de la revista:

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A continuación el resumen traducido de este articulo:

INTRODUCCIÓN: El diagnóstico por imagen no se recomienda para la evaluación y manejo del dolor lumbar agudo inespecífico.

OBJETIVO: Estimar la variación entre los médicos de atención primaria en la utilización del diagnóstico por imagen en pacientes mayores de 66 años con un dolor lumbar agudo inespecífico.

DISEÑO Y PARTICIPANTES: Estudio de cohortes retrospectivo sobre la Base de Datos completa del Texas Medicare. Se identificaron 145.320 pacientes ≥ 66 años de edad, con un registro de dolor lumbar agudo inespecífico durante el período 1-ene-2007 a 30-nov-2011, que estaban en los cupos de 3297 médicos de atención primaria.

VARIABLES DE MEDIDA: Número de registros de pacientes que recibieron un diagnóstico por imagen (radiografía, tomografía computerizada [TC] o resonancia magnético-nuclear [RNM]) dentro de las 4 semanas consecutivas a la visita inicial. Se utilizaron modelos de regresión multinivel para estimar la variabilidad a nivel de médico en la utilización de diagnóstico por imagen.

RESULTADOS CLAVE: Entre los pacientes, el 27,2% recibió radiografía y el 11,1% recibió TC o RNM dentro de las 4 semanas consecutivas a la visita inicial por dolor lumbar. La utilización de diagnóstico por imagen varió sustancialmente entre los médicos de atención primaria. Tras dividir la frecuencia en deciles, se comprobó que los médicos del decil más alto utilizaban el diagnóstico por imagen con el 53,9% de los pacientes, mientras que los del decil más bajo lo hacían con un 6,1%.  Al circunscribirlo a TC o RMN, los porcentajes fueron el 18,5% en el decil más alto frente al 3,2% en el decil más bajo. El médico específico que visitó el paciente explicó el 25% de la variabilidad total en petición de imagen, mientras que las características del paciente explicaron sólo el 0,44% de la variabilidad total, y el 1,4% las características conocidas del médico. La utilización de diagnóstico por imagen se mantuvo estable a lo largo del tiempo.

CONCLUSIONES: Las solicitudes de diagnóstico para el dolor lumbar agudo e inespecífico varían sustancialmente entre los médicos de atención primaria del Texas Medicare. Se pueden estudiar algunas estrategias de feed-back con los médicos para intentar modificar la utilización del diagnóstico por imagen.

 

muchos mejor que uno

Hay pruebas empíricas de que las decisiones tomadas colectivamente por un grupo de personas suelen ser más exactas que las decisiones tomadas sobre la base del conocimiento de un experto.

El concepto de sabiduría de las multitudes postula que los grupos de personas son “más inteligentes “que los elementos individuales que los conforman, de tal forma que las multitudes toman mejores decisiones.

Esta forma de solucionar cuestiones se puede aplicar a la resolución de problemas cognitivos en la economía, o la política, pero también en medicina.

El diagnostico medico al igual que todos los productos de la cognición humana, está sujeto a errores y según esta ideas se podrían reducir si en lugar de emplear expertos individuales  utilizáramos un grupo de ellos.

plos1Para comprobar esta hipótesis traumatólogos americanos realizaron un estudio [ Crowd Intelligence for the Classification of Fractures and Beyond] donde se pidió a doce especialistas en traumatología y ortopedia  evaluar veinte radiografías de cadera con fractura del cuello femoral de tal forma que las clasificaran  en desplazadas o no desplazadas. Posteriormente se agrupo cada especialista (o mejor dicho el resultado de sus lecturas radiográficas) en grupos virtuales de tres y cinco miembros y cuyo resultado (fractura desplazada o no) se obtenía por mayoría de votos de cada uno de los componentes del “grupos de lectores virtuales”.

El grado de concordancia en las valoraciones individuales de desplazamiento medido como coeficiente kappa de fiabilidad inter-observador fue de 0,69, comparable a los valores publicados en la literatura con anterioridad y que se considera normalmente una buena concordancia. Pero en los  grupos de lectores virtuales de 3 miembros, el cociente fue de 0,77, y en los grupos de 5 miembros, que fue de 0,80 lo que les lleva a concluir que estos grupos de lectores virtuales eran realmente capaces de clasificar las fracturas de cadera con mayor fiabilidad que las valoraciones individuales  Una segunda fase del estudio, se evaluó la viabilidad de reunir un  grupo de consenso en tiempo real mediante la medición del tiempo de respuesta de los  traumatólogos voluntarios a los que se enviaba correos electrónicos periódicos invitándoles a interpretar una imagen publicada en Internet. El tiempo de respuesta media fue de 594 minutos y por ejemplo un grupo 9-miembros, se consiguió en 135 minutos o menos.

Cuando el remedio es peor que la enfermedad

Un estudio anidado de casos y controles realizado con mujeres españolas mayores de 65 años encontró una fuerte asociación entre el uso de bifosfonatos y el aumento del riesgo de fractura femoral atípica. Estos resultados añaden nuevas pruebas a las publicadas en los últimos años en el mismo sentido y hacen obligatoria la prescripción cuidadosa de estos fármacos, evitando su uso en mujeres con bajo riesgo de fractura.

Reseña publicada en  7SETmanal  Butlletí electrònic d’actualització de coneixements en atenció primària de salut en la web. @7SETmanal

Desde la publicación en 2005 del primer estudio que alertaba sobre los efectos perjudiciales de los bifosfonatos debido a la supresión de la remodelación ósea, se han ido acumulando evidencias, que hemos recogido en varios números (8, 15) de 7SETmanal, sobre el aumento de fracturas atípicas en relación con su uso prolongado.

Este estudio anidado de casos y controles realizado por investigadores de Navarra evaluó la relación entre uso de bifosfonatos y el riesgo de fracturas de fémur en mujeres de 65 años o más de la población española a partir de la base de datos BIFAP (Base de Datos para la Investigación farmacoepidemiológicos en Atención Primaria), que incluye información anónima desde 2001 de> 13,7 millones de persona-años de seguimiento. Una particularidad del estudio es que se ha llevado a cabo en población mediterránea con menor riesgo de fracturas en comparación con los países anglosajones y del norte de Europa.

Los casos se definieron como mujeres de 65 o más años con un primer diagnóstico de fractura subtrocantèrica o diafisaria registrado entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2008, con un seguimiento de al menos 1 año en labase BIFAP antes de la fecha del ingreso (fecha índice). Se excluyeron mujeres con antecedente de cáncer, enfermedad de Paget, fractura de cadera previa o cualquier fractura resultado de traumatismo o accidente de tráfico. Por cada caso se seleccionaron 5 controles sin historia de fractura de cadera en el momento de la fecha índice, emparejados por edad y por el mismo año de registro en la  base BIFAP.

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El análisis incluyó 44 casos y 220 controles emparejados (media de edad de 82 años). El uso de bifosfonatos en algún momento fue más frecuente en los casos que en los controles (29,6% versus 10,5%) con una odds ratio [OR] de la fractura de fémur atípica de 4,30 (intervalo de confianza [IC] 1,55 hasta 11,9) a favor de las mujeres que habían tomado bifosfonatos frente las que no habían tomado nunca. El riesgo aumentó con el uso prolongado, con una OR de 9,46 (IC 2,17 a 41,3) al comparar el uso de bifosfonatos durante más de 3 años con el no uso.

Los bifosfonatos reducen el remodelado óseo, inhibiendo la resorción a través de la apoptosis de osteoclastos, pero también la formación para que los osteoblastos que la producen son activados por los mismos osteoclastos. Los bifosfonatos también debilitan la estructura de colágeno y producen la acumulación de lesiones microscópicas de la estructura ósea que no pueden ser reparadas por la inhibición concomitante de la formación de hueso. Además hay un patrón radiológico que se repite en las fracturas relacionadas con bifosfonatos y se ha definido una localización típica de estas en las regiones del fémur donde hay una carga máxima de tensión.

Así pues, hay razón biológica, radiológica y mecánica para explicar el aumento de fracturas atípicas con el uso de bifosfonatos.

Una de las principales limitaciones es el número pequeño de casos, que impide hacer análisis de subgrupos de fármacos y la no disponibilidad de las imágenes radiológicas de las fracturas, aunque se disponía de los informes detallados de los procedimientos quirúrgicos para tratarlas. Un diseño de cohortes permitiría obtener mejor evidencia.

La fuerte asociación entre el uso de bifosfonatos y el aumento del riesgo de fracturas atípicas en mujeres españolas de más de 65 años y bajo riesgo de fractura encontrada en este estudio, se añade a la evidencia acumulada con otros estudios realizados con poblaciones con más riesgo y pone de relieve que hay que ser muy cuidadosos a la hora de indicar bifosfonatos. Especialmente en nuestro medio podría ser peor el remedio que la enfermedad.

Erviti J, Alonso A, Oliva B, Gorricho J, Lopez A, Timoner J, Huerta C, Gil M and De Abajo F. Oral bisphosphonates are associated with increased risk of subtrochanteric and diaphyseal fractures in elderly women: a nested case-control study. BMJ open. 2013; 3 (1)

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Doble AINE, triple protección

La Dra Mabel Valsecia del Centro Regional de Farmacovigilancia y Grupo Argentino Para el Uso Racional de Medicamentos (Gapurmed) nos envía este excelente material* que demuestra que :
  1. en todo lados cuecen habas
  2. la imaginación de algunos colegas es fecunda e inabarcable.
**se trata de una receta magistral con doble (AINE) y triple protección, además de inyecciones (está prohibido por ley hacer magistrales inyectables en Argentina) , solo aumentan los efectos tóxicos y dan la sensación o expectativa que coni 2 AINE suman efectos beneficiosos.

wounded knee

Hola Raimundo, Buenos días

Hola Doctor, vengo a a ver si ya tiene la radiografía que me hicieron el martes

Bueno ahora con eso de que nos la ponen en el ordephotofunia-10b38nador  suele estar antes, pero dígame ¿como se encuentra?

Sigo con el  dolor de rodilla aquí delante. La verdad es que lo tengo hace tiempo pero no me molestaba mucho, pero como últimamente me fallaba y lo tengo inflamado, ya me dijo Ud. el otro día que tenía un poco de derrame

¡uhmmmm! en la placa se ve una cosa rara en el cóndilo femoral interno

¡ y eso doctor !

Pues dicen los radiólogos que son lesiones compatibles con Osteocondritis disecante

O sea que no es artrosis como creíamos, y eso de la osteoco… ¿que es doctor?

Raimundo, la osteocondritis disecante es una enfermedad de la articulación de la rodilla que afecta al hueso subcondral y que cuando progresa  produce alteraciones en el cartílago articular y  por tanto síntomas como el dolor, la hinchazón, la sensación de inestabilidad o bloqueo, etc. pero puede encontrar información más clara y sencilla aquí.