Categoría: Fuentes de información en medicina

La minería y explotación de datos

Publicado en parte en la revista AMF

Es casi un mito en el mundo del data mining o Big Data la anécdota contada por el periodista Charles Duhigg en The New York Times, de cómo la cadena americana de supermercados Target, “adivinaba” que sus clientas estaban embarazadas, incluso antes que sus propios familiares. Esta magia estadística se basaba en asignar a cada cliente femenina posibilidades de embarazo de acuerdo a sus hábitos de compra. La cadena poseía millones de este tipo de datos y resultaba fácil, aparentemente, crear un modelo donde se asignaba una probabilidad a un resultado (por ejemplo, el embarazo), en tanto en cuanto se conocían los productos que las mujeres embarazadas compraban antes, y al inicio del embarazo. Además, y aplicando el teorema de Bayes, la probabilidad de la hipótesis variaba, y se hacía más o menos potente a medida que obtenía más información de compra de productos.

Por otro lado, Timothy Libert, público hace un año en el BMJ (3) un artículo, resumen de uno anterior, donde se alertaba sobre la información que proporcionamos cuando realizamos búsquedas sobre salud en los buscadores habituales, o cuando visitamos páginas web sanitarias. Muchas de las direcciones de páginas que visitamos, contienen información específica relacionada con alguna enfermedad, tratamiento o síntoma médico. Como quiera que estas URls se almacenan en servidores propios y de terceros, el análisis de estas direcciones puede revelar a los dueños de estos servidores información sanitaria sensible, que se liga facilmente al usuario del ordenador.

Tomando la base de estos dos mimbres podemos explicarnos el artículo publicado, en una revista no muy familiar para los médicos de familia, y que he conseguido una vez más gracias a mi bibliotecaria favorita. Su autores son investigadores de Microsoft y se titula Detección de adenocarcinoma pancreático utilizando señales provenientes de los registros de búsquedas web: Estudio de viabilidad y resultados.

joconcolEn este trabajo los autores construyen un modelo utilizando métodos estadísticos predictivos complejos, y una cantidad enorme de datos que se recogen de la actividad en la red de los pacientes. Actúan así bajo la presunción de que esta actividad puede dar pistas sobre enfermedades todavía no diagnosticadas, en este caso: adenocarcinoma de páncreas. En el articulo se analizaron registros de búsqueda a gran escala de personas que hubieran buscado información en el buscador Bing sobre adenocarcinoma de páncreas y/o una serie de síntomas y factores de riesgo que se producen en ese tipo cáncer. Por otro lado, se identificó un subgrupo de pacientes que habían buscado sobre cáncer pancreático, y que, gracias a que realizaban búsquedas explicitas, se había determinado que padecían esa enfermedad (experiential searches o búsquedas que son altamente sugestivas de un diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas por un profesional)

Una vez identificados estos dos grupos se obtuvieron retroactivamente, los registros de la actividad de búsqueda para examinar los patrones de síntomas y factores de riego, que son expresados como búsqueda. A partir de estos se construyeron clasificadores estadísticos que predecían la aparición futura de cáncer de páncreas. Es decir, las consultas históricas originaban patrones a partir de señales observadas en los registros de búsqueda que permitían predecir el futuro de aparición de experiential searches, pudiéndose identificar de 5% a 15% de los casos, preservando al mismo tiempo tasas extremadamente bajas de falsos positivos. Los autores concluyen que las señales (o búsquedas sobre determinados síntomas y factores de riego) en los registros de búsquedas web muestran las posibilidades de predicción de un diagnóstico, cercano en el tiempo de adenocarcinoma de páncreas; a partir de combinaciones de señales temporales sutiles reveladas en las consultas de los buscadores.

La verdad es que no hemos entendido muy bien los métodos estadísticos que describen, muy alejados de los que se utilizan en medicina, para conformar el modelo, tampoco seriamos capaces de explicarlo en términos de una prueba de cribado, pero estas conclusiones dan un poco vértigo y nos hablan del valor real y aplicaciones beneficiosas del data mining en sanidad por encima de tanta palabrería sin base sobre el Big Data.

No nos saltemos escalones

En colaboración con Miguel Angel Mañez @manyez

¿Qué queremos decir cuando decimos que no pasemos al 2.0 o 3.0 sin haber pasado adecuadamente por el 1.0?

Vamos a explicarlo, eso sí  en su parte tecnológica, la deontológica y sentimental la dejamos para otro día. No nos saltemos escalones, antes de posturear con lo 2.0 y sus secuelas convendría que la sanidad española iniciara de una vez una política adecuada de información y comunicación, que se debería ir concretando en:

  • Creación de una sede web de información para pacientes rigurosa, comprensiva, ilustrada, actualizada y adaptada a varios niveles de alfabetización sanitaria.

Ejemplo: MEDLINE –PLUS

  • Acceso sin restricciones a Internet de alta velocidad desde cualquier consulta y recinto sanitario para profesionales (al menos) y pacientes.

Ejemplo: Después de mucho dudar servicios públicos de transportes, hoteles y otros están dando este servicio

  • Acceso rápido, gratuito y sin cortapisas a fuentes de información necesaria para la práctica de una toma de decisiones informada y basada en la evidencia

Ejemplo: La suscripción del Ministerio de Sanidad a UptoDate para toda España

  • Observatorio institucional dinámico y moderno sobre información y comunicación sanitaria orientada al ciudadano, que dé respuesta inmediata a informaciones de los mass y social media relacionadas con la salud, problemas con la prestación de servicios, crisis sanitarias, etc.

Ejemplo: Behind the Headlines NHS

  • Portales sanitarios donde los servicios de salud expusieran toda la información que un paciente pudiera necesitar cuando se “enfrenta” al sistema de salud. Al información que debería contener iría desde directorios de profesionales, horas de consulta, formas de contacto, cartera de servicios, hasta localización y servicios de atención información rápida on line.

Ejemplo: Portal de pacientes en Dinamarca.No tenemos ni idea de danés pero lo que cuenta su CEO en esta entrevista es puro sentido común.

  • Acceso a datos sanitarios por parte del usuario y profesionales de tal forma que cualquier paciente o profesional pueda acceder on line a todos los datos sanitarios necesarios, con las únicas restricciones que imponga la una seguridad bien entendida. El acceso se debe poder realizar desde cualquier lugar a asegurando la interoperabilidad de los sistemas sanitarios.

Ejemplos: el futuro que se lleva anunciando desde hace años (10 por lo menos) con la introducción e implantación de la fantasmagórica Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS)

  • Garantizar la confidencialidad y privacidad de los datos sanitarios de forma exquisita. Para que estos datos estén en la red se debe contar con la autorización previa, explícita y documentada del usuario, el cual tendrá derecho a cancelar la información cuando crea oportuno y a conocer de forma instantánea, quien y cuando accede a su datos. Los permisos de acceso serán restrictivos, temporales,  revocables y limitados a la información necesaria para la toma de decisiones en aspectos concretos de la atención sanitaria.

Ejemplo: “los pacientes pueden ver qué profesional de salud ha consultado su expediente” En teoría el modelo español incluye, pero desde que la estrategia de la HCDSNS lleva en marcha y pocos sitios han cumplido los plazos.

  • Base de datos compresiva sobre medicamentos actualizada, gratuita, gráfica y fácil de utilizar que incluya información de valor añadido (precios, alertas, toxicidad, interacciones, etc.) con versiones para profesionales y público en general

Ejemplos: aunque mejorable la página web y app de IDoctus o Medimecum

  • Comunicación entre niveles profesionales y médico-paciente mediante aplicaciones electrónicas (correo, mensajería, chats, etc.) instalados en plataformas que aseguren la confidencialidad y de titularidad pública.

Ejemplo: Programa de comunicación telemática con el centro  de salud  del Servicio Murciano de Salud . Además se han intentado iniciativas muy interesantes pero en general han fenecido por carecer de apoyo institucional en su desarrollo, véase este post de hace seis años, que se complementa con esta presentación.

 

Día del libro…en primun no nocere

Hace unos años comente en este blog un excelente libro de un médico argentino, el Doctor Esteban Rubinstein del Hospital Italiano de esorBuenos Aires. Lo que nunca pude imaginar es que años más tarde se iba a editar en España y que el comentario iba a servir como prólogo de la edición española que acaba de salir.

Este libro se inserta en las nuevas corrientes médicas que cuestionan ideas fuertemente arraigadas como la bondad de la medicina preventiva. Como ya comente en su momento lo que más me gusta de este libro es que no se dedica a acumular evidencias, y seguro que podría, en contra de la medicina preventiva. Tampoco hace un relato periodístico sobre las enfermedades inventadas sazonado con el morbo de delatar los negocios que esta “nueva enfermedad” ha originado. Lo que hace es plantear interrogantes que un médico de atención primaria comprende de inmediato, y que nos asaltan en cada momento de nuestra práctica profesional.

El autor, se pregunta si el esfuerzo del médico de familia en las actividades preventivas, merece la pena y si la detección precoz causa más beneficio que daño. Pero no lo hace desde una perspectiva basada en estudios o en una ideología medica cambiante, sino en un dialogo con los pacientes en el que deja que estos expliquen lo que sienten ante su médico que ese día está especialmente inquisitivo con la excusa de que va a escribir un libro.

Para los que no tuvieron ocasión de leerlo en su momento, esta nueva edición es una buena oportunidad para compartir estas breves, y a la vez intensas, reflexiones de eso que ahora llaman medicina centrada en el paciente, y que no es otra cosa que la práctica habitual de un buen medico de familia.

esor3Recomendar un libro sin haberlo leído es algo osado, pero siendo la fiesta del libro no me queda más remedio que comentar los dos que tengo en cartera. El primero es El encarnizamiento médico con las mujeres (Los libros del lince) de Juan Gérvas y Mercedes Mercedes Pérez-Fernández, recomendar este libro es una osadía mínima ya que seguro que me va gustar  como ya lo lo hicieron los libros anteriores, excelentes exponentes de una nueva, y menos nueva, forma de entender la medicina en tanto que tiene de ciencia y de práctica; aunque creo que este tiene un formato distinto. También porque seguro seguirá con el estilo vehemente, apasionado, a veces faltón y tocapelotas pero siempre crítico y bien informado de Juan, contrarrestado, seguro, por la visión de Mercedes que es mi parte preferida del tándem.

El segundo es un libro-comic Con-Ciencia Médica de la médico más dicharachera y divertida del panorama sanitario actual. Mónica Lalanda no es solo esto, sino que dibuja y hace muchas cosas más, y sobre todo es pura generosidad en la lucha por lo que cree que es justo para nuestra profesión. Así que mi próxima compra y lectura será este libro que comentare en cuanto lo lea.

La insoportable levedad de la vitamina D

Aunque sea dificil de creer en medicina y atención sanitaria nos movemos por modas. De pronto, no se sabe muy bien como, se pone de moda un tratamiento, una intervención preventiva o incluso un diagnóstico, o todo a la vez. No siempre responde a unos intereses determinados o una campaña con objetivos espurios; simplemente se pone de moda y comienza a realizarse, trasmitiéndose de manera epidémica de especialistas a médicos generales, de estos a otros profesionales de la salud y así hasta que llega a la extensa población de pacientes que lo incorporan a su alcancía de hábitos, presuntamente, saludables.

Si una vacuna de escepticemia es dificil luchar contra el inicio de estas practicas, mucho mas cuando la epidemia ya esta extendida. Poco puede hacer un medico solo para pelear contra unas adulteradas guías que tienen poco de práctica y menos de clínicas, el tiempo y estudio que se necesita para desterrar una costumbre errónea, pero arraigada es inmenso y fuera del alcance de un individuo aislado. Por ese motivo es especialmente útil que grupos lideres en medicina clínica promuevan y publiquen evaluaciones de estas practicas dudosas, para compensar al menos la infoxicación interesada de sus alelados promotores. Los sistemas sanitarios deberían conformar gran parte de estos grupos lideres, aunque solo sea porque ellos pagan lo platos rotos, de esta furia terapéutica o preventiva sin pruebas. Curiosamente no lo hacen y salvo aisladas excepciones ( ninguna de ellas en Madrid) la información independiente brilla por su ausencia, lo que hace que tengamos que mirar a ultramar.

Comunidad APS (Comunidad de Atención Primaria de Salud para atención y consulta) es el portal Internet de la  Fundación MF compuesta por profesionales de la salud de atención primaria de la Argentina, y en concreto del Hospital Italiano de Buenos Aires, que se dedican a la práctica asistencial, la educación médica continua y la investigación clínica y cuyo objetivo es acercar y crear contenidos en español actualizados y revisados para todo el equipo de salud.
eso14Aparte de otros productos informacionales (como le estupenda revista Evidencia on line) el portal incluye la publicación de actividades ECCO (Evidencia Científica en la Clínica Cotidiana) que en su ultima sesión realizada por la Dra Marcela Botargues se dedica a la vitamina D .

Conviene leerlo entero, pero entresacamos varios párrafos, en afortunada contradicción, con la practica clínica de los colegas en el entorno en el que trabajo:

En los últimos años se ha incrementado el dosaje (determinación en sangre) de vitamina D en población general y con osteoporosis, como así también en poblaciones especiales como personas con patología cardiovascular, oncológica, diabéticos tipo II, etc.

La vitamina D se ha asociado con varios resultados en salud. Sin embargo, se discute qué significa un nivel bajo, y la utilidad del tratamiento con vitamina D, como así también los efectos adversos no solamente para la salud del individuo sino también para los sistemas de salud por la utilización de una enorme cantidad de recursos del sistema con dudosa indicación.

La estudios con Vitamina D no han demostrado disminución de la incidencia de fracturas ni de la mortalidad global.

No está indicado el rastreo en población general. No está determinado qué significación clínica tiene el resultado bajo; la medición no está estandarizada, se realiza por diferentes métodos y diferentes tipos de vitamina D, y cada uno tiene sus características operativas; 50 a 80% de la población general tiene niveles bajos de vitamina D; no está claro cuál sería el seguimiento de un nivel considerado “bajo” porque no hay estudios que lo evalúe

No está recomendado el dosaje universal de vitamina D en población general y se desconoce la verdadera utilidad del mismo en población con osteoporosis sin factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D. El aporte o suplemento terapéutico de vitamina D con o sin calcio no tiene efecto sobre la disminución de la incidencia de fracturas ni en población sana ni en población con osteoporosis como tampoco en población con osteoporosis y fracturas ya establecidas.

Big Data, MBE ruido y nueces

Big Data por todos lados. Cualquiera que siga las tendencias actuales en salud habrá oído hablar o leído algo sobre los big data. Se ha oído tanto, que ya es un lugar casi común al igual que lo fue en su momento en otras disciplinas y campos (la salud, o mejor dicho los “adelantados” sanitarios siempre va algo retrasadillos). Un fenómeno, este de los big data del que, como comprobé en una serie de conferencias de la fundación Telefónica, muchos (demasiados) hablan, pocos conocen en profundidad, y muchos menos lo utilizan con provecho.Vamos como otras cosas que luego trasmutan en burbuja tecnológica.

bigdata23

Hello World! | Christopher Baker Instalación audiovisual alimentada por fragmentos de miles de diarios personales grabados en vídeo y colgados en internet

La capacidad para aprender de datos e información situados en formatos y lugares inaccesibles hasta  ahora, e incluso  poder replicar el conocimiento tácito, es una vieja aspiración de la gestión del conocimiento que se torna en realidad con la aparición las historias clínicas digitales, la capacidad de manejar gran cantidad de datos de forma ágil y rápida (Big Data), el aprendizaje automático y la inteligencia artificial.

Pero de ahí a hablar como hace algunos gurus patrios de nuevo paradigma que va cambiar radicalmente la forma de practicar y tomar las decisiones en medicina, hay un trecho importante que intentare explicarme (si explicarme porque todavía no lo entiendo del todo, como para explicarlo a los demás) algún día. Todavía no sé cómo hincarle  el diente a estos nuevos fenómenos computacionales que mezclan un masa de datos informe con unas gotas de sabiduría de las multitudes, esencia de smartmob , un chorrito de robótica y otro de inteligencia artificial, y todo ello en un gran molde de ignorancia  sobre los efectos de esta pócima.

Sin duda una de las más atractivas y a la vez osadas aseveraciones de estos profetas es la superación (sin piedad, ni concesiones) de la medicina basada en la evidencia por una medicina generadora de evidencias (sic), demostrando que desconocen lo sustantivo de las dos herramientas. Otros investigadores más prudentes e informados abogan por incluir el portento Big Data en una importante (pero una mas) de las posibles fuentes de evidencias o pruebas. Entre ellos está Ida Sim, profesora de la UCSF School of Medicine que tanto en sus  intervenciones en un coloquio Cochrane (ver vídeo más abajo) como en un artículo breve que resume esta intervención publicado en el Annals of Internal Medicine hace unos días (mañana aparecerá en este blog la traducción) pone de manifiesto la complementariedad de ambas tendencias, y su espléndido futuro siempre que sea conscientes de sus limitaciones y fortalezas.

Un caso inusual de meralgia parestésica

Purificación Peñasco Iglesias, Rafael Bravo Toledo, Noelia Caballero Encinar. (2011) Un caso inusual de meralgia parestésica. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria 18, 445-446

 

Sr. Director:

La angioplastia coronaria transluminal percutánea es una técnica utilizada para la revascularización de las arterias coronarias en la cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio, angina o forma asintomática).

La indicación de una angioplastia percutánea coronaria con colocación de stent se ha restringido en los últimos años. Por un lado, se ha visto en algunos estudios que el tratamiento farmacológico intensivo tiene los mismos beneficios que la angioplastia con stent en pacientes con arteriopatía coronaria estable o asintomática1. Por otro, los riesgos que implican los stentsy su colocación no son despreciables y pueden abarcar desde una reacción alérgica al material del stent o al medicamento utilizado en los casos de stents liberadores de fármacos, hasta la rotura de una arteria coronaria o la obstrucción del interior del stent. Otras complicaciones que pueden surgir son las relacionadas con la inserción del catéter, generalmente por vía femoral, siendo en este caso complicaciones provocadas por causas mecánicas o traumatismos vasculares.

A continuación, presentamos un caso de meralgia parestésica (MP) producida tras la realización de una angioplastia coronaria transluminal percutánea.

Caso clínico

Se trata de un paciente varón de 57 años, hipertenso de siete años de evolución, en tratamiento con verapamilo e hidroclorotiazida, con obesidad ligera (índice de masa corporal 31), sin otros factores de riesgo cardiovascular, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones por ulcus gástrico y reflujo gastroesofágico. Le realizaron un cateterismo femoral terapéutico para la colocación de tres stents, por presentar una cardiopatía isquémica con angina inestable y enfermedad de tres vasos (estenosis crítica en circunfleja y estenosis significativa de D1 y coronaria derecha media). A los pocos días del cateterismo comienza con un dolor en la ingle y en el muslo derechos sin presentar ningún signo fisicopatológico y con exploración normal (no hematoma visible ni otros cambios en la coloración o temperatura de la piel, no edema, ni induración y con pulsos periféricos presentes). El cardiólogo decide derivarle a cirugía vascular para la realización de un doppler y descartar obstrucción arterial u otra complicación vascular.

Durante la espera de dicha prueba el paciente acude al centro de salud para un control rutinario, y al seguir refiriendo la persistencia de molestias en muslo derecho se realiza exploración física y comprobación de pulsos periféricos mediante palpación y mini-dopplerportátil, obteniendo un resultado normal al observar que la permeabilidad arterial es adecuada y similar al miembro colateral. En el interrogatorio sobre dicha molestia comenta que el dolor es más bien “una quemazón” con sensación de disestesias en cara anterolateral del muslo derecho sin pérdida de fuerza ni aumento del incomodidad con los movimientos.

Ante la sospecha clínica de un posible origen neurológico del dolor, se realizó desde la misma consulta una búsqueda rápida Internet y en PubMed-Medline obteniéndose varios artículos2,3 que describen la MP como una complicación posible pero rara de un cateterismo por vía femoral. Se solicitó un electromiograma que confirmó el diagnóstico de MP. El cuadro clínico desapareció sin ningún tratamiento específico con resolución de los síntomas en unos 4 meses.

Conclusión

La MP es una mononeuropatía que afecta al nervio femorocutáneo lateral, nervio puramente sensorial, provocada por un traumatismo o compresión en algún punto de su recorrido. La más común es el atrapamiento del nervio a nivel de la espina ilíaca anterosuperior o a su paso a través del ligamento inguinal. Los síntomas clínicos de la MP consisten en dolor y parestesias sin debilidad. El dolor es expresado como un malestar o dolor sordo que aparece en la cara lateral del muslo pero puede irradiarse distalmente a la rodilla o proximalmente a la nalga y región lumbar4. Las parestesias tienen una localización más limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En la exploración normalmente se observa un área de hiperestesia en la cara lateral del muslo que se comprueba con un aumento del dolor a la presión de la zona afectada al realizar una palpación. La exploración motora es normal, así como los reflejos osteotendinosos4.

Las causas de la MP son múltiples y se dividen en espontáneas o iatrogénicas. Las causas de MP iatrogénica incluyen diversas técnicas quirúrgicas como la laparoscopia, la reparación de una hernia inguinal, el by-pass coronario, la reducción gástrica, y otro tipo de intervenciones invasivas cardíacas como el caso que presentamos5, donde se manipula la zona femoral y, donde por una compresión directa o por un hematoma se comprime el nervio femoro-cutáneo lateral el cual es muy frágil y vulnerable a ser dañado4.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y algunos autores han descrito pruebas de exploración física sencillas y no invasivas como el test de compresión pélvica, el test de Pinprick (pinchazo)4, o el método de Stookey B que han demostrado ser útiles5, confirmándose el diagnóstico con un electromiograma. El tratamiento, la mayoría de las veces, es conservador y sólo algunos casos de persistencia de clínica intensa precisan infiltraciones con anestésicos locales y corticoides, y más raramente tratamiento quirúrgico6.

Bibliografía

1.Boden WE, O”Rourke RA, Koon KT, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.
Medline
2.Butler R, Webster MWI. Meralgia Paresthetica: An unusual complication of cardiac catheterization via the femoral artery. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;56:69-71.
Medline
3.Bilge K. Sibel C. An unusual cause of meralgia paresthetica. The pain clinic. 2005;17:221-4.
4.Ferrà M, Ribera H, Garrido JP. Dos casos de meralgia parestésica del nervio femorocutáneo. Rev. Esp. Anestesiol Reanim. 2003;50:154-6.
5.Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pain Med. 2007;8:669-77.
Medline
6.Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. Treatment for meralgia paraesthetica. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008: Issue 3.

El año en que murió Sackett

Una verdad, una fe, una generación de hombres pasa, se la olvida, ya no cuenta. Excepto para aquellos pocos, tal vez, que creyeron esa verdad, profesaron esa fe o amaron a esos hombres

en Juventud  de Joseph Conrad

Los finales de un año que se va y los comienzos del nuevo que viene, son momentos de recapitulaciones y predicciones. En este año 2015 el suceso que ha marcado la medicina clínica ha sido la muerte de David Sackectt ocurrida en mayo. Al hilo de un comentario de la revista Milbank Quaterly recordamos el legado de Sackett y sus compañeros, pioneros en la medicina basada en la evidencia (MBE).

sackett_davidSi hubiera que destacar algunos de los aportes que Sackett y la MBE  a la medicina contemporánea, tendríamos que hablar de al menos cuatro proposiciones  e ideas que han cambiado la  forma de practicarla con respecto a su inmediata anterior.

Son los siguientes:

  • La evidencia proveniente de la investigación científica debe ser un elemento clave en la toma de decisiones. En principio y en la mente de muchas personas, sobre todo pacientes, esta afirmación no deja de ser una obviedad. Se piensa que si la medicina  es una ciencia con el objetivo de curar y proporcionar bienestar a la población, debería basarse en los resultados de la investigación sobre lo que funciona y  lo que no,  en lo que es lo más adecuado para proporcionar la mejor atención. Sin embargo cualquier profesional sanitario sabe que no es así, y sobre todo hasta hace poco, no ha sido así. La medicina es heredera y a la vez rehén de su historia y tradiciones. Hasta hace relativamente poco, su práctica se basaba en una mezcla de empirismo (a veces traicionero), apelación a la autoridad y repetición acrítica de rutinas no probadas.

 

  • Como en el caso de los animales en la granja de Orwell, Sackett hizo notar que no toda la evidencia originada en la investigación científica era igual. Algunos “tipos de evidencia” eran más fiables que otros y era el tipo de diseño lo que nos permitía clasificarla de forma jerárquica según su calidad, validez o capacidad de controlar los sesgos. piramideebe2Se introduce así la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y , por tanto justifican en menor medida las decisiones clínicas. Se instaura la famosa pirámide de la evidencia con sus respectivos “pisos” como representación gráfica de los niveles de evidencia. En propiedad, habría que hablar de un conjunto de pirámides en la evidencia ya que como ellos mismo advirtieron, los diferentes tipos de cuestiones clínicas (diagnóstico, tratamiento, pronóstico, etc.) tendrían sus propios niveles de evidencia. Dependiendo de la interrogante clínica así será el tipo de estudio que responderá mejor y proporcionara la mejor evidencia.

 

  • Ya antes de que se conformara la MBE como movimiento, Sackett y sus colaboradores vieron la necesidad de que los clínicos supieran “leer” la literatura médica. No bastaba con que el artículo fuera publicado en una revista importante, fuera un ensayo clínico o tuviera a priori una metodología adecuada. Era necesario ir más allá del diseño fiable y valorar cuidadosamente la calidad y aplicabilidad de la investigación publicada. Con las guías de usuarios, usersmagníficamente concretadas en la primera edición de su libro Epidemiología Clínica. un ciencia básica para la medicina clínica (Clinical Epidemiology), seguidas después por la serie de JAMA, y los propios libros temáticos sobre la MBE, Sacket promovió la evaluación crítica de la validez de la evidencia y la reflexión acerca de si había alguna buena razón por la cual los resultados no se aplicarían a un paciente en particular.

 

  • Por último, la MBE en general y Sackett en particular fueron pioneros en promover y usar herramientas que permitieran localizar la evidencia de la forma más rápida y fácil posible para el clínico. Si la investigación científica era vital para la toma de decisiones, son por tanto necesarios instrumentos que permitieran encontrarla con suficiente TheEvidenceCart (1)rapidez y desde el lugar donde el clínico trabajaba. Desde el carrito de la evidencia hasta a los buscadores federados tipo Tripdatabase o ACCESSSS pasando por nuevos libros electrónicos tipo UptoDate o aplicaciones para tablets o smatphones,  las herramientas predigeridas de información se han ido perfeccionando con ese objetivo. Sin olvidar el énfasis en la formulación de las preguntas en formato PICO y  una pirámide más, que dar armazón lógico al uso de las herramientas informacionales.

 

Dedicado a mi colega y amigo José Francisco García Gutiérrez

¡Feliz Año Nuevo!

Wikipedia la primera….

wikiSegún un informe de lMS Institute for Health Care & Informatics llamado  Engaging Patients through Social Media, la Wikipedia es la fuente de información médica líder para pacientes y profesionales de la salud. En 2013 las 100 mejores páginas de Wikipedia (en inglés) en temas de salud, tuvieron en promedio, 1,9 millones de visitas. Además las enfermedades más raras, que suelen tener menos fuentes de información accesibles y son en general menos compresibles para los pacientes y los clínicos, muestran una mayor frecuencia de visitas que  enfermedades mucho más comunes. A pesar de las invectivas que se han lanzado contra ella se puede seguir considerando una muy buena fuente de información y sobre todo útil.

En 2011 la revista Annals of Pharmacotherapy publico un articulo titulado The sources and popularity of online drug information: an analysis of top search engine results and web page views. En 2015 replicamos este estudio pero realizando la búsqueda de medicamentos en español. Las conclusiones no puede ser más descorazonadoras:

interacciones o cuando el conocimiento importa

Mientras la Comunidad de Madrid-versión Sanidad- sigue muy ocupada en dotar a la Historia Clínica Electrónica (HCE) de un inútil videojuego de pirámides y estratificaciones, se olvida (y ya  es demasiado tiempo) de cumplir un aspecto, al que incluso le obliga la ley. No es otro que la implantación de un sistema informatizado de ayuda a la toma de decisiones y en concreto de ayuda a la prescripción. Los usuarios de APedalesMadrid (sobrenombre con el que se conoce el chusco programa de HCE de la Comunidad de Madrid) carecen de una información actualizada para realizar adecuadamente su trabajo.

Afortunadamente la iniciativa privada ofrece soluciones y basta una conexión a Internet para acceder a excelentes recursos como los que ofrece IDoctus (otro día haremos un critica extensa de esta aplicación). Gracias a IDoctus he conocido esta importante interacción que copio a continuación para los que todavía no tiene acceso, aunque deberías registrarte ¡ya!

Este es un servicio proporcionado por iDoctus basado en la base de datos farmacológica del Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos (CGCOF) para usuarios del territorio español.

Efecto: La administración conjunta de colchicina con una estatina podría dar lugar a una adición de sus efectos miotóxicos, con mayor incidencia de rabdomiólisis.interIDoc

Importancia: La interacción ha sido constatada en términos clínico, habiéndose descrito casos de rabdomiólisis con debilidad muscular e incremento de la creatinina y de la creatín-fosfoquinasa al asociar colchicina con una estatina. En la mayoría de los casos, los pacientes en los que se produjo la rabdomiólisis presentaban además distintos grados de insuficiencia renal, aunque no se puede descartar que esta reacción adversa no se produzca en pacientes con funcionalidad renal normal, ya que tanto la colchicina como las estatinas son conocidos fármacos miotóxicos. Ya que la rabdomiólisis es una reacción adversa muy grave, se recomienda evitar la asociación en la medida de lo posible. Si esto no fuera posible, se deben extremar las precauciones, y realizar un control clínico del paciente, prestando especial atención a los niveles de creatín-fosfoquinasa, así como a la aparición de dolor muscular, cansancio o debilidad.

Mecanismo: Desconocido. Se ha descrito miopatía tanto con la administración de estatinas como colchicina de forma aislada y, por consiguiente, sus efectos pueden ser aditivos. Determinadas pruebas sugieren que también podría intervenir una interacción farmacocinética relacionada con la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, que interviene en el metabolismo tanto de determinadas estatinas (lovastatina, atorvastatina y simvastatina) como en el de colchicina, por lo que tras su administración conjunta se podría incrementar el riesgo. Sin embargo, también se han registrado los síntomas en algunos casos en los que se administró una estatina que no es metabolizada por el isoenzima 3A4 del citocromo P450, como fluvastatina y pravastatina, por lo que se ha propuesto que también podría intervenir una miotoxicidad aditiva.

Evidencias: 1. Un paciente de 45 años, con síndrome nefrótico y amiloidosis, en tratamiento durante dos años con colchicina (1,5 mg/día) acudió al hospital con disnea, astenia y depresión mental. Un mes antes el paciente había iniciado un tratamiento con atorvastatina (10 mg/día), experimentando a las dos semanas dolor muscular. Sus niveles de creatinina y creatín-fosfoquinasa se vieron drásticamente elevados.

2. Se describe un caso de rabdomiólisis en un paciente tratado con fluvastatina y colchicina.

3. Se describe un caso clínico de posible interacción en una paciente de 65 años que experimentó miopatía aguda a los 20 días de añadir colchicina (1,5 mg/día) a su tratamiento con pravastatina. La paciente presentó debilidad muscular. Tras suspender la colchicina, la debilidad mejoró y los niveles enzimáticos volvieron a la normalidad. A los 5 días se reinició la colchicina a dosis de 1,0 mg/día, sin apreciarse reacciones adversas.

4. Se describe un caso clínico en un paciente con insuficiencia renal crónica que experimentó debilidad muscular aguda a las dos semanas de haber comenzado a recibir colchicina, tras 2 años de tratamiento con simvastatina. Tras las pruebas realizadas se determinó que el paciente experimentó rabdomiólisis que se solucionó tras la retirada de ambos fármacos.

5. Se recoge otro caso de rabdomiólisis en un paciente con insuficiencia renal tratado con colchicina y simvastatina.

Referencias:

1. Tufan A, Dede DS, Cavus S et al. Rhabdomyolysis in a patient treated with colchicine and atorvastatin. Ann Pharmacother. 2006; 40(7-8): 1466-9.

2. Atasoyu EM, Evrenkaya TR, Solmazgul E. Possible colchicine rhabdomyolysis in a fluvastatin-treated patient. Ann Pharmacother. 2005; 39(7-8): 1368-9.

3. Alayli G, Cengiz K, Canturk F et al. Acute myopathy in a patient with concomitant use of pravastatin and colchicine. Ann Pharmacother. 2005; 39(7-8): 1358-61.

4. Hsu WC, Chen WH, Chang MT. Colchicine-induced acute myopathy in a patient with concomitant use of simvastatin. Clin Neuropharmacol. 2002; 25(5): 266-8.

5. Baker SK, Goodwin S, Sur M et al. Cytoskeletal myotoxicity from simvastatin and colchicine. Muscle Nerve. 2004; 30(6): 799-802.

Castigadas en el granero

La experiencia en medicina es una cualidad ambivalente que no sabemos muy bien cómo manejar. Por un lado creemos que es una característica asociada a una buena práctica, pero por otro no nos fiamos demasiado de ella y pedimos (piden) una validación periódica de las actitudes de los médicos, como si la experiencia no fuera suficiente. La edad conlleva, al parecer, un saber hacer que está vedado a los más jóvenes e inexpertos colegas. Sin embargo, dejamos en sus manos las urgencias, sin duda el trabajo más difícil de un hospital. Los mejores puestos de los centros de salud se lo llevan los más viejos, e incluso los pacientes desconfían de un medico joven (y más si es mujer) .

¿Es bueno que te atienda un médico con canas?

Pues depende, obviamente en especialidades quirúrgicas, la experiencia (junto a otros talentos) es un grado, pero en especialidades médicas la cosa no esta tan clara. Es más, parece que la edad produce un declive en el conocimiento y en la forma de practicar de tal forma que serían “peores” los médicos de mayor edad y considerados más expertos.

Hace 10 años la revista Annals of Internal Medicine publico una revisión sistemática que venía a decir esto mismo. De un total de 62 estudios evaluados, más de la mitad mostraban una asociación negativa entre el tiempo que había trascurrido desde la graduación de los médicos y las variables de resultados evaluadas – relacionadas con los conocimientos, cumplimiento con guías, calidad de la prescripción o resultados de salud-. Es decir, el rendimiento disminuyó a medida que la experiencia aumentaba. Solo uno encontró una asociación positiva para todos los resultados evaluados en el estudio. Sin embargo en esta revisión, solo siete ensayos consideraban la relación entre el número de años en la práctica y resultados de salud como mortalidad, morbilidad o duración de la estancia hospitalaria. De los siete, cuatro encontraron una correlación negativa y tres no encontraron asociación.

Un estudio realizado en Alberta (Canada) y publicado hace poco en el CMAJ evalúa la asociación entre la experiencia del médico (considerada como años transcurridos desde que terminó la carrera de medicina) y resultados en pacientes ingresados en servicios de medicina interna general hospitalaria. Los médicos se dividieron en cuartiles según los años de experiencia y la variables de resultado evaluadas fueron muerte durante la hospitalización o durante los treinta días siguientes al alta, así como los reingresos en este periodo. Como se ve en la figura, no se encontraron diferencias significativas en los resultados de pacientes atendidos por médicos de más experiencia frente a los pacientes atendidos por médicos menos experimentados.fp

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………..