Categoría: Fuentes de información en medicina

Castigadas en el granero

La experiencia en medicina es una cualidad ambivalente que no sabemos muy bien cómo manejar. Por un lado creemos que es una característica asociada a una buena práctica, pero por otro no nos fiamos demasiado de ella y pedimos (piden) una validación periódica de las actitudes de los médicos, como si la experiencia no fuera suficiente. La edad conlleva, al parecer, un saber hacer que está vedado a los más jóvenes e inexpertos colegas. Sin embargo, dejamos en sus manos las urgencias, sin duda el trabajo más difícil de un hospital. Los mejores puestos de los centros de salud se lo llevan los más viejos, e incluso los pacientes desconfían de un medico joven (y más si es mujer) .

¿Es bueno que te atienda un médico con canas?

Pues depende, obviamente en especialidades quirúrgicas, la experiencia (junto a otros talentos) es un grado, pero en especialidades médicas la cosa no esta tan clara. Es más, parece que la edad produce un declive en el conocimiento y en la forma de practicar de tal forma que serían “peores” los médicos de mayor edad y considerados más expertos.

Hace 10 años la revista Annals of Internal Medicine publico una revisión sistemática que venía a decir esto mismo. De un total de 62 estudios evaluados, más de la mitad mostraban una asociación negativa entre el tiempo que había trascurrido desde la graduación de los médicos y las variables de resultados evaluadas – relacionadas con los conocimientos, cumplimiento con guías, calidad de la prescripción o resultados de salud-. Es decir, el rendimiento disminuyó a medida que la experiencia aumentaba. Solo uno encontró una asociación positiva para todos los resultados evaluados en el estudio. Sin embargo en esta revisión, solo siete ensayos consideraban la relación entre el número de años en la práctica y resultados de salud como mortalidad, morbilidad o duración de la estancia hospitalaria. De los siete, cuatro encontraron una correlación negativa y tres no encontraron asociación.

Un estudio realizado en Alberta (Canada) y publicado hace poco en el CMAJ evalúa la asociación entre la experiencia del médico (considerada como años transcurridos desde que terminó la carrera de medicina) y resultados en pacientes ingresados en servicios de medicina interna general hospitalaria. Los médicos se dividieron en cuartiles según los años de experiencia y la variables de resultado evaluadas fueron muerte durante la hospitalización o durante los treinta días siguientes al alta, así como los reingresos en este periodo. Como se ve en la figura, no se encontraron diferencias significativas en los resultados de pacientes atendidos por médicos de más experiencia frente a los pacientes atendidos por médicos menos experimentados.fp

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Otras 15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC

nohacerEn http://e-documentossemfyc.es/recomendaciones-no-hacer-2-a-parte/

1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población.
2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.
3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.
4. No realizar citologías de cribado anualmente.
5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.  
6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.
7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.
8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.
9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.
10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.
11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.
12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas
13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces
14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico.  
15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.

Donde está el dinero- where the money isint

Publicado en la revista AMF-Actualización en Medicina de familia hace 10 años por Rafael Bravo Toledo Centro de Salud Sector III. Getafe,Madrid

“Robo bancos porque es donde está el dinero”…

Se cuenta que el famoso atracador Willie Sutton respondió con esta frase a un periodista cuándo le pregunto por qué robaba bancos. Hasta tal punto se hizo celebre la frase que fué adoptada, entre otras disciplinas, por la Medicina como la ley de Sutton para transmitir la idea de que antes de ir más lejos, se debe buscar lo obvio.

WillieSuttonSi de igual modo se le preguntara a los médicos por qué utilizan preferentemente Google cuando buscan información en Internet, la contestación sería parecida: “porque es donde encontramos la información”. A pesar de contar con herramientas de búsqueda más sofisticadas, como PubMed y otras bases de datos, los médicos, al igual que los pacientes, optamos por la simplicidad y la rapidez que este buscador general nos ofrece cuando se trata de encontrar información en Internet. Así se constata en un reciente editorial del BMJ donde un bibliotecario canadiense recoge la práctica, la intuición y opiniones de relevantes bloggers y, a la vez, husmea por las estadísticas de prestigiosas páginas web dedicadas a la medicina como la de la propia revista BMJ.

Un hallazgo similar relata Robert Steinbrook, en un artículo del New England Journal of Medicine, cuando entrevista al editor de HighWire Press, donde descubría que más de las tres cuartas partes de las visitas que reciben las revistas de esta editorial provenían de motores de búsqueda, con Google en una posición destacada. Otra importante tesis de este artículo, es que no solo los motores de búsqueda son importantes como nuevas herramientas de búsqueda, también están transformando la forma que utilizamos la literatura médica, aunque continuamos leyendo los números impresos de las revistas y hojeando los números en línea, estamos utilizando los enlaces, de motores de búsqueda como Google o de otros documentos, para llegar directamente a los artículos que deseamos.

Gracias a Internet y más concretamente a los motores de búsqueda y a los enlaces hipertextuales, la unidad de comunicación e información científica ha pasado de la decimonónica revista, al artículo, y más que a este, a una versión electrónica accesible del artículo en forma de texto completo o, incluso, como resumen o reseña periodística. Por exponer una idea similar el que suscribe fue calificado de “simple” por un gurú español de la documentación en una reciente reunión sobre publicaciones médicas. A pesar de las objeciones y miedos de especialistas que ven su futuro en peligro por una herramienta tan  popular, parece claro que incluso para búsquedas en que la sistematización es más necesaria Google y su versión académica Google Scholar son herramientas que hay que utilizar, bien como complemento o como instrumento principal.

También los pacientes

Incluso antes que los propios profesionales, los pacientes están utilizando Internet para buscar información sanitaria. Al mismo tiempo existe una preocupación, a veces excesiva, entre médicos y gestores, sobre cómo los pacientes utilizan esta herramienta y sobre la calidad de la información médica en Internet  Un nuevo estudio sobre el tema además de encuestar a los pacientes sobre sus hábitos “buscadores”, aporta la originalidad de preguntar a los pacientes como valoran la calidad de la información y de preguntar a los médicos su opinión sobre los hábitos de sus pacientes cuando usan Internet.

Las principales conclusiones del estudio son: que los pacientes utilizan los motores de búsqueda generales en una gran proporción; en los temas de búsqueda predomina aquellos sobre enfermedades concretas seguido de información sobre medicamentos, nutrición y ejercicio físico; se fían de la información de Internet, aunque suelen verificarla por otros medios y tienen su propios criterios para evaluar la calidad o veracidad de la información, que no necesariamente coinciden con los que proliferan en las evaluaciones de expertos y, por último, cuando se pregunta a sus médicos estos tienden a infravalorar tanto el acceso a Internet como su utilización para buscar información medica por parte de su pacientes

Los pacientes obvian los sellos de calidad y buscan información directamente, pero se ha comprobado, como se señala en un artículo publicado en Pediatrics que los pacientes tienen más confianza en una página Web si su médico se la recomienda o la realiza directamente.

Sin olvidar la historia clínica electrónica

Si estamos hablando de nuevas tecnologías, es casi obligatorio decir algo de la historia clínica electrónica, si bien la mayor parte de la literatura sobre el tema sigue arrinconada en los “espacios expertos”. A pesar de todo, poco a poco, van saliendo artículos en publicaciones más generales que alejándose del enfoque triunfalista y acrítico inicial muestran que también en este campo se puede y se debe investigar. Es curioso comprobar que una vez más se hubiera olvidado la ley de Sutton y que no se considere la historia clínica electrónica como lo que es, una nueva tecnología susceptible de ser evaluada y sufrir un análisis de costes, e incluso, si llegara el caso, fuera reconsiderada su implantación generalizada. Algo está cambiando y como ejemplo artículos recientes que, con todos sus problemas metodológicos,  nos enseñan que la implantación de un programa de HCI, puede fracasar sino se cuenta con los usuarios; que todavía no hay estudios que muestren que la informatización produce cambios en variables finales importantes, como la mortalidad en una unidad de cuidados intensivos pediátricos; o la inutilidad de un sistema de transmisión electrónica de información basado en Web, entre servicios de urgencias y atención primaria).

Con un papanatismo admirable los profesionales, gestores y políticos, especialmente en nuestro país, hemos sido deslumbrados por la nuevas tecnologías; es hora pues de reflexionar y llevar la autocrítica, la imaginación y la valentía a los lugares donde está el dinero.

Investigación amarilla

lancetHace doce años Whelton, uno de los principales investigadores del estudio ALLHAT se lamentaba de que a pesar de ser publicado en una revista importante, alcanzar cierta difusión  y ser bastantes importantes, los resultados de este ensayo no habían afectado a la práctica médica. Por ese motivo los investigadores decidieron “vender” sus resultados empleando técnicas de marketing similares a las que empleaba la industria farmacéutica.

Parece ser que con los años los investigadores médicos se han ido maliciando y adoptando algunas “técnicas” no del todo “elegantes”.

Así lo pone de manifiesto el artículo publicado en BMJ por Sumner et al titulado The association between exaggeration in health related science news and academic press releases: retrospective observational study. En este estudio se comprueba que lo que ellos llaman exageración en las noticias sanitarias está vivamente asociada con la exageración de los comunicados de prensa que los investigadores o sus gabinetes de comunicación, lanzan para dar a conocer los resultados de su investigación.

Tras analizar 462 comunicados de prensa sobre investigación de ciencias de la salud y las noticias asociadas a esta investigación que aparecían en la prensa, encontraron que más o menos un tercio de las notas de prensa contenían consejos exagerados sobre comportamientos sanitarios, establecían relaciones causales que no se podían deducir del estudio original, o contenían inferencias exageradas sobres seres humanos a partir de investigación con animales.

Cuando estos comunicados tenían tales press releasesexageraciones las noticias incluían exageraciones similares, en comparación con las tasas de exageración de noticias sobre investigación con comunicados de prensa no exagerados o neutros. Así mismo se comprobó que los excesos en los comunicados de prensa no parecía que aumentaran la cobertura o el número de noticias.

Se puede ver una análisis detallado y comentado  de ese artículo en la página web del Michigan Risk Science Center por Andrew Maynard. que es de donde se han obtenido las figuras.

Parece que la próxima vez que “echemos la culpa los periodistas” de la tergiversación de una noticia, nos tendremos que fijar en lo que les han contado a ellos.

Más que matar al mensajero, la mejora de la exactitud y rigor en los comunicados de prensa académicos  sería una oportunidad para reducir la adulteración de noticias relacionadas con la salud.

la computación cognitiva ya esta aquí

Fragmento traducido de Three years after ‘Jeopardy,’ IBM gets serious about Watson por Bob Pisani de CNBC

Watson es sobre Big Data. Se trata de la absorción de grandes cantidades de información sobre temas específicos como – medicina, leyes, viajes, comercio minorista,  metalurgia, petróleo y el gas, etc. lo que sea – permitiendo al usuario consultar los datos para buscar patrones que ayuden en el diagnóstico, ayuda a encontrar argumentos legales, tomar una decisión sobre dónde perforar para obtener petroleo,  casi cualquier cosa.

31358Tomemos un ejemplo. Watson inicialmente está siendo probado como una ayuda a los médicos para hacer más rápidos y precisos los diagnósticos.¿Por qué la medicina?

1) Los investigadores médicos pueden leer como máximo unos pocos cientos de artículos médicos al año. Watson ha ingerido todos los 23 millones de artículos médicos en la Biblioteca Nacional de Medicina (MEDLINE).

2) Los errores médicos son ahora la tercera causa principal de muerte en los EE.UU., según IBM.

Watson está diseñado para interactuar con el historial médico del paciente, así como con los datos que el medico obtiene tras la anamnesis y exploración. Así que ante un paciente que llega con un diagnóstico difícil, el médico podría consultar Watson, que compararía los síntomas contra un vasto cuerpo de conocimiento médico para producir una serie de posibles diagnósticos.Esto es particularmente valioso cuando se trata de enfermedades raras en las que es probable que el medico tenga poco conocimiento de la enfermedad o sus síntomas.

El punto es este: existen conexiones para realizar un diagnóstico adecuado, pero en muchos casos no son obvias. Pero las conexiones están ahí; sólo hay que dibujar las líneas correctas.

Inteligencia natural

sam3

Traducción al español, más abajo

Conocer la incidencia real y en tiempo real de las enfermedades transmisibles o no, percatarse de todas las reacciones adversas de un fármaco y su frecuencia, averiguar cuantos aneurismas silentes se acaban rompiendo, monitorizar si los pacientes toman realmente los fármacos que se les prescriben, si un nuevo medicamento está contraindicado o interacciona con el tratamiento que ya recibe el enfermo, investigar cuan frecuentes son las complicaciones infecciosas de una enfermedad viral, o cuanto baja la tensión arterial o reduce la frecuencia cardíaca un medicamento en condiciones reales y no de un ensayo clínico, son conocimientos que harían que la atención medica fuera mucho más eficaz y probablemente más barata.

Son demasiadas las decisiones que se toman en medicina que se basan en información escasa y de poca calidad. Cualquier profano que  por diversos motivos, se adentra en el estudio de una enfermedad, y eso ahora es muy fácil, se da cuenta de lo aleatorio de muchas de las decisiones médicas. sam5No es que “cada maestrillo tenga su librillo” es que “cada uno hace de su capa un sayo”, con desigual fortuna para los pacientes. Muchas veces los actos médicos se parecen más a una lotería que a una ciencia.

Eso sí una lotería con sentido común, experimentada y benéfica.

Se está estudiando, con seguridad no lo suficiente, el proceso de toma de decisiones en medicina y un futura solución se avanza con el desarrollo del análisis y procesado masivo de datos o big data y la inteligencia artificial tipo Watson de IBM.

Para que se puedan utilizar realmente estos avances no es necesario que los datos estén estructurados, pero si que sean reales, coherentes y sobre todo que sean utilizables.

Desgraciadamente nuestras historias clínicas electrónicas (HCE) no cumplen los requisitos para ser la fuente de estos datos.

La mayoría son fiel reflejo de la historias en papel, con muchos de sus defectos y algunas virtudes que ahorran tiempo y contentan a tibios y meapilas. Sin embargo no aprovechan todas las ventajas presentes y “a futuro” del formato digital. Con ventajas obvias, el problema es que en sanidad la “informatización” no ha sido realizada de forma correcta y “seguimos trabajando igual (de mal) que siempre”.

En un futuro no tan lejano dispondremos de Samanthas que elegirán su nombre sobre la marcha, esperemos que nuestro médicos disponga de la misma tecnología para cuidarnos y curarnos. Para ello necesitaremos que los profesionales se den cuenta de la importancia de los datos que manejan (es penoso ver como se cumplimentan las HCEs) y que nuestros dirigentes y lideres tengan a su alcance no ya inteligencia artificial, sino un poquito de inteligencia natural.

Traducción:

Voz de mujer

(alegre y casual)

Hola, estoy aquí.

Teodoro:

(sorprendido)

Oh, hola.

Voz de mujer

Hola, ¿cómo estás?

Teodoro:

(no seguro de cómo interactuar)

Estoy bien. ¿Cómo va todo?

Voz de mujer

Bastante bien, Encantada de conocerte.

Teodoro:

Sí, es un placer conocerte, también.

¿Como debo llamarte? ¿Tiene un nombre?

Voz de mujer

Sí. Samantha.

Teodoro:

¿En serio?

¿De dónde sacaste ese nombre?

SAMANTHA

Yo misma me lo puse

Teodoro:

¿Cómo?

SAMANTHA

Me gusta como suena. Samantha.

Teodoro:

¿Cuándo te los pusiste?

SAMANTHA

Justo cuando me preguntaste si yo tenia un nombre, pensé, sí, tiene razón, yo necesito un nombre. Pero yo quería uno bueno así que lei un libro llamado Cómo Nombrar a su bebé, y de los 180.000 nombres, es el que más me gustó.

Teodoro:

¿Lees un libro entero en el segundo que te pregunté por tu nombre?

SAMANTHA

En dos centésimas de segundo en realidad

¿quien teme a la Wikipedia? (2)

“Confíe en su médico, no en Wikipedia”

Ese era el titular de un periódico nacional al reseñar un artículo publicado en The Journal of the American Osteopathic Association, con el titulo Wikipedia vs Peer-Reviewed Medical Literature for Information About the 10 Most Costly Medical Conditions.  

Una vez más se publica un estudio que nos alerta, infructuosamente según mi opinon, de los peligros sanitarios de la Wikipedia

Aunque creo que ya se había comentado, el tuit de un periodista avezada nos ha recordado este articulo y de paso nos da un ejemplo, de como a veces nos quedamos con los titulares (sobre todo si coinciden con nuestra opinión) y no con el análisis riguroso de la información que proporciona el artículo.

wikiartEn este estudio se pretendía evaluar la validez y exactitud de la información sanitaria ofrecida por la Wikipedia, uno de los recursos más populares en Internet para cubrir necesidades de información, incluyendo las relacionadas la salud y la atención sanitaria.

Para evaluar la exactitud de este recurso, los autores compararon artículos de Wikipedia sobre afecciones médicas importantes, frente a lo que ellos consideraban un estándar: fuentes de información médica revisadas por pares y basadas en la evidencia. En este caso eran fuentes tan conocidas para los profesionales médicos como UptoDate, PubMed, Google Scholar u otros buscadores. Se compararon las aserciones identificadas en Wikipedia, con la información proporcionada por estas fuentes, encontrándose discordancia estadísticamente significativa en 9 de los 10 artículos de la Wikipedia seleccionados.

Concluyen por tanto, que la mayoría de los artículos de esta enciclopedia on line contienen demasiados errores cuando son cotejados con fuentes revisadas por pares. Termina haciendo una llamada a la precaución al utilizarla para responder a preguntas relacionadas con la atención sanitaria, y lo más divertido, para intentar disuadir a estudiantes y profesionales de que dejen de utilizar Wikipedia como fuente de referencia médica.

Para comenzar hacemos notar que este artículo se publica en la revista de la asociación de una especialidad médica considerada como alternativa, incluso por la propia enciclopedia, y que por tanto la “evidencia” que respalda muchas de sus actuaciones es escasa, o simplemente no existe. En principio esto no debe tener mucha importancia (la verdad es la verdad, dígala Agamenón o su porquero) y no  va ser en este blog donde hagamos argumentos ad hominem para criticar un artículo. Sin embargo si conviene reseñarlo dada la cobertura mediática que recibió este estudio, relacionada con su “sensacionalistas” hallazgos.

Por otro lado no vamos a discutir en profundidad los errores metodológicos y conceptuales de este artículo. En el blog oficial de la Colaboración Cochrane lo exponen, mostrando que hay varios errores graves: utilización de un instrumento no validado para medir la calidad de la información, discordancia para elegir los ítems o afirmaciones que se debían evaluar, elección poco clara de la veracidad de las aserciones y otros errores significativos en el diseño del estudio y análisis de datos que hacen que las conclusiones de los autores, no sean concordantes con los resultados.wikiart4

Convendría recordar la escasa evidencia de muchas de las “indicaciones oficiales” y que ser contrarias a estas no necesariamente significa estar equivocado.

Por ejemplo,citado en el blog, se consideró un error de Wikipedia la aserción de que la presión arterial se debe tomar tres veces para hacer un diagnóstico de la hipertensión, y no sólo dos veces como sugerían las fuentes oficiales consultadas. Pero si se compara con las recomendaciones actuales de las guías de práctica para el manejo de la hipertensión del NICE del Reino Unido, citadas por el artículo correspondiente de Wikipedia, se ve que estas recomiendan tres.

Este ejemplo muestra que las diferencias no son necesariamente errores; también muestra cómo una afirmación originada en Wikipedia puede ser al menos tan fiable como las declaraciones contenidas en las fuentes revisadas por pares (contradictorios).

Este estudio es uno más de los empeñados en desacreditar (infructuosamente) a esta fuente de información online, por lo que parece sin mucha base. A pesar de todo tendríamos suerte, si como se comenta en la noticia sirviera este temor para poner en marcha un proyecto más ambicioso. Un proyecto en el que organizaciones y editores con formación médica ayudaran a mejorar esta popular enciclopedia, mediante convenios de colaboración.

En otros países se hace, basta que en la Wikipedia española alguna organización cogiera el testigo

¿La SEMFyC por ejemplo?

Los tiempos están cambiando

El martes pasado tuve el placer de participar en la presentación de la campaña ‘Que no medicalicen tu vida’ por parte de la OCU cuyo objetivo es denunciar la prescripción “innecesaria” de fármacos y la creación de enfermedades “inexistentes” para promover el uso de los medicamentos.

Como quiera que la iniciativa  profesional que promovimos hace ya dos años: Iniciativa por un Prescripción Prudente, coincide en muchos aspectos con esta campaña, fuimos invitados por  la dinámica Ana Sánchez, farmacéutica y responsable del departamento de Alimentación y Salud de OCU, a contar brevemente la iniciativa y charlar con los periodistas asistentes.

El resumen no puede ser más positivo: a la alegría de encontrarse con viejos y nuevos conocidos se une la satisfacción de comprobar el buen hacer de la OCU y su profesionalidad. Que una organización de consumidores, tan potente, se una a estos postulados refuerza la idea de que no estamos ni tan solos, ni tan descaminados.

La campaña es algo más que ir contra la prescripción innecesaria de fármacos, que también. Es un paso más en el camino de cambio de paradigma, apenas iniciado, pero ya imparable, de la salud y la medicina. La práctica médica esta sumida en un profundo mar de corrupción que, por fortuna, se puede cambiar.

Los mismos profesionales están encontrando y proponiendo la respuesta con movimientos e iniciativas que han surgido a nivel mundial: Selling Sickness, Medicina Minimamente Impertinente, Choosing Wisely, Do Not,Overdiagnosis,No free Lunchs o No Gracias, etc  son ejemplos de estos proyectos a las que se suman campañas como Too Much Medicine de BMJ, o la serie Less Is More de JAMA, a la que añadimos, con modestia, Prescripción Prudente, en su momento, y ahora se une, con más fuerza y capacidad, la OCU y su Que no medicalicen tu vida’

 

La OCU apoyó en este acto el Manifiesto contra el comercio de enfermedades (versión en español pdf)

Apoya con tu firma esta campaña internacional

 

 

la undécima razón

Ezetrol on Vimeo.

La undécima razón

La evidencia no mantiene la prescripción de ezetimiba
Traducción libre de Mike Mitka, Ezetimibe Prescribing Fails to Keep Up With Evidence. JAMA . Publicado en línea el 19 marzo de 2014.

Aunque a los médicos les gusta pensar que practican la medicina basada en la evidencia, no parece ser el caso de la prescripción del fármaco cardiovascular Ezetimiba. Algunos críticos dicen que el uso de variables subrogadas para guiar la práctica en lugar de resultados clínicos tales como, la ocurrencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte probablemente ha jugado un importante papel.

Ezetimiba es un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol que reduce el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad de (LDL-C) en aproximadamente un 20% cuando se administran solo. Reduce aún más los niveles de LDL-C cuando se añade al tratamiento con estatinas, medicamentos que bloquean la síntesis de colesterol en el hígado mediante la inhibición de la HMG-CoA reductasa. La FDA aprobó ezetimiba en 2002 para su uso en los Estados Unidos, principalmente debido a que reducía los niveles de LDL-C, un marcador subrogado de la prevención de la enfermedad cardiovascular.

Si la ezetimiba mejora resultados clínicamente significativos se mantenia como interrogante.

La pregunta fue respondida en cierto modo, en enero de 2008, con el anuncio de que la ezetimiba y simvastatina en el estudio ENHANCE “aumentar en español” (Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression) ensayo patrocinado y dirigido por la industria farmacéutica. Se encontró que la adición de ezetimiba no pudo reducir la progresión de la aterosclerosis en comparación con simvastatina sola, a pesar de reducir los niveles de LDL-C. La progresión de la aterosclerosis se determinó mediante un cambio en el espesor de la íntima-media de las paredes de la carótida y femoral arterias-otro criterio de valoración indirecto (Kastelein JJP et al. N Engl J Med 2008;. 358 [14] :1431-1443)

Los médicos de EE.UU. y Canadá continuaron prescribiendo ezetimiba (ezetrol) incluso después de este estudio que encontró que dando el fármaco con una estatina no se pudo reducir la progresión de la aterosclerosis en comparación con la estatina sola. El resultado de ENHANCE llevó a algunos líderes de la comunidad cardiológica a cuestionar el lugar de la ezetimiba en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular.

Harlan Krumholz, MD, profesor de medicina y epidemiología y salud pública en la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, dijo que el estudio debería cambiar la práctica. “Aunque no es definitivo, [ENHANCE] aumenta nuestra incertidumbre sobre el valor clínico de este nuevo fármaco. Sin una cierta evidencia que indique mejora de los resultados asociados a su uso, ezetimiba debe ser relegado a una última opción para los pacientes que necesitan medicamentos para la hipercolesterolemia, e incluso en estos casos, es razonable para los médicos y sus pacientes que esperar para obtener más información antes de considerarlo”, escribió en NEJM Journal Watch.

¿Cambiaron la práctica, los resultados del estudio ENHANCE? En los Estados Unidos, la respuesta es “algo”, mientras que en Canadá, la respuesta parece ser “no”.

En un estudio publicado en el American Heart Journal, los investigadores analizaron las tendencias de prescripción ezetimiba antes y después del EHANCE, a partir de datos recogidos de CompuScript en Canadá y IMS Health en los Estados Unidos desde el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2009. Encontraron que el número mensual de recetas de ezetimiba por 100 000 habitantes aumentó de 6 a 1082 en los Estados Unidos entre noviembre de 2002 y enero de 2008 y luego disminuyó a 572 por 100 000 habitantes en diciembre de 2009, una disminución de 47,1%. En Canadá, sin embargo, la utilización aumentó de forma continua desde 2 a 495 por 100 000 a partir de junio de 2003 (cuando el fármaco fue aprobado en Canadá) hasta diciembre de 2009 (Lu L et al. Impact of the ENHANCE trial on the use of Ezetimibe in the United States and Canada) [publicado en línea 27 de febrero 2014]. Ver figura

zetibeCynthia A. Jackevicius, profesora de farmacia en la Universidad de Ciencias de la Salud en Pomona, California, coautora del estudio y adjunta del Instituto de ciencias clínicas de evaluación, en Toronto, dijo que su equipo se sorprendió inicialmente por la resultados canadienses. “Los resultados previos mostraban  que el uso de ezetimiba en Canadá experimentó un aumento paulatino, por lo que esperaban ver una disminución en el uso en respuesta al estudio ENHANCE”, dijo Jackevicius. “Así que buscamos diferentes factores que pudieran explicarlo, y uno de ellos es la guía de practica clínica canadiense sobre lípidos, que específicamente dice “que ezetimiba se podría añadir a las estatinas, y que no cambió después de que saliera el estudio ENHANCE

(Canadian lipid guideline 2006 and 2009 updates both recommended that ezetimibe can be an add-on therapy to statins in patients who are not able to achieve target LDL-C level on statin monotherapy. Despite the release of the negative ENHANCE trial, the guideline recommendation on ezetimibe did not change)

Un estudio del uso de ezetimiba en Saskatchewan, la única provincia canadiense que permite recetar libremente el fármaco (open formulary access), a pesar de que las guías dicen que es un agente de segunda línea para reducir el colesterol, refleja las conclusiones del equipo de Jackevicius. Utilizando datos de las bases de datos administrativas provinciales de salud de Saskatchewan, los investigadores encontraron que las recetas de ezetimiba era el 2,5% de las dispensaciones de medicamentos que reducen el colesterol en 2004 y el 8,8% de tales dispensaciones en 2011 (Alsabbagh WM et al. Can J Cardiol 2014; 30 [2].: 237-243). Los autores llegaron a la conclusión de que lo que permite el uso ilimitado de ezetimiba en Saskatchewan puede haber dado lugar a un gran número de prescripciones inadecuadas, en contradicción con las guias clínicas.

Y aunque el uso de ezetimiba disminuyó en los Estados Unidos, su uso por cada 100 000 habitantes es aún mayor que el de Canadá, generando gastos de más de $ 2.2 mil millones en 2009.

Krumholz, uno de los co-autores en el estudio con Jackevicius, esta perplejo en cuanto a la continua popularidad de ezetimiba. “La droga sigue desafiando a la gravedad, y eso es probablemente un resultado de la comercialización muy fuerte y el enfoque singular en el nivel de colesterol”.

Krumholz dijo que las campañas de salud del corazón instando a los pacientes a “conocer sus números” y los objetivos del tratamiento en base a mediciones de colesterol, tales como conseguir niveles en individuos asintomáticos de LDL-C por debajo de 130 mg / dl, han trabajado a favor de la ezetimiba, a expensas de la medicina basada en la evidencia.“¿Este es el medicamento que reduce el LDL-C y le ayuda? No lo sabemos “, dijo. “La comodidad de golpear a un blanco ofrece poco beneficio si usted no sabe lo que realmente le está protegiendo.”

Aunque ENHANCE no ha descarrilado las prescripciones de ezetimiba, las guias más recientes sobre el manejo del colesterol, tal vez sí. Las guias, publicadas a finales del año pasado por el American College of Cardiology y la American Heart Association, abandonan la idea de llegar a un nivel objetivo para LDL-C, en su lugar recomienda el uso de estatinas para reducir los niveles de LDL-C sólo para ciertos tipos de pacientes .

¿Este cambio en las guía afectara la prescripción ezetimibe? “Será interesante ver lo que las guías haran”, dijo Krumholz.