Medicina basada en la normativa

La práctica de los médicos de atención primaria en la Comunidad de Madrid (y en otras comunidades) conserva desde hace años unas peculiaridades, que si no fueran por su importancia, serian hasta graciosas. La más importante es la “obligatoriedad” sancionada por el tiempo de realizar determinadas actividades que por otro lado chocan frontalmente con lo establecido por las leyes o normativas vigentes. Se da así una cruel paradoja: si se cumple la ley se obstaculiza el trabajo diario y se perjudica al paciente, si no se cumple uno está expuesto a la sanción arbitraria de funcionarios trasmutados en guardianes de las esencias.

No pasa nada, hasta que pasa, y ahora ha pasado. Una compañera del Centro de Salud Ghandi de Madrid ha sido sancionada por hacer la receta de un medicamento que constaba en el informe de un paciente y que luego resultó ser una falsificación. Sus compañeros han redactado un escrito de protesta y del que entresacamos estos párrafos:

 Los médicos de Atención Primaria ( A.P.), tanto Pediatras como Médicos de Familia tienen, entre sus muchas funciones, la de conciliar y coordinar todos los tratamientos e intervenciones terapéuticas del paciente dentro de su contexto biopsicosocial y para ello deben tener la formación y la información que permita tomar todas las decisiones con criterios de eficiencia y seguridad.

   Históricamente estas funciones han ido llevando a la asunción de actividades meramente administrativas pero con una carga de responsabilidad alta, siendo las más habituales, la continuidad de tratamientos mediante la prescripción en receta médica oficial así como la certificación de las Incapacidades Temporales ( ITs) aunque no tuviésemos  información suficiente para que dichos actos estuviesen considerados como  una práctica clínica correcta o un comportamiento aceptable desde el punto de vista deontológico.

   Los médicos del C.S. Gandhi hemos conocido recientemente que algunos compañeros han sido sancionados con suspensión de empleo y sueldo por irregularidades en aspectos relacionados con la prescripción de medicamentos y con la Incapacidad Transitoria. Los errores cometidos no se han debido a la mala fe sino más bien a una aplicación equivocada de las normas vigentes y en aras de evitar molestias innecesarias a los usuarios. En las mismas circunstancias muchos de nosotros podríamos haber sido sancionados por los mismos errores.

y con esta declaración de intenciones que es difícil no asumir por todos los médico

Basándonos en lo anteriormente expuesto

      Dado que la normativa es clara.

      Dado que en caso de no cumplirse esa normativa, existe un régimen sancionador.

      Dado que se están llevando a la práctica las sanciones por el incumplimiento de la norma.

    Y dado que, a la postre, cualquier facultativo tiene la capacidad para decidir, y la autoridad para confirmar con su firma lo que está en condiciones de refrendar o no

      Los médicos del Centro de Salud Gandhi:

  • 1- No asumirán tratamientos de otros niveles asistenciales u otros facultativos mientras estos no vengan acompañados del correspondiente informe clínico según los requisitos del Real Decreto 1718/ 2010 y con la primera receta en formato oficial realizada tal como dice      la Resolución 417/ 08 de 1 de septiembre.
  • 2- No asumirán, en general, el tratamiento a ningún paciente mientras esté en tratamientos externos al Centro y no se tenga constancia del mismo e información clínica  completa del mismo.
  • 3- No realizarán recetas de informes de los Servicios de Urgencias (hospitalarios y extrahospitalarios) si el paciente no ha recibido la preceptiva medicación en dichos Servicios para los días que medien entre la atención en urgencias y en nuestra consulta y siempre reservándose su propio criterio profesional.
  • 4- Dado que determinados tratamientos deben ser visados por Inspección Médica, eso da a entender que hay una falta de competencia del médico de AP para asumir el conjunto del tratamiento de un paciente, por tanto , en este caso como en los casos ya referidos más arriba, el médico se reserva la opción de declararse no competente para asumir el seguimiento global de un paciente con tratamientos muy especializados, específicos o no debidamente informados.
  • 5- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma una IT con fecha anterior al de la consulta.
  • 6- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma un proceso clínico que no haya sido seguido por él y del que no disponga información clínica suficiente ( prescripciones, certificaciones, ITs, etc. )

      Por último, como facultativos, nos reservamos nuestro criterio profesional para asumir cualquier acto así como para rechazar su asunción si no tenemos competencia, información o cualquier otra duda sobre la eficacia, seguridad para el usuario o legalidad.

 

            Estamos seguros de que el correcto cumplimiento por parte de todos de las normas

       vigentes ayudará a racionalizar la atención, lo que  sin duda redundará en una mayor

       seguridad tanto para el paciente como para el profesional implicado en su atención.

España: Seguimos siendo el segundo mayor consumidor de medicamentos

España: Seguimos siendo el 2º mayor consumidor de medicamentos

por Carlos Manuel García. Médico Inspector de la Seguridad Social

En Noviembre pasado la Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI) la farmaindustria británica” publicó un informe titulado International Comparison of Medicines Usage: Quantitative Analysis elaborado por  académicos. En este informe, siguiendo la metodología empleada en un informe previo: Richards Report del año 2010, se comparaban los datos de reportconsumo de una serie de medicamentos de 13 grandes naciones del mundo tres años después (periodo comprendido entre  marzo 2012-marzo 2013). Y ello, se supone con la idea de que el Gobierno británico adecuara los estrictos controles farmacéuticos de su eficiente National Health Service.

A los subgrupos ambulatorios u hospitalarios estudiados en 2009 (trombolíticos i. miocardio y cerebral, estatinas, nuevos antipsicóticos, demencia, interferón hepatitis C, esclerosis múltiples, osteoporosis, virus sincitial,  AR, estatinas, DMAE, oncológicos -nuevos de últimos 5, 5-10 y mas de 10 años y hormonales-) se añaden en 2013 los siguientes : antiHIV, inhibidores proteasa para Hepatitis C, NAOCS y  antidiabéticos (insulinas, AD orales y dentro de ellos los …). De todos ellos se calculan consumos DDD por habitante (dato no publicado salvo para UK) y el nº de orden que cada país ocupa en la “liga”, por subgrupo terapéutico y en global.

report2Pues bien, del ranking  se concluye que España, pese a sus copagos, mantenía en 2013 la 2ª posición de consumo global en indicadores considerados “clave” en comparaciones internacionales, solo precedida por Francia y adelantando a USA y restantes países (entre los que UK ocupa una posición media), figurando en todos los subgrupos terapéuticos en posiciones altas del ranking (nunca de cola):

  • Puestos de cabeza (1,2,3) : En  antidemencia, anti HIV, antidiabéticos orales, tromboliticos IAM, oncológicos con + 10 años, osteoporosis, hormonoterapia oncologica, virus sincitial
  • Puestos de la parte alta del ranking (4,5) : interferones e inh. proteasa para hepatitis c,  oncologicos de 5-10 años
  • Puestos medios (6,7,8) : antipsicoticos 2ª generación, insulinas, estatinas, anti TNF, NOACS
  • Puestos bajos (9,10) y de cola (11, 12,13) : España nunca figura a la cola, aunque  presenta consumos  bajos en DMAE o nuevos oncológicos, lo que sugiere mayor presión a corto plazo

A la vez del informe, la ABPI hace público otro  informe encargado a la Rand Corporation sobre los factores que pudieran explicar semejante variabilidad, de cuya lectura cabe descartar que la prevalencia de la patología sea factor determinante en el ranking.

A la vista de la  situación descrita y de su tendencia a empeorar  (caso sofosbuvir)  parece evidente  que el Sistema Nacional de Salud difícilmente va a poder sostenerse cubriendo  cualquier nuevo medicamento comercializado y de cualquier indicación y precio, sin riesgo de quiebra. Asimismo es evidente que el incierto momento político, el ocultismo reinante (penoso que haya que recurrir a estos medios extranjeros para enterarse del consumo propio y comparado) y los criterios demagógicos de considerar el acceso farmacéutico casi como una obligación patriótica nacional, no van a ayudar a salir de esta encrucijada.

En este contexto, cabe recordar que la demagogia política no es nueva en nuestro país, ya que en 1967 y en pleno franquismo se llevó a cabo la supresión del famoso petitorio del SOE (lista positiva de medicamentos) y sus sustitución por la cobertura general de casi toda la medicación comercializada,  lo que ha obligado a los posteriores gobiernos democráticos a recurrir a medicamentazos o copagos como fallidos instrumentos de control.

En este contexto y dada la gravedad de la situación ¿no sería la hora de  reconsiderar volver al petitorio “nacional”, antes que la falta del mismo acabe con nuestro Sistema “Nacional” de Salud?  Y una vez fijada la posición por los políticos ¿no habría que insistir en corresponsabilizar al médico en su  función pública prescriptora.

cómo se siente la gente cuando toma medicamentos para las enfermedades del corazón (2)

Traducción libre de Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease 2/2

por  Lisa Rosenbaum, M.D

VISUALIZANDO BENEFICIOS

Un paciente de 56 años de edad, tiene hipertensión e hiperlipidemia. Su electrocardiograma y ecocardiograma sugieren que ha tenido un infarto de miocardio. Él  se niega a realizar la  prueba de esfuerzo y cateterismo cardíaco, pero se compromete a tomar una aspirina, una estatina y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). En una llamada telefónica de seguimiento, sin embargo, él me comenta que ha cambiado de opinión. “Me siento bien”, insiste.

“Me alegro de que se sienta bien”, le digo, “pero nuestras pruebas sugieren que ha habido daño en el corazón.”

“Usted sabe  que las computadoras a menudo fallan”, me dice.

“Quiero mantener su corazón en funcionamiento el mayor tiempo posible”, le digo.

“Doc”, me dice. “Sin ánimo de ofenderle, pero si no está roto, no lo rompamos.”

Tal respuesta pone de relieve otro problema común: los beneficios de los medicamentos pueden ser imperceptible. Un hombre explicó que muchos pacientes “piensan que no funcionan -. Que no pueden ver la diferencia” De hecho, la ausencia de beneficio percibido es una razón bien documentado para la no adherencia a los medicamentos para las enfermedades crónicas,  pero su corolario de puede ser también cierto: cuando los beneficios le llegan a la gente intuitivamente, la adherencia puede mejorar.

Cuando se le preguntó acerca de los efectos de los medicamentos en general, muchos de los participantes respondieron vagamente, pero muchos articulan claramente el propósito de su medicación antiplaquetaria. Numerosos entrevistados señalaron la importancia de tomar “medicamentos que licuan la sangre”, citando alguna versión de la visualmente intuitiva analogía del tubo obstruido. Como uno de los participantes dijo simplemente, “Los medicamentos hacen que mi sangre fluya.” El atractivo de mantener el flujo sanguíneo se ve reforzado a veces por recuerdos en forma de hemorragias o hematomas. “Cuando me corté en el pasado”, dijo un hombre, “mi sangre era super gruesa. Ahora me corto – no es como era. Así que tiene que ser mucho mejor “.corqazon

Las tasas de adherencia de hecho pueden ser más altos para los agentes antiplaquetarios que para otros medicamentos. Por ejemplo en el ensayo MI FREEE (Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation) en el que los pacientes fueron asignados al azar para recibir cobertura completa y gratuita de todas las medicinas recetadas  o la atención habitual después de un infarto de miocardio, mostró que las tasas de adherencia a las estatinas, betabloqueantes, y los inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina oscilaron desde 36 hasta 49% (mejoraron en aproximadamente 4 a 6 puntos porcentuales con cobertura completa de recetas) . Sin embargo, la tasa de adherencia a clopidogrel, para los que no se eliminaron los copagos, era alrededor del 70% en ambos grupos. A pesar de que hay varias razones  por las que los pacientes podrían ser más adherentes a clopidogrel, sospecho que la metáfora evocadora de mantener las tuberías abiertas por el medicamento sea importante. ¿Cómo podemos hacer que otros medicamentos se sientan igual de importantes?

Puesto que parece poco realista esperar que los pacientes reaccionan emocionalmente a conceptos tales como la disminución de la demanda de oxígeno o prevenir el remodelado cardíaco, una opción es incluir una demostración visual, durante el asesoramiento previo sobre medicación al alta, mostrando corazones blandos que funcionan mal y cómo los beta-bloqueantes o inhibidores de la ECA actuar para prevenir esa condición. Otro enfoque podría implicar un video de alguien que está experimentando las consecuencias clínicas de la insuficiencia cardíaca. Aunque la evidencia de que estos medicamentos alargan las vidas puede parecer una razón suficiente para tomarlas, la investigación muestra que el miedo a la enfermedad crónica a menudo triunfa sobre el miedo a la muerte prematura.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), por ejemplo, patrocinaron una campaña para dejar de fumar en 3 meses en el año 2012, los anuncios televisivos fueron protagonizados por personas que sufren las consecuencias de enfermedades relacionadas con el tabaco. Uno de los anuncios muestra a un hombre tratando de afeitarse alrededor de un estoma en el cuello resultado del tratamiento para el cáncer de laringe. La campaña origino 1,6 millones de intentos de abandono, y alrededor de 200.000 de las personas que se sintieron incitadas para dejar de fumar por esta campaña se mantuvieron abstinentes durante el seguimiento. El poder del testimonio personal para motivar el comportamiento y aprovechar el miedo a la enfermedad crónica se puede aplicar de manera general.

EVITANDO LA DEPENDENCIA

Otro corte de pelo, peluquería diferente. Menciona que sus triglicéridos están “por las nubes.” Su internista le ha recetado una estatina, que él toma “intermitentente” – Como cuando come en exceso. Cuando le digo que no funciona de esa manera, él dice que los sabe. Él dice que el problema es que él fue un alcohólico. Yo digo que no veo la conexión. Lo que sigue es una oleada de sentimientos: controlar su colesterol o la presión arterial se siente como algo que debe ser capaz de hacer por su cuenta. Él siente que depender de estos medicamentos es otra forma de adicción, que ha traído esto en sí mismo por lo que es su responsabilidad para conseguir el mismo fuera de él, y que la toma de medicamentos es un signo de debilidad, una salida fácil.

Esta idea, que la toma de medicamentos cardiovasculares es señal de un fallo, salió en mis entrevistas. Las modificaciones de estilo de vida son un aspecto esencial del tratamiento después de un infarto de miocardio y pueden empoderar a los pacientes para que tomen el control de su salud. El problema es que la adopción de comportamientos saludables puede ser percibida como un sustituto de los medicamentos.

Pills in handCuando interrogue a pacientes sobre que nombraran la cosa más importante que tenían que hacer para mantenerse saludables, la mayoría dijo que la mejora de su dieta, algunos dijeron ejercicio, y una minoría mencionó medicamentos. Con relación a estas respuestas fue una expectativa común de que serían desenganchados de los medicamentos, sobre todo si se logran los cambios de estilo de vida adecuados. Uno de los participantes dijo que había discutido con su médico la posibilidad de que una vez que perdiera peso, su diabetes se fuera,  él podría dejar de tomar algunos medicamentos. “En principio”, dijo, “mi objetivo es realmente deshacerme de la medicina en los próximos dos meses.” Teniendo en cuenta que para la prevención primaria, las modificaciones de estilo de vida a menudo se presentan como una alternativa a los medicamentos, no es sorprendente que los pacientes tengan expectativas similares después de un infarto de miocardio.

Una razón importante para el enfoque en las modificaciones de estilo de vida es que la toma de la medicación se vive como una pérdida de control. La aversión de un adicto a la dependencia de cualquier sustancia es una versión extrema de un sentimiento que se expresa sutilmente por muchos participantes en el estudio. La toma de medicamentos se describe muchas veces como “siguiendo órdenes”, “siguiendo las normas,” o haciendo “lo que se le asigno”, por ejemplo,  algunos simplemente dijeron: “No tengo otra opción”.

Esta percepción de estar cumpliendo una obligación puede ser exactamente lo que algunos pacientes necesitan con el fin de mantenerse dentro de un régimen de tratamiento, pero puede motivar a otros a buscar sus propias soluciones. Para los pacientes con enfermedad cardiovascular, este impulso hacia la auto-eficacia se complica por el énfasis que dan los médicos sobre los cambios de estilo de vida. Hasta cierto punto, podemos hacer frente a la percepción errónea de que dichos cambios pueden sustituir a los medicamentos recordando a los pacientes de que ambos son sinérgicos y necesarios, pero eso no será suficiente para todos los pacientes. Si pudiéramos identificar a los pacientes que sienten que tomar medicamentos para la enfermedad cardíaca representa una dependencia vergonzosa, quizás podríamos diseñar intervenciones para que sientan que tomar estos medicamentos es su elección, no la nuestra.

INTELIGENCIA EMOCIONAL

Hace varios años, el término “cumplimiento de la medicación” se introdujo forzadamente en nuestro léxico – lo que implica de pasividad se consideró degradante para los pacientes.  Utilizamos en su lugar “adherencia”, por lo que implica de asociación. Pero creo que hemos hecho un ajuste semántico superficial sin cambiar, nuestro enfoque de prescripción o nuestra reacción ante pacientes que no toman sus medicamentos. Aunque tendemos a ver la falta de adherencia como la insuficiencia de los pacientes para saber lo que es bueno para ellos, aprender los sentimientos de la gente acerca de los medicamentos me ha hecho reconocer que mis ideas sobre lo que está bien y mal se definían exclusivamente en mis términos.

Es nuestro trabajo ayudar a los pacientes a vivir el mayor tiempo posible sin las complicaciones de la enfermedad cardiovascular. Aunque la mayoría de los pacientes comparten ese objetivo, no siempre compartimos las mismas vías para llegar a él. Quiero creer que si los pacientes supieran lo que yo sé, tomarían su medicamento. Lo que he aprendido es que si yos sintiera lo que ellos sienten, entendería por qué no lo hacen.

cómo se siente la gente  cuando toma medicamentos para las enfermedades del corazón (1)

Traducción  libre de Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease 1/2

por  Lisa Rosenbaum, M.D

Una amiga me dice que está preocupada por su padre: a los 72, de pronto se enfrenta con su propia mortalidad. Él es el más joven de una familia numerosa, y dos de sus hermanas acaban de morir de un derrame cerebral. Mi amiga me muestra una foto de él, de cara redonda y llena de vida. Sin saber su historial médico, le pregunto lo qué, sin embargo, parece ser una pregunta razonable: ¿Está tomando aspirina?

“Oh, cielos, no,” dice ella. “Mis padres está totalmente en contra de tomar cualquier medicamento.”

“¿Pero por qué?” ​​Pregunte. Sé que sus padres son inteligentes y cosmopolitas.

“Ellos no creen en los medicamentos”, dice ella.

“Pero ¿por qué no creen en ellos?”

“No sé”, dice ella, sacudiendo la cabeza. “les puedes preguntar, pero no les vas a cambiar de opinión.”

Hace unos años, cuando empecé a estudiar la falta de adherencia a la medicación entre los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, me propuse no cambiar mentes sino comprenderlas. La mitad de los pacientes estadounidenses no toman los medicamentos prescritos, y las tasas son similares después de un infarto de miocardio. Los estudios observacionales han identificado algunos factores asociados con la falta de adherencia entre los pacientes con enfermedad coronaria, como la raza no blanca, la depresión, y sexo femenino.

Poco se entiende, sin embargo, acerca de cómo los pacientes se sienten cuando toman medicamentos para la enfermedad cardíaca. ¿Existen barreras emocionales? ¿De dónde vienen? ¿Podemos encontrar mejores formas de aumentar la adherencia si las entendemos?

Con estas preguntas en mente, entrevisté a 20 pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, hablando en persona con ellos en el momento del evento y una o dos veces más por teléfono durante los meses siguientes. Me centré en esta población debido a la sólida evidencia que apoya la eficacia de los medicamentos en prevención secundaria, y a que las consecuencias clínicas de la falta de adherencia son por tanto más graves. Pero mientras  la opinión de los médicos sobre los medicamentos cardiovasculares puede depender de si se usan para prevención primaria o secundaria,  la “nocreencia” instintiva no hace tal distinción. Por lo tanto,  muchas de las reacciones sobre estos medicamentos que oí de personas fuera del estudio se hacían eco y cristalizaban los temas  que emergían desde dentro de él.

RIESGOS Y AVERSIÓN

cardiomedicacioUn compañero de cena en un restaurante de Nueva York entabla una conversación conmigo y mi madre. Él y su esposa han pasado los últimos meses en la ciudad, donde se está muriendo su cuñada de cáncer de páncreas. Al enterarse de que éramos cardiólogos, él nos dice que le han recetado una estatina, pero no tiene intención de tomarla. Su desdén es crudo y amargo. Él ha leído acerca de los muchos efectos secundarios de las estatinas. Después de ver a su cuñada soportar el  toxico tratamiento del cáncer,  al que se seguirá una muerte  casi segura, está aún más convencido de que no debe tomar el medicamento. ¿Por qué tomar una medicina que podría causar estragos en su cuerpo?

Muchos participantes del estudio expresaron una aversión similar a la perspectiva de tomar medicamentos para la enfermedad cardíaca. Aunque algunos eran prácticos  (“Sólo tienes que hacer lo que tienes que hacer”), muchos expresaron su disgusto. Expresiones como “Nunca he sido una persona  que tome medicamentos” y “No me gusta tomarlos, punto” capturaban este sentimiento generalizado. Un paciente con insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica, la diabetes y un gran trombo ventricular izquierda me dijo, “Soy antiguo – Yo no tomo medicinas para nada”

Al igual que en la cena, muchos participantes descartaban las estatinas sobre la base de los posibles efectos secundarios, por lo general centrándose más en la posibilidad de que ocurrieran efectos secundarios, más que en que los tuvieran realmente en ese momento. Un paciente dijo: “Si hay demandas legales por ahí que dicen que un medicamento causa ciertos efectos secundarios, entonces yo no tomo ese medicamento.” Algunos fueron disuadidos por los avisos de efectos secundarios en los anuncios o en las etiquetas de medicamentos.

El impulso, en las personas con reacciones emocionales negativas a los medicamentos, para descartarlos a causa de los posibles efectos secundarios se inscribe en un marco a la percepción de riesgo bien conocido. George Loewenstein, que ha estudiado durante mucho tiempo el “riesgo como sentimiento” sugiere que las respuestas afectivas dejan a las personas mucho más sensibles a la posibilidad que a la probabilidad. Las emociones negativas hacen que pequeñas probabilidades de riesgo cobren gran importancia, mientras que las emociones positivas nos llevan a sobreestimar los beneficios.  Por otra parte, Paul Slovic ha demostrado que si nos sentimos dispuestos negativamente hacia algo, la información que recibimos sobre sus riesgos potenciales nos lleva a descartar sus posibles beneficios. En un estudio de las  percepciones sobre medicamentos con receta, Slovic comparo personas identificadas como totalmente “evitadoras” (CA) de medicamentos con los identificados como no completamente “evitadoras” (NCA). Entre los participantes CA que habían tenido un efecto secundario de un medicamento en los 5 años anteriores, la percepción de riesgo se acentuó más de lo que  lo hizo entre los participantes NCA que habían tenido una experiencia similar; por otra parte, la igual  que la percepción de riesgo en el grupo CA aumentó, su percepción del beneficio disminuyó – un efecto que no se vio en el grupo de NCA.

Slovic sugiere que una manera de tratar esta conducta en contra de la medicación es comunicar mejor los beneficios de un medicamento. Aunque esta comunicación es esencial, también lo es, en primer lugar. entender cuáles son las creencias que contribuyen a la evitación de medicamentos cardiovasculares.

EL NATURALISMO Y LA IDENTIDAD

Estoy recibiendo un corte de pelo y el peluquero me pregunta lo que estudio. Le digo que estoy tratando de entender por qué algunas personas con enfermedades del corazón no toman sus medicamentos. “Oh, eso es fácil”, dice. “Los medicamentos  le recuerdan a la gente que está enferma”. ¿Quién quiere estar enfermo? “Su abuela, me dice, tiene enfermedad del corazón y se niega a tomar medicamentos. Así que cuando él le da sus pastillas cada noche, él le dice que son vitaminas. “Ella toma vitaminas”, explica, “porque sabe que es lo que la mantiene saludable.”natural

Del mismo modo, los participantes del estudio expresaron con frecuencia una preferencia por los “natural”. Los medicamentos, escuché varias veces, son “productos químicos” que interrumpen un poco de orden físico natural. “El nombre ‘drogas’ lo dice todo”, explicó uno de los participantes. “. Se trata de una sustancia que no debe estar en el cuerpo de forma regular” Otro participante, después de decirme que antes de su ataque al corazón que había cambiado de una estatina para el aceite de pescado, dijo: “No me gustan los medicamentos – especialmente los productos químicos”.

Algunos me preguntaron si deberían buscar alternativas a los medicamentos prescritos. Un paciente, a quien conocí cuando estaba en shock cardiogénico y que posteriormente tuvo síntomas de insuficiencia cardiaca recurrentes, describió un libro sobre medicamentos alternativos que había encontrado en línea, escrito por un cardiólogo. “Él tenía lo que yo tenía”, el paciente me dijo: “Un fabricante de viudas”. Pero él se pasó a los medicamentos alternativos. Y le pregunte a mi doctor – un poco escéptico cuando se trata de vitaminas o productos saludables “. En cualquier caso, él planeaba pedir el libro para aprender sobre las vitaminas que pudiera ser sustituto de los medicamentos..

El ritual  nocturno de la abuela con sus vitaminas también se hizo eco de otro de los temas de mis entrevistas: los medicamentos pueden imponer una identidad de enfermo que es la antítesis de lo que los pacientes sienten. Este tema se suscitó mejor preguntando a la gente por qué los demás con enfermedades del corazón no tomaban medicamentos. Algunos respondieron, simplemente, “Rechazo”. Un hombre explicó que algunos hombres “no les gusta tomar medicamentos porque entonces estarían admitiendo que no son fuertes. La mayoría de la gente le gusta pensar que son fuertes y valientes”.

Lidiar con en esta tensión entre identidades de sanos y enfermos es una dinámica paradójica: el tratamiento de revascularización precoz combinada con medicamentos eficaces permite que muchos supervivientes de infarto de miocardio reanuden rápidamente una vida saludable, pero su propio sentido de bienestar puede convencerlos de que los medicamentos no son necesarios. Como un paciente especuló sobre la propensión de los otros por la falta de adhesión: “Empiezan a tomar el medicamento. Comienzan a sentirse mejor, por lo que ellos piensan que pueden dejarlos de tomar. Así que  lo hacen por ellos mismos, ya que no quieren ir al médico”.

Aunque supuse que la terrible experiencia de tener un ataque al corazón crearía recuerdos emocionalmente resonantes que favorecieron la toma de la medicación, escuchando a la gente describir el evento, me pregunté: ¿Sufrir un ataque cardíaco se ha vuelto demasiado sencillo? Mientras que históricamente, los pacientes que sobrevivían a un infarto de miocardio tenían reposo en cama durante 4 a 6 semanas enfrentándose a depresión, úlceras de decúbito y arritmias veces letales,  los pacientes ahora suelen dejar el hospital después de 24 horas. Como me dijo un hombre: “Estoy sorprendido de cómo me sentía al venir aquí y lo bien que me sentí, por ejemplo, justo después de lo que me hicieron.” A diferencia de “la gripe”, señaló, “que le deja fuera de juego por unos días o incluso una semana o dos, el infarto de miocardio, una vez que se hacen las cosas, te deja en buena forma”.

Desde luego, no queremos imponer una identidad enfermos en los pacientes, pero la facilidad con la que se evita esta identidad puede contribuir de manera sutil a la falta de adherencia. ¿Cómo podemos fomentar un sentido de buena salud y una comprensión de riesgo permanente para la enfermedad cardiovascular? Un recurso crítico notablemente infrautilizado es la rehabilitación cardiaca. Los programas de rehabilitación crean un ambiente social en el que uno puede tener al mismo tiempo la enfermedad cardiovascular y estar sano. Pero a pesar de la rehabilitación cardiaca se asocia con reducciones en la mortalidad, menor repetición de infartos de miocardio y beneficios psicológicos y sociales, sólo 14 a 35% de las personas que sobreviven a un infarto de miocardio y alrededor del 30% de las personas que se someten a by-pass e injerto de la arteria coronaria participan

la falacia del tratamiento personalizado en diabetes

images fork in road 3En un articulo del New York Times con el sugestivo titulo When Diabetes Treatment Goes Too Far, Kasia Lipska autora de un estudio publicado en el JAMA Internal Medicine, comenta:

En el nuevo estudio publicado hoy mis colegas y yo utilizamos datos representativos a nivel nacional desde 2001 hasta 2010 viendo que el 62 por ciento de los adultos mayores de 65 años tenian un nivel [de hemoglobina glicosilada] por debajo de siete.

Pero aquí está el truco.

No encontramos absolutamente ninguna diferencia en cómo se trataba a las personas en función de su salud. En otras palabras, los pacientes con problemas de salud y riesgo de hipoglucemia eran tratados igual de agresivamente que los pacientes más saludables.
Esto parece confirmar que hemos estado abonados a un “enfoque único para todos”, a pesar de los riesgos que representa para millones de estadounidenses mayores.

Tiempo de antibióticos …. sin receta

Hace cinco años autores españoles publicaron un estudio realizado durante el año 2008, en el que se describía como dos actores -mistery shopper- acudieron a una muestra aleatoria de farmacias pidiendo a un antibiótico bajo tres supuestos clínicos simulados: una infección urinaria, dolor de garganta y un caso de bronquitis aguda.

Se visitaron casi doscientas farmacias y se obtuvieron faram2antibióticos en cerca del ochenta por ciento cuando lo que se simulaba era una infección del tracto urinario, el 35% cuando era un dolor de garganta, y el 17 % cuando la bronquitis aguda era el cuadro que se aparentaba. Más tarde publicaron una ampliación del estudio donde examinaban la relación entre el tamaño de la farmacia y la probabilidad de obtener antibióticos sin receta.  Se confirmó la hipótesis inicial que suponía que las farmacias pequeñas venden más antibióticos sin receta, que las farmacias grandes.

Despues de cinco años estos mismo autores, conocidos médicos de familia, junto a farmacólogos no menos prestigiosos, han publicado una carta al director en la revista Journal of Antimicrobial Chemotherapy- en repuesta y ampliación a un estudio previo publicado en la revista- en la que replican el estudio realizado seis años antes.

Para su sorpresa los resultados eran aún peores que los previos.

El mistery shopper (persona debidamente entrenada que aparecía en la farmacia relatando el caso clínico correspondiente y solicitaba un antibiótico)  lo obtenía sin receta en el 81% ciento de los casos, cuando lo que se simulaba era una infección del tracto urinario, el 47 en el caso de un dolor de garganta, y el 33 % cuando la bronquitis aguda era el cuadro que se simulaba

En fin que parece que las cosas no cambian y si lo hacen es para mal, lo cual no es muy halagador para nuestra “cultura sanitaria” y habla bastante mal de elmejorsitemsanitariodelmundo, todo ello sin  tener en cuenta el fracaso de los programas destinados a lograr un uso más prudente de los antibióticos, el aumento de las resistencias bacterianas y el despilfarro económico que supone este mal uso.