Categoría: Medicamentos

En Madrid seguimos esperando

Del texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

Artículo 88. Sistemas de información para apoyo a la prescripción.

1. Los órganos competentes de las comunidades autónomas dotarán a sus prescriptores de un sistema de prescripción electrónica común e interoperable y que permitirá el registro de la información sobre el número de dosis ajustada a las necesidades del tratamiento, en el que se incorporarán subsistemas de apoyo a la prescripción, tales como: nomenclátor de medicamentos en línea; correspondencia entre principios activos, medicamentos disponibles y patologías en las que están indicados; protocolos de tratamiento por patología recomendados desde las instituciones sanitarias y las sociedades médicas, con indicación de los estándares de elección y los beneficios esperados; coste del tratamiento prescrito y alternativas de elección terapéutica, según criterios de eficiencia; base de datos de interacciones; base de datos de ensayos clínicos en su provincia o comunidad autónoma; información periódica en línea (autorización y retirada de medicamentos y productos sanitarios, alertas y comunicaciones de interés para la protección de la salud pública); difusión de noticias sobre medicamentos que, sin ser alertas en sentido estricto, contribuyan a mejorar el nivel de salud de la población.

2. Los sistemas de apoyo a la prescripción recogerán la información correspondiente a los precios seleccionados vía aportación reducida, de modo que el médico pueda tomar en consideración el impacto económico durante la prescripción de medicamentos y productos sanitarios.

3. Los sistemas de apoyo a la prescripción serán gestionados desde los órganos competentes a nivel de comunidad autónoma. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud velará por que los mismos se articulen de modo eficiente y contribuyan a mantener la equidad del sistema sanitario.

4. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en coordinación con las comunidades autónomas, establecerá protocolos asistenciales de carácter básico de modo que se oriente la prescripción y utilización de aquellos medicamentos que, por sus características singulares, requieran especial atención y cautela en su prescripción y dispensación.

En Madrid seguimos esperando

SCOPE-Encuesta

Participa en la encuesta, antes del 31 de julio en este link

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), junto con la mayoría de agencias de medicamentos de los países de la Unión Europea, está participando en un proyecto co-financiado por la Comisión Europea denominado Joint Action on Strengthening Collaboration for Operating Pharmacovigilance in Europe (SCOPE). Este proyecto tiene como finalidad mejorar los sistemas de detección y el conocimiento, evaluación y comunicación de los riesgos de los medicamentos.

Así, el proyecto SCOPE trata de conseguir que las agencias de medicamentos de la Unión Europea (UE) compartan sus conocimientos, experiencias y procesos en farmacovigilancia, con el fin de mejorarlos y optimizar los procedimientos de trabajo. SCOPE se ha organizado en ocho grupos de trabajo, cada uno liderado por un Estado miembro. España coordina el grupo de trabajo sobre comunicación de riesgos de medicamentos y participa activamente en el resto de los grupos de trabajo de SCOPE.

En relación con la comunicación de riesgos, el trabajo se dirige a mejorar las comunicaciones mediante las cuales las autoridades reguladoras de medicamentos (en España, la AEMPS) informan sobre los riesgos de los medicamentos a los profesionales sanitarios y a los ciudadanos en general. La AEMPS, en colaboración con los otros participantes (Dinamarca, Croacia, Irlanda, Italia, Holanda, Noruega, Suecia y Reino Unido), analizará la situación en los diferentes países de la UE para posteriormente definir los canales y herramientas más eficientes para las comunicaciones de riesgos, incluyendo también la información sobre la seguridad de medicamentos en las páginas web de las agencias nacionales de medicamentos.

Además, a través de encuestas, se van a analizar las preferencias y actitudes de los profesionales sanitarios ante los diferentes métodos y canales de comunicación, actuales y futuros, y en base a los resultados obtenidos, se revisarán los métodos actuales de comunicación.

Como resultado de las diferentes actividades del proyecto SCOPE, se elaborarán guías y recomendaciones comunes para todos los Estados miembros. La página web de SCOPE recoge información completa sobre los diferentes grupos de trabajo y el desarrollo de las actividades del proyecto.
Si desea participar en la encuesta, puede cumplimentarla antes del 31 de julio en este link

La tentación de la boina

La comunidad foral de Navarra tiene, como todas, una consejería de sanidad y un servicio sanitario de salud llamado Osasunbidea que hasta ahora se había caracterizado por una más que discreta- en el sentido positivo- actuación en el peliagudo tema de la libertad de prescripción.Ademas tinenen una inteligente política de información sobre medicamentos a los médicos prescriptores, baste recordar que elaboran el mejor boletín de información farmacoterapéutico de toda España. Al contrario que sus vecinos vascos con sus ilegales sustituciones electrónicas o los falleros algoritmos y otras medidas para dificultad la prescripción de otras comunidades, Osasunbidea parecía mantener la calma y confiar en políticas responsables y respetuosas con su capital humano.boina

Sin embargo la tentación totalitaria ha sido más fuerte y han caído como otros muchos en limitar la capacidad para prescribir libremente a los médicos de los centros de salud. Bien es cierto, que solo ha sido con un único fármaco muy promocionado pero de escasa eficacia. No obstante la forma de hacerlo (vía historia clínica electrónica) y el mismo hecho de atribuirse una función que no les corresponde convierten el hecho en muy grave y sobre todo peligroso.
Básicamente lo que han hecho es sacarlo de la receta electrónica, de tal forma que al contrario que todos los demás medicamentos (su receta se puede alargar hasta el año) no se pueden prescribir más allá de tres meses.

Interrogado vía twitter @SaludNavarra responde así:

Como en la Oceanía imaginada por Orwell en 1984, las palabras significan lo contrario de su concepto original: la paz es la guerra, el amor es odio, la fuerza es Ignorancia y las limitaciones a la prescripción se disfrazan de opción del médico a todas luces menospreciado.

Cuando se les pregunta:

No contestan

Esta medida ha originado varias manifestaciones e incluso han merecido dos páginas en el suplemento semanal de un sysadoas23periódico nacional. Desde hace tiempo que no compartimos esta fe en el medicamento, más relacionada con campañas promocionales de la empresa de siempre, que con verdaderas pruebas de su eficacia Tampoco participamos en una operación en la que sospechosamente participan asociaciones de pacientes. Pero no queda más remedio que deplorar la actitud del Servicio Navarro de Salud y llamar a los médicos de familia de esa comunidad, para que se opongan a estas medidas que limitan su libertad a la hora de prescribir.

Hoy es un medicamento sin importancia pero mañana puede ser uno mucho más necesario, hoy es una barrera algo ridícula pero mañana puede ser una imposición arbitraria que vaya en contra de nuestra profesión y de la salud de los pacientes.

¿Y tú que hiciste? (II)

2ª parte

Por Angel Ruiz @artcymap

Creo que no preciso airear mi condición de médico, ni mi condición de experto en informática, ni mi condición de creador y fabricante de software para desmentir lo inaudito de este incompetente dictamen de la Agencia de Protección de Datos (APD) y de su Director Pariente.

Las Historias Clínicas en papel eran considerados medios de soporte para el pensamiento, la decisión y el tratamiento clínicos. La anotación y el papel que lo soportaba eran un todo cuya alteración, manipulación o destrucción solo estaba y está regulada por la legislación penal. La modificación en papel era evidente. Debía hacerme con la carpeta, buscar la hoja, corregirla, modificarla o destruirla para ejecutar el delito.

Las Historias Clínicas informatizadas solo son Bases de Datos BBDD, formadas por diferentes Tablas, compuestas por conjuntos de Campos. Los interfaces de trabajo, es decir, las carátulas en la que los profesionales trabajamos para introducir, consultar o gestionar información, solo son vehículos que facilitan la grabación de los datos en las Tablas, cuyo conjunto es lo que realmente conforma la Historia Clínica.

minorityEn otras palabras, las interfaces o carátulas de manejo de la Historia Clínica NO SON la Hª Clínica. La Historia Clínica SOLO son sus Tablas.

Al parecer nuestro ínclito Director Pariente, afirma que la Hª Clínica solo es la Interfaz y no las Tablas, y que mientras no accedas a las Tablas por la carátula, por el Interfaz, sentado en una silla, accediendo con una clave y un password, modificar las Tablas por la puerta de atrás no tiene delito alguno, ni alteración anómala alguna de la Historia.

¿No es eso mismo lo que han hecho los bancos con las Preferentes, tocando las tablas, para que aparezca que tú dijiste lo que no dijiste, bloqueando el acceso del dinero al 100% de los depositantes, masiva y “automáticamente, mediante un procedimiento informático”?

Este dictamen, abre la puerta, por fin, a poder modificar legalmente la información retrospectiva de las Historias Clínicas, a gusto del poder de turno, amparado por organizaciones, como las APDs, complacientes como poco, por deudoras del mismo al no ser entes independientes de ese poder.

Las administraciones públicas, al contrario que las organizaciones privadas, pueden descansar tranquilas en sus desmanes, porque las sanciones, lo disuasorio, no se les imponen, por ser ambas, administración pública. Mientras un particular, se mueve en multas individuales de 600.000€ por sanción, las Administraciones Públicas se quedan con el papelito de falta grave o muy grave, sin mayores consecuencias.

El sueño de todo conductor descerebrado. Ir a 200km/hora de Barcelona a Sevilla, sin otro riesgo que unos papelitos únicamente descriptores de sus desmanes.

115.000 historias clínicas alteradas, fuera de la administración, serían 115.000 delitos penales por alteración de documento público, que les hubiera costado el gobierno, por un lado, y, por otro, la hacienda para repararlo en indemnizaciones.

O, también podrían ser 115.000 alteraciones graves de la confidencialidad por haber entrado en la historia, para alterarla a conveniencia, lo que alcanzaría el monto de 69.000 Millones de € en multas, si la APD fuera otra. ¿O es que matar a uno tiene la misma pena que a veinte?

Sin embargo, Spain is different.

El primer párrafo de este escrito (1ª parte) era ficción. Pero ¿cuánto tiempo pasará hasta que deje de serlo? Si se ha abierto la veda de modificar documentos públicos por la puerta de atrás, ya que hacerlo automática e informáticamente es igual a no delinquir, ¿qué seguridad tiene, desde la semana pasada, cualquier profesional que haya entrado en la ‘lista negra’ del poder de cualquier signo? ¿o qué le va a impedir a éste que se modifiquen masivamente complejas e inconvenientes decisiones individuales, en la relación médico-paciente, para adecuarse a los intereses de la Big Pharma, el dinero y el poder?

El despreciable y alarmante gesto del Director de la Agencia Tributaria, Santiago Menéndez,  que pavoneaba su poder y conocimiento de los secretos ajenos con aquello de la ‘repera patatera’, en opuesta actitud al respeto que debiera mostrar como garante de su privilegiado acceso a información sensible del ciudadano, me recordó el comentario similar que, con un codazo, hace unos años, el Director General de Hospitales de Castilla La Mancha, me hizo, a modo de confidencia, al tiempo de la informatización de la Hª Clínica de Atención Primaria.Orwell Healthcare

“Ahora sabemos todas las que toman Anticonceptivos”. ¿Viste a tu mujer en la lista?

No pude contenerme.

Es evidente que acceder a los secretos médicos ha sido un objetivo largamente acariciado.

¡Qué fácil se ha desmontado el poder profesional, que estaba basado en la custodia del secreto y la confianza! ¡Qué poder tan extraordinario ha cedido el profesional y el paciente en este conjunto de pasos de aparente mejora, en los que nunca han tenido oportunidad alguna para el Opt-in y Opt-out!

Opt-in para decidir qué información y cual no se compartiría en ‘la nube’ y Opt-out para decidir qué información se borrara, a modo de ‘derecho al olvido’, de ‘la nube’.

Paradójicamente, la inseguridad jurídica del dictamen de la APD vasca ha creado un colchón de impunidad desconocido e inexistente hasta hoy.

Cualquiera podrá aducir, a modo de defensa, que esa información que ahí está grabada, que le inculpa, por ejemplo por mala praxis, jamás él la introdujo, puesto que hay precedentes de que hacerlo ‘automáticamente y por medios informáticos, sin rastro de acceso de terceras personas’ es no solo posible, sino legal y “amparado por la Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 y la de Garantías de Uso Racional del Medicamento de 2006”, Pariente’s dixit.

Este desafortunado dictamen deja en el aire una pregunta poliédrica y polisémica.

Y ¿tú qué hiciste?

Y ¿tu qu……,ante la aberrante informatización de la historia clínica española?

Y ¿tú qu….? ¿Hiciste algo de eso que está anotado?

Y ¿tú qu……, ante una falsa imputación futura?

Y ¿tú qu……, ante la posibilidad de librarte de una mala praxis realmente ejecutada?

Y ¿tú qué hiciste?

Y ¿tú qué harás?

¿Y tú que hiciste? (I)

Una corta reseña en la columna de sucesos, que sin embargo me sobrecogió. No pudo resistir la presión y acabó ahorcándose en la celda, un mes antes de la fecha de señalamiento de su juicio. La familia desolada declaró que él insistía continua y desesperadamente que aquello que se encontró en su ordenador nunca había sido suyo.

“¿Qué parte del ‘Te lo dije’ era la que no habías entendido?”

Detective Spooner  en la película Yo, Robot del director Alex Proyas.

Detective Del Spooner: [to Susan, after the robots have started a revolution] You know, somehow, “I told you so” just doesn’t quite say it.

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Por Angel Ruiz @artcymap

La semana pasada por fin ha ocurrido.

Es verdad que, con años de antelación, se han dado los pasos previos, lenta pero inexorablemente.

Se comenzó por obligar, por todos los medios legales, sociales y propagandísticos, a retirar la Historia Clínica de su secular y legítimo depositario. Aquel que había sido elegido por el paciente para consultar su temor, su mal y depositar su confianza, su confidencia.

Al paciente se le introdujo una idea viral en su cerebro, que también infectó al ingenuo profesional. “Es bueno que tus secretos estén accesibles para TODOS, no solo para los que tu elegiste, para todos, pues ¡sabe dios! dónde se va a necesitar saber qué catarros tuviste a los 12, qué esquince de tobillo a los 17, qué picores pudendos a los 23, o qué HIV a los 34”. .-“¡Vaya!, las alergias ya me parece bien, el saber lo de la diabetes, puede, pero ¿qué interés tiene saber lo de los catarros, las purgaciones, o el HIV? ¿No habían quitado el punto rojo de las historias para que pudiéramos nosotros controlar el secreto y así evitar la estigmatización?” Bueno, siempre será mejor que el médico que le atienda lo sepa todo, todo. .-“¿Un fisio, mi aborto a los 17? ¿No me deberían preguntar qué y qué no?  Silencio, hasta hoy.

A pesar de que sabemos que el volumen de la Hª Clínica de Atención Primaria de un paciente, con más de 10 años de informatización de su historial, supera los 300 folios impresos y que solo, para la famosa continuidad asistencial, solo, se precisa del 2,5% de la toda la información grabada, la pertinente y relevante, ¿por qué se quiso que el otro 97,5% de la información, solo pertinente para su Médico de Familia, se moviera del centro de salud, de su consulta, y transitara por todas las redes?VISC-_ok-2

En plena Semana Santa de hace un mes, el 1 de Abril de 2015, con estudiada estacionalidad y alevosía, por plena hégira y asueto laboral, la Consejería de Salud de la Generalitat Catalana, rectificando el aparente parón y retirada del Proyecto VISC+, que pretendía vender y vender, TODOS LOS DATOS SANITARIOS de TODOS LOS CATALANES, al mejor postor, por un pico de millones de euros, más unas cuantas ‘Puertas Giratorias’, rectifica y lo ejecuta definitivamente, con el cuento de que son anonimizados. Como los del Pentágono, la NSA, Wikileaks y un largo etcétera

¿Qué negocio habría habido si solo se estuviera moviendo ese 2,5% de información pertinente y relevante? ¿Qué otro negocio del cable habrían conseguido, con sus ‘puertas giratorias’ preceptivas, las correspondientes compañías regionales de telefonía, sin el apetitoso tráfico del 100% del dato sanitario?

Pero ha sido la semana pasada cuando por fin ha ocurrido.

prodata2Hace 5 años, en 2010, por la presión de la crisis, por la necesidad de ajustes, el Consejero Bengoa del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, ordena a los informáticos del Osabide (programa de Hª Clínica oficial de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud) que modifiquen, a las bravas, las históricas indicaciones farmacológicas, de varios fármacos de marca, de 115.000 pacientes, sustituyéndolas por genéricos, sin conocimiento previo de pacientes ni médicos.

¿Para qué contar con los médicos si es el propio político, gracias al nuevo poder que le otorga la nueva informática, el que puede ‘enmendar la plana’ de la “desafección e ineficiencia” de los mismos, sin contar con ellos?

La cuestión no está en la justificación del hecho, sino en el hecho de romper, tan fácil y masivamente, el sello de inviolabilidad de las Historias Clínicas, pues, una vez roto, el arcón del tesoro del secreto queda abierto.

A partir de ahí se abre un largo proceso que puede conocerse en el sintético resumen de prensa que puedes leer aquí prodatos

El Consejo General de Colegios de Médicos CGCOM y los Colegios de Álava y Guipúzcoa denunciaron los hechos, por diferentes vías, pero centrados en que la modificación de los datos era constitutivo de algún tipo de delito contra la confidencialidad, seguridad jurídica, etc.

La conclusión de las dos Agencias de Protección de Datos APD, la española y la vasca, son extraordinarias. La primera archivó la denuncia, descartando el investigarla ¡Vaya! Ello provocó que el CGCOM planteara un contencioso ante la Audiencia Nacional. Ésta, en verano del 2014, ordenó una investigación, que recayó en la APD Vasca, que dictaminó, la semana pasada, que eso de que el político te enmiende la plana, modificando a su albedrío historiales médicos, no solo es legal y amparado por las leyes, sino que, mientras no se haga a mano, es decir, entrando paciente por paciente, puede hacerse masivamente, vía informática, pues alterar o modificar los historiales “automáticamente, mediante un procedimiento informático”, ES LEGAL. ¡Insuperable!

El presidente de la APD Vasca, Iñaki Pariente, afirma, aparentado una solvencia tecnológica, a todas luces invisible, que el objetivo de su investigación había sido “establecer si una tercera persona había accedido a los historiales de los pacientes para cambiar la medicación”. Ya hemos visto su conclusión: NO.

Supongamos que al tal Pariente, alguien, “automáticamente y por medios informáticos” colocara fotos comprometidas en su móvil o su ordenador que le inculparan directamente de algo que jamás hizo. ¿Cuál sería ahora su veredicto? Elemental. “Debo ser culpable porque eso está ahí y es lo que hay, porque no ha habido acceso ilegítimo alguno en mi móvil, dado que ‘se ha realizado automáticamente y por medios informáticos’, sin intervención directa de terceros”. Estúpido, ¿no?.

Continuara……..

Conciliación: Patrocinio y su nuevo médico (2)

Extraído del capitulo de libro: Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En Curso Polimedicación y Salud. Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Disponible: http://www.polimedicado.org/ y aquí

Un proceso adecuado de conciliación de la medicación hubiera evitado problemas a nuestra paciente. La responsabilidad de lo ocurrido probablemente tenga que repartirse entre:

  • Los médicos de los distintos niveles sanitarios que a menudo no dedicamos el tiempo necesario para realizar una correcta historia farmacoterapéutica. Por no disponer de tiempo, por movernos en la cultura de la individualidad, medicalizando a los pacientes en cascada, en lugar de remar en la misma dirección por el interés común de la paciente.
  • La organización del sistema sanitario, que fragmenta la prescripción, obliga a adaptarla a las opciones de cada centro sanitario, y no favorece la comunicación fluida entre niveles asistenciales.Hand Washing_gel_FINAL
  • Esta misma organización que no considera la conciliación como un acto sanitario en el marco de la seguridad del paciente, no favorece su implementación ni distribuye recursos para que se realice al menos en su formulación básica.
  • El carecer de registros únicos o tecnologías de información necesarias dificulta la comunicación y por tanto la atención correcta en las transiciones asistenciales. Incluso con medidas previas mucho más sencillas, como la adecuación de los informes de alta y su obligatoriedad, se evitarían muchos errores de medicación.
  • La deficiente gestión del tiempo en el principal responsable sanitario del enfermo, el médico de familia, que le obliga a dedicar mucho tiempo a tareas burocráticas innecesarias e impide contemplar la conciliación como un acto necesario y propio de su nivel asistencial.
  • La incapacidad de las organizaciones sanitarias para reclutar otros profesionales, propios o ajenos, como enfermeras y farmacéuticos, para estos procesos, donde tienen un indudable papel que jugar.
  • La organización administrativa, que para facilitar, de forma presunta, los trámites y libertad de elección, facilita el discurrir del paciente entre niveles asistenciales sin el adecuado conocimiento y control.Se realizan más preparativos y previsiones en la maleta del paciente que en la bolsa de su botiquín.

Conciliación: Patrocinio y su nuevo médico (1)

Caso clínico extraído de Capitulo de libro: Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En Curso Polimedicación y Salud. Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Disponible: http://www.polimedicado.org y aquí

Patrocinio es una paciente viuda de 78 años diagnosticada de HTA, diabetes mellitus e hipercolesterolemia con antecedentes de osteopenia, úlcera duodenal, miastenia ocular, y síndrome vertiginoso de etiología no filiada. Acude regularmente a su centro de salud a recoger los medicamentos que tiene prescritos, pasa control con su enfermera cada dos meses y de vez en cuando visita a su médico de familia por, como dice ella, “achaques de la vejez” que su médico suele solucionar con muchas palabras y algo de paracetamol. También toma a hurtadillas “el orfidal” aunque su médico no se lo quiere recetar, ella va consiguiéndolo porque lo necesita: “sabe usted, desde que se me fue mi Antonio las noches se me hacen muy largas”.Aanciana

Hasta hace poco vivía de manera autónoma en su domicilio habitual aunque recibía ayuda ocasional por parte de su familia para las tareas que requerían un esfuerzo más intenso y lo desplazamientos. Una de sus hijas, paciente nuestra, acude con cierta urgencia: hace cuatro días – el viernes anterior- le dieron de alta a su madre del hospital en el que estuvo ingresada por una fractura intracapsular en la cadera derecha que precisó colocación de prótesis parcial e ingreso hospitalario durante casi un mes.

La fractura se produjo por caída accidental al salir del baño y le intervinieron al día siguiente. Aunque “todo fue bien”, ha estado ingresada casi dos semanas por una infección respiratoria y “descompensación de la azúcar y de la tensión”. Tras darle de alta, las hijas decidieron que no podía seguir sola y nuestra paciente decidió ser la primera en traerla a su casa. Se encuentra un poco agobiada, no está acostumbrada a ser cuidadora y, sobre todo porque no ve bien a su madre. No sabe que hacer: su madre se marea, está muy desganada y algo desorientada, con diarrea, dolores múltiples, no duerme bien, tiene dificultad para andar y está más torpe para realizar lo que antes hacía sin ningún problema.

A efectos administrativos, Patrocinio es para nosotros una paciente desplazada. No disponemos de más información que la que nos aporta su hija verbalmente, un informe de alta provisional del servicio de traumatología del hospital y una anticuada hoja de medicación de su médico de familia, junto a una serie de “cartones” de las cajas de los medicamentos que toma. Además, por información indirecta suponemos que tiene una úlcera por presión (UPP), y debe tener incontinencia: había solicitado pañales a la enfermera de guardia que la había asistido durante el fin de semana, y ésta lo había anotado en un sucinto informe que dejó en el domicilio.

Para valorar a la paciente y obtener más información decidimos acudir al domicilio de la hija junto al enfermero que tenía programado ir para curarle la úlcera. Una vez allí Patrocinio nos refiere que se encuentra muy cansada, sobre todo por las mañanas. Niega padecer importantes dolores localizados, “lo que pasa es que se encuentra mal y le duele todo, además no hace de vientre pero cuando lo hace es diarrea”. Se encuentra también con poco ánimo, algo triste y detectamos una actitud derrotista que creemos reactiva al cambio de situación con necesidad de ayuda frecuente.

La exploración es normal, salvo por cierta palidez de piel, una TA de 98/50 mmHg en decúbito que disminuye a 86/48 con la bipedestación, sin taquicardia, una glucemia antes de la comida de 50 mg/dL, una UPP en el talón derecho, así como impactación fecal al tacto rectal. Se ha vuelto parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (come y se viste sola, pero precisa ayuda para el resto) y apenas camina con mucha dificultad asistida con un andador de la cama al baño.

comprimidosIndicamos a la hija que saque toda la medicación que se le está administrando, así como la que ya no toma. Comprobamos que la enferma estaba tomado la medicación ordenada en el informe de alta del hospital, más parte de los medicamentos que tomaba antes del ingreso que se encontraban parcialmente recogidos en una lista de su anterior médico de cabecera. Para obtener un listado completo de los medicamentos que toma Patrocinio es preciso realizar una adecuada entrevista clínica terapéutica y recabar información de todas las fuentes disponibles. Registraremos y comprobaremos (con ella y su hija) el tratamiento que realiza actualmente, con el objetivo de aclarar las discrepancias existentes entre las múltiples fuentes:
En el informe del alta hospitalaria por traumatología consta el siguiente tratamiento: digoxina, dos antihipertensivos (enalapril e hidroclorotiazida), insulina NPH 30U/0/8U, un hipolipemiante, bromuro de piridostigmina, heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas de enfermedad tromboembólica, diclofenaco y paracetamol de 1 gramo alternados, hierro y omeprazol. En este primer listado no se indicaba en ningún caso la duración del tratamiento. El informe acababa con recomendación de control genérico por el médico de atención primaria y unas indicaciones vagas sobre nuevas consultas en caso de mala evolución.

Con los medicamentos que nos aporta la hija, vemos que además y desde el alta está tomando “porque ya lo tenía de antes de caerse” otra dosis extra de uno de los anteriores antihipertensivos (enalapril) pero con nombre fantasía, amlodipino 5 mg, metformina, y sobres con calcio y vitamina D. También, como no dormía bien, había tomado lorazepam por la noche que la hija tenía en su botiquín, y un familiar les había facilitado loperamida para “parar la diarrea”. En la lista del médico anterior también figuraba algún que otro fármaco distinto pero la hija no se había atrevido a dárselos hasta consultar con nosotros.

Con todo ello, y tras confrontar toda la información concluimos que:

  • Los síntomas del paciente como mareo, la astenia y la desgana de la paciente podían explicarse por varios errores en relación con la medicación:
    • Medicación excesiva e incluso duplicada para tratar su HTA, al no contrastar los listados en las transiciones al ingreso y al alta de la paciente.
    • Exceso de tratamiento hipoglucemiante en la situación actual.
    • Tratamiento con digoxina sin una indicación clara (a la luz de la información disponible a través de paciente y cuidadora, informes…) y sin constatar en la exploración en el momento actual patología alguna que la indicase.
    • Efecto secundario de otros fármacos, de nuevo sin indicación clara considerando globalmente a la paciente, como son la simvastatina, el calcio+vitamina D y el diclofenaco.
  • Somnolencia diurna secundaria a lorazepam.
  • La diarrea, en ausencia de datos de organicidad, ni sugerentes de infección, podría atribuirse a efecto secundario de varios fármacos tomados por la paciente como digoxina, simvastatina, diclofenaco, calcio+itamina D o metformina. Así como a diarrea por rebosamiento tras un cuadro de estreñimiento e impactación fecal por medicamentos.

Con toda la información recabada, elaboramos un listado de medicación actualizado, teniendo cuidado de evitar duplicidades, fármacos no indicados en ese momento y cambios injustificados.

Aconsejamos realizar los siguientes cambios:

  • Bajar la dosis de insulina a 26-0-0 y la de enalapril a 10mg/24h.
  • Considerar errores de conciliación y por tanto suspender la administración de: omeprazol, diclofenaco, paracetamol 1g, hidroclorotiazida, amlodipino, metformina, simvastatina y digoxina.
  • Administrar paracetamol 650mg pautado sólo si presentase dolor.
  • Mantener dosis pautada de lorazepam nocturna hasta reevaluación próxima en que esperábamos que con mayor control de la sintomatología de la paciente (astenia, mareo y dolor) mejorase la situación anímica y la actividad de la misma. Se plantearía ir retirándolo paulatinamente.
  • Realizar perfiles glucémicos durante la próxima semana.
  • Administrar un enema rectal.
  • Aconsejar una dieta para diabéticos variada procurando una ingesta de líquidos adecuada.

En resumen, se ha cambiado la dosis de unos medicamentos, se han suspendido otros y se ha utilizado alguno nuevo para situaciones puntuales.

A la semana, en aviso programado, constatamos que Patrocinio se encuentra  más animada, los perfiles glucémicos son adecuados pese a la rebaja en la insulinoterapia y las cifras tensionales se han normalizado. El ritmo intestinal es diario tras el enema sin alteración en la consistencia de las heces. Al encontrarse más activa, aconsejamos suspender la heparina, ir disminuyendo paulatinamente el lorazepam nocturno y seguir insistiendo en la deambulación.

Prescripción inducida off-label

Caso clínico por Asunción Rosado. Medico de familia Centro salud San Andres,Madrid

Acude a consulta un paciente varón de 56 años con enfermedad importante de diagnóstico y seguimiento hospitalario. El médico responsable primario de este caso  especialista en ……. tras revisión de la literatura y ante la escasez de opciones alternativas, decide iniciar (suponemos que con el consentimiento del paciente) un tratamiento no probado con el subsiguiente uso off-label (fuera de indicación) de un conocido medicamento. Seguimiento del tratamiento por enfermería hospitalaria con periodicidad semanal.

Demanda recetas oficiales para seguir el tratamiento instaurado en el hospital

Una vez que el médico inicial prescribe el fármaco, basado en resultados que considera podrían ser extrapolables a este paciente,

 ¿Quién debería continuar la prescripción y avalar la dispensación del fármaco por parte de la oficina de farmacia?

 

 

Considerandos:

  1. Receta médica: la receta médica es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos, odontólogos o podólogos, legalmente facultados para ello, y en el ámbito de sus competencias respectivas, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos a prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.
  2. Como norma general ningún médico está obligado a transcribir en sus recetas las prescripciones de otro médico si está en desacuerdo con el diagnóstico o el tratamiento, sobre todo si hay elementos objetivos que motiven el desacuerdo. Puede aceptar prescribir a enfermos que no conoce siempre que haya un informe del médico con diagnóstico y tratamiento y que éstos puedan tener garantía de verosimilitud. En el caso de la atención en equipo, el principio de confianza habilita efectuar la receta de la prescripción que proceda de un miembro del equipo asistencial. No obstante, en caso de desacuerdo o duda en la indicación, el médico que hace la receta debe establecer una comunicación e intercambio de opiniones con el médico que propone el tratamiento. En PRAXIS CLÍNICA Y RESPONSABILIDAD Guía de prácticas clínicas seguras. 2002 Disponible en http://puntsdevista.comb.cat/edicio8/praxis%20clinica/praxisclinica4.pdf
  3. Como norma general, y como ya se ha expuesto en repetidas ocasiones, en una receta, el médico que la firma certifica que el paciente concreto, en la fecha de la receta, tiene la patología para la cual está autorizado el medicamento, y asume la prescripción con todas sus circunstancias. Por tanto, cuando un médico transcribe una receta, sea de una prescripción propia o de otro, está asumiendo íntegramente la responsabilidad del diagnóstico y del tratamiento. En el caso planteado (prescripción de un medicamento en cuyo prospecto no conste la indicación para la patología diagnosticada al paciente y por la cual se prescribe) dado que todos los medicamentos tienen unas indicaciones aprobadas en el momento en que se registra el mismo ante las autoridades sanitarias competentes, sería responsabilidad del médico que formaliza la receta por cuanto únicamente se pueden prescribir y administrar medicamentos para una patología concreta, que debe figurar entre las indicaciones que aparecen en el prospecto del medicamento. En 9 preguntas y respuestas sobre la receta médica.2002. Disponible en http://puntsdevista.comb.cat/edicio8/praxis%20clinica/praxisclinica4foro.pdf
  4. Es obvio que esta prescripción inducida o delegada no tiene que asumirse en contra del criterio razonado del médico de familia. Debe entenderse como orientativa y, en cualquier caso, no vinculante. En Ética en la prescripción. Consellería de Sanidad – Servicio Gallego de Salud: Comisión Gallega de Bioética. Santiago de Compostela. 2012 Disponible en http://www.sergas.es/cas/Publicaciones/Docs/AtPrimaria/PDF-2191-es.pdf
  5. La singularidad de nuestro concepto de PI obedece, por un lado, a la existencia de una prestación farmacéutica ligada a un modelo de receta oficial que tiene un carácter de documento de facturación de farmacia, no de documento de prescripción y, por otro lado, al hecho de que existen muchos proveedores de salud privados, que no disponen de este modelo de receta, y muchos proveedores públicos que no lo utilizan. De este modo se genera una triste y ridícula peregrinación de pacientes hacia el médico de atención primaria (MAP) en busca de una receta (que no de una prescripción) que responde a la indicación de otro profesional. El MAP se encuentra así en la curiosa coyuntura de tener que dar el visto bueno a las prescripciones de otros, con las cuales en muchas ocasiones no está de acuerdo, ante un paciente que viene a resolver un problema administrativo, no a consultar a un profesional. Éste es el origen de nuestro concepto de PI, que tiene siempre el carácter peyorativo de algo que es intrínsecamente inadecuado. En Bordas JM, Casajuana J. Prescripción inducida en atención primaria: de la excusa pasiva a la gestión activa. FMC. 2000; 5:323-8
  6. Peiró S, Sanfélix-Gimeno G. La prescripción inducida, un falso problema que esconde las carencias de la gestión de la prescripción. Rev Calid Asist.  2010;25(6):315-7.

La cascada del fracaso: Guías, polifarmacia e interacciones de fármacos en pacientes pluripatológicos.

Del blog  Medicamentos, Salud y Comunidad de Martin Cañas

[Editorial BMJ]

La polifarmacia, definida como la co-prescripción crónica de varios medicamentos, es a menudo la consecuencia de la aplicación de guías de práctica clínica específicas (centradas en objetivos específicos de la enfermedad) en pacientes con varias enfermedades crónicas. Una consecuencia común de la polifarmacia es la tasa elevada de reacciones adversas a los medicamentos, principalmente de interacciones fármaco-fármaco (capacidad de un fármaco para modificar la acción o efecto de otro fármaco administrado sucesiva o simultáneamente). El riesgo de una interacción fármaco-fármaco en cualquier paciente en particular aumenta con el número de enfermedades coexistentes y el número de fármacos prescriptos.

Uno de los mayores retos en la prevención de las interacciones fármaco-fármaco es la diferencia sustancial entre la teoría y la práctica clínica. A pesar de las vías de regulación específicas para el desarrollo y comercialización de medicamentos, hasta ahora no hemos podido considerar agentes farmacológicos de una manera holística. Los faramcos tienen una red de efectos que van mucho más allá de un solo objetivo específico, sobre todo en pacientes con multimorbilidad. Los efectos no deseados que son graves e inesperado puede surgir sólo durante la vigilancia post-comercialización, después de muchos pacientes han sido potencialmente perjudicados.

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En el artículo de Dumbreck y colegas (ver abajo) se seleccionaron tres guías de práctica clínica producidas por el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE) de diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión y se buscó sistemáticamente, posibles interacciones tanto fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco en relación con otras 11 guías de práctica clínica NICE para otros trastornos crónicos potencialmente concomitantes. Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes y en su mayoría ocurrieron entre el medicamento recomendado y enfermedad renal crónica. Sin embargo, los autores identificaron muchas interacciones farmacológicas potencialmente graves, la mayoría de las cuales fueron pasadas por alto por la GPC principal.

Interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco: Evaluación sistemática de las recomendaciones en 12 Guías de Práctica Clínica del Reino Unido.

Objetivo Identificar el número de interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco para trastornos trazadores como ejemplo dentro de las guías de práctica clínica del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE, por su sigla en inglés) .

Diseño identificación sistemática, cuantificación y clasificación de las interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves para medicamentos recomendados por las guías clínicas del NICE para la diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión en relación con otras 11 afecciones comunes y los medicamentos recomendados por las GPC del NICE para esos trastornos.

Ámbito guías de práctic clínica del NICE para diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión

Variables y Medidas principales interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves

Resultados Seguir las recomendaciones para la prescripción en 12 guías de práctica clínica nacionales daría potencialmente lugar a varias interacciones de fármacos . Hubo 32 interacciones fármaco-enfermedad potencialmente graves entre los fármacos recomendados en la guía para la diabetes tipo 2 y los otros 11 trastornos, en comparación con las seis de los medicamentos recomendados en la guía para la depresión y de las 10 para los medicamentos recomendados en la guía para la insuficiencia cardíaca. De estas interacciones fármaco-enfermedad, 27 (84%) en la guía de diabetes tipo 2 y todas las de las otras dos GPC, se produjeron entre el medicamento recomendado y la enfermedad renal crónica.

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Se identificaron interacciones farmacológicas potencialmente más graves, entre los fármacos recomendados por las guías para cada uno de los tres trastornos trazadores y los medicamentos recomendados por las guías de práctica clínica para los otros 11 trastornos: 133 interacciones farmacológicas de los medicamentos recomendados en la guía la diabetes tipo 2, 89 en la de depresión, y 111 para la de insuficiencia cardíaca. Pocas de estas interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco, estaban destacadas en las guías de práctica directrices para los tres trastornos trazadores.

Conclusiones Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes, exceptuando las interacciones cuando un paciente padece de enfermedad renal crónica. Los autores de guías de práctica clínica podrían considerar un enfoque más sistemático en relación con las potenciales interacciones fármaco-enfermedad, basados en el conocimiento epidemiológico de las probables comorbilidades de las personas con la enfermedad en la cual se centra la GPC, y en particular deben considerar que tan frecuente es la enfermedad renal crónica en la población objetivo. Por el contrario, fueron comunes las interacciones farmacológicas potencialmente graves entre los fármacos recomendados para los diferentes trastornos.. El amplio número de interacciones potencialmente graves requiere enfoques interactivos innovadores para la producción y difusión de directrices, para permitir que médicos y pacientes pluripatológicos puedan tomar decisiones informadas para la selección de medicamentos.