Nuevos anticoagulantes: de donde sacan pa tanto como destacan

Nuevos anticoagulantes

por Rafael Alonso Roca

En los últimos días estamos leyendo en la prensa general declaraciones de representantes de Sociedades Científicas en actos patrocinados (o directamente organizados) por empresas farmacéuticas,  al respecto de la bondad de los nuevos fármacos anticoagulantes, frente a los clásicos antivitamina K (en nuestro medio el popular Sintrom®) a los que se le dedican calificativos como “tiranía”, “dictadura”, «esclavitud»“matarratas”, etc…

Ya en 2009 se publicaron comentarios de similares características cuando se presentó el ensayo RELY del dabigatran  , e incluso en 2005 cuando se comercializó el efímero ximelagatran, fármaco que se retiró del mercado por su toxicidad hepática  .

No podemos poner en duda el gran avance que supone disponer de una alternativa a fármacos como el acenocumarol o la warfarina, que requieren controles analíticos mensuales, precaución ante interacciones con fármacos, comidas y múltiples productos de herbolario, “preparación” ante intervenciones, etc…. Un fármaco que evite estos inconvenientes aportaría gran valor  a nuestro arsenal terapéutico, mucho más que los múltiples fármacos “copia” que salen al mercado con un precio muchas veces desorbitado, y que son financiados con dinero público, sin ninguna restricción.

Sin embargo, no podemos olvidar que  se trata de nuevos medicamentos  con un mecanismo de acción novedoso, que como anticoagulantes tienen efectos secundarios potencialmente graves o mortales (trombosis, hemorragias), y una gran cantidad de  pacientes potenciales (1-2% de nuestra población adulta), en gran parte ancianos frágiles y polimedicados.  A pesar de ensayos clínicos con gran número de pacientes, con estas particularidades y el precedente de un fármaco de la misma clase que hubo que retirar,  parece necesario recomendar PRUDENCIA, sobre todo desde la seriedad de las Sociedades Científicas.

Tomado del Wikipotorio

Hoy por hoy, los nuevos fármacos anticoagulantes presentan algunas carencias: la más importante es la falta de antídoto, lo que impide revertir la anticoagulación de inmediato ante una hemorragia grave o la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, como sí podemos hacer con los antivitamina K clásicos. Otro inconveniente es la falta de una prueba analítica que nos indique si el paciente está correctamente anticoagulado. Esto es importante porque como sabemos por múltiples estudios con otros fármacos, e incluso en el RELY (con un porcentaje de abandonos sensiblemente superior a warfarina),la cumplimentación del tratamiento en la vida real es mucho menor que en los ensayos clínicos.

Aunque en menor intensidad y cantidad, también presentan interacciones farmacológicas, algunas con fármacos como amiodarona o verapamilo, bastante utilizados en la fibrilación auricular, y cuya repercusión clínica aún está por demostrar. Por último, hay que verificar la función renal, ya que están contraindicados con ciertos niveles de filtrado glomerular.  Estos inconvenientes no los tienen los anticoagulantes clásicos, ya que disponemos de la prueba de INR para valorar el nivel de anticoagulación, y de diferentes antídotos (vitamina K, plasma fresco, factor VII) para utilizar en función de la rapidez con que se desee la reversión.

Junto a estos problemas, están los inherentes a todos los nuevos fármacos, de los cuales se desconocen los efectos secundarios a largo plazo (más de los dos años de seguimiento de los ensayos clínicos) o muy raros (< 1/10.000), que sólo se podrán conocer con la experiencia tras su introducción en el mercado.

En cuanto a si son más eficaces y seguros, podemos ver los resultados en la tabla. en los ensayos clínicos todos ellos han demostrado una menor incidencia de hemorragia intracraneal , aunque se ha criticado la falta de ciego en la rama de warfarina en el estudio Rely de dabigatran, que puede sobredimensionar los beneficios del fármaco analizado. En cuanto a hemorragias mayores, no existieron diferencias con warfarina ni con dabigatran 150 mg ni con rivaroxaban, y sí con dabigatran 110mg. En cuanto a eficacia (prevención de trombos y embolias), tampoco dabigatran 110 mg y rivaroxaban encontraron diferencias, y sólo apixaban lo demostraron estadísticamente en sus ensayos clínicos.

Hemorragias intracraneales

Hemorragias mayores

Prevencion embolismos

Dabigatran 150

0,44%

NNT 227

ND

0,58%,

NNT 172

Dabigatran 110

0,51%

NNT 196

0,65%

NNT 153

ND

Rivaroxaban

0,25%

NNT 400

ND

ND

Apixaban

0,23%

NNT 434

0,96%,

NNT 104

0,33%,

NNT 300

Tabla.- Reducción de eventos con los nuevos anticoagulantes frente a los clásicos en los distintos ensayos clínicos. ND= No diferencias.

Como se ve, se ha evitado utilizar cifras relativas (porcentaje de reducción) que habitualmente se utilizan en la información comercial. En un subestudio del RELY, se observó que los mejores resultados de dabigatran 150 en cuanto a trombosis, y de dabigatran 110 en hemorragias, disminuyen hasta desaparecer cuanto mejor era el control de INR en los pacientes con warfarina. El grado de control de los pacientes con warfarina en el estudio ROCKET de rivaroxaban fue de sólo el 55% (se considera aceptable un control del 65%).

Todo ello no invalida la evidente utilidad terapéutica de estos nuevos fármacos, aunque  solo demostraran a largo plazo no inferioridad con repecto a los antivitamina K en cuanto a seguridad y eficacia, ya estarían aportando un gran avance al evitar los inconvenientes del seguimiento. Eso no impide que se haga una llamda a la prudencia en su uso; como se acaba de señalar en un importante informe de utilidad terapéutica de la Agencia Española del Medicamento del Ministerio de Sanidad, muy poco publicitado por cierto,  en el que se fijan unos criterios bastante coherentes para su manejo inicial.

Como ya sabemos, en el sistema nacional de salud es necesario un visado de Inspección para la prescripción de estos nuevos fármacos, este visado puede ser solicitado por los médicos de familia; esto es lógico, ya que uno de los criterios que se marca como condición para el visado es que “no se consiga un buen control del INR con acenocumarol/warfarina o que no sea a posible acceder a ese control”. En nuestro medio, desde los años 90, el seguimiento se realiza en su mayoría en los centros de atención primaria con aparatos de sangre capilar, lo que permite una gran accesibilidad al tratamiento por parte de los pacientes dentro del sistema público. Así, en la mayoría de las ocasiones los cardiólogos no se hacen cargo del seguimiento del tratamiento anticoagulante, y por tanto no están, con las condiciones actuales de visado, en la posición de prescribirlo sin conocer el grado de control. Es muy probable, casi seguro, que el tiempo y la investigación soslayen estos problemas, y que uno o varios de estos nuevos fármacos se impongan a los anticoagulantes clásicos a medio plazo. Pero en el momento actual, una vez más, se recomienda prudencia, y para ello es necesario que las Sociedades Científicas den información independiente, bien contrastada, señalando tanto ventajas como inconvenientes y evitando los visibles conflictos de interés.

Y como el lector habrá podido comprobar, hasta ahora no he hablado del coste. Es incuestionable que el cambio a un nuevo anticoagulante supone un coste inmediato (se ha calculado que el cambio de sólo un 10% de los pacientes anticoagulados supone un coste de 600.000 € por millón de habitantes). En nuestro país, de momento, es el sistema público de salud el que se hace cargo, en gran parte, de los costes de los nuevos tratamientos, y por tanto debería ser la sociedad la que decidiera el coste oportunidad de cada medida, con toda la información disponible, siempre que sea objetiva, no sesgada, y sin conflictos de interés visibles.

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6 thoughts on “Nuevos anticoagulantes: de donde sacan pa tanto como destacan

  1. Fermin Goicoechea dijo:

    Excelente articulo, aunque discrepo en algunos puntos.En medicina, como en casi todo, la prudencia es fundamental, el inmovilismo no. Aproximadamente un 30 % de pacientes “sintronizados” están fuera de control, con INR inferior a 2 o superior a 3. Es decir, que unos es como si no estuvieran anticoagulados y otros es mejor que lo dejen de tomar porque tienen alto riesgo de sangrado( el tto incrementa su riesgo).Esta es la realidad,se debe rescatar a esos pacientes y reducir su riesgo ya. Efectivamente es más caro(su principal problema) a corto plazo, pero imagina por un momento la legión de personal sanitario dedicado a la labor del control del Sintron y lo que podrían hacer si se les desocupa de esa carga. En una empresa privada eso ni se discutiría, en la sanidad pública no lo ven claro. En cuanto a tus otras dudas, antídoto, la vida media de los NAO es más corta que el Sintron pero si por accidente grave se debe intervenir de urgencia se puede hacer usando los medios habituales en un hospital. Si el paciente se toma el nuevo anticoagulante estará adecuadamente anticoagulado, son otros mecanismos de acción farmacológicos y por tanto esa necesidad de monitorizar el INR desaparece para siempre, no obstante si sospechas que el paciente no está tomando el tratamiento puedes hacer una analítica especifica y comprobar que el paciente no ha entendido su enfermedad y la necesidad del tto anticoagulante lo que te obligará a volver a explicarle el porqué de su tratamiento y la necesidad de que tome su pastilla. Finalmente, no olvides que la administración también tiene un conflicto de intererés tan grande como el de la industria. Yo si creo que son tratamientos revolucionarios y que no está mal el reconocerlo.

  2. Rafael Alonso dijo:

    Hola Fermín, efectivamente los pacientes con INR fuera de control habitual son los principales candidatos a utilizar los nuevos anticoagulantes, ya que son los que más se van a beneficiar. En los ensayos clínicos el control de la anticoagulación clásica tampoco era muy bueno (ROCKET 55%, Rely 65%), y las ventajas desaparecían cuando el control de la anticoagulación clásica era superior al 70%.
    De todas formas, si el mal control es por mal cumplimiento tampoco van a estar bien anticoagulados con los nuevos fármacos (18% de abandonos de dabigatran en el propio ensayo clínico). De momento no existen pruebas específicas para comprobarlo (seguro que en el futuro las habrá). Tampoco hay experiencia en que los medios habituales para revertir la anticoagulación (PCCs, plasma fresco, factor VII) funcionen en estos casos, como bien saben hematólogos y anestesistas.
    Por lo demás, estoy de acuerdo en que son tratamientos que aportan mucho valor y que se irán imponiendo si se confirma en condiciones reales las ventajas de los ensayos clínicos y la seguridad en condiciones reales. También es muy probable que se impongan antes en los lugares donde la accesibilidad al seguimiento de los anticoagulantes clásicos sea más deficiente.

  3. Yo creo que los nuevos ACO con el tiempo y brevemente desplazarán al síntrom y warfarina pues en breve tendremos antídoto y un laboratorio mas específico y rapido para ellos,en el momento actual se debería reducir el precio de los nuevos ACO es una pelea entre la administracion y los laboratorios aunque tengo pocos pacientes soy clínico y no temo a los nuevos ACO .,pienso que con rigor cientifico todos los medicos deberiamos recetarlos y no solo los especialistas,yo soy hematologo y los prescribo.Es una pena ver pacientes con secuelas por un ACVA embolico,pensar en esta reflexión,a mi modo de ver los más preocupados en los nuevos ACO son los anestesistas y sobre todo en la cirugía urgente por no tener un antidoto efectivo,pero la llegada de los nuevos ACO es una realidad no tenemos que ponernos nerviosos será un gran avance

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