Con Uds. Victor Montori y la Medicina mínimamente impertinente
Hoy Miércoles 13 de junio se inaugura el 32 congreso de la SEMFyC en Bilbao, como intervención estelar tenemos la conferencia inaugural de Victor Montori.
Victor fue en su momento uno de los proponentes de la medicina basada en la evidencia y ahora es uno de los padres de lo que se ha venido en llamar minimally disruptive medicine, que tras varios intentos de hacerlo más amigable en español se ha traducido por Medicina mínimamente impertinente.
En la actualidad los pacientes, y en especial los crónicos, tienden a acumular intervenciones de salud que, si bien son apropiadas para cada una de las condiciones que presentan, en conjunto representan una pesada carga para el paciente, su familia y el sistema. El carácter intensivo, imperativo a veces casi obsesivo que damos a las indicaciones e instrucciones para mantener la salud, añadido a los controles que se creen necesarios para un manejo optimo de las distintas enfermedades constituyen por sí mismas un problema que incide en persona ya
de por si rebajadas en sus capacidades.
Como dice el propio Montori: una forma de entender este fenómeno desde la visión del paciente es considerar que el enfermo (y su sistema de apoyo logístico, por ejemplo, su familia) tiene una capacidad finita para entender, organizar, ejecutar y evaluar el trabajo de ser paciente. Cuando esa capacidad es excedida por la carga de trabajo, porque su capacidad se ha visto disminuida (por enfermedad, problemas económicos, aislamiento social) o porque la carga ha aumentado muy rápido o a niveles insostenibles, entonces el paciente disminuye su acceso y uso de las intervenciones sanitarias. Por tanto, es necesario diagnosticar la capacidad y la carga de trabajo que tiene el paciente crónico; entender cuáles son sus objetivos de vida y sanitarios; priorizar las intervenciones más capaces de lograr estos objetivos e implementarlas de manera que causen mínima impertinencia en la vida de los pacientes.
Porque para ellos, perseguir y lograr sus sueños y cuidar de los suyos es una actividad más importante que gastar el día cuidando de su salud. A este enfoque lo llamamos «medicina mínimamente impertinente o disruptiva».
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Adjuntamos un la traducción de Olga F. Quiroga del articulo We need minimally disruptive medicine. BMJ 2009; 339:b2803 publicada en su momento en Dempeus
Necesitamos una medicina menos perturbadora
May C, MontoriV, Mai F.
La carga que significa el tratamiento para muchas personas con comorbilidades complejas, crónicas reduce la capacidad de esas personas para cooperar en el cuidado de sí mismas. Carl May, Victor Montori y Frances Mair explican que, para ser efectiva, la atención debe ser menos perturbadora.
Las enfermedades crónicas son la gran epidemia de nuestros tiempos, pero las estrategias que hemos desarrollado para ocuparnos de ellas han creado una carga creciente para los enfermos. Esta carga que el tratamiento supone, induce a un mal cumplimiento del mismo, un despilfarro de recursos y unos malos resultados. Frente a esta situación de fondo, demandamos una medicina que sea mínimamente perturbadora, que intente ajustar los regímenes de tratamiento a la realidad de las vidas cotidianas de los pacientes. Este tipo de enfoque podría mejorar mucho la atención y la calidad de vida de los enfermos.
Mal cumplimiento de tratamientos, culpabilidad y susceptibilidad
El cumplimiento inadecuado de los consejos médicos y de los regímenes de uso de los medicamentos es un problema mundial con una larga historia. Se trata de algo importante porque muchas intervenciones terapéuticas sólo son eficaces si se usan correctamente, lo que requiere una inversión personal de tiempo y esfuerzo por parte de los enfermos. El tránsito epidemiológico desde las enfermedades agudas, en las que el énfasis estaba en curar, a las dolencias crónicas que, por el contrario, requieren cuidados, significa también que los pacientes asuman una carga para toda su vida. El mal cumplimiento puede dar lugar a complicaciones en las relaciones entre los profesionales y los enfermos, a un peor estado de salud añadido y a gastos por parte de los pacientes y sus familias, así como al despilfarro o la inadecuada asignación de los recursos sanitarios 1,2,3.
La etiología del mal cumplimiento terapéutico es compleja, pero se ha asumido que la culpabilidad individual juega un papel importante en le misma 4,5. Las personas con dolencias crónicas o de otro tipo que no cumplen adecuadamente el tratamiento dicen, por lo general ,que saben que deberían actuar de otra manera, pero que carecen de capacidad, habilidad y conocimientos para hacerlo. En un estudio, el 45% de los enfermos aducía este tipo de razones para no cumplir intencionadamente el tratamiento para sus enfermedades crónicas6. La investigación reciente sobre mal cumplimiento de tratamientos se ha centrado, sin embargo, en las intervenciones que se han de llevar a cabo. La finalidad de estas intervenciones es doble: mejorar la aceptación de los tratamientos por parte de los enfermos dándoles herramientas para que compartan la pertinencia y la importancia de determinados comportamientos y de los tratamientos y animarles a que se apropien de esos comportamientos e incrementen su sentido de que son los verdaderos dueños de los régimenes terapéuticos. Gran parte de las investigaciones se han hecho en el contexto de ensayos aleatorios controlados de tratamientos indicados para grupos de pacientes definidos de forma muy estricta.
En consecuencia, nuestro conocimiento sobre el cumplimiento de los tratamientos sólo puede aplicarse de forma limitada a la asistencia habitual 3,7,9.
Dolencias crónicas y cargas de trabajo crónicas
Los estudios referentes al cumplimiento terapéutico excluyen, a menudo, dos amplios grupos de enfermos que los profesionales sanitarios encuentran en la vida real: las personas que tienen disminuida su capacidad de hacer frente a los regímenes terapéuticos porque tienen alterada su capacidad cognitiva y las personas con múltiples comorbilidades. Ambos grupos presentan con frecuencia problemas sociales complicados que están relacionados con sus enfermedades y que complican el tratamiento 10.
Quizá más del 60% de los ancianos tiene múltiples procesos patológicos crónicos y son representativos de las personas que necesitan atención sanitaria 11,12. La carga de las enfermedades crónicas no recae sólo en los servicios sanitarios, sino también en los enfermos y quienes les cuidan, al desplazarse cada vez más el trabajo de cuidar las enfermedades crónicas desde la clínica hacia los hogares. Tienen que enfrentarse a regímenes de tratamiento cada día más complicados y se preocupan de que los mismos se conviertan en algo normal en sus vidas cotidianas.
(Ver el ejemplo 1 de los ejemplo a continaucion tabla) 13.
Carga que implica la atención sanitaria para los enfermos
Ejemplo 1— Un hombre a quien se estaba tratando en atención primaria en el Reino Unido por insuficiencia cardiaca rechazó el ofrecimiento de ser derivado a una consulta especializada de insuficiencia cardiaca para optimizar el tratamiento de su proceso. Afirmó que, en los dos años previos, había acudido 54 veces a consultas especializadas para ver a especialistas, realizarse pruebas o recibir tratamiento. Esto equivalía a dedicar un día entero cada dos semanas a este trabajo.
Ejemplo 2— En Estados Unidos, a una mujer de cerca de ochenta años a la que se la estaba valorando para ingresarla en una residencia a causa de “incapacidad para cuidarse a sí misma”. El interrogatorio detallado reveló que estaba tomando medicinas en doce momentos diferentes del día, lo que le perturbaba en gran manera la vida, en particular por que algunas de estas tomas estaban relacionadas con la ingesta de alimentos. Ninguno de sus médicos era consciente de esta conducta.
El farmacéutico, fue capaz de agrupar y programar las tomas de medicinas en tres tomas diarias, compatibles con las actividades de la señora. Ahora sigue viviendo de manera independiente.
Ejemplo 3—En el Reino Unido, un varón de cerca de ochenta años con insuficiencia cardiaca mencionaba el esfuerzo que le suponía cumplir un régimen complicado de medicación: “He cogido un cuaderno y anoto todo en él. Apunto la hora, el medicamento y cuándo lo he tomado. Cuando uno está haciendo cosas por la casa o está ocupado por otro motivo es fácil olvidarse de tomar las medicinas y a veces uno no sabe verdaderamente si las ha tomado o no – lo que sorprendentemente puede suceder. Por eso, apunto la medicina que tengo que tomar y la hora en que la tengo que tomar y hago una cruz cuando la tomo, de modo que, si luego creo que no la he tomado, miro si he hecho la cruz o no y si no la he hecho, asumo que no he tomado esa medicina.
Hay que tener cuidado, en particular con la Warfarina. Son muy insistentes en que uno tome la dosis adecuada”.
Ejemplo 4—En Estados Unidos un médico de atención primaria derivó a un enfermo de entre cincuenta y sesenta años con diabetes tipo 2 y hemoglobina glicoxilada elevada a un endocrinólogo tras advertir un control insuficiente de la glucemia con dosis máximas de metformina y glipizida. El endocrinólogo añadió piogitazona y llegó a la dosis máxima obtener respuesta. Lo mismo ocurrió usando exenatida. Al cabo de una año de haber empezado a ver al endocrinólogo, la concentración de HbA1c estaba aún más alta. Cuando el endocrinólogo le propuso usar insulina glargine, en lugar de lo anterior, el enfermo se quejó de que las medicinas eran demasiado caras. Revisando las notas de la farmacia se observó que el paciente nunca había recogido las recetas de pioglitazona ni de exenatida por lo mucho que costaban.
Esta situación la agudizan otros factores. Los planes de tratamiento se les imponen a los enfermos con poca coordinación entre e incluso dentro de las consultas que se ocupan de los distintos procesos y con poco reconocimiento explícito de que los tratamientos son exigentes de tiempo y de esfuerzo. Además, las guías clínicas con base científica proporcionan orientación a los médicos para enfermedades específicas, pero fallan a menudo al no reconocer las múltiples enfermedades como problemas de tratamiento. La atención fragmentada significa que estos enfermos reciben a menudo por parte de varios médicos distintos, cuyas prescripciones y recomendaciones no coordinadas conducen a la polifarmacia, al incremento de los costes de tratamiento, a los efectos colaterales y a las interacciones farmacológicas no intencionadas. Los pacientes, por todo esto, están abrumados no ya por su carga de enfermedades, sino por la siempre presente y creciente carga del tratamiento (ver los ejemplos 2 y 3 de la tabla)
El trabajo de ser un enfermo abarca mucho más que el manejo de las medicinas y el autocontrol. También conlleva organizar las visitas a los médicos y los análisis de laboratorio. Los enfermos pueden además necesitar hacerse cargo de transmitir la información básica sobre sus tratamientos a los diversos dispensadores y profesionales de atención sanitaria. En algunos países, también tienen que asumir las competitivas demandas de los organismos aseguradores y de bienestar social. Todo esto significa que, aunque el intensificar un tratamiento parece a menudo la solución para los problemas de los enfermos, se suma a dichos problemas (ver ejemplo 4).
Los avances en el diagnóstico y el tratamiento tienen, por tanto, el efecto paradójico de incrementar cada vez más el trabajo de estar enfermo. Los pacientes que no pueden soportarlo, por último experimentan consecuencias iatrogénicas y una peor calidad de vida, seguramente del mismo modo que los que se ven afectados por los accidentes o errores médicos. Los clínicos no pueden dar la respuesta adecuada a este problema. Carecen de las herramientas para detectar los pacientes que están abrumados por las cargas del tratamiento y de las estrategias para aligerar estas cargas.
Cuatro principios para una medicina mínimamente perturbadora
Hemos hecho énfasis en dos problemas de la atención a las personas con procesos crónicos: el mal cumplimiento de los tratamientos y la carga de trabajo incoordinado y creciente. Estos problemas tienen conexiones importantes. Proponemos que una parte del mal cumplimiento la induce estructuralmente el sistema sanitario. Nuestro diagnóstico del paciente sobrecargado sugiere que las comorbilidades complicadas y crónicas tienen sus correlatos en problemas de los mismos sistemas sanitarios.
¿Hay soluciones a estos problemas inducidos por la estructura de los sistemas sanitarios? Resolverlos será un gran avance. Pero podemos empezar aplicando cuatro principios para orientar el diseño de los servicios sanitarios y los temas de investigación clínica.
Establecer el peso de la carga– Los clínicos y los investigadores necesitan herramientas fiables para identificar a los enfermos sobrecargados y a aquellos que tienen problemas de capacidad, tales como mala retención o comprensión de las instrucciones o dificultades en la administración de su tratamiento, teniendo en cuenta los valores y preferencias de los enfermos, así como los efectos de las múltiples comorbilidades y de las circunstancias sociales – preguntándose cuáles el programa de tratamiento eficaz que conlleva menor carga para esta persona con esa serie de problemas en este contexto. También deberían describir la carga del tratamiento en el mismo individuo a lo largo del tiempo. Los que dispensan asistencia sanitaria también necesitan herramientas fiables para entender el llamado mal cumplimiento como un problema que puede ser inducido estructuralmente a nivel del sistema por sus propias creencias, preferencias y conductas.
Fomentar la coordinación en la práctica clínica – El papel de los médicos de atención primaria en el manejo de las enfermedades crónicas ha sido un punto importante de debates políticos a ambos lados del Atlántico14. La atención primaria ha pretendido tradicionalmente coordinar la atención de las personas con múltiples comorbilidades. Sin embargo, se han aplicado incentivos principalmente para mejorar los resultados en enfermedades específicas tales como asma o diabetes en lugar de hacerlo para manejar la complejidad y la comorbilidad. Por ejemplo, el nuevo contrato de servicios de los médicos generales en el Reino Unido ofrece incentivos para conseguir objetivos clínicos clave para enfermedades crónicas concretas. Por el contrario, los incentivos deben dar prioridad a enfoques de conjunto y a la mejora de la coordinación de la asistencia 15.
Reconocer la comorbilidad en la evidencia clínica – Los incentivos para mejorar los resultados en enfermedades específicas se basan en una base de conocimientos científicos que se centran en procesos morbosos específicos. Los efectos de la complejidad y la comorbilidad se excluyen de manera sistemática de la mayor parte de las guías de práctica clínica16. La mejoría de la coordinación de la asistencia depende de la mejor coordinación del conocimiento clínico y del desarrollo de técnicas potentes para trasladar esto a las guías de práctica clínica que se ocupen de manera explícita con los problemas del manejo de múltiples procesos crónicos. Aunque las variaciones de la comorbilidad son un problema, esas guías deben incluir los procesos crónicos que coexisten frecuentemente, tales como la diabetes, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Establecer prioridades desde le punto de vista del enfermo – Los pacientes juegan un papel en la mejora de la coordinación de su asistencia y este papel va más lejos del trabajo administartivo que se lleva a cabo en nombre de quien presta la asistencia. Una aceptación profunda de los principios de autonomía de los pacientes y de la toma de decisiones compartida y que las experiencias de las personas enfermas sean un tema constante de investigación, es lo que permite adoptar opciones que tengan sentido respecto a las interacciones entre las enfermedades que padecen y las intervenciones clínicas17. Dado que sólo los enfermos y sus cuidadores pueden expresarse respecto a la carga que el tratamiento supone, tienen que participar en la decisión sobre cuáles de sus dolencias hay que abordar primero y en qué extensión. A la vista de lo que se sabe con fundamento sobre la eficacia y la carga que conllevan el tratamiento pertinente, un enfermo asintomático con diabetes, por ejemplo, puede que prefiera que nos ocupemos de controlar sus lípidos y su tensión arterial antes de intentar el control de la glucemia. La implicación del enfermo ha de ser un factor crucial en la clarificación de las cargas individuales y colectivas del tratamiento.
Estos principios en conjunto pueden orientar la política y la práctica que refuercen la eficacia clínica y de costes y, al mismo tiempo que para los pacientes sea más fácil, más seguro y menos costoso actuar sobre sus propias vidas. También ofrecen la oportunidad de dar nuevo vigor y recalcar de nuevo la importancia del papel de generalistas de los médicos de atención primaria en un momento en el que, al menos en el Reino Unido, se hace un hincapié cada vez mayor en los objetivos relativos a enfermedades específicas y la supervisión y el manejo de las enfermedades crónicas se delega en las enfermeras o en los propios pacientes. Los principios tienen implicaciones importantes respecto a la relación entre investigación y ejercicio de la medicina.
Aquí pueden interactuar entre sí de una nueva forma la investigación de los servicios de sanidad, las ciencias sociales, la medicina clínica y las ciencias básicas de la terapéutica. Esto es así porque las soluciones a los problemas que identificamos necesitan referirse a sistemas muy complejos, en lugar de hacerlo a procesos patológicos específicos. En este tipo de contexto, las “polipíldoras”, que son soluciones discutibles a problemas de salud pública, se convierten en enfoques convenientes para comorbilidades complejas en la medicina clínica. Recientemente se ha demostrado que este tipo de enfoques aportan importantes contribuciones al porvenir de los enfermos que se tratan de VIH y SIDA 18.
Conclusión
Necesitamos pensar más en la carga que representan los tratamientos, que son distintas de la carga de las enfermedades. Esto se convierte en más urgente a la luz del énfasis político en el autocuidado y de lo que sabemos sobre sus efectos (19) . De forma más básica, pensar seriamente sobre la carga que suponen los tratamientos puede ayudarnos a pensar en una medicina mínimamente perturbadora, en formas de tratamiento y de prestación de servicios eficaces que se diseñen para reducir la carga de los tratamientos en los usuarios.
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