evidencia low cost

La revista BMJ ha publicado un muy interesante artículo de Yudkin, Lipska y  Montori, donde bajo el titulo “The idolatry of the surrogate” se hace un repaso de la variables subrogadas, intermedias, sustitutas o sucedáneas- como se les ha dado en llamar- y su importancia en la investigación y práctica clínica actual. Abunda en trabajos  y comentarios previos, como este claro articulo del Australia Prescriber o post de  blogs como rincón docente o sala de lectura ,o en el bulletin grog, aunque nunca es poco para hacer llegar a a los clínicos la importancia de tener la cosas claras en este tema.

Parece mentira pero son todavía muchos los colegas (especialistas incluidos, o sobre todo) que tratan colesteroles, microalbuminurias , fracciones de eyección, glucosas, hemoglobinas glicosiladas o densidades óseas, intentado unas metas de control del todo imposibles, y mucha veces contraproducentes en términos de variables que verdaderamente interesan al paciente.

Curiosamente y como se remarca en el párrafo que reproducimos a continuación, no solo los médicos o la industria caen (o fabrican) esta trampa. También los controladores de la calidad, los hacedores de guías y los mercaderes de incentivos se fían de las variables subrogadas y convierten su trabajo, y el de los demás, en una triste carrera para cumplir unos objetivos, que para nada son los que realmente importan.

 Los falsos ídolos

 ¿Por qué los médicos invierten en marcadores subrogados? La razón principal es que la evidencia se basa en ensayos clínicos centrados en el efecto sobre las variables subrogadas. Estas responden más rápido que las variables de resultado importantes para los pacientes, las subrogadas son más adecuadas como puntos finales en los ensayos clínicos que se deben completar con rapidez y a bajo costo. La evidencia que se construye de esta manera termina conformado la práctica médica y la política sanitaria. 

En consecuencia, los médicos ven esta evidencia (de bajo coste) convertida en guías, medidas de la calidad de la atención, y como objetivos de pago por rendimiento. Podríamos especular que los objetivos a corto plazo de la industria  farmacéutica contribuyen al predominio de las subrogadas en la práctica clínica. Pero este es un análisis simplista. Un punto de vista histórico más amplio nos lleva a ver una alianza  de intereses coincidentes entre defensores de la salud pública, científicos, médicos, sociedades profesionales y empresas de material de diagnostico e implicadas en el tratamiento

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6 comentarios en “evidencia low cost

  1. Buenos dias;
    Si no entiendo mal, aqui se trata de no olvidar otros resultados en salud frecuentemente olvidados por que no se tratan con una pastilla, no?. Cómo por ejemplo bienestar, mejora del autocuidado…
    Por favor, corrígeme si me equivoco.
    Un abrazo

    • Gracias Azucena por el comentario
      Bueno más bien se refieren a eventos clínicos importantes (infarto de miocardio frente a medir el grosos de la intima por ejemplo) o lo que se llama variables finales o “duras” que implican con frecuencia estudios de más larga duración. También se incluirían “resultados que no se tratan con una pastilla” como calidad de vida o “bienestar” si bien hay que tener de antemano claro su significado y sobre todo como lo defininos, así como tener un forma consistente y valida de medirlos.

  2. Parece que estos dos últimos meses estamos sufriendo una oleada de reflexión sobre qué hacemos y cómo lo hacemos. ¡Bienvenida sea! Creo que viene todo esto en el mejor momento.

    No puedo estar más de acuerdo en que hemos caído todos (algunos por obligación pues una parte variable de nuestro sustento dependía de ello) en la trampa de basarnos en esas variables de manera ciega a la hora de valorar si hacíamos las cosas bien o mal con el paciente.

    Está claro que son útiles y que necesitamos algún tipo de referencia medible a corto plazo de que vamos por buen camino pero conseguir, a cualquier precio, que el “ldl baje de 70″, que la “glicada sea <7% o 6.5%" según quien lo diga,…es posiblemente un error si nos olvidamos del paciente y su circunstancia, de individualizar. La prueba está en los estudios que comentan el aumento de riesgo de morbimortalidad cuando disminuimos en exceso la glicada o cuando, en ancianos, bajamos demasiado la tensión (aún cumpliendo esos criterios de "buen control").

    La pena está en que la política sanitaria y nuestros gestores/gerentes también funcionan en base a eso, y así evalúan tu trabajo. Eso también es una evaluación "low cost" pues en vez de revisar concienzudamente tus pacientes diabéticos, cómo han evolucionado en el último año, qué estrategias has empleado con ellos, cuáles siguen tus directrices y cuáles no, qué seguimiento has hecho con ellos, qué complicaciones han tenido y cómo las resuelves, si son o no cumplidores con el tratamiento,…le dan a un botón que les da el resultado frío de sus glicadas, sus ECGs, sus fondos de ojo y si has hecho analíticas este año (si tiene un control excelente con glicada <7% ¿es necesario hacerle 2 analíticas anuales porque lo dice el protocolo?; pues si no lo haces, "lo has hecho mal con ese paciente" aunque esté estupendo y sin complicaciones). Y así tendríamos infinitos ejemplos…

    • Kinito dijo:

      Se pasò de un Sistema (sanitario) con el profesional como centro del sistema a uno con el “usuario” del mismo. Todo para llegar a lo que tenemos ahora: el INDICADOR como único centro y objetivo del sistema. Lo único q importa es q el “icono” quede reflejado. Sin importar la utilidad !!o siquiera veracidad del mismo!!!!

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