Acceso a la evidencia pre-evaluada

2 enero 2010

Traducción de Acccessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model . ACP Journal Club 2009: 151(3):2-3  o en  Evid Based Nurs 2009; 12:99-101

Acceso a la evidencia pre-evaluada: ajuste de un modelo 5S a uno 6S

Alba DiCenso, RN, PhD, Liz Bayley, La MLS, R Brian Haynes, MD, PhD.

Universidad de McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá

La aplicación de evidencias o pruebas de alta calidad para la toma de decisiones clínicas requiere conocer, cómo acceder a dichas pruebas. En años anteriores, esto significaba saber “el cómo” de la búsqueda de la literatura y la aplicación de habilidades de evaluación crítica para poder separar los estudios clínicos de mayor calidad de los que tenían menos. Durante la última década, se han creado muchos recursos prácticos que facilitan el acceso a la investigación de alta calidad. Llamamos a estos recursos «pre-evaluados»  (pre-appraised en el original) porque conllevan un proceso de filtrado previo. El objetivo de este filtro es incluir sólo aquellos estudios que son de mayor calidad. Además, también se caracterizan por actualizarse periódicamente de tal forma que, la evidencia a la que accedamos esté siempre actualizada.

Para facilitar el uso de muchos de los recursos pre-evaluados, Haynes propuso un  modelo de»4S»; luego se ha refinado en un modelo de «5S» ¹.  El modelo “5S” comienza, en la base, con estudios originales individuales; a partir de estos se construyen los documentos de síntesis —revisiones sistemáticas, como las revisiones Cochrane—, sinopsis —descripción sucinta de algunos estudios individuales o revisiones sistemáticas, como las encontradas en las revistas secundarias basadas en la evidencia—, sumarios que integran las mejores evidencias disponibles de las capas inferiores para desarrollar guías de práctica clínica o documentos que abarcan una amplia gama de pruebas o evidencias —por ejemplo, Clinical Evidence, National Guidelines Clearinghouse—), y en la cima del modelo, sistemas, en los que las características individuales del paciente se ligan automáticamente a la mejor y más actualizada evidencia que coincida con las circunstancias específicas del paciente y del médico, y que le proporciona a este los aspectos clave de la gestión del caso —por ejemplo, sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones²—.

Cuando describimos el modelo de las 5S a colegas de nuestro país y del extranjero, algunos se preguntaron si una sinopsis de un único estudio y un resumen de una revisión sistemática son equivalentes; según indica la aparición unitaria en el modelo de las 5S. En la jerarquía de la evidencia, una revisión sistemática nos brinda mejor evidencia que un solo estudio, por lo que hemos agregado una capa al modelo para distinguir los dos tipos de sinopsis.

El Modelo 6S

En el modelo de 6S (Figura), ahora tenemos sinopsis de los estudios en la segunda capa, desde la base y la sinopsis de síntesis en la cuarta capa, lo cual describe el modelo con mayor precisión y rigor.

Al utilizar este modelo para orientar la toma de decisiones clínicas, se debe comenzar la búsqueda en el nivel más alto posible del modelo 6S. En una situación ideal, ésta sería la capa de los sistemas: un sistema de información clínica basado en la evidencia que integra y resume todas la evidencias provenientes de la investigación, pertinente e importante sobre un  determinado problema clínico, que se actualiza conforme aparezcan nuevas evidencias y que vincula automáticamente (a través de la historia clínica electrónica) las circunstancias específicas del paciente con la información relevante ¹ En estos sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones (SIATDs), los datos detallados de cada paciente se introducen en un programa de ordenador y se parean con programas o algoritmos de una base informatizada de conocimiento médico, lo que resulta es la generación de recomendaciones para los médicos específicas para cada pacientes.³ Por ejemplo, hay SIATDs para el manejo de anticoagulantes orales por enfermeras clínicas de atención primaria en el Reino Unido,^{4 5} así como para aumentar la vacunación contra la gripe.⁶ Aunque los sistemas de historia clínica electrónica  que incorporan sistemas de ayuda a la toma de decisiones en soporte informático han demostrado, en  ensayos aleatorios, que mejoran el proceso, y a veces el resultado³ de la atención, pocos de estos sistemas están disponibles actualmente. Si su historia clínica electrónica  incorpora un SIATDs  que vincula de forma fiable las características de un paciente con guías de atenciones actuales y basadas en la evidencia, no es necesario ir más allá (hacia abajo) en el modelo.

Si los SIATDs no existen, el siguiente paso es buscar Sumarios. Estos incluyen las vías clínicas o libros de sumarios que integran información basada en pruebas sobre problemas clínicos específicos y se actualizan de forma periódica. Clinical Evidence, Dynamed, y PIER (Información y Recursos para la Educación de la ACP) utilizan un proceso de revisión explícito para encontrar y evaluar la evidencia sobre la gestión de una amplia gama de problemas clínicos. UpToDate también proporciona información basada en la evidencia acerca de los problemas clínicos específicos y se actualiza regularmente, pero el proceso de revisión no se explícita.

Las  guías de práctica clínica basadas en la evidencia (GPC) son «recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas”⁷; son también ejemplos de documentos que pertenecen al nivel de sumarios. Una GPC debe basarse en las búsquedas amplias y en la evaluación de la literatura (de forma ideal revisiones sistemáticas actuales, si es que existen);  cada recomendación debe ir acompañada de los niveles de evidencia. Los usuarios deben considerar actuar únicamente conforme a  las recomendaciones basadas en pruebas de alta calidad. GPC de calidad son producidas por numerosas organizaciones, como la Registered Nurses’ Association of Ontario (por ejemplo la guía para promover el control del asma en los niños⁸), la Asociación Canadiense de Diabetes (por ejemplo, la prevención y control de la diabetes⁹). El National Guidelines Clearinghouse es una completa fuente de información de libre acceso de la GPC, pero los lectores deben tener en cuenta que no todas las GPC son creadas iguales, es conveniente estar seguro de que la CPG es actual y que las recomendaciones se basan en pruebas (es decir, acompañada por el nivel de evidencia).

Cuando no existe un sumario para  resolver un problema clínico, entonces la capa o el nivel de sinopsis o el de síntesis son la siguiente opción. Una síntesis o revisión sistemática es una recopilación completa de toda la investigación relacionada con una pregunta clínica determinada. Se trata de un proceso de múltiples pasos en el que: se formula una pregunta, se identifican los estudios pertinentes y se valoran según su calidad; los resultados de los estudios pertinentes se extraen y se sintetizan tanto cuantitativamente (en forma de meta-análisis) o no cuantitativa, y se sacan conclusiones. Dado que muchos médicos no tienen  tiempo de examinar detalladamente revisiones sistemáticas, una sinopsis que resuma los resultados de una revisión sistemática de alta calidad puede proporcionar información suficiente para apoyar la acción clínica. Estos resúmenes se pueden encontrar en revistas secundarias basadas en la evidencia tales como el ACP Journal Club, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, y Evidence-Based Nursing. También se pueden encontrar en la base de datos DARE, que contiene los resúmenes de documentos de síntesis que han cumplido estrictos criterios de calidad junto a comentarios críticos sobre la calidad de estos. Las ventajas de encontrar una sinopsis relevante de una revisión sistemática son: en primer lugar, la sinopsis  ofrece un resumen práctico de la revisión correspondiente, y en segundo lugar, se acompaña a menudo, de un comentario referido a la calidad metodológica de la síntesis y la aplicabilidad clínica de sus conclusiones. Una limitación es que se necesita tiempo para preparar una revisión sistemática después de la publicación de los estudios originales, y una sinopsis de esta línea de tiempo se extiende aún más.

Si se necesitan más detalles o no se encuentra una sinopsis, existen entonces las bases de datos de síntesis (revisiones sistemáticas) en particular ACPJC PLUS, EvidenceUpdates, Nurses +, que contienen revisiones sistemáticas de más de 160 revistas. La Cochrane Library alberga síntesis sobre la eficacia de las intervenciones de salud y algunas pruebas de diagnóstico, también incluye la base de datos DARE de revisiones sistemáticas. Una iniciativa más reciente, la Campbell Library que incluye las revisiones relacionadas con educación, leyes penales, y bienestar social.

Si no hay sistemas, ni sumarios, ni sinopsis de síntesis, ni síntesis relacionadas con el problema clínico, la siguiente parada es sinopsis de estudios individuales. Al igual que con las sinopsis de síntesis, la sinopsis de un único estudio proporciona un breve, pero a menudo suficientemente detallado, resumen de un estudio de alta calidad que puede  dar información para la práctica clínica. Estos resúmenes se encuentran también en revistas secundarias basadas en la evidencia; van acompañados de comentarios orientados a resaltar la aplicabilidad clínica de los hallazgos del estudio. Las ventajas de una sinopsis de un único estudio sobre el estudio origina son ³: primera: la garantía de que el estudio es de alta calidad y relevancia clínica para merecer ser resumido; en segundo lugar, la brevedad del resumen, y tercero, el valor añadido de los comentarios.

La parada final en estos servicios pre-evaluados, si no hay una sinopsis de los estudios individuales, es el estudio original. Los estudios que han cumplido los criterios de evaluación crítica aparecen en ACPJC PLUS, EvidenceUpdates y Nurses +.

Si usted no puede encontrar lo que usted está buscando en estos  recursos pre-evaluados hay que considerar las fuentes de información tradicionales no pre-evaluadas. El  mejor ejemplo de estos servicios es PubMed. Además de proporcionar acceso a Medline, PubMed, ofrece también los interfaces especiales para la búsqueda basada en la evidencia: Clinical queries o consultas clínicas que incluyen filtros de tipos de diseño de la investigación y permiten a los usuarios localizar rápidamente los estudios pertinentes y metodológicamente sólidos¹⁰ , así como special queries o consultas especiales para servicios de salud e investigación cualitativa. Ovid MEDLINE, EMBASE / Excerpta Medica, PsycINFO, CINAHL y EBSCO también incorporan estos filtros, como parte de la capacidad de limitar las búsquedas.

Búsqueda de múltiples fuentes a la vez

Lo denominados motores de búsqueda federados (federated search engines en el original) están destinados a aquellos que no saben qué base de datos es más adecuada para responder a una pregunta clínica, ejemplos de los motores de búsqueda federada incluyen SUMSearch y TRIP . Estos motores de búsqueda extraen y clasifican las evidencias a partir de una serie de bases de datos (por ejemplo, National Guidelines Clearinghouse, Cochrane Library, revistas  de resúmenes), sin embargo, la calidad de lo recuperado dependerá de la fuente, y muchas fuentes no ofrecen una valoración crítica de la evidencia.

Utilizar la evidencia de recursos pre-evaluados

El procesamiento de estudios individuales en sinopsis, síntesis y sumarios lleva tiempo, y por lo tanto, la mejor evidencia actual no siempre pueden estar disponibles en un recurso pre-evaluado tan rápidamente como se quisiera. De hecho, no hay garantía de que exista evidencia de alta calidad para el problema clínico de interés o que los pacientes de los estudios sean similares a los pacientes a los que esperamos aplicar los resultados. Así, los usuarios siempre deben conservar la responsabilidad del uso de la evidencia en una decisión clínica determinada. El uso correcto de las fuentes de información basada en la evidencia, a menudo, hacen que la carga de esta decisión sea mucho más ligera.

Estamos agradecidos a nuestros colegas cuyos comentarios nos ha animado a perfeccionar este modelo. Animamos a los lectores a utilizar este modelo, que comienza en la parte superior, al abordar clínicamente importantes cuestiones. El uso de estos recursos pre-evaluados aumentará las posibilidades de encontrar de manera eficiente la evidencia de alta calidad, que es relevante para la práctica de la medicina.

Descarga de responsabilidad: Alba DiCenso es un ex editor de Evidence-Based Nursing. Brian Haynes es editor de ACP Journal Club, Co-editor de Evidenmce Based Medicine, Editor de coordinación de Evidence-Based Nursing, Desarrollador de ACPJC PLUS, Evidence Updates de Enfermería +, PubMed Clinical Queries, y en PubMed consultas especiales, y un proveedor de pruebas de evidencia clínica y PIER

Traducción y adaptación al español, no autorizada y no profesional por RBT del original de  Alba DiCenso, Liz Bayley, R Brian Haynes. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model.  ACP Journal Club.2009: 151(3):2-3 También en  Evid Based Nurs 2009;12:99-101 Disponible en http://plus.mcmaster.ca/macplusfs/documentation/Haynes_6S_Editorial.pdf

Bibliografía:

1. Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, and systems: the “4S” evolution of services for finding current best evidence [Editorial].ACP J Club 2001;134: A11–3.
2. Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the “5S” evolution of information services for evidence-based healthcare decisions. Evid Based Med 2006;11: 162–4.
3. Garg AX, Adhikari NK, McDonald H et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review. JAMA 2005;293: 1223–38.
4. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Murray ET, et al.Oral anticoagulation management in primary care with the use of computerized decision support and near-patient testing: a randomized, controlled trial. Arch Intern Med 2000;160: 2343–8.
5. Fitzmaurice DA. Oral anticoagulation control: the European perspective. J Thromb Thrombolysis 2006;21: 95–100.
6. Gerard MN, Trick WE, Das K, et al. Use of clinical decision support to increase influenza vaccination: multi-year evolution of the system. J Am Med Inform Assoc 2008;15: 776–9.
7. Field M J, Lohr K N eds. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington, DC: National Academy Press, 1990. Registered Nurses Association of Ontario. Promoting asthma control in children. Toronto, Canada: Registered Nurses Association of Ontario, 2004 (revised 2008 supplement).
8. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(suppl 1):S1-201.
9. Zaroukian MH . PubMed clinical queries.Evid Based Med 2001;6:8.

Escrito por: RafaBravo Publicado en Bases de datos bibliográficas, Fuentes de información en medicina, Guías de práctica clínica, informatica en medicina, Investigación en medicina, Medicina basada en la evidencia