Trabajar con un grupo tan homogéneo y a la vez diverso como los pediatras de atención primaria es siempre un placer. Son gente animosa, optimista y entusiasta que han conseguido abrirse un hueco en situaciones difíciles y en ambientes adversos originados incluso dentro de su propio colectivo.
Desde hace tres años y con el incasable Manolo Merino, participamos en las jornadas anuales de la AEPAP con un taller sobre la web 2.0 y pediatría. Dadas las características de la especialidad, el entorno donde trabajan y la juventud de su clientela cualquier herramienta que mejore la comunicación les viene que ni pintada y la web 2.0 parece que esta diseñada especialmente para ellos.
Con toda seguridad, el éxito de estos talleres tenga que ver con estas cosas más que con la capacidad de los docentes. Los pediatras aprenden todas las novedades de la web 2.0 con autentica pasión. No les hace falta sentirse innovadores, neofrikis o discutir si existe la web 2.0 o no. Simplemente aprovechan las nuevas aplicaciones y herramientas para ampliar su formación, dar una buena asistencia a sus pacientes y mejorar el estado de salud de la población que tienen asignada.
Así que gracias a los pediatras-alumnos y este es el material que utilizamos por si a alguien le viene bien
La Dama y La Muerte un maravilloso corto español dirigido por Javier Recio, nominado a los Oscar que trata, en solo ocho impresionantes minutos, la lucha entre la muerte y los eficaces sistemas sanitarios por la vida de una anciana cansada de vivir. Gracias a El Gerente Demediado
Tanto si vas de Avatar o como un renegado más, lo primero que has de conocer es la jerga del contrario, tarea difícil si no cuentas con ayuda. Afortunadamente hay gente que trabaja sin descanso, y al igual que disponemos de un libro de bolsillo para aprender Na’vi, también encontramos el reciente primer diccionariopersonasnormales-gestores médicos, escrito en español.
Esta obra editorial de indudable merito se queda algo corta al reducirse a únicamente a cien términos, incluso conociendo el escaso bagaje expresivo del mundo de la gestión, se nos antojan pocos. Igualmente echamos de menos unos apuntes de la historia social y biológica que complete nuestro conocimiento sobre esos especímenes procedentes de una de las lunas de Pandora conocidos como gestores, y con los que estamos indefectiblemente condenados a convivir.
El médico de la residencia, el del centro de salud y las recetas. Pirateado sin compasión del blog Salud y otras cosas de comer
Esta mañana he hablado con una gran amiga que trabaja en un centro de salud de la Comunidad de Madrid. Preguntándome por mi trabajo en la residencia de ancianos, se ha interesado por cómo tengo que hacer para conseguir las medicinas que tienen que tomar los “pacientes”. Le he explicado que los medicamentos nos los manda el hospital (actualmente, porque parece ser que va a cambiar pronto el sistema para mejorarlo, claro) y si necesitamos algo que no entre en la medicación hospitalaria, los médicos del centro de salud al que estamos adscritos nos hacen las recetas necesarias (no creo que actualmente sean más de 25).
Ella estaba indignada: cada 2 meses tiene que hacer unas 800 recetas (ese es el número que ha repetido varias veces) de todas las medicaciones de la mitad de una residencia a su cargo (la otra mitad es para su compañera). En muchas ocasiones, según me ha contado, no está de acuerdo con las prescripciones del médico de la residencia, o no sabe para qué se ha utilizado tal o cual antibiótico o ve excesiva la supuesta dosis de algún fármaco. Se harta de pedir explicaciones al nombrado médico que no reciben respuesta satisfactoria. Por supuesto, el médico de la residencia se harta de sentirse fiscalizado y examinado cada vez que considera oportuno una medicación concreta y no quiere explicar más a la médico del centro de salud porque está claro que si pone un antibiótico a un “paciente” es porque lo necesita.
Un problema que las administraciones no solucionan y que lo único que logran es que nos enfrentemos los compañeros entre nosotros, porque por descontado, cada uno tiene su versión y su razón en este desencuentro.
En el blog de Kevin MD plantea una cuestión interesante How can doctors stop drugs prescribed by other physicians that are no longer effective que trata de ver como se prolongan tratamientos que en un principio pudieron estar indicados, pero que más tarde, por circunstancias diversas, el motivo de su indicación desaparece, o se hace muy cuestionable. Pone dos ejemplos algo extremos y como comenta Jokin fracasa a la hora de cerrar o encauzar las ideas abiertas, aunque es un buen punto de partida para abordar un asunto como la polimedicación (innecesaria) tan frecuente en atención primaria.
Ancianos con una expectativas de vida mucho menor que los presuntos beneficios que le van a producir fármacos antihipetensivos o hipolipemiantes que toman con rigurosa puntualidad. Pacientes con antidiabéticos de última generación o incluso insulina, diagnosticados de diabetes por elevaciones casuales y no sintomáticas de la glucemia y con apenas tienen tiempo para que se desarrolle una complicación vascular,… y así podríamos continuar.
Resulta paradójico que el tratamiento de personas con cortas expectativas de vida en lugar de simplificarse como sería lo natural, se complica ad nausean por mor de de una atención fragmentada. Pero así es la realidad, son situaciones sobrevenidas en las consultas del médico de familia, que no por habituales son más fáciles de solventar
Otra interpretación que se le podría dar al titular (la tentación desaparece cuando se lee el comentario completo) es la de si se debe continuar con la medicación prescrita por otro médico, cuando no estás de acuerdo con ella, Este tema fue recurrente en los años duros del control de gasto farmacéutico, cuando los “controladores”, ante la razón-excusa del importante porcentaje de prescripción inducida, insinuaban que podíamos-debíamos hacer el cambio en las prescripciones de nuestros colegas (de mas caros a menos, de medicamentos de marca a genéricos y etc) . Por convicción, temor o falta de personalidad o argumentos, se apoyó en menor o mayor grado estas medidas que se fueron diluyendo con el tiempo gracias, en parte, a su éxito.
Pero hete aquí que el gasto se dispara de nuevo y aparecen unos nuevos controladores 2.0 (¡bueno es un decir!) con ordenadores, listados (¿data mining?) y aparente buen rollito pero con los mismo viejos objetivos y las misma viejas triquiñuelas. Si embargo los tiempos han cambiado, poca autoridad moral en el tema de prescripción le queda a una administración sanitaria que ante la presión, ha recomendado, sugerido, propuesto cuando no obligado, utilizar medicamentos ineficaces, en pacientes con una enfermedad banal y con factores de riesgo inexistentes. Como nos va decir una administración que cambiemos un tratamiento, cuando nos fuerza (pongamos que hablo de Madrid) a continuar acríticamente los tratamientos (im) puestos en urgencias o consultas especializadas.
El año pasado conceptos como la medicina basada en la evidencia o el uso racional del medicamento, saltaron por los aires; que conste que nosotros no empezamos………………
Dedicado a la princesa Asun Pink uno de los más preciosos elementos de la Alianza Rebelde.
Protagonistas: Cookie Monster ( Monstruo de las Galletas) y un bibliotecario
(La escena comienza en una biblioteca, con varios estantes llenos de libros de altura. Detrás de la mesa, en primer plano, se sienta, un Muppet de color morado con pelo canoso y gafas. Cookie Monster entra.)
Cookie Monster: (gritando) Vaya, mira a todos estos libros! Nunca he visto tantos libros!
Bibliotecario: ¡Shhhh!
Cookie Monster: (susurrando) ¡Oh, sí, sí, sí.
(Cookie camina hacia el escritorio, y tropieza con algo. Oirá un contenedor de metal caer.)
Cookie Monster: (sorprendido) ¿Hola!
Bibliotecario: (en voz baja) Silencio, por favor.
Cookie Monster: (susurrando) no vi el cubo de basura.
(El bibliotecario asiente con la cabeza, y vuelve al trabajo.)
Cookie Monster: Uh, señor … Señor … (Bibliotecario mira hacia arriba) ¿Podría decirme qué haces con todos esos libros?
Bibliotecario: Bueno, esta es una biblioteca. Tenemos todo tipo de libros para que la gente lea leer.
Cookie Monster: ¿En serio? Bueno, yo quiero libro acerca de Little Red Riding Hood.
Bibliotecario: Muy bien. (Se levanta para ir a buscarlo.)
Cookie Monster: Y una caja de galletas. (Empieza a mirar a su alrededor.)
Bibliotecario: (Se detiene en seco, y mira a Cookie.) (Agradablemente) Tal vez usted no lo ha entendido. Ve, se trata de una biblioteca. Sólo tenemos los libros, no tenemos cookies.
Cookie Monster: Oh, sí, sí, sí. Bueno, yo quiero un libro de cuentos infantiles.
Bibliotecario: Muy bien. (comienza a buscarlo.)
Cookie Monster: Y una caja de galletas.
Bibliotecario: (en tono más agudo que antes, pero todavía agradable.) Nosotros no tenemos galletas! Sólo tenemos los libros. Sólo libros, no cookies.
Cookie Monster: Oh, bien. Uh, yo quiero libro de imágenes.
Bibliotecario: libro de imágenes. (Comienza).
Cookie Monster: Y una caja de galletas.
Bibliotecario: (furioso ahora, respirando profundamente y gritando.) ¿Cuántas veces tengo que decirle NO TENEMOS COOKIES?! Sólo tenemos LIBROS! USTED ENTIENDE?! Sólo libros!! LIBROS!
Cookie Monster: (calma) Está bien, no hay necesidad de enfadars, no me molesto, sólo si me dan una caja de galletas….
Bibliotecario: ¡NO!!! ¡NO TENEMOS GALLETAS! (WE DO NOT HAVE COOKIES!)
Cookie Monster: (Después de una pausa.) ¿Sabes qué? Me da la impresión de que sólo tienen libros.
Bibliotecario: Así es, sólo libros!
Cookie Monster: OK, OK. ()
Bibliotecario: (tranquilo durante un segundo.) Bien. Ahora dígame, (tension), ¿qué quieres?
Cookie Monster: Mi … quiero … LIBRO … sobre cookies.
Bibliotecario: Muy bien, que tenemos, un libro acerca de cookies, bien! (Empieza a levantarse.)
Cookie Monster: Y un vaso de leche.
(Fin de la música , Bibliotecario suspira un par de veces, y cae sobre la mesa. Se oye la papelera caer.)
Cookie Monster: (mirando sobre el borde de la mesa) Libro sobre las galletas y un vaso de zumo?
Los resultados mostraron un incremento del riesgo cardiovascular de sibutramina (561/4906, 11,4%) en comparación con placebo (490/4898, 10%) en la variable principal (infarto de miocardio, ictus, o parada cardiaca no mortal y muerte de origen cardiovascular) con un incremento de riesgo del 16% (Hazard Ratio 1,161; IC 95% 1,029-1,311), a expensas de un aumento de la incidencia de infarto de miocardio e ictus no mortales. En el grupo control 100 personas de 1000 tendrán infarto de miocardio, ictus, o parada cardíaca no mortal y muerte de origen cardiovascular , comparado con 114 (95% IC 102 a 128) de 1000 en el grupo tratado con Sibutramina.
Esta reunión espléndidamente liderada por Rafael Rotaeche y el incansable grupo de evidenciologos donostiarras, con algún añadido murciano, madrileño y catalán, nos ha permitido debatir y a la vez fórmanos en cómo se hace eso de la selección y aplicación de la mejor investigación a la práctica clínica diaria. Junto al maestro Agustín Gómez de la Cámara he tenido el honor de inaugurar y cerrar estas jornadas (malo, cuando a uno ya lo tratan como vieja gloria) pero aprovechando que tenía algo de tiempo libre y que tres compañeros de mi centro (Omid, Noe y Pitty) estaban en el curso me he quedado como alumno a los talleres. Aparte de pasármelo bien, me ha encantado el contenido, la forma de impartirlos y lo novedoso del enfoque desde hacer lectura crítica de revisiones sistemáticas basándose en GRADE, hasta la inclusión de la web 2.0 como herramienta(s). En fin unas jornadas más que recomendables realizadas gracias, todo hay que decirlo, a la ayuda concedida en la convocatoria de acciones especiales para la difusión en investigación sobre evidencia científica y en evaluación de tecnologías sanitarias del Ministerio de Sanidad.
La medicina basada en la evidencia (mbe), tras una pequeño parón de crecimiento, vuelve a resurgir como importante herramienta en la toma de decisiones y esta ayuda ministerial hace que grupos de trabajo, como el de la SEMFyC o instituciones como la OMC o la Escuela andaluza de salud pública- con el inagotable José Francisco García Gutiérrez- tengan un imprescindible respaldo económico y moral para seguir sus actividades de investigación y difusión.
Ya que estamos en la América de habla española, redescubrir la excelente unidad de MBE de la universidad católica de Chile con personas tan importantes como el Dr. Joaquín Montero, Luz María Letelier, Philippa Moore o Tomas Pantoja y donde Mauricio Soto y Gabriel Rada mantienen el dospuntocerismo con una actividad frenética en twitter y facebook. Si olvidar a mis amigos del Hospital Italiano de Buenos Aires comandados por el “jefe” Dolfi Rubistein quetan buen servico están haciendo a la mbe en español con investigación, cursos de difusión y productos de categoría como ForoAPs o Evidencia.Actualización en la práctica ambulatoria
Tras la revisión de los resultados preliminares del estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial) y los datos disponibles sobre la eficacia de sibutramina, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha concluido que, con la información actualmente disponible, el balance beneficio-riesgo de sibutramina es desfavorable. Como se informó previamente en la nota informativa 2009/13, el estudio SCOUT se diseñó para conocer el impacto de la pérdida de peso obtenida con el tratamiento con sibutramina sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Este estudio incluyó aproximadamente 10.000 pacientes con una duración de tratamiento de hasta 6 años.
El beneficio a largo plazo observado en estudio SCOUT para sibutramina en términos de pérdida media de peso fue muy modesto en relación a placebo (3,6 kg vs 1,6 kg). Por otra parte, los resultados mostraron un incremento del riesgo cardiovascular de sibutramina (561/4906, 11,4%) en comparación con placebo (490/4898, 10%) en la variable principal (infarto de miocardio, ictus, o parada cardiaca no mortal y muerte de origen cardiovascular) con un incremento de riesgo del 16% (Hazard Ratio 1,161; IC 95% 1,029-1,311), a expensas de un aumento de la incidencia de infarto de miocardio e ictus no mortales. No se observaron diferencias significativas entre sibutramina y placebo en cuanto a mortalidad global.
Aunque la mayoría de los pacientes incluidos en este estudio no serían candidatos al tratamiento con sibutramina en las condiciones de uso autorizadas (fundamentalmente por presentar patología cardiovascular que supone una contraindicación del tratamiento), el CHMP ha considerado que los resultados del estudio SCOUT son
relevantes para el uso del medicamento en la práctica clínica habitual teniendo en cuenta que los pacientes con sobrepeso suelen tener mayor riesgo cardiovascular y que este puede ser difícil de identificar.
En base a estos resultados, se ha concluido que el beneficio esperado para sibutramina no supera los riesgos potenciales, recomendándose por tanto la suspensión de la autorización de comercialización de los medicamentos que contienen sibutramina. Dicha suspensión de comercialización se formalizará con la correspondiente decisión de la Comisión Europea.
Mientras tanto, la AEMPS considera necesario indicar a los profesionales sanitarios lo siguiente:
Médicos prescriptores: no deberá prescribirse Reductil® a partir del 1 de febrero de 2010, por lo que no deben iniciarse nuevos tratamientos ni continuarse los actualmente en curso.
Farmacéuticos: no debe dispensarse ninguna prescripción de Reductil® ni elaborar ninguna fórmula magistral con el principio activo sibutramina a partir del 1 de febrero de 2010. En el caso de que un paciente solicite una dispensación de Reductil®, se le debe informar que se ha suspendido la comercialización de dicho medicamento y que debe consultar con su médico para valorar las alternativas disponibles para su caso particular. Las devoluciones al laboratorio comercializador se harán por los cauces habituales.
Trabajar con un grupo tan homogéneo y a la vez diverso como los pediatras de atención primaria es siempre un placer. Son gente animosa, optimista y entusiasta que han conseguido abrirse un hueco en situaciones difíciles y en ambientes adversos originados incluso dentro de su propio colectivo.
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