Los aerosoles: viejos hábitos que tardan en morir

Los nebulizadores: viejos hábitos que tardan en morir traducción de Nebulizers: old habits die hard por Jennifer Middleton, MD, MPH en the American Family Physician Comunnity blog

La semana pasada el Journal of Family Practice discutió una revisión Cochrane que se refirmaba en que los nebulizadores (aerosoles) son más caros, producen más efectos secundarios, y con eficacia similar a los inhaladores de dosis fija presurizados (MDI por sus siglas en ingles) con espaciadores tipo Aerochamber. Los revisores de la Cochrane realizaron una revisión sistemática de 39 ensayos que incluyeron a niños y adultos vistos en consulta o en servicios de urgencias. No encontraron ninguna diferencia en las tasas de ingreso hospitalario para los adultos o niños que recibieron albuterol a través de un MDI y el espaciador frente a un nebulizador. La  estancia hospitalaria no fue diferente para los adultos que recibieron albuterol a través de un MDI / espaciador frente a un nebulizador. El tiempo de la visita en urgencias en los niños fue, en promedio, 33 minutos menos para los que recibieron albuterol con un MDI / espaciador en lugar de un nebulizador. Los niños que utilizan un MDI / espaciador tenían menos temblor, tanto los niños como los adultos que utilizaban un MDI / espaciador presentaban menos taquicardia. nebus

Si desea leer más sobre el asma: AFP temas sobre el asma. También puede poner al día sobre cámaras espaciadoras y técnicas aquí.)

Esta información no es nueva; varios estudios controlados aleatorizados y la revisión Cochrane original de 2003 mostraron hallazgos similares. Si su consulta o su hospital son como el mío, vera nebulizadores por todas partes, a pesar de una década de investigaciones que muestran que los MDI son un tratamiento igual de eficaz pero con menos efectos secundarios y menor coste. ¿Por qué estos amores con los nebulizadores cuando son terapéuticamente equivalentes a los MDIs con espaciadores, pero que causan más efectos secundarios, cuestan más por dosis, y resultan en consultas más largas?

Pues bien, un estudio realizado en el año pasado encontró que el 80% de los pacientes con EPOC y sus familiares consideró que el uso de un nebulizador era mejor que usar un MDI. Un pequeño estudio de pediatras encontró que la mayoría se beneficiaria de “una mejor formación” con respecto al uso de los espaciadores. Estos estudios pequeños pueden no ser generalizables a una consulta de medicina de familia estadounidense, pero aun así es posible que los pacientes les guste usar nebulizadores y los médicos están más cómodos prescribiéndolos. Y, tengo que confesar que es mucho más eficiente en mi consulta y para mi enfermera dar un tratamiento nebulizador de albuterol que  localizar un espaciador limpio y educar a los pacientes en la manera de utilizarlos.

Al fin y al cabo, la “epidemia de los nebulizadores” es parte de un problema mayor en la medicina: los médicos son lentos para cambiar su práctica, para dar cabida a nuevas conclusiones basadas en pruebas. Existe un debate en cuanto al tiempo que toma a la investigación basada en la evidencia producir un cambio generalizado en el comportamiento de los médicos, pero las estimaciones de alrededor de 10 a 20 años no son difíciles de creer. Los líderes médicos han planteado hipótesis sobre las razones de este retraso, incluyendo este editorial del NEJM que compara las consultas de los médicos con el sitio “donde la autopista [información] llega a su fin y se divide en una serie de vías y carriles más pequeños, y también donde…los conceptos se puede perder “. Un equipo de investigadores teorizan que leer sobre las nuevas evidencias es insuficiente para que los médicos coloquen la información en el contexto apropiado cuando surgen situaciones adecuadas, abogan por más aprendizaje basado en casos dentro de la educación médica continuada (EMC). Quizás el primer paso de cada uno de nosotros sea reconocer que existe el retraso; quizás el siguiente paso es pensar cómo cada una de nuestras “avenidas y calles” podrían garantizar sistemáticamente que los cambios basados ​​en la evidencia se convierten en atención de rutina rápidamente.

Tal vez también hay que abogar por la innovación en cómo se realiza la EMC.

¿Cómo traduce Ud. los cambios basados ​​en la evidencia en su práctica diaria?

El médico de la mutua (3)

La revisión del nuevo Real Decreto 625/2014, de 18 de julio nos ha dado la oportunidad de comprobar que hay artículos importantes que apenas cambian con respecto al anterior RD 575/97. en concreto:

La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya  efectuado el reconocimiento del trabajador afectado

Todo parte médico de baja irá precedido de un reconocimiento médico del trabajador

Los partes de baja por IT son, generalmente, expedidos por los médicos de familia. Se hace así por costumbre y un malentendido servicio al paciente. La levedad de los médicos de familia los ha convertido de facto en los únicos que tramitan dicha documentación quedando el resto de médicos que atienden al paciente (especialistas, médicos de urgencia etc.) librados de tal tarea.

Los Reales Decretos (RDs) antiguo y nuevo, no especifican taxativamente que su expedición corresponda única y exclusivamente a los facultativos de atención primaria y dejan abierta la posibilidad de que dichas bajas puedan ser expedidas por cualquier médico del servicio público.

delirios

Siguiendo los RDs  se ve que no se puede tramitar una IT si el paciente no está delante (ingresado por ejemplo) o a posteriori  (fines de semana y fiestas) por mucho que lo haya reconocido otro facultativo. La tramitación delegada de la baja no está contemplada en estos RDs.

El problema es que a veces las resoluciones de una viceconsejera trastornada, alguna inspectora troll o los delirios de alguna subdirección autonómica (vease imagen) nos recuerdan su ilegalidad y entonces todos nos metemos en un lió.

La aplicación del nuevo Real Decreto es una buena oportunidad para que los colectivos de médicos de familia recuerden este problema y propongan negarse a tramitar incapacidades temporales si no está presente el paciente, mientras no se aclaren los Reales Decretos, y de paso recuperar una influencia que nunca debíamos haber perdido.

El médico de la Mutua (2)

Entre los aspectos muy negativos de este Real Decreto es el aumento de la complejidad y burocracia del proceso de incapacidad temporal. A pesar de lo que ingenuamente (o interesadamente) han difundido sociedades de atención primaria, foros y demás, no se puede considerar positivo la sustitución del actual sistema de expedición de los partes médicos de baja y de confirmación de baja, por el nuevo mucho más complejo, controlador y consumidor de tiempo. Se vende que se simplifica el proceso pero la realidad es justo al contrario, como se puede ver en la figura adjunta y en las diapositivas

penurias de la nueva IT

Los partes de periodicidad semanal eran bastantes simples y su recogida se había facilitado de facto, con su automatización alegal pero consentida. Con la trampa de evitar que se tengan emitir partes de confirmación cada semana, este RD establece que el médico vaya dando citas al trabajador en función de una tablas orientativas establecidas (no se conocen, pero nos tememos  bastante complejas) y según cuatro grupos de procesos, en atención a su duración prevista y con distinta periodicidad en la expedición de los partes de baja. En cualquier caso se mantienen unas periodicidades máximas, con lo cual no se liberaliza del todo el proceso y se añade la obligación de realizar Informes complementarios y de control * que ocuparan mas tiempo que la emisión de simples partes.

*estos informes con una cadencia distinta ya estaban presentes en anteriores normativas, pero solo se hacian a demanda y nadie los exigía periodicamentes excepto los programadores de historias clínicas electronicas obsoletas

El medico de la mutua (1)

Que la torpe y anticuada normativa de la Incapacidad temporal necesitaba una reforma estaba claro. También esta claro (aunque no para algunos) que hay que reconocer la ineficacia y corruptelas que esta prestación social origina. La sociedad española, y los médicos no somos ajenos, es muy laxa en este aspecto y olvida que el fraude van en contra del resto de trabajadores. En sanidad y con los recortes lo estamos sufriendo ahora en nuestras propias carnes.

medico-de-la-mutua-el-img-23430El nuevo Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados
aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en
los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración, no solo no soluciona estos problemas, sino que los empeora con un control intrusivo, burocrático y mucho nos tememos que ineficaz.

Los aspectos negativos más importantes han sido ya señalados por otros, donde    se remarca que” se considera inasumible el cortísimo plazo de 5 días, la Inspección Médica del SNS y lo que, al final, se persigue con estas normas es conseguir que, por la inmediatez de los plazos, prosperen torticeramente las Propuestas de Alta y que las Mutuas obtengan la capacidad de dar altas, de facto, aunque no formalmente”  y se pueden resumir como ha hecho la SVMFiC en :

1. Deja en manos de Mutuas y del Ministerio de Trabajo, con intereses no sanitarios esencialmente la facultad de dar el Alta en contra del criterio de los médicos de familia y sin contar con la valoración de los inspectores sanitarios.
2. No garantiza la privacidad de la historia clínica al dejar abierta la posibilidad de que las Mutuas accedan, al menos a parte de ella.
3. Porque introduce la opción de facturar a la sanidad pública el coste de algunas pruebas que realizaran las Mutuas con sus propios recursos o con otros recursos privados, lo que aumentara sus beneficios y descapitalizara a la sanidad pública.

 

La prescripcion por principio activo disminuye el cumplimiento

En un claro ejemplo de crear un problema clínico para solucionar otro financiero, el gobierno español y su ministerio de sanidad abrieron en 2011 la espita al cambio repetido y aleatorio de la forma y color de las pastillas que tomaban los pacientes crónicos del Sistema Nacional de Salud.

Los responsables políticos y técnicos, nacionales y autonómicos, así como líderes de opinión, minimizaron los potenciales problemas de seguridad y cumplimiento en aras de un ahorro que mantuviera la sostenibilidad del sistema. Las pocas voces discordantes fueron ignoradas y se ridiculizo con anécdotas tabernarias, ideas tan importantes como el liderazgo clínico o la libertad de prescripción. También se minimiza el problema achacándolo a un misterioso y subjetivo efecto nocebo, al parecer tan deletereo como el efecto placebo, antes que  poner el foco en el verdadero problema del cumplimiento terapéutico y su compromiso con los sucesivos cambios.

Los medicamentos genéricos deber ser intercambiables desde el punto de vista terapéutico, pero no están obligados a presentar un apariencia similar que la de sus homólogos de marca. Esto hace  que los pacientes puedan recibir dentro del tiempo que conlleva un tratamiento crónico, varias pastillas con apariencia distinta pero el mismo principio activo. En algunos países como España estos cambios se fomentan, incluso por ley.

Sin embargo la evidencia es testaruda y hoy mismo se publica en la revista Annals of Internal Medicine un articulo titulado Burden of Changes in Pill Appearance for Patients Receiving Generic Cardiovascular Medications After Myocardial InfarctionCohort and Nested Case–Control Studies que concluye que la variación en la apariencia de los medicamentos genéricos se asocia con un deficiente e irregular uso de medicamentos esenciales para pacientes que ha sufrido un Infarto de miocardio.

Estudios anteriores han mostrado que estos cambios pueden ser perjudiciales y comprometer gravemente el cumplimiento terapéutico. Lo que se hace en este estudio es confrontar esta hipótesis mediante un estudio de casos y controles anidados en una cohorte de pacientes que recibían tratamiento (esencial y refrendado por la evidencia) tras un infarto de miocardio.

En resumen lo que hicieron fue recoger de los registros de una base de datos privada de investigación, una cohorte de pacientes que tras estar ingresados por infarto de miocardio iniciaron el tratamiento habitual con betabloqueantes, IECAs o Ara2 y estatinas con medicamentos genéricos. De esta cohorte de pacientes se vincularon datos de una base de datos (FDB MedKnowledge) que recogía información  sobre la dosis, color,forma y formulación de los medicamentos (cápsulas, tabletas, o suspensión).  Los miembros de la cohorte que interrumpieron el tratamiento con cada medicamento se consideraron casos, mientras que controles eran los pacientes de la cohorte que siguieron su tratamiento sin interrupciones. Gracias a los registros de renovación de las prescripciones se pudo evaluar se producían cambios de formatos en los medicamentos de la misma clase terapéutica, y si se interrumpió el tratamiento.

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Los resultados se muestran en la figura y lo que nos dicen es que el cambio (discordance) en el color y la forma de los medicamentos se asocia con una falta significativa de persistencia en el uso de estos medicamentos, La odds de que un paciente se convirtiera  en no cumplidor aumentaba un 34% después de un cambio de color de su medicamento y un 66% después de un cambio en la forma (odds ratio 1,34 y 1.66 respectivamente). Un cambio de medicamentos en forma o color ocurrió antes de 1 de cada 14 episodios de incumplimiento.

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¡En fin Pilarin! que parece que no estábamos tan descaminados en nuestra razones para oponernos a ese desgraciado Real Decreto.

¡ al agua patos!

Desde hace varias temporadas venimos advirtiendo de que la afirmación, tanta veces repetida, de que es conveniente beber una cantidad determinada y de forma continuada,e incluso sin sed, NO está sustentada por ninguna prueba científica seria. Como se señala en este artículo del BMJ, la muy difundida recomendación de beber de seis a ocho vasos de agua al día para prevenir la deshidratación “no sólo es una tontería, sino que es una tontería desacreditada”

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Sin embargo, gracias las campañas mediáticas de las compañías de bebidas, apoyadas por académicos sinvergüenzas, la idea ha calado tanto que hasta la mismas instituciones que velan por nuestra salud caen en la trampa difundiendo la recomendación igualmente engañosa de que hay que beber aunque no se tenga sed.

¡ Pues va ser que no!

El reflejo de la sed es un mecanismo excelente para regular la cantidad de agua que necesitamos, excepto en los raros casos de pérdida de este mecanismo, o en las personas con muchos o muy pocos años (ancianos y bebes), es suficiente para que el ser humano satisfaga sus necesidades hidricas en condiciones normales.

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