Día Europeo Salud Prostática

prostala

Traducción del articulo y tabla de: Wegwarth O.Transparent Risk Communication in Cancer Screening: Reveal When It’s Good and When It’s Not. Oncol Res Treat 2014;37(suppl 3):6-7

Comunicación transparente de riesgos en detección del cáncer:  Cuando es bueno y cuando no lo es

Los funcionarios de salud pública, médicos y grupos de apoyo de enfermos han trabajado duro durante muchos años para convencer a las personas de la importancia de la detección del cáncer [1]. Es prácticamente imposible leer un periódico importante o revista popular, ver la televisión o utilizar el transporte público sin ver un anuncio de interés público promoviendo algún tipo de cribado. Más recientemente, la agresiva publicidad directa al consumidor ha estado lanzando al público una variedad de nuevas pruebas avanzadas de cribado, pero no probadas, incluyendo las pruebas genéticas para ‘genes del cáncer’. En conjunto, estas actividades intensivas han creado un ambiente poco propicio para ayudar a la gente a entender que el cribado no siempre es bueno y puede, de hecho, también hacerle daño.CDR457840-750

A pesar de la creciente conciencia entre los profesionales de la medicina científica que el cribado del cáncer es una espada de doble filo – algunas personas pueden beneficiarse de la detección precoz, pero otros pueden ser diagnosticadas y tratadas por cáncer innecesariamente – esta conciencia aún no ha llegado a la mayoría de los médicos [2,3], los políticos [4] o el público en general [5]. La ignorancia que rodea el delicado equilibrio de beneficios y daños del cribado del cáncer se basa en gran parte en una comunicación poco transparente de los efectos generados en grandes estudios.

La información sobre los beneficios y los daños se puede comunicar en diferentes maneras.  Las medidas como la odds ratios o los riesgos relativos son los formatos de uso común. El problema con estas medidas es, que la información de riesgo absoluto subyacente se oculta, y por lo tanto los lectores no puede juzgar la importancia clínica del efecto.Prostate cancer

Consideremos el siguiente ejemplo:

Cuando se publicaron los datos sobre primer ensayo controlado aleatorio de Europa (ensayo ERSPC [6]) – en el que participaron 182.000 hombres – sobre la eficacia del cribado del cáncer de próstata, el comunicado de prensa inicial anunció que el cribado del cáncer de próstata reducía las posibilidades de morir por cáncer de próstata en un 20%. Lo que este riesgo relativo sugiere en la mayoría de los lectores, es que de todas las personas en las que se realizó cribado un 20% menos morian de cáncer de próstata. Sin embargo, eso no es lo que significa este 20%. De hecho, un riesgo relativo de 20% puede ser compatible con una amplia gama de cambios en la reducción del riesgo absoluto de muerte: por ejemplo, con una reducción del 50 al 40, de 5 a 4, y 0,0005 hasta 0,0004. Sin precisar los riesgos absolutos subyacentes, es decir, el número absoluto de muertes por cáncer de próstata en el grupo de cribado, así como en el grupo de no cribado, la información es incompleta [7]. risk_drs_default

La medida del efecto presentada en términos relativos de este modo comunican muy poco sobre el verdadero tamaño del efecto de las variables médicas. ¿Entonces por qué la información en forma de riesgo relativo es habitual? Debido a que la información del riesgo relativo parece mucho más impresionante que  la del riesgo absoluto tanto para los médicos [8,9], como los responsables políticos [10], y los pacientes [11,12].

Este efecto se explica por el hecho de que la información del riesgo relativo típicamente produce grandes números y la información del riesgo absoluto números pequeños.

Entonces, ¿qué hay realmente detrás de la reducción del riesgo de 20% en la mortalidad por cáncer de próstata anunciado por los investigadores del estudio ERSPC? Después de 11 años de seguimiento, 5 de 1.000 hombres en el grupo de cribado y 4 de 1.000 hombres en el grupo de no cribado murieron de cáncer de próstata [13]. Es decir, 1 hombre menos de cada 1.000 hombres que asistían regularmente a la detección del cáncer de próstata a lo largo de 11 años murió de cáncer de próstata. Por lo tanto, la reducción del riesgo relativo de muerte por cáncer de próstata de 20% se corresponde con una reducción del riesgo absoluto del 0,1%.

En cuanto a la mortalidad general, no había cambios entre los grupos de detección y no detección.

Desconocido para la mayoría de los pacientes y no mencionado por la mayoría de los médicos [5], la detección también puede causar daño a través de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

El sobrediagnóstico es la detección de seudoenfermedad – anomalías detectadas mediante el cribado que cumplen la definición patológica de cáncer, pero nunca van a progresar hasta llegar a causar síntomas en la vida del paciente-. La consecuencia de sobrediagnóstico es un tratamiento excesivo – la cirugía o la radioterapia que proporcionan al paciente sin ningún beneficio en la supervivencia, pero si los efectos secundarios adversos de estos tratamientos innecesarios. De 1.000 hombres sometidos a la detección del cáncer de próstata, se encontró que 36 hombres serian diagnosticados en exceso y sobretratados como consecuencia de cribado [13] (Figura arriba).

El ejemplo de la presentación de informes de los beneficios del estudio ERSPC muestra que todas las estadísticas de salud se puede informar de forma transparente o engañosa.

A veces los hallazgos sobre los beneficios y los daños se reportan de 2 formas diferentes con el fin de hacer que el cribado o el tratamiento respectivo parezcan más convincentes para los consumidores (por ejemplo, pacientes y médicos) y los responsables políticos de lo que realmente son. Por lo general, los beneficios correspondientes se trasladan tanto números relativos (= grandes números) y los daños en números absolutos (= números pequeños). Esta técnica, llamada Absolute_Risk_-_cropmismatched framing, se produce incluso en las revistas médicas de alto nivel [14], y de allí los números engañosos se difunden a folletos para pacientes y a los medios de comunicación [15]. La consecuencia de la presentación de informes engañosos son médicos mal informados y pacientes desinformados que ponen grandes esperanzas poco realistas en los programas de detección y por lo tanto están lejos de tomar una decisión informada sobre esta cuestión.

¿Qué se puede hacer? Pedir una mejor asistencia sanitaria han sido normalmente contrarrestado afirmando que para el cumplimiento de esta demanda sería necesario o bien aumentar los impuestos o restringir los cuidados. Sin embargo, la falta de dinero no es el problema, y más dinero no es la cura. El problema es la ignorancia colectiva sobre la que los programas de detección ayudan y cuáles no, y la causa de esta ignorancia es el uso de la información de riesgo carente de transparencia sobre estos términos médicos. Por lo tanto, la única cura de esta enfermedad generalizada de la medicina “es asegurar que todo el mundo – de los pacientes a los médicos a los responsables políticos – reciba números absolutos a fin de que sea transparente y sepan lo que se puede esperar y lo qué no.

Medicamentos que matan

Hace 11 años  en el Coloquio Cochrane celebrado en Barcelona, tuve dos grandes oportunidades, una fue la de conseguir el libro Archie Cochrane: Back to the Front, la otra fue la de poder  saludar a Peter C. Gøtzsche, ya para entonces uno de “mis “campeones de la evidencia”.CongrCochr

En aquel momento  Gøtzsche estaba en el ojo del huracán a raíz de un controvertido articulo publicado en Lancet tres años antes ( + la revisión sistemática posterior de la biblioteca Cochrane), donde se atrevía a desafiar el cribado del cáncer de mama mediante mamografía.

Tras la polémica, el tiempo ha dado la razón a Gøtzsche que ilustro toda la pequeña historia del auge y caída del cribado del cáncer de mama en un libro publicado en 2012. No contento con eso ha seguido escribiendo libros, el mismo comento que le encanta escribir libros porque en ellos puede escribir todo lo que piensa sin cortapisas de editores ni otros elementos del establishment médico. El ultimo es Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare, publicado en 2013 en su versión inglesa y ahora traducida al español y en cuya presentación en Madrid estuve ayer día 9 de septiembre.

No voy hacer una reseña de libro ya que ha sido comentado en un editorial de la revista Atención Primaria,  por el profesor Laporte en el excelente blog de la no menos excelente iniciativa No gracias. También se puede encontrar una entrevista con el autor en Médicos sin marca y en el mismo No gracias.

libromedicamentosSi quisiera rescatar dos párrafos de los dos prólogos de la edición original inglesa y que invitan a la (obligatoria) lectura este libro a cualquier medico decente, independientemente de que comparta o no, la ideología o los postulados de los implicados directamente en esta lucha.

El primero es de Drumond Rennie:

“What´s neededis more Gøtzsche´s evidece-based outrage”

Lo que necesitamos es más Furia Basada en la Evidencia como la de Peter Gøtzsche

El segundo es una llamada de atención de Ben Goldacre citada en el prólogo de Richard Smith:

“…. Los médicos – me incluyo- han acabado viendo como “normales” su relación con la industria farmacéutica  Unas relaciones que la gente entenderá como absolutamente criticables el día que consiga comprender del todo su alcance. En Gran Bretaña los médicos acabaran cayendo en desgracia ante la opinión pública, como ya ha ocurrido con periodistas, diputados y banqueros por no haber sido capaces de ver hasta qué punto han aceptado la corrupción.

Parálisis facial periférica idiopática

El CMAJ ha publicado una nueva guía sobre el manejo de la parálisis facial idiopática, también llamada parálisis de Bell o parálisis a frigore.

Esta guía bajo los auspicios del Bell Palsy Working Group, Canadian Society of Otolaryngology – Head and Neck Surgery  y la Canadian Neurological Sciences Federation se revisa la evidencia para el tratamiento de este tipo de paralis facial con corticosteroides y antivirales, así como el papel de la electroestimulación, fisioterapia y cirugía de descompresión.faciall

También se contemplan medidas tales como la necesidad de medidas de protección de los ojos, derivación al especialista y la necesidad de mas estudios en pacientes con parálisis o debilidad facila persistente y progresiva. Como en otras guías de dan una serie de recomendaciones que se clasifican y gradúan siguiendo el método GRADE.

Estas recomendaciones son:

  1. Se recomienda el uso de corticosteroides para todos los pacientes con parálisis facial.
  2. No se recomienda el tratamiento antiviral solo.
  3. S esta en contra de la adición de los antivirales a los corticosteroides para los pacientes con gravedad de leve a moderada.
  4. Se sugiere el uso combinado de los antivirales y corticosteroides en pacientes con paralis grave o completa.
  5. No se hace ninguna recomendación con respecto a la utilización de ejercicios de fisioterapia para la paralisis de Bell de cualquier gravedad.
  6. Se sugiere utilizar la fisioterapia para pacientes con paresia persistente.
  7. Se está en contra del uso de la electroestimulación. (Recomendación débil: muy baja confianza en estimación del efecto.
  8. Se está en contra el uso rutinario de la descompresión quirúrgica.
  9. Se recomienda el uso rutinario de las medidas de protección de los ojos en pacientes que cierran el ojo de manera incompleta.
  10. Se recomienda la derivación a un especialista de los pacientes que no mejoran o presentan parresia progresiva.
  11. Se recomienda técnicas de imagen para descartar neoplasias o diagnósticos alternativos en pacientes con no mejoría o paresia progresiva.facallagoritmo

En el momento actual no es necesaria la suplementación con yodo en la gestación y lactancia

No hay por qué dar suplementos de yodo en la gestación de forma rutinaria. No hay claro beneficio y puede tener riesgo

Recomendaciones Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia

A pesar de las recomendaciones nacionales e internacionales sobre la suplementación farmacológica de yodo en la gestación y la lactancia, el grupo PrevInfad no ha encontrado información de calidad que permita establecer un balance entre los beneficios y los riesgos de esta intervención. Probablemente, los resultados de las investigaciones que se están llevando a cabo aporten una información esencial que llevará a modificar las recomendaciones. PrevInfad considera que, al tratarse de una medida profiláctica que afecta a dos individuos –madre e hijo– y que se aplica al conjunto de una población sana, debe primar el principio de precaución.
Por lo tanto, PrevInfad considera que no existen pruebas de calidad suficiente para determinar el balance entre los beneficios y los riesgos de la suplementación farmacológica de yodo durante la gestación y la lactancia, y sugiere que no se realice esta intervención (recomendación débil en contrasegún la metodología GRADE).

Articulo completo

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Resumen:
El beneficio de la suplementación con yodo durante la gestación en las áreas con deficiencia grave de yodo está bien establecido. En el año 2004 la Organización Mundial de la Salud incluyó a España entre los países con adecuada ingesta de yodo y varios estudios recientes confirman que la ingesta de yodo es suficiente en la población española. Los profesionales españoles, sin embargo, se han encontrado con recomendaciones contradictorias, lo que ha generado confusión e incertidumbre en la práctica a seguir en cuanto a la suplementación de yodo a la mujer gestante o en periodo de lactancia. A los clínicos e investigadores les preocupa que las situaciones de déficit de yodo leve o moderado puedan relacionarse con un peor desarrollo de los niños, pero la suplementación rutinaria de yodo en la gestación no está exenta de riesgo. PrevInfad considera que, al tratarse de una medida profiláctica que afecta a dos individuos –madre e hijo– y que se aplica al conjunto de una población sana, debe primar el principio de precaución y que no existen pruebas de calidad suficiente para determinar el balance entre los beneficios y los riesgos de la suplementación farmacológica de yodo durante la gestación y la lactancia, por lo que sugiere que no se realice esta intervención

El monigote no tiene sustituto

Durante años la atención primaria de la sanidad pública ha seguido un sistema jerárquico piramidal, con un modelo de organización curioso, entre lo autoritario en unos aspectos y permisivo en otros.

Este régimen otorga, por ejemplo una libertad casi infinita (luego modulada) en aspectos técnicos de la profesión médica como el diagnóstico o el tratamiento, pero trata como párvulos a los mismos profesionales cuando se trata de aspectos organizativos o de gestión. Mientras que de puertas para adentro de su consulta el medico puede hacer prácticamente lo que quiera, fuera es considerado, y así se comporta, como un monigote cuya única función es callar y trabajar.monigote-diplomado

En un centro de salud la capacidad de influir en la organización en general, o en la de la consulta en particular, es escasa. Es imposible por mucha voluntad que ponga un médico. No puede cambiar el flujo de sus pacientes, la información que se le proporciona, la forma de atenderlos, y otros muchas asuntos, so pena de pasar por innumerables grupos de trabajo donde la defensa numantina de lo establecido, es la norma.

Con el peculiar desarrollo estos centros sanitarios y el reparto de cuotas de trabajo y de poder, es en la práctica imposible que un médico pueda, no ya mandar, sino sugerir algún cambio, en el que se vean implicados otros estamentos. La única capacidad de influencia era la que venia dada en la elección y compadreo con un coordinador amiguete. Se ha eliminado con una moda traída del sur: el director o capataz de un Centro de salud que solo responde ante Dios y ante el Gerente que lo nombra

fi2Los médicos nos hemos convertido en una especie de monigote que metido en la consulta durante un horario determinado resuelve todos los problemas que se presentan, más o menos espontáneamente, en el centro de salud.

La situación no es tan mala, bastantes profesionales la han aceptado (con resignación algunos y sumisión otros) y mal que bien ejercen su función de monigote con bata, haciendo el menor esfuerzo calórico y emocional.

Pero esta cómoda situación de incapacidad de gestión por parte del profesional, tiene una desventaja: hay que tener siempre (al menos en horario oficial), un monigote, de tal forma que si el monigote falta, hay que poner un sustituto, y en su defecto que los monigotes fijos se desdoblen. Este ultimo invento fruto de la crisis es genial, aunque el monigote se cabrea un poco, sigue haciendo su función y es una operación mucho más económica.

En raras ocasiones como la que ahora se da en la comunidad de Madrid concurren fenómenos no habituales, la convocatoria cercana de unas oposiciones a monigote fijo y la huida hacia el estudio de los maltratados (esto habitualmente) monigotes suplentes. Sucede lo que tenía que suceder: el monigote no tiene suplente y es prácticamente imposible cubrir su ausencia con monigotes hiperdesdoblados, con el consiguiente caos y merma de la calidad de la atención sanitaria

La sangre no llegara al rió, pero las cosas funcionarían mucho mejor si dejaran que las cosa las organizara los profesionales de verdad, no ex-monigotes o remedos de gerentejefes.