Etiquetado: uso racional del medicamento

Presentación Prescripción diferida de antibióticos

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Al contrario de lo que algunos creen, el ciclo de la investigación clínica no se cierra hasta que los resultados son conocidos y aplicados por los profesionales que trabajan en la asistencia.

nvestigación de jfmelero, disponible bajo licencia CCBY-SA 3.0 vía wikimedia

nvestigación de jfmelero, disponible bajo licencia CCBY-SA 3.0 vía wikimedia

Las interrogantes a investigar surgen del trabajo diario y allí deben volver una vez contestadas y resuelta la hipótesis inicial. Los problemas y dificultades de trasladar la investigación a la práctica siempre están presentes, pero sería un error no intentarlo al menos.  Hace años los investigadores involucrados en el ensayo clínico ALLHAT sobre tratamiento de la hipertensión, se dieron cuenta de que después de años de trabajo, millones de dólares gastados y unas “buenas críticas”, los resultados se publicaron, se presentaron y se olvidaron.

Sería una pena que una investigación reciente de autores españoles y realizada con fondos públicos de investigación, siguiera el mismo camino. Por ello y de acuerdo con los autores publicamos unas diapositivas (realizadas por ellos) para que este estudio se difunda en sesiones clínicas de los diferentes centros de salud españoles con licencia Creative Commons.

Prescripción diferida:una historia de investigación en la atención primaria española

por Pablo Alonso (Centro Cochrane Iberoamericano-IIB Sant Pau, Barcelona), Rafael Rotaeche (Centro de salud de Alza, San Sebastián), Mariam de la Poza (Centro de salud Carles Ribas, Barcelona)

En teoría la actividad de un médico de familia tiene diferentes vertientes: asistencial, gestora, docente e investigadora. Necesitamos investigación  que genere conocimiento para conseguir una atención primaria más eficiente. Y eso pasa por resolver problemas con los que nos enfrentamos a diario. La variabilidad en el uso de antibióticos (ATB) y la incertidumbre  en la decisión del tratamiento ATB  en las infecciones comunitarias  es un problema que no sólo tiene repercusión a nivel de las personas que atendemos (presentación de efectos adversos) sino a nivel de la comunidad (desarrollo de resistencias antimicrobianas) y por último a nivel de gasto económico (se encarece el coste del caso a tratar)

Hace poco un grupo de profesionales de primaria, preocupados por este problema, hemos publicado los resultados de un ensayo clínico que evaluaba el efecto de la prescripción diferida de antibióticos en las infecciones respiratorias. prescri3Aunque esta práctica, en sus diferentes versiones, es una estrategia guiada por la intuición que se venía (y viene) realizando en atención primaria de manera bastante variable desde hace tiempo pensábamos que necesitábamos pruebas sólidas de que este tipo de estrategia funcionaría también en nuestra AP.

El proyecto en concreto comenzó a gestarse hace  ya algunos años, cuando cayó en nuestras manos un ensayo clínico de Paul Little, nuestra referencia en este campo, publicado en el JAMA (). Las pruebas que buscábamos las obtendríamos de un ensayo clínico, multicéntrico con una potencia suficiente.

La colaboración previa en otros proyectos entre profesionales del Centro Cochrane Iberoamericano (IIB-Sant Pau) y profesionales de atención primaria nos permitió plantear la necesidad de realizar un estudio similar en nuestro entorno. Gracias a una generosa ayuda, para los estándares de nuestro entorno, del Instituto Carlos III, pudimos armar un grupo amplio de profesionales de cinco Comunidades Autónomas y poner en marcha el estudio, el cual se prolongó prácticamente tres años para conseguir reclutar 400 pacientes. Todo ello, con la ventaja adicional de contar desde el comienzo con Paul Little, como asesor y co-investigador, así como con Carles Llor como líder clínico de la atención primaria en nuestro entornoptrecri3

El estudio comparó dos estrategias de prescripción diferida (en mano o recogiendo la receta en el área administrativa del centro de salud) con la prescripción antibiótica inmediata y con la no prescripción. Los resultados muestran, de manera similar a estudios previos,  como la prescripción diferida puede ser una estrategia que ayude a la utilización racional de ATB principalmente en casos de duda sobre la necesidad de utilizarlos. En las estrategias diferidas, los pacientes presentaron síntomas con una severidad y una duración ligeramente mayor pero clínicamente similar a los de la prescripción inmediata, y además mostraron una reducción drástica (de más del 60%)  del consumo de ATB en comparación con estos últimos. La percepción de que los antibióticos no son efectivos o no son muy efectivos fue superior en los dos grupos de prescripción diferida en comparación con los de la no prescripción o la prescripción inmediata. La satisfacción fue similar en todas las estrategias.

El trabajo ha sido una experiencia muy satisfactoria para todos los que hemos participado en ella  siendo finalmente publicado en la revista JAMA Internal Medicine ha merecido una editorial y se ha difundido en blogs y redes sociales. Pensamos que probablemente unas de las razones para que esta revista americana se haya interesado por nuestro trabajo ha podido ser la sobreprescripción antibiótica que se sigue observando todavía en los Estados Unidos. La publicación ha tenido una buena acogida, en nuestro entorno ha sido recogida por la  prensa profesionalprofana, así como en otros medios.

prescri2

Más importante que estas publicaciones   es la consolidación de una línea de trabajo sobre la prescripción diferida en nuestro grupo concretada en: un ensayo similar en pediatría, una investigación cualitativa y un estudio de coste-efectividad. La intención es seguir avanzando en mejorar la adecuación antibiótica en nuestro entorno y hacerlo desde la atención primaria.

Nuestra experiencia demuestra que la investigación de calidad es posible en AP. Pero para que esta sea factible necesitamos redes de  alianzas entre profesionales, apoyo metodológico y financiación suficiente. Pero no podemos olvidar que lo esencial es la elaboración de preguntas de investigación que surgen del cuestionamiento diario de nuestra práctica clínica.

 

Libertad de prescripción, libertad de dispensación

Hace trece años Manuel Galvez escribía este estupendo editorial, las cosa sigue más o menos igual.

«Libertad de prescripción, libertad de dispensación». Medicina de familia Andalucía, mayo 2002; 3 (2): 77-78]

EDITORIAL

Libertad de prescripción, libertad de dispensación

Gálvez Ibáñez M. Médico de Familia

Todos recordaremos cuando éramos niños y nos íbamos a jugar a la pelota a un descampado. Las discusiones eran continuadas: nadie sabía si la pelota había salido fuera de banda (¿qué banda?) o había entrado en la portería (entre dos piedras), si la falta fue dentro o fuera del área (¿área?) hasta que por fin alguno conseguía tiza y entre todos pintábamos el terreno de juego. Las líneas ya estaban claras, esto era el área y las faltas dentro de ella eran penalti, y esto era la banda, etc. Seguía habiendo discusiones, pero sin duda muchas menos, o al menos discutíamos con criterios aceptados de antemano. También las normas para pintar los campos eran iguales en todos los descampados.

En el momento actual, el mundo de la prescripción y de la dispensación de medicamentos en toda España, y en Andalucía, anda un tanto confuso, o al menos los médicos recibimos mensajes contradictorios, no sólo de parte de los que por su propia naturaleza deban enviar mensajes contradictorios a los médicos a este respecto, sino también por los encargados de velar por las rayas del campo. Si las reglas del juego son las de la libertad por encima de todo (jugar sin rayar el terreno de juego) habría que jugar a ello y que cada palo aguantase su vela.

No parece ser esa la opción elegida (seguramente no debe ser esa) y en todo el mundo se regula (se pinta el campo) de una u otra manera. Lo que está ocurriendo en nuestro país, y de una manera tal vez mas acusada en Andalucía, es que las líneas no se ven con claridad por lo que el juego resulta confuso, para los actores y para los que sufren el espectáculo. En ocasiones los campos se pintan de manera diferente en diferentes descampados (distritos, comunidades autónomas). Se ponen límites a la dispensación de algunos productos en unas comunidades autónomas, en otras no. A su vez esas mismas normas se aplican con muy diferente rigor en los diferentes distritos andaluces, sustituyendo la arbitrariedad de la prescripción que se quiere combatir con otra arbitrariedad (no entramos aquí en la arbitrariedad o no de la norma, sino en la de su aplicación). Unas comunidades autónomas sufragan los costes de la prescripción de fármacos de Valor Intrínseco No Elevado (VINE), otras no. Nítidamente, no se puede estar de acuerdo en que los recursos del sistema sanitario publico se malgasten.

Nadie puede propugnar la libertad de prescripción como un valor absoluto que deba escapar a cualquier control. Por supuesto no se hace desde este editorial.

Lo que sí se afirma es que, para clarificar la actuación, las líneas deben pintarse más nítidamente. Nuestros pacientes, en especial los más ancianos, entienden mal que, pongamos por caso, sus pastillas blancas de toda la vida sean un mes cápsulas azules, y grageas amarillas al mes siguiente. En algunas ocasiones haya que tomarlas más (o menos) veces al día, o sean más (o menos) difíciles de tragar. Todo ello en función de la sensibilidad de su médico, o del sustituto, hacia la prescripción de principios activos. En ocasiones el paciente observa que el médico de la consulta de al lado no le cambia las pastillas a su vecino, y a él su médico sí. En ocasiones va a la farmacia, y el farmacéutico, o el chico de la farmacia, se empeña en que estas otras son iguales, e incluso mejores que las que tomaba asiduamente. El paciente, o el familiar que le administra la medicación al viejecito ya no sabe a qué carta quedarse ¿por qué tanta insistencia en que me lleve estas y no aquellas si son iguales? ¿Si son iguales por qué no me dan las de toda la vida? Porque unas son más caras, se les contesta. Si son iguales, ¿por qué unas son más caras que otras? Y en estas estamos. Por paradójico que parezca, también en ocasiones se observa que el médico que prescribe por principio activo, comprueba como a su paciente se le ha dispensado, y por tanto cargado en su cuenta (la cuenta del médico) el preparado comercial más caro.

El campo de acción de la industria se ha trasladado, parcialmente, hacia las oficinas de farmacia. Este es cambio cualitativo que merece reseñarse: Si un médico se deja seducir por la industria farmacéutica para prescribir un determinado producto puede salirse de los cauces éticos, y así es percibido y expuesto públicamente; si lo hace el farmacéutico se trata de una cuestión dentro de la lógica del mercado, de la saludable y necesaria optimización de los beneficios empresariales.

Nos encontramos ante otra trampa: la administración central se dedica a aprobar nuevos productos (y de paso a hacer caja) que las diferentes agencias de evaluación de medicamentos se apresuran inmediatamente a catalogar bajo el epígrafe “sin aportaciones de interés”. Al médico se le traslada el mensaje de: “está en el mercado pero no lo recetes”, o receta este otro que aporta las mismas ventajas. La situación se agrava a partir de la generalización de las transferencias sanitarias.

Ahora el gobierno central aprueba lo que han de pagar otros: las comunidades autónomas. Ciertamente tenemos que conseguir entre todos acabar con los espectáculos, bochornosos para toda la profesión, de los viajes pseudocientíficos (no estamos hablando de los congresos, ni de cursos u otras actividades científicas) pagadas a médicos por parte de la industria farmacéutica (en ocasiones no se respeta ni la prohibición expresa de viajar con el cónyuge si no es médico). Estas excursiones son un desdoro para toda la profesión y hemos de conseguir que los compañeros que acceden a este tipo de prácticas, al menos, se avergüencen de ello. Conseguir la vergüenza de los laboratorios (pocos y señalados) que aún incurren en estas prácticas tampoco es un objetivo menor.

Existe, sin duda, un campo de acción simbiótico, honesto y elegante entre la industria farmacéutica y los médicos (y también la administración) que no debemos permitir se desvirtúe en medio de generalizaciones improcedentes y a todas luces injustas. Los límites están claros: debemos poder hacer lo que no nos importase que conocieran nuestros pacientes. Si con toda claridad decimos lo anterior, con la misma decimos que la libertad de dispensación también precisa ser regulada en beneficio de los pacientes. La necesaria clarificación de la que hablamos no debería ir en la línea de conocer quien se puede o no beneficiar de la prescripción o dispensación de un determinado producto que pretende aliviar el dolor de los que sufren.

Se trata de alejar cualquier posibilidad de lucro para los profesionales, sean estos quienes sean, así como de mejorar la comprensión y facilitar el cumplimiento del tratamiento por parte de nuestros pacientes. De paso gana la mayoría: los profesionales sanitarios ganamos respetabilidad social; la administración sanitaria, autoridad moral ante sus profesionales. Los pacientes, claridad. La industria farmacéutica que ha elegido los cauces de la honesta colaboración vería recompensada su apuesta. Y pierden, deben perder, los que prefieren jugar en río revuelto. En la misma línea, este pareciera también ser el camino para la necesaria cooperación entre los médicos prescriptores y las oficinas de farmacia. Por otra parte, los datos disponibles parecen ser tozudos al confirmar que el ahorro en la factura de los medicamentos viene más de la parte de la indicación (mejor formación de los médicos) que de cualquier otra medida.

La venganza de Don Mendo (II)

¡Venganza, cielos, venganza!

Juro, y al jurar te ofrendo,

que los siglos en su atruendo

habrán de mí una enseñanza

pues dejará perduranza

la venganza de don Mendo.

Hace poco más de un año el exconsejero de sanidad del país vasco durante unas jornadas de reafirmación de la sanidad pública, se vanagloriaba de haber pasado de un 19 % de prescripción de genéricos a un 30% y que lo había realizado mediante “imposición”. Lo que no contó es que esta imposición fue más allá de lo que a un dirigente (se) le debe permitir. Lo que no contó como ahora se ha reconocido es que las medidas racionalizadoras del gasto farmacéutico que impuso, eran ilegales y atentaban gravemente contra la libertad de prescripción de profesionales y pacientes.

Quitando lo intrínsecamente perverso de la medida que implicaba un uso torticero de la historia clínica informatizada y convertía  a los profesionales en espectadores sin posibilidad de reacción, lo peor fue que esta medida fue apoyada por una sociedad científica de medicina de familia y un colegio de médicos de la zona. En su momento me atreví a poner un post criticando la medida y “me llovieron por todos lados” sobre todo por parte de esta sociedad y algunos colegiados.

Todo está olvidado y aclarado, la gran mayoría son muy buena gente, aunque en este caso equivocados, pero convendría recordar que el fin nunca justifica los medios y que no se puede ni debe coartar a los profesionales por muy benéfico que sea el fin que se persigue.

 

el culmen de la tentacion totalitaria

Totalitaria1
Los que nos temíamos llego por fin, la abdicación del profesionalismo por parte de organizaciones y sociedades  medicas, junto a la cobardía, cuando no el colaboracionismo más vergonzante, de algunos de los denominados lideres de opinión, ha culminado en forma de Decreto Ley autonómico que acaba con la libertad y autonomía de los profesionales en el ejercicio de su profesión. Como se explica  en El declive de la burocracia profesional: los  estándares de lo que es la correcta atención sanitaria han pasado -y de que forma- de ser establecidos por “la profesión” a serlo por los correspondientes servicios de salud.
Todo queda claro y meridiano en el  Decreto Ley 2/2013, del Consell de la Generalitat Valenciana sobre “Actuaciones Urgentes de Gestión y Eficiencia en Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica  del que entresaco algunas perlas, que expresan por si misma,s a lo que pueden llegar los delirios de mentes facciosas y totalitarias cuando disponen de un boletín oficial:

 

Artículo 2. Consenso y aplicación de los algoritmos de decisión terapéutica corporativos en la Agència Valenciana de Salut

1. Para las patologías donde se haya elaborado un algoritmo de  decisión terapéutica corporativo, la prescripción o indicación de los  tratamientos farmacoterapéuticos seleccionados se deberá realizar, sin  excepción, mediante el sistema de información ambulatoria de la Agència Valenciana de Salut (Abucasis-Gaia) en el ámbito ambulatorio, tanto para los medicamentos de dispensación en oficina de farmacia como  para los medicamentos dispensados en las unidades farmacéuticas de pacientes externos.

Los medicamentos no incluidos en los algoritmos de decisión terapéutica corporativos para una determinada patología se prescribirán  como excepción terapéutica, justificando sus causas y quedando contabilizado y registrado en el sistema de información ambulatorio de la Agència Valenciana de Salut.

falla2. La Agència Valenciana de Salut adoptará las medidas de gestión  necesarias para garantizar el cumplimiento de la prescripción en base  a los algoritmos de decisión terapéutica corporativos y gestión de las  excepciones terapéuticas mediante procesos mecanizados e informatizados que permitan la asistencia médica y los procesos de autorización de excepciones.

3. El arsenal de algoritmos de decisión terapéutica corporativos  se conformará por las evaluaciones de las patologías protocolizadas y  residirán en la sede electrónica de la Agència Valenciana de Salut. El criterio de priorización y elaboración de algoritmos de decisión terapéutica corporativos se establecerá en función de la reducción del impacto  presupuestario de medicamentos y productos sanitarios en términos  absolutos en la Agència Valenciana de Salut.

4. Los algoritmos de decisión terapéutica corporativos se elaborarán  con la participación de profesionales expertos en evaluación de medicamentos y farmacoeconomía que conformarán el Comité de Posicionamiento Terapéutico. La Agència Valenciana de Salut designará tanto a los componentes del Comité de Posicionamiento Terapéutico como a los componentes de los Subcomités especializados en las patologías incluidas en el arsenal de protocolos. A los efectos del presente Decreto ley, tendrá consideración de Subcomités especializados los constituidos  dentro del programa de medicamentos de alto impacto sanitario y/o económico.

5. Los algoritmos de decisión terapéutica corporativos se aplicarán al día siguiente de su consenso y, en su caso, publicación en la sede electrónica de la Agència Valenciana de Salut. En el plazo de 90 días se  deberá revisar, por los facultativos de la Agència Valenciana de Salut, la armonización entre los tratamientos pautados a los pacientes y el esquema terapéutico del algoritmo de decisión corporativo publicado.

Doble AINE, triple protección

La Dra Mabel Valsecia del Centro Regional de Farmacovigilancia y Grupo Argentino Para el Uso Racional de Medicamentos (Gapurmed) nos envía este excelente material* que demuestra que :
  1. en todo lados cuecen habas
  2. la imaginación de algunos colegas es fecunda e inabarcable.
**se trata de una receta magistral con doble (AINE) y triple protección, además de inyecciones (está prohibido por ley hacer magistrales inyectables en Argentina) , solo aumentan los efectos tóxicos y dan la sensación o expectativa que coni 2 AINE suman efectos beneficiosos.

antisitema (sanitario) -1-

Aunque sin llegar al grado de maldad de otras comunidades autónomas en Madrid hemos podido comprobar lo peligrosos que son los políticos señoritos al frente del cortijo sanitario público. Uno de los ejemplos de infausto recuerdo es una tal Ana Sánchez, viceconsejera que fue de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid a la que Dios confunda y mantenga en su Galicia natal por mucho tiempo. En una de sus intervenciones como repuesta a la presión de los grupos antiburocracia, la vice emitió unas instrucciones con el titulo de: instrucciones para la mejorar la continuidad del tratamiento farmacológico entre atención primaria y hospitalaria, donde se exponía entre otras cosas – que tampoco se han cumplido- lo siguiente:


Pues bien con estas instrucciones, el concepto claro de libertad de prescripción propia, algo de mano izquierda y la confianza que inspiramos en los pacientes, íbamos solventando algunas cosillas tipo enantyums a gogo, gastroprotección urbi et orbe, antibióticos extemporáneos, analgesia paraequinos allthetime, etc.

Pero de pronto uno recibe esto, y se queda estupefacto, no puede hacer prácticamente nada.

Aparte de la indicación más que discutible y de otras apreciaciones, ¿esto qué es? un tratamiento o una venganza.

Me temo que esto no ha hecho más que empezar y es que cuando uno trata a los profesionales como peleles, aparecen los Chuckys.

*Pariet= Rabeprazol. Envase con 28 comprimidos PVP:40.62 €

¡ahorrad, ahorrad malditos!

¿alguna duda? No se si queda alguien todavía que pueda pensar, sin que le nuble la vista la niebla de la ideología, que se puede dejar el uso racional del medicamento en manos de los politicos y sus siervos: los gestores audaces y chuletes. Pero por si queda algún espabilao útil entre mis amigos los blogueros progresistas , ahí va una perlita de actualidad

De Pr Salud.-El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad lanzaba una nota de prensa que dejaba perplejo a más de uno. Anunciaba la subvención de dos medicamentos que necesitan prescripción médica y bajo la premisa de que son genéricos. Sin embargo, este anuncio lo ha hecho bajo condiciones que bien podrían definirse como ‘extrañas’. Y es que, poniendo como excusa la disposición adicional tercera de  Ley Orgánica 2 / 2010  de salud sexual, reproductiva y de interrupción voluntaria del embarazo, en la que se establecía un año (hasta el 4 de julio) para incorporar a la actual oferta de anticonceptivos financiados por el SNS nuevas presentaciones, han decidido hacerlo ahora. Sin avisar a colegios de Médicos (que serán los prescriptores) ni a la Industria Farmacéutica innovadora (que es la que desarrolla en un primer término dichos fármacos) y mucho menos a los farmacéuticos que son las que terminarán vendiéndolos en el canal farmacia.

El propio texto ministerial explica qué dos medicamentos serán subvencionados por el sistema sanitario. Éstos son dos genéricos que ‘tienen la misma composición que Yasmine y Yasminelle’. Estos fármacos comerciales pertenecen al portfolio de un laboratorio, y es la primera vez que una autoridad como el Ministerio de Sanidad hace una comparativa entre genéricos y el mismo medicamento innovador.

 Además, a fecha de hoy, aún no se ha avisado ni a los médicos para que lo receten ni a las oficinas de farmacia para que lo dispensen, lo que hace pensar que es una maniobra más electoralista que una disposición legal