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Los riesgos en las residencias de la Comunidad de Madrid. Necesidad de un debate urgente que cambie la situación actual.

En ese blog hemos recogido en varias ocasiones el problema de las residencias de mayores en la Comunidad de Madrid y su relacion con la atencion primaria, haciendo hincapié en la desastrosa organización por parte de los responsables políticos de la sanidad y asistencia social madrileña. Por ese motivo era lógico que recogiéramos este articulo de Joaquín Morera que abunda en lo comentado y muestra que a pesar del paso de los años el problema sigue igual: sin solución.

Los riesgos en las residencias de la Comunidad de Madrid. Necesidad de un debate urgente que cambie la situación actual.

Joaquín Morera Montes. Centro de Salud “Mirasierra”. Área Norte. SERMAS

No podemos mirar por más tiempo hacia otro lado.

Son tantos los problemas y tantas las incongruencias que se producen en la atención a los pacientes ingresados en residencias desde hace años que, ante la dificultad de resolverlas, siempre se ha eludido un autentico debate entre los actores implicados y nunca se ha llegado a soluciones satisfactorias que sirvan para dar una correcta atención. Muy al contrario, a pesar de la buena voluntad de muchos profesionales, tanto de las residencias como del sistema público de salud, la desconexión, la descoordinación y los intereses diferentes y en ocasiones contrapuestos han dado lugar a una situación insostenible y llena de riesgos que estoy dispuesto a denunciar públicamente con el único interés de llamar la atención para que se busquen y establezcan mecanismos correctores.

Nos llenamos la boca con “calidad de atención”, “incidentes de riesgo”, etc, pero cuando se describen y se denuncian las deficiencias en la atención y las situaciones de riesgo que se provocan en la atención a pacientes ingresados en residencias solo se ponen parches, no se apuesta por verdaderas soluciones.

La mayoría de las residencias o son privadas o tienen conciertos con la Comunidad y son atendidas por profesionales contratados de forma privada por las propias residencias. Los pacientes son adscritos a médicos del sistema público para, fundamentalmente, disponer de las funciones administrativas que requieren (dispensación de recetas, informes para solicitud de ayudas, certificados oficiales, etc.). A pesar de que los médicos del sistema público, en la mayoría de las ocasiones no son quienes atienden a los pacientes en las residencias y no ser los prescriptores ni quienes solicitan interconsultas con otros especialistas cuando se precisa ( lo hace el médico de la residencia), son sin embargo los “responsables” del consumo de medicación y de otros recursos sanitarios (transporte, derivaciones, etc.) de cada paciente, y son evaluados y juzgados por ello por sus respectivas Gerencias.

Cada Comunidad Autónoma ha regulado de forma diferente los requisitos que debe reunir el personal que trabaja en una residencia. En la Comunidad de Madrid, según el artículo 16 de la Orden 766/1993, de 10 de junio, de la Consejería de Integración Social, por la que se aprueba el Reglamento de Organización y Funcionamiento de las Residencias de Ancianos que gestiona directamente el Servicio Regional de Bienestar Social., actualizada el 4 de diciembre de 2008, en las residencias: Existirá un Equipo Multiprofesional integrado principal pero no exclusivamente por profesionales de este Área, que asumirá la tarea de seguimiento integrado e individualizado de la evolución del residente, y las consiguientes propuestas sobre los niveles y modalidades de asistencia que haya de recibir.

Teniendo en cuenta estas normativas especificas para residencias y médicos de las mismas (ver documento completo) voy a relatar las deficiencias y los riesgos que se producen en 7 residencias asignadas al centro de salud donde trabajo, con un total de más de 1000 pacientes ingresados en ellas, algunas totalmente privadas, otras con diversos acuerdos con la Comunidad de Madrid y otras de pleno control y gestión por parte de la Comunidad. Los pacientes ingresados en algunas son mayoritariamente disminuidos psíquicos, en otras pacientes muy complejos por limitaciones físicas y psíquicas postraumáticas graves y en otras fundamentalmente ancianos con patologías crónicas.

Quiero destacar que no son residencias pequeñas con 20 ó 30 pacientes ancianos con las patologías crónicas esperables en ese rango de edad, son residencias con gran número de pacientes (más de 100) y donde se atienden patologías especificas graves que requieren del tratamiento y atención por personal especializado, tanto médico como de enfermería o auxiliar, especialmente por dar atención a pacientes con paraplejias, tetraplejias, importantes enfermedades neurológicas degenerativas, disminuidos psíquicos graves o demencias con graves deterioros funcionales.

Por ello, todas las residencias de nuestra zona disponen de personal sanitario propio y, dependiendo del número de ingresados, la mayoría tienen sus propios médicos. Una de las residencias está “nominalmente” dividida en 2 secciones (disminuidos psíquicos y ancianos) y a pesar de tener más de 100 residentes en conjunto no disponen de personal médico. La residencia de la Comunidad, casi en su mayoría con disminuidos psíquicos graves (cerca de 120) dispone de médico propio, aunque no se suple su ausencia en periodo vacacional, quedando el control a cargo del personal de enfermería y responsabilizando a los médicos del centro de salud de la atención a demanda que pueda surgir en ese tiempo. (Esto último ha sido comunicado y denunciado ante la Comunidad y la Gerencia de Atención Primaria en varias ocasiones por el déficit de control que supone para pacientes institucionalizados con graves patologías crónicas).

¿Qué papel jugamos los médicos del Centro de Salud? En principio facilitamos el tratamiento, hacemos las recetas y gestionamos la realización de pruebas o el transporte y tramitamos las derivaciones a especialistas que nos solicitan los médicos de las residencias privadas o con conciertos. En cuanto a la atención en la residencia que no tiene médico atendemos la solicitud de cuidados de procesos agudos según nos demanda el personal de enfermería. Los ancianos de esta residencia también pueden solicitar consulta directamente o lo hacen a través de personal de enfermería de la residencia o de sus familiares. El seguimiento de patologías crónicas depende de cada médico del centro de salud que tienen asignado.

En toda la Comunidad existen múltiples residencias con un número pequeño de pacientes, y cuando es así especialmente son ancianos. Sería muy interesante conocer realmente el grado de seguimiento de sus patologías crónicas cuando la residencia no tiene médico y es atendida exclusivamente por los profesionales del Centro de Salud.

Por otro lado, por las características de nuestras residencias, nos vemos en la obligación de controlar la medicación de pacientes muy graves a los que, en la mayoría de las ocasiones, no hemos visto en la vida y que son atendidos, controlados y seguidos por otros médicos. Muchos se asignan temporalmente por días o meses, la mayoría de las veces como desplazados y solo tenemos conocimiento de la medicación o suplementos nutricionales que de ellos nos solicitan.

¿Dónde están entonces los riesgos?

El primero es el que se deriva de intentar controlar la medicación pautada por otro facultativo. Esto lleva a un enfrentamiento permanente que en nada beneficia a nadie. Lo razonable es que cualquier prescriptor sea responsable de lo que hace y que no tenga un compañero de su mismo nivel que le esté “enmendado la plana” atendiendo a criterios inducidos por la Gerencia, sin conocimiento de la realidad asistencial en cada residencia. No obstante intentamos establecer buena relación con estos compañeros de las residencias y les hacemos llegar nuestros comentarios especialmente si se ve alguna situación medicamentosa con riesgo. Por poner un ejemplo de la falta de coordinación y entendimiento, los médicos del centro de salud tenemos “penalizada” la prescripción de quinolonas. De estas el 90% está realizada por los médicos de las residencias. Nuestra gerencia nos penaliza a nosotros esta prescripción de la que tenemos muy malos indicadores. Nuestra decisión natural es discutir esta prescripción con los médicos de las residencias pero resulta que en pacientes institucionalizados las quinolonas, según en qué procesos, pueden ser medicamentos de primera elección. Presionados los médicos de las residencias por nuestros continuos comentarios pueden no prescribir el medicamento indicado. Esto no sería un problema si la Gerencia fuese consciente de esta realidad de prescripción en pacientes institucionalizados, o más fácil aún, si cada uno fuese responsable de lo que prescribe y nada más, es decir que tengan sus propias recetas como en otro tiempo tuvieron. Otro ejemplo parecido lo tenemos con la utilización de benzodiacepinas, cuyo consumo es mucho mayor, y la mayoría de las veces justificado, en pacientes institucionalizados.

Otro problema realmente serio en las residencias es la polimedicación, fundamentalmente porque son pacientes muy mayores (más de 75 años la mayoría) y con múltiples patologías crónicas. Entiendo que es bueno y pertinente la revisión de los tratamientos y sus pautas de forma periódica, y es más, soy un ardiente defensor de la deprescripción, del uso racional del medicamento y de evitar la polifarmacia, entre otras cosas porque desconocemos la bondad de la múltiple asociación de medicamentos y de si su realización conlleva realmente beneficios en cuanto a supervivencia y/o calidad de vida. ¿Pero esto significa que tengo que cambiar la pauta de pacientes seguidos y controlados por otro médico y en una institución privada? ¿Cuántos enfrentamientos ocasiona esto con el paciente, si es consciente, con el médico que le atiende y con sus familiares? En diversas ocasiones he solicitado la valoración de discontinuidad de algunos tratamientos para la demencia después de más de 8 años de uso. Nadie se atreve a retirarlo, ni los neurólogos, normalmente porque esto significa una discusión con familiares y dedicar un tiempo extra que probablemente no existe para explicar y convencer de que ya no es necesaria o no es útil la medicación. Es más fácil mantenerla. Como esto se suele hacer en todos los servicios en los que consulta el paciente no es infrecuente que tome más de 10 tipos diferentes de medicación, algunas veces con justificación más que discutible en cuanto a los beneficios que aporta. A toda la medicación habitual, en los últimos tiempos hay que añadir la prevención de posibles carencias (Vitamina D, Calcio, nutrientes, etc).

Ante esto a los médicos de los centros de salud que tenemos pacientes de residencias se nos asigna una papel “controlador” y, o decidimos la solicitud permanente de revisar los tratamientos, o asumimos la polifarmacia vigilando en lo posible la posibilidad de interacciones y posibles efectos secundarios. No deja de ser una duplicidad de funciones con la que tiene establecido el médico de la residencia que por ser el prescriptor debe hacer lo mismo.

Podemos juzgar permanentemente lo que hacen otros facultativos, pero ¿quién controla lo que yo juzgue o diga?. ¿Por qué es mejor mi indicación que la suya? En cualquier caso se podrá establecer una discusión entre colegas, pero no me da más autoridad a mí el hecho de pertenecer al Sistema Sanitario Público.

Como es muy difícil abordar este tema la mayoría de las veces miramos para otro lado, hacemos las recetas que se nos solicitan y punto. El riesgo es para el paciente, quien a más medicación tiene más probabilidad de efectos secundarios, que ineludiblemente son controlados con más medicación, no con la valoración de retirada de medicamentos. Como quiero dar soluciones creo que debería encargarse alguien ajeno al centro de salud de ese control de la medicación y de la prescripción realizada por sus médicos, y no con afán controlador, sino exclusivamente con intención de mejorar la atención que reciben los pacientes ingresados. Si tiene que haber algún control de la prescripción de un médico privado deberá ser realizada por otras instancias (Colegios de Médicos, Unidades de Farmacia de las Gerencias o los organismos que se determinen competentes para ello dependientes de las Consejerías de Bienestar Social o de Sanidad). Cuando se expone esto la respuesta de la Gerencia es “los pacientes los tienes asignados tu y son responsabilidad tuya”. También lo son cuando están ingresados en el hospital y no se me ocurre ir a ver como les están tratando o si la medicación que les pautan durante el ingreso es la correcta. Si cada médico dispone de su propio talonario es fácil pedir responsabilidades de lo que prescribe, y si está en su mano mejorar la prescripción así lo hará sin duda.

Otro riesgo: la historia clínica. Durante el año 2014 la historia clínica se ha situado entre el “Top Ten” de las causas que más incidentes de riesgo han causado en EEUU (fuente: Medscape), especialmente por información incompleta o errónea que da lugar a confusión, en los datos del paciente o sus procesos, además de los ataques informáticos sufridos últimamente en diversas instituciones. El problema que tenemos aquí en el caso de las historias de los pacientes de residencias es enorme.

En muchas de las áreas se indicó que para facilitar y dedicar menos tiempo a la realización de las recetas de los pacientes ingresados en residencias se pusieran los medicamentos que tomaban de forma crónica “a demanda”. En nuestro centro algunos médicos así lo hicieron pero la mayoría los puso como medicamentos crónicos cuando así era, y a demanda o agudos cuando correspondía, aunque entrañaba un mayor tiempo de realización de las recetas. Con el paso del tiempo es imposible saber cuál de los 50 medicamentos o más que puede tener un paciente en su historia “a demanda”, es lo que está tomando. Esto conlleva un peligro enorme de cambio en las pautas de medicación y puede ser una fuente de graves errores, aunque por fortuna quienes facilitan los fármacos en las residencias (enfermeras y médicos) suelen darse cuenta. Esto también implica que cuando el paciente acude al hospital o a otros centros de salud (lo que no es nada infrecuente) es imposible saber lo que toma. La historia se convierte así en un auténtico problema. Además si alguien tiene a bien actualizar el tratamiento basta con fusionar posteriormente la historia actual con las previas para que todo vuelva a descontrolarse.

Buscando soluciones esto solo se resuelve si los medicamentos se hacen constar en la historia como realmente son (crónicos, a demanda y agudos), y antes de cualquier derivación o cambio de domicilio actualizar de forma obligada la historia. ¿Pero como actualizar la historia de un paciente al que no estás siguiendo porque está ingresado en una residencia? La única solución real, por mucho que cueste, es que en las residencias sus médicos tengan o acceso a la historia clínica electrónica o dispongan de modelos de historia clínica compatibles y fusionables con los del sistema público, porque son ellos los que tiene que ir actualizando la historia durante toda la vida del paciente en la residencia.

Como se puede ver los riesgos para los pacientes no derivan, a mi entender, de la atención directa recibida por parte de las residencias, salvo en los casos en que existe evidente falta de personal en relación al número de internos y patologías que atienden. Los mayores riesgos surgen de la duplicidad de funciones, de la imposición de tareas que llevan al enfrentamiento entre instituciones, de la falta de coordinación, de la ausencia de criterios y protocolos de colaboración y de la mala utilización de la historia clínica.

Todo esto no implica que la Atención Primaria se desentienda de la atención sanitaria en residencias. Todo lo contrario. Es que las residencias también son parte de la Atención Primaria, pero con matices, como también lo son por ejemplo los centros de día. Pero no por ser parte de la Atención Primaria son atendidos por profesionales de los centros de salud. Atendiendo a los principios de la Atención Primaria, debemos continuar siendo los garantes de elementos conceptuales básicos, que tienen que ser realidades, como la atención integral, la función integradora o la atención permanente y accesible para todos los ciudadanos, asegurando con ello en todo momento la equidad del Sistema. La atención primaria y la asistencia que realice debe estar por tanto perfectamente coordinada con la que se realiza en las residencias y facilitar en todo caso el objetivo último que es la adecuada atención y de forma permanente de las personas institucionalizadas. Esto en ocasiones implicará tener un papel proactivo y en otras saber “dejar hacer”. Tenemos la misma responsabilidad sobre estos pacientes que cuando están ingresados en el hospital o en un centro de crónicos o de cuidados específicos y tenemos que facilitar que se reciban los cuidados que en cada momento necesiten. Cuando están en residencias pequeñas sin otros médicos que los atiendan toda la responsabilidad será de los profesionales del centro de salud y, en estos casos, habrá que valorar muy bien las necesidades de personal en los centros de salud para facilitar la mejor atención posible.

Se debe afrontar un cambio en la normativa de las residencias, de forma que los recursos que necesitan para dar una atención de calidad queden perfectamente especificados y sean acordes a la realidad y necesidades de cada residencia. No se puede pedir lo mismo a una residencia con pacientes que solo requieren de cuidados mínimos que a otra con asistidos por patologías neurológicas severas. Puede que sea necesario disponer de un comité de evaluación o algo similar dependientes del organismo que se estime oportuno (Consejería de Sanidad o Bienestar Social, Ministerio de Sanidad, etc) que, tras analizar cada solicitud de apertura o renovación determine cuales son los recursos mínimos en cada caso para lograr unos niveles de calidad concretos y posteriormente evaluables.

Creo que los gestores de nuestro sistema de salud tienen mucho de lo que preocuparse si no quieren incurrir en “negligencia de gestión” en un aspecto de la práctica asistencial que es muy importante por número de pacientes, por fragilidad y por necesidad de cuidados de calidad y por expectativas de crecimiento en los próximos años. Hay que dedicar tiempo y recursos para mejorar la atención en las residencias, cambiar la normativa si procede y establecer mecanismos que garanticen la calidad del acto médico y de las herramientas necesarias para ello (facilitar recetas para prescripción, acceso a historia clínica electrónica, adecuación de personal sanitario, etc). Con ello ganamos todos pero fundamentalmente aseguraremos mejor atención a nuestros mayores y a todos los pacientes institucionalizados.

 

farmacotectomía (II)

Como vimos en el anterior comentario cada día son más los profesionales sanitarios que consideran la polimedicación y el uso inapropiado de los fármacos cómo un problema muy importante en la asitencia a pacientes de edad avanzada, ya que estos que son más propensos a experimentar efectos adversos y tiene menos probabilidades de obtener un beneficio terapéutico similar al de las poblaciones más jóvenes.
Una forma de resolver este problema, según se publican en un artículo del Archives of Internal Medicine, titulado Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults es aplicar un algoritmo de toma de decisiones cuyo objetivo sea suspender los medicamentos que no sean estrictamente necesarios y dejar solo los que tengan demostrada eficacia y seguridad en este tipo de pacientes.

Eso hacen esto autores israelíes en una cohorte de setenta pacientes ancianos que vivían en sus casas y/o a cargo de familiares a los que aplican un algoritmo que había sido previamente estudiado y aplicado en un ensayo clínico no aleatorizado de ancianos institucionalizados en residencias en Israel. Tras administrar el cuestionario en una consulta inicial se recomendó suspender 311 medicamentos (58% del total de medicamentos) en 64 pacientes. Tras consultar y recabar el consentimiento de pacientes, familiares o tutores y sus médicos de familia, se retiraron definitivamente 256 de los 311 medicamentos. Seis fármacos retirados se volvieron a introducir debido a lo que se llamo fallo de la intervención es decir recurrencia de síntomas o signos clínicos o empeoramiento de los resultados de pruebas de laboratorio (por ejemplo, los síntomas de insuficiencia cardíaca, dispepsia, parkinsonismo o después de la interrupción de la furosemida, H2 bloqueadores, o levodopa, respectivamente) .

Teniendo en cuenta esta tasa de un 2% de fracaso y los casos en los que no se obtuvo el consentimiento la interrupción tuvo exitosa al lograrse en un 81% de los casos recomendados. La interrupción del tratamiento no se asoció con efectos adversos significativos, y en el estudio previo ya comentado se vio una curiosa mejoría en la morbimortalidad.
Los autores concluyen que se necesitan más estudios tipo ensayos clínicos aleatorizados y en diferentes contextos que prueben que es factible disminuir el número de medicamentos en pacientes de edad avanzada sin consecuencias importantes. El instrumento tipo algoritmo que ellos describen en este estudio podría ser una herramienta adecuada para ese fin.

Los sunshiners: farmacotectomía (1)

Según John Sloan médico de familia y autor del libro A Bitter Pill: How the Medical System is Failing the Elderly el estándar de la práctica médica moderna se basa en la prevención de enfermedades y la respuesta tipo rescate ante lesiones o enfermedades agudas.

Ambos enfoques, podrían ser correctos para la mayor parte de la población, pero chocan con las necesidades y circunstancias especiales de los ancianos especialmente de los ancianso frágiles. La prevención de por ejemplo las enfermedades del corazón con medicamentos no tiene tanto sentido cuando tienes 90 años como lo hace cuando tienes 45, y la estrategia tipo rescate conlleva intervenciones que pueden causar más problemas de los que curan.

Cuando estas estrategias se unen al desgaste emocional, físico y económico, de aquellos que cuidan a los ancianos, el paradigma del “rescate y prevención” puede conducir a la hospitalización innecesaria, procedimientos diagnósticos innecesarios y costosos y a una administración excesiva de medicamentos,
Cuando un anciano ingresa en el servicio de urgencias de un hospital, seguimos citando a Sloan, comienza el problema. Las guías de práctica clínica y los protocolos de los hospitales suelen requerir una serie de procedimientos diagnósticos, que a menudo revelan patologías y problemas diversos. Los medicamentos que se prescriben en respuesta a los resultados de estas pruebas tienen efectos secundarios no deseados, (por ejemplo inestabilidad en la marcha y consiguientes caídas, aumento de la confusión o dificultades cognitivas, etc.)

Sostiene Sloan que uno de los procedimientos que a menudo se tienen que realizar cuando se empieza a trabajar con un paciente nuevo es lo que se llama farmacotectomía (drugectomy en el original ingles) que en resumen es un cuidadoso proceso por etapas para conseguir que él o la paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su hoja de tratamiento.

En resumen que John Sloan piensa que a través de uso indebido del actual paradigma sanitario de salud que promueve la prevención y “rescate” en personas que no pueden beneficiarse de este proceder, el sistema sanitario daña a el anciano frágil en proporciones cada vez mayores y ocasiona derroche de recursos. Para suplir esta  falta de lógica propone un enfoque muy atractivo individualizado, al alcance de los pacientes, en su casa y que dure las 24 horas.

Lo explica en Sunshiners: Frail Old People Living At Home.

¿Qué es un Sunshiner? Son personas de edad avanzada (anciano fragil) que tienen cinco o más de estas características -con sus propias palabras:

  1. Estoy cerca del final de mi vida.
  2. Cada día tengo que dejar de hacer cosas que me importan.
  3. No quiero ser una carga para la gente que quiero.
  4. Tengo problemas para moverme, problemas con mi memoria, o ambas cosas.
  5. Me importa más estar a gusto que vivir más tiempo.
  6. Me gustaría tomar menos medicamentos.
  7. No quiero ir al hospital.

Los Sunshiners merecen nuestro amor, tiempo y cuidado. Tenemos que pensarlo detenidamente antes de enviarlos a un hospital o dales muchos medicamentos, ya que su sitio esta  “en casa” y lo más lúcidos posible. Se necesita el consenso de la sociedad, de los médicos y otros profesionales de la medicina, y especialmente de sus cuidadores y su propia familia para que les dejen elegir cómo pasar sus últimos años en este mundo

calida noche de agosto – remake

Hot august night Neil Diamond

La anómala situación en la que se mueve la asistencia sanitaria de las personas institucionalizadas en nuestra comunidad es cada día más flagrante . El problema de fondo es similar en residencias  de titularidad  pública y privada  y da lugar en epocas especiales como las vacaciones de verano a situaciones esperpénticas de más que conflictiva solución.

Desde hace tiempo y bajo la premisa cierta de que cualquier persona tiene derecho a la asistencia sanitaria, y que el hecho de estar institucionalizada no varía en nada este derecho, a cada persona que pasa a residir en unos de estos centros se le asigna un médico de familia del centro de salud correspondiente a la zona básica donde está ubicada geográficamente la institución. El médico de familia pasa a ser el responsable de proveer los servicios sanitarios correspondientes a la atención primaria con la misma calidad y diligencia que a cualquier otro paciente.

Pero es a partir de aquí cuando empieza a fallar la lógica, estos pacientes no son pacientes “estándar”, ni una residencia un domicilio habitual y normal. Basta repasar los apellidos de estas instituciones (ancianos, grandes discapacitados, discapacitados intelectuales etc.) para saber que son personas muy especiales que requieren una atención mucho más intensa y que genera un consumo de recursos materiales y profesionales mucho mayor que la media habitual. Que estos pacientes se alejan del estándar lo prueba el hecho de que, en la mayoría de los centros trabajan médicos que dedican todo su tiempo al cuidado y atención de estas personas. El mismo servicio madrileño de salud y las áreas sanitarias habilitan procesos de gestión especiales de suministro de material sanitario, y circuitos diferenciados de emisión de recetas de medicamentos y dispositivos, el servicio de salud permite igualmente, que algunos de sus servicios se tramiten directamente desde estos centros (públicos y privados). Incluso el mismo trámite de solicitud de tarjeta sanitaria  o la obligatoriedad de estar al menos afiliados al centro de salud correpondiente se ve “aligerado”, cuando no obviado en el caso de los residentes en estas instituciones. Sigue leyendo

esto es increible

Un sindicato animándonos a que hagamos de esquiroles

lo nunca visto: ¿es una treta de los sindicatos de clase para desacreditar los profesionales? ¿es una estratagema de la administración camuflada bajo el anagrama de un sindicato profesional?

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No a todo, se confirmo que lo habían enviado ellos, si ellos han redactado esta estulticia. ¿Es un sindicato? o el brazo “tonto” de las gerencias en forma de representantes sindicales

First we take Manhattan, then we take Berlin

El problema de las residencias de tercera edad insertadas con calzador y de una manera bastante anormal en zonas básicas de salud, que ademas encomiendan todas o parte de la peores tareas burocráticas al centro que tiene la mala suerte de caer en su vecindad, vuelve a resurgir, gracias (sarcasmo) a la huelga de médicos que trabajan en estos centros (Comunidad de Madrid).

No se sabe muy bien quien y con que autoridad (aquí nadie da las cosas por escrito) se esta intentando obligar a los médicos de los centros de salud a que hagamos de esquiroles y revienta huelgas, e incluso a cosas peores que en cuanto se obtengan pruebas saldrán a la luz.

Afortunadamente muchos compañeros ya se están negando a actuar de esta manera y bajo estas presiones. Este aparente problema puede servir de revulsivo para que de una vez por todas se regule estas “amistades peligrosas” impuestas a los profesionales y de dudosa legalidad (por ejemplo la CAM exige para dar la tarjeta sanitaria y tener derecho a la correspondiente asistencia sanitaria estar empadronado, curiosamente no se exige a los residentes de estos peculiares hotelitos)