Etiquetado: Pruebas diagnósticas

¿Puede complacer la práctica parsimoniosa a pacientes y médicos?

 

Por Galo A Sanchez del grupo EVALMED

A mediados de febrero de este año Richard Deyo ha publicado un editorial en la revsita JGIM, titulado: Can Parsimonious Practice Please Patients and Practitioners? The Case of Spine Imaging

En español la palabra parsimonia tiene varias acepciones, digamos que a la más comúnmente conocida de “excesiva lentitud”,  en este caso hay que añadir la acepción menos conocida de virtud, que constituye uno de los principios de la ciencia (principio de la parsimonia, o Navaja de Ockam), que es precisamente a la que se refiere el artículo de Deyo.

Y para precisar un poco más el término, recordemos que el Dr. Edmund Pellegrino (en su libro Las Virtudes en la Práctica Médica) definió la “parsimonia terapéutica” como la utilización de sólo aquellas intervenciones que puede resultar en una ordenación razonable de la efectividad, los beneficios y las cargas. Es claro que se puede hablar en el mismo sentido de “parsimonia diagnóstica” y, en términos generales, de “parsimonia clínica”.

Si en la definición de Pellegrino sustituimos ordenación por “balance”, efectividad por “grado razonable de certeza de que lograremos aquello que pretendemos” y cargas por “daños e inconvenientes” (es evidente que Pellegrino incluye ambos conceptos puesto que no nombra los daños por separado), lo que resulta es la definición actual de adecuación clínica [2].

Parsimonia clínica: utilización de sólo aquellas intervenciones que puede resultar en una ordenación razonable de la efectividad, los beneficios y las cargas.

Adecuación clínica: utilización de sólo aquellas intervenciones de las que tenemos un grado razonable de certeza de que su balance beneficios, daños, inconvenientes y costes [BRIC] es favorable.

En cuanto al caso de las pruebas diagnósticas por imagen de la columna vertebral, Deyo se refiere al artículo de Tan y col, publicado en el mismo número de la revista:

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A continuación el resumen traducido de este articulo:

INTRODUCCIÓN: El diagnóstico por imagen no se recomienda para la evaluación y manejo del dolor lumbar agudo inespecífico.

OBJETIVO: Estimar la variación entre los médicos de atención primaria en la utilización del diagnóstico por imagen en pacientes mayores de 66 años con un dolor lumbar agudo inespecífico.

DISEÑO Y PARTICIPANTES: Estudio de cohortes retrospectivo sobre la Base de Datos completa del Texas Medicare. Se identificaron 145.320 pacientes ≥ 66 años de edad, con un registro de dolor lumbar agudo inespecífico durante el período 1-ene-2007 a 30-nov-2011, que estaban en los cupos de 3297 médicos de atención primaria.

VARIABLES DE MEDIDA: Número de registros de pacientes que recibieron un diagnóstico por imagen (radiografía, tomografía computerizada [TC] o resonancia magnético-nuclear [RNM]) dentro de las 4 semanas consecutivas a la visita inicial. Se utilizaron modelos de regresión multinivel para estimar la variabilidad a nivel de médico en la utilización de diagnóstico por imagen.

RESULTADOS CLAVE: Entre los pacientes, el 27,2% recibió radiografía y el 11,1% recibió TC o RNM dentro de las 4 semanas consecutivas a la visita inicial por dolor lumbar. La utilización de diagnóstico por imagen varió sustancialmente entre los médicos de atención primaria. Tras dividir la frecuencia en deciles, se comprobó que los médicos del decil más alto utilizaban el diagnóstico por imagen con el 53,9% de los pacientes, mientras que los del decil más bajo lo hacían con un 6,1%.  Al circunscribirlo a TC o RMN, los porcentajes fueron el 18,5% en el decil más alto frente al 3,2% en el decil más bajo. El médico específico que visitó el paciente explicó el 25% de la variabilidad total en petición de imagen, mientras que las características del paciente explicaron sólo el 0,44% de la variabilidad total, y el 1,4% las características conocidas del médico. La utilización de diagnóstico por imagen se mantuvo estable a lo largo del tiempo.

CONCLUSIONES: Las solicitudes de diagnóstico para el dolor lumbar agudo e inespecífico varían sustancialmente entre los médicos de atención primaria del Texas Medicare. Se pueden estudiar algunas estrategias de feed-back con los médicos para intentar modificar la utilización del diagnóstico por imagen.

 

Dia de otra información sobre la enfermedad de Alzheimer

La revista Prescrire publico en junio de este año la lista de medicamentos a evitar en 2014, en el apartado de Neurología decía esto sobre los tratamientos para la enfermedad de Alzheimer:prescrire2

Los medicamentos disponibles para la enfermedad de Alzheimer en 2014 tienen sólo una eficacia mínima y transitoria. También son difíciles de usar debido a su efectos adversos desproporcionados y el riesgo de interacciones farmacológicas. Ninguno de estos fármacos ha demostrado retrasar la progresión hacia la dependencia, sin embargo, todos conllevan un riesgo de efectos adversos que pueden amenazar la vida e interacciones peligrosas. Es mejor centrarse en la reorganización de la vida diaria del paciente, manteniéndolo activo, y la prestación de apoyo y ayuda por parte de la familia.

– El donepezilo, galantamina y rivastigmina, tres inhibidores de la colinesterasa, pueden causar trastornos gastrointestinales (incluyendo vómitos graves), trastornos neuropsiquiátricos, trastornos cardíacos (incluyendo bradicardia, malestar general y síncope), y cardíaco trastornos de la conducción.

– La memantina, un receptor de glutamato NMDA antagonista, puede causar trastornos neuropsiquiátricos tales como alucinaciones, confusión, mareos, dolor de cabeza (la creación de un riesgo comportamiento de los violentos) y convulsiones. 

La revista AMF incluye un artículo de Gervas y Pérez Fernández dentro de la sección de reseñas comentadas “el ultimo año de….”  con  la recesión de cinco interesantes artículos:

EL DIAGNÓSTICO PRECOZ PUEDE NO SER EL DIAGNÓSTICO «OPORTUNO» (AL MENOS RESPECTO A LA DEMENCIA)

Pregunta

¿Es lo mejor el diagnóstico precoz para la demencia?

Respuesta

A veces no, a veces lo mejor es diagnosticar oportunamente, no precozmente. Este es el caso en la demencia, por ejemplo.


Resumen del artículoamf

Brayne C, Bayer A, Boustani M, Clare L, Cullum S, Denning T, et al. There is no evidence base for proposed dementia screening. BMJ. [Internet]. 2013 [letter].  

Contexto y resultados. En 2011 se introdujo en Estados Unidos una revisión anual para los ancianos del programa público Medicare (que cubre a todos los de 65 y más años). Tal «chequeo» incluye un apartado de valoración del estado cognitivo, con la esperanza de que un pronto diagnóstico llevaría a un mejor pronóstico por el adecuado tratamiento. La revisión es inútil, cuando poco, como todos los «chequeos»1, pero ha significado una iniciativa copiada sin más. En esta larga carta los autores rebaten la propuesta para establecer algo similar en el Reino Unido, en lo que respecta al diagnóstico precoz de la demencia (especialmente del Alzheimer). Se confunde diagnóstico precoz con diagnóstico apropiado, y aquel se justifica por los supuestos beneficios para el paciente. Pero no hay información para decidir acerca de la efectividad, coste-beneficio e implicaciones para los servicios sanitarios y para la sociedad. Por supuesto, no se han demostrado las ventajas de adelantar el diagnóstico ni en el presente del paciente ni para su futuro. Falta información, incluso, para valorar los daños. De hecho, el National Institute on Aging de Estados Unidos ha financiado un ensayo clínico aleatorizado para valorar este uso del cribado de la demencia en Atención Primaria, pero los resultados no se esperan hasta 2016.

Comentario

Un buen médico, con buena reputación profesional y social: 1) tiene capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos; 2) hace uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños, y 3) posee habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples2,3. La capacidad de realizar «diagnósticos certeros y oportunos» no es equivalente a «hacer diagnósticos precoces» por más que haya una enorme confusión al respecto. Como no conocemos la «evolución natural» de la demencia, el diagnóstico precoz no añade nada, salvo sobrediagnóstico, inquietud y daño, y muchas veces el empleo «precoz» de medicamentos sin utilidad4. Es contraintuitivo pero cierto que adelantar el diagnóstico es, a veces, muy imprudente por su falta de beneficio.

Bibliografía

1.  Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009009. doi: 10.1002/14651858.CD009009.pub2. Disponible en:http://summaries.cochrane.org/CD009009/generalhealth-checks-for-reducing-illness-and-mortality#sthash.z5xtFMFy.dpuf

2.  Gérvas J, Pané Mena O, Sicras Mainar A. Seminario Innovación en Atención Primaria 2006. Capacidad de respuesta de la atención primaria y buena reputación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):540-4.

2.  Berenson RA, Kaye DR. Grading a physician’s value. The misapplication of performance measurement. N Engl J Med. 2013;369:2079-81. doi: 10.1056/NEJMp1312287.

4.  Tricco A, Soobiah C, Berliner S, Ho JM, Ng CH, Ashoor HM, et al. Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2013;185(16):1393-401. doi: 10.1503/cmaj.130451.

EL DETERIORO COGNITIVO LEVE («PREDEMENCIA») TIENE UNA EVOLUCIÓN IMPREVISIBLE, GENERALMENTE LENTA Y «BENIGNA»

Pregunta

¿El paciente con deterioro cognitivo leve tiene un pronóstico bien establecido?

Respuesta

El diagnóstico cognitivo leve tiene un pronóstico impredecible, generalmente de estabilidad o de mejoría.


Resumen del artículo

Kaduszkiewicz H, Eisele M, Wiese B, Prokein J, Luppa M, Luck T, et al. Prognosis of mild cognitive impairment in general practice: results of the German AgeCoDe Study. Ann Fam Med. 2014;12:158-65.

Contexto y resultados. Este trabajo es alemán, de 3 años de seguimiento en Medicina General/de Familia de 357 pacientes de 75 años, o mayores, con trastorno cognitivo leve1. Los autores querían comprobar la capacidad pronóstica de este nuevo diagnóstico formalmente propuesto en la nueva DSM-V como «predemencia». Se demostró que el 42% de los pacientes mejoró; tuvo un curso fluctuante el 21% y estable el 15%. El 22% evolucionó a demencia. La evolución fue peor en los más ancianos (media de edad 80 años), en los más graves (deterioro en más de un campo cognitivo), cuando coexistía depresión y cuando fue casi imposible aprender algo nuevo y recordarlo a los 10 minutos.

Comentario

El término «deterioro cognitivo leve» se ha empleado informalmente en la clínica, o con más rigor en proyectos de investigación. Es nueva su inclusión formal en la DSM-V como «predemencia». Dada la frecuencia con la que los ancianos consultan por pérdidas de memoria con miedo por el deterioro futuro, es prudente intentar valorar el pronóstico asociado a tal etiqueta. Lo importante en este ejemplo es que fueron los propios médicos generales los que se preguntaron prudentemente si el diagnóstico precoz tiene algún interés, por la angustia que conlleva para el paciente y su familia. El diagnóstico de deterioro cognitivo leve es cierto, pero se convierte en sobrediagnóstico por el falso pronóstico asociado de evolución inexorable a demencia.

Bibliografía

1.  Winblad B, Palmer K, Kivipelto M, Jelic V, Fratiglioni L, Wahlund LO,et al. Mild cognitive impairment— beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J Intern Med. 2004;256(3):240-6.

PARA LOS MÉDICOS GENERALES CON PRÁCTICA CLÍNICA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE DEMENCIA ES COMPLEJO Y FORMA PARTE DE UN CONTEXTO

Pregunta

¿Es fácil diagnosticar precozmente la demencia en Medicina General/de Familia?

Respuesta

El diagnóstico precoz de demencia es complejo y tiene en cuenta el contexto.

Resumen del artículo

Dhedhi SA, Swinglehurst D, Russell J. «Timely» diagnosis of dementia: what does it mean? A narrative analysis of GPs’ accounts. BMJ Open. 2014;4:e004439. doi: 10.1136/bmjopen-2013- 004439.

Contexto y resultados. Los médicos generales ingleses se sienten presionados para hacer «más» diagnósticos de demencia después de que el Gobierno y el Servicio Nacional de Salud denunciaran que solo el 42% de los pacientes británicos con demencia cuentan con un diagnóstico formal y muchos de ellos lo reciben con retraso. En el contrato anual se ha introducido un indicador para fomentar una actitud proactiva en este sentido y en los medios de comunicación se ha extendido la imagen del médico general como «freno» para el diagnóstico y el consecuente tratamiento de los pacientes con demencia. Por ello, los autores exploran en profundidad qué significa el diagnóstico de demencia para el médico general, en especial su «diagnóstico precoz». El estudio es cualitativo, de entrevistas en profundidad a siete profesionales de un departamento académico (los que aceptaron participar de un total de 12), con experiencia clínica de entre 2 y 20 años. Para los médicos, la cuestión no es de ignorancia, sino de «oportunidad», pues lo que reclaman es hacer un diagnóstico oportuno y no simplemente temprano. Entienden el diagnóstico como un proceso dinámico que se adapta al contexto del paciente y su familia. El diagnóstico de demencia es un proceso que una vez llega a su final abre la puerta para un futuro distinto. Por ello conviene hacerlo cuando sea apropiado, sin urgencia en general.

Comentario

El fin de la medicina es responder profesionalmente al sufrimiento humano, no diagnosticar1. De hecho, el diagnosticar se puede convertir en una «tiranía» que no ayude en nada ni al paciente ni al médico2. Un buen médico puede tener razones fundadas para no hacer un diagnóstico si con ello logra un balance más positivo para el sufrimiento del paciente. No obstante, es frecuente que los gestores, los políticos y los periodistas presenten al médico general como mal formado (en el mejor de los casos «sin tiempo») y fomenten cursos y actividades docentes para mejorar su capacidad diagnóstica. Este trabajo deja claro que muchas veces hay buenas razones para no diagnosticar demencia y que ello va en favor del paciente, de su familia y de la sociedad. Como dijo literalmente uno de los entrevistados, se trata de diagnosticar «en forma suficiente, el momento adecuado, con un propósito definido y correctamente».

Bibliografía

1.  Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med. 1982;306:369-45.

2.  Rosenberg CE. The tyranny of diagnosis: specific entities and individual experience. Milbank Q. 2002;80:237-80.


EL INCREMENTO EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA «PREDEMENCIA» CON PRUEBAS MENTALES Y MARCADORES BIOLÓGICOS PRODUCE MÁS DAÑOS QUE BENEFICIOS

Pregunta

¿Cómo se explica la presión para diagnosticar precozmente la demencia?

Respuesta

Por una colusión de intereses muy variados.


Resumen del artículo

Le Couteur DG, Doust J, Creasey H, Brayne C. Political drive to screen for pre-dementia: not evidence based and ignores the harms of diagnosis. BMJ. 2013;347:f5125 doi: 10.1136/bmj.f5125

Contexto y resultados. Los autores escriben este texto para la sección «Too much medicine» del British Medical Journal. Analizan los cambios sutiles en la definición del deterioro cognitivo leve que lleva al aumento de su prevalencia, su aceptación como «predemencia», la conversión a test diagnósticos de cribado, a biomarcadores y a pruebas de imagen. El análisis deja claro que la balanza se inclina en contra del diagnóstico precoz de la «pre-demencia», en parte por el escaso valor predictivo que refleja, en parte por nuestro desconocimiento de la «evolución natural» de la enfermedad y en parte por la carencia de tratamientos efectivos.

Comentario

El principio de primum non nocere se lesiona con las actividades de diagnóstico precoz y cribado de la demencia. Es una actividad que se debe evitar por su falta de ciencia y por los daños que causa.


EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL ALZHEIMER MUCHO DE LO QUE SE OFRECE ES NEGOCIO QUE LLEVA A SOBREDIAGNÓSTICO

Pregunta

¿Es generalmente útil hacer pruebas para biomarcadores en pacientes sanos y así predecir el Alzheimer?

Respuesta

Las pruebas para biomarcadores carecen de utilidad para predecir la enfermedad de Alzheimer.


Resumen del comentario

Lores ML. Los test genéticos en personas sanas son sobrediagnóstico

Contexto y resultados. Existen unas enormes expectativas sociales y sanitarias acerca de los beneficios de las pruebas genéticas, que por sí mismas parece que puedan llevar a intervenciones que eviten males futuros. Por ello, no es raro que se publique sobre «el gen nuestro de cada día». La autora, radióloga gallega, escribe un comentario sobre un estudio de la Universidad Georgetown (Estados Unidos) en el que se asocian cambios en fosfolípidos sanguíneos con el desarrollo del Alzheimer1. El trabajo se hizo a partir de las muestras sanguíneas de 525 ancianos de 70 y más años, seguidos durante 3 años. De ellos, 53 desarrollaron bien deterioro cognitivo leve («predemencia»), bien demencia tipo Alzheimer, y 28 de ellos, al comienzo del estudio, estaban sanos. Se demostró en las muestras iniciales de sangre una modificación de los fosfolípidos, que se supone que puede predecir el desarrollo de la enfermedad. El estudio tuvo eco mundial, y de ello se queja la autora del comentario. Además, examina los intereses en España de la empresa Grifols, que ha fracasado en un ensayo clínico del tratamiento del Alzheimercon hemoderivados y ahora apoya los trabajos para el desarrollo de una vacuna contra dicha enfermedad.

Comentario

Las expectativas sociales de «prevención y cura» de la demencia tipo Alzheimer son tales que cualquier estudio menor provoca destellos de esperanza que deslumbran. La denuncia de la autora es apropiada en cuanto se transforma la respuesta a un problema complejo de salud pública y clínico en el desarrollo de una simple prueba en sangre o de una vacuna. El Alzheimer que no comprendemos deviene simplemente en la acumulación de fibras en las neuronas, y sobre este dato elemental, o el cambio de unos fosfolípidos en la sangre, se construye toda una teoría «plausible» que encandila. Los médicos clínicos se ven superados por el empuje social y tecnológico y ceden, en general, ante las expectativas de los pacientes. De nuevo se construye una idea de diagnóstico precoz, tratamiento resolutivo y hasta la prevención primaria con una vacuna. Toda una locura.

Bibliografía

1.  Mapstone M, Cheema AK, Fiandaca MS, Zhong X, Mhyre TR, MacArthur LH, et al. Plasma phospholipids identify antecedent memory impairment in older adults. Nat Med. 2014;20(4):415-8. doi:10.1038/nm.3466

Google diagnostics

Doctor me duelen las piernas

¿y como es el dolor Eutiquio?

pues me da en las pantorrilla y es como un  calambre, como si se me quedanran entumias pero no se crea   que veces duele de verdad  y tengo las piernas como cansaas

¿y cuando le da el dolor?

pues sobre todo cuando camino, doctor, vamos que me tengo que parar que sino, no se me pasa.

¿y en casa?

No en casa no, como estoy sentao o haciendo mis cosa no me duele.

¿cuanto tiene que andar para que le duela?

unmm …… pues no se doctor, pero para que se haga una idea de mi casa aquí, me tenio que parar una vez

 

La claudicación intermitente es un trastorno caracterizado por la aparición de un dolor muscular intenso localizado en las piernas, en la región de la pantorrilla o el muslo, que aparece al caminar o realizar un ejercicio físico y que mejora al detener la actividad. La causa más frecuente es estrechamiento aterosclerótico de las arterias ilíaca y fémoral, a menudo combinado con lesiones en la arteria distal de la pierna. Existen diferentes grados, pudiendo llegar a resultar una enfermedad discapacitante y grave. En la claudicación intermitente, la distancia recorrida antes de aparecer el dolor que obliga a detenerse suele ser constante en un mismo paciente y de gran valor en el diagnóstico y sobre todo en la evaluación del grado de afectación.

respuesta

Valor predictivo positivo:

Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos,  se calcula :

o mediante “frecuencia naturales” -propuesto por Gigerenzer,  como manera más simple de explicar el razonamiento diagnóstico bayesiano- que se explica en la figura de arriba y en la de abajo.

tomado de Helping Doctors and PatientsMake Sense of Health Statistics

una de números

Una mujer de 48 años, que Usted suele ver  desde hace varios años, acude en busca de ayuda con su primera mamografía, realizada en una campaña de cribado, en la que se informa el siguiente resultado: “lesiones en la mama derecha sugestivas de Carcinoma”. Sin ambages la mujer le hace a Usted una pregunta: “estoy alarmada con el resultado de ésta mamografía” ¿qué  probabilidad tengo de tener realmente cáncer de mama?

  • Ud recuerda que la prevalencia del cáncer de mama en esa zona y para mujeres en ese rango de edad del 0,8%
  • La mamografía, para los propósitos de cribado, ostenta una sensibilidad de 90% y  una especificidad del 93%.

A su juicio y, con los datos mencionados, ¿ cual es la probabilidad de que su paciente tenga realmente un cáncer de mama?

en consulta

Los médicos de atención primaria:

  • sobrestimamos la importancia de la pruebas complementarias en pacientes con síntomas inexplicados
  • subestimamos lo que podemos contribuir al bienestar de nuestros pacientes simplemente discutiendo con ellos sus preocupaciones y problemas

Conclusiones del estudio Influence of Watchful Waiting on Satisfaction and Anxiety Among Patients Seeking Care for Unexplained Complaints.  Ann Fam Med 2009 7: 112-120.

dímelo ortega cano

por ejemplo Ortega Cano, le puedo decir que en el negocio de la prevención (que lo es) muchas veces no se da información fiable y verdadera de todos los aspectos, que no se habla de los falsos positivos, que no se habla de las consecuencias del sobrediagnóstico y del sobretratamiento. En fin que no se da información suficiente y valida  para que la gente pueda tomar decisiones informadas. ¿ les digo estas cosas ? ¿ le doy esta editorial del Lancet donde lo explica mucho mejor?

Por favor dime tu Ortega Cano lo que tengo que hacer, dímelo tu ya que mis jefes no me lo dicen, dímelo tu ya que a pesar de un pomposo plan de atención rapida, las pruebas que hay que hacer tardan meses en realizarse, porfi dímelo tu

aviso a navegantes (periodistas, politicos, gestores y presidentes de colegios)

Una razon (más) grafica por la que hay que incidir en la importancia de saber que son los falsos postivos y negativos en cualquier prueba de cribado ¡porfi!

viole Tomado de 20 minutos Para ello, los enfermeros recibirán una formación especializada y aprenderán a utilizar un protocolo de actuación que consigue la detección de “la práctica totalidad de los casos, incluyendo aquellos que, hasta el momento, han venido pasando desapercibidos”, ha destacado González.

La iniciativa ha dado unos resultados espectaculares puesto que en el hospital donde se realizó el proyecto piloto se detectaron, en tan sólo un mes y medio, sesenta casos de violencia de género, unas cuatro veces más que todos los casos detectados el año anterior en dicho hospital.