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Un dolor de cabeza

 

La revista OCU Salud de la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) publica en su

número de diciembre de este año, un artículo titulado No me venga con más pruebas si no las necesito [disponible aquí] donde se recoge los resultados de una investigación que básicamente consistía en acudir a la consulta de especialistas de neurología fingiendo un cuadro simple de migraña y recoger la actitud de estos médicos y sobre todo si solicitaban pruebas complementarias de imagen como TAC o RMN cerebral.

Una mujer simulaba los síntomas de una migraña típica que padecía desde los 18 años, con dolores frecuentes e intensos desde hace 5 años que trata con éxito merced a un anti-inflamatorio. Se destaca que la paciente en su simulación no debía manifestar ningún síntoma de alarma y no mostrar preocupación por una posible causa grave. Tras consultar a 30 neurólogos en sus consultas privadas durante los meses de julio y agosto de 2016 los resultados se pueden ver en el artículo original en forma de infografía:
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Más de la mitad recomendaron una prueba de imagen o un EEG, lo que según la guía oficial diagnóstico terapéutica de practica clínica de la Sociedad Española de Neurologia sería incorrecto. También abundan en ello las recomendaciones No hacer de la SEN y de la SERAM. Por otro lado se pidieron, en pocos casos, pruebas con escaso valor como el EEG, y hay que suponer que la mayoría de las recomendaciones terapéuticas fueron adecuadas, si bien esto no se explicita en el artículo.

Para David Ezpeleta, neurólogo y coeditor de la Guía antes comentada con el que nos hemos puesto en contacto desde Primun Non Nocere la noticia, de haberla, es buena: “la mitad de los neurólogos no solicitaron pruebas complementarias a la falsa paciente, un dato compatible con publicaciones recientes de nuestro grupo de estudio”. Prosigue “el neurólogo tiene libertad para interpretar las guías oficiales: se trata de guías y recomendaciones, no de leyes. Por ejemplo, que una cefalea empeore a lo largo de los años, uno de los hechos clínicos de la paciente imaginaria, no es criterio de alarma, pero puede serlo de prudencia”.

Se dispone de estudios realizados en España con 160 neurólogos y más de 1.300 pacientes que informan de que un 57% de los pacientes disponía de neuroimagen (TC o RM) y que el 50% de los pacientes pensaba que ello mejoraría la percepción de su manejo clínico, recuerda Ezpeleta. De hecho el artículo de OCU Salud comienza expresando la satisfacción de una de las colaboradoras porque el especialista aparte de atenderle bien le pidió una resonancia para confirmar el diagnóstico.

En el relato queda claro las apreciaciones que se hacen sobre las pruebas de imagen, pero el rotundo subtitulo TAC ni de lejos puede dar la impresión que no se recomienda hacer un TAC en ningun caso. Las recomendaciones SERAM instan a no hacer ninguna de las dos y el Dr Ezpeleta comenta que “en la consulta ambulatoria, cuando el neurólogo cree indicado hacer un estudio de neuroimagen en un paciente con dolor de cabeza, opta en la mayoría de los casos por la resonancia craneal debido a su inocuidad y mayor resolución; sin embargo, en algunos ámbitos el acceso a la resonancia es limitado, planteándose entonces una TAC craneal”.

En este artículo de la revista dela OCU se utiliza una técnica propia de la investigación social o de mercado denominada mistery shopper o cliente misterioso habitual en empresas de servicios y minoristas para evaluar y medir la calidad en la atención al cliente (*). Esta organización de consumidores ya la había utilizado años antes (OCU Salud. Demasiados antibióticos sin motivo. Junio-Julio 2003, nº 48, pag 20-24) en un articulo sobre prescripción y dispensación de antibioticos, que fue polemico al suministrar los nombres de los profesionales y establecimientos investigados.

Desde hace unos años esta herramienta se ha aplicado en el campo de la atención sanitaria sobre todo en docencia, pero también se ha propuesto para estudios de calidad y evaluación de servicios sanitarios e incluso de profesionales. En Medicina se conoce con el nombre de simulated patient (pacientes simulados) y en su versión más extendida en los artículos científico-médicos unannounced standardized patient (**). En 2011 un intento del Gobierno Americano de utilizar a pacientes misteriosos para medir la accesibilidad a la atención primaria fue ampliamente contestado y en la polémica se utilizaron argumentos políticos y éticos.prebas4

La utilización de pacientes simulados sin aviso previo para evaluar la atención médica plantea dos problemas éticos diferenciados: el uso del engaño y la ausencia de consentimiento informado de los implicados (***). El Dr Ezpeleta nos recuerda que Rhodes, un autor destacado en este tema, ya publicó un artículo (Simulated patient studies: an ethical analysis) donde analizaba esta situación, llegando a la conclusión de que este tipo de estudios puede justificarse de acuerdo a tres factores: relevancia de los datos derivados, validez científica y relación riesgo/beneficio. “Creo que no se cumple ninguno de los tres y me preocupa especialmente el tercero, pues interferir en los sutiles vínculos entre los médicos que atendemos a pacientes reales y estos no deja de ser perverso e innecesario”. Además, insiste Ezpeleta, “el estudio desconoce la realidad clínica diaria de nuestra especialidad y las preferencias de los pacientes”

Puestos en contacto con la responsable del estudio en la revista OCU Monica Cavagna nos manifiesta que al contrario de lo que se suele pensar, este artículo y otros ponen de manifiesto que las empresas e instituciones sin fines de lucro relacionadas con servicios públicos tienen un interés legítimo, e incluso la responsabilidad, de evaluar la calidad de los servicios prestados. Lo que hacen los profesionales de la OCU, con estilo y ética propias de la investigación social cualitativa, es utilizar la técnica del cliente misterioso en las que se simula la interacción entre clientes y proveedores de servicios en su ambiente natural. “Una herramienta muy potente que permite conocer situaciones que de otro modo sería muy difícil de estudiar. Sería prácticamente imposible obtener datos validos sin no se mantiene la simulación y/o se recaba un consentimiento previo”, enfatiza Monica Cavagna. La relevancia de resultados que no obtienen los servicios sanitarios realizando estudios con rigor científico, la avanzan ellos con un estudio no menos riguroso, con un indudable valor para sacar a la luz e ilustrar un tema importante pero poco considerado en nuestro país: el sobrediagnóstico y la sobreutilización en el sistema sanitario. La relevancia social de este conocimiento obtenido a partir de la investigación periodística es sustancial.

 

*Los clientes misteriosos actúan como clientes comunes que realizan una compra o consumen un servicio y posteriormente entregan un informe, rellenan un cuestionario o cumplimentan una lista de comprobación relatando su experiencia.

** Estandarizados por que representan de forma consistente una situación clínicas estándar. Según Borrell estandarizado el hecho de que debe ajustar su patrón comunicativo a unas normas muy estrictas y presenta siempre unos datos semiológicos predeterminados, y de hecho su propio aspecto y sus rasgos físicos han sido seleccionados para ajustarse a los requerimientos del guion.

*** Es importante reconocer que el uso de la simulación en este tipo de investigación no es necesariamente incompatible con la obtención de un consentimiento informado válido.

¿Menos es más?

 

La campaña Choosing Wisely, imitada en nuestro país con una iniciativa denominada con el estrambótico nombre de compromiso por la calidad de las sociedades científicas, ha comenzado a evaluar el seguimiento de sus recomendaciones de “no hacer” o recomendaciones clínicas cuya formulación y difusión quieren ayudar a promover las mejores prácticas y evitar intervenciones médicas innecesarias y con potenciales riesgos.

En un estudio publicado en JAMA Internal Medicine se evalúa y cuantifica la frecuencia y tendencia de las recomendaciones que iniciaron esta campaña, a partir de los datos de las reclamaciones de reembolso de compañías de seguros a nivel nacional en los Estado Unidos. Se realizó una evaluación trimestral en un lapso de 2 a 3 años durante 2013.

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En los resultados se muestra que dos de las practicas disminuyeron (uso de imágenes para la cefalea y uso de técnicas de imagen en cardiología. En otras dos aumento su uso (antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica y test del virus del papiloma humano en mujeres menores de 30 años). El uso de antibióticos para la sinusitis, la realización de radiografías en lumbalgias y de tórax preoperatoria se mantuvieron en su tónica previa sin cambios estadísticamente significativos. Como señalan los autores, los cambios fueron modestos e implica que una intencionada campaña, por mucha difusión que obtenga, no es suficiente para que se sigan recomendaciones y concretas, por muy acertada que estas sean.

Comentario publicado en BravoToledo R . Christmas Patchwork. AMF Diciembre 2015.

Los médicos piden parar el mal uso de la sanidad

Hace pocas semanas el presidente de la OMC desató una polémica al poner sobre la mesa la necesidad, según él, de poner coto al mal uso de los sistemas sanitarios. Rodríguez Sendín proponía un pago para aquellos ciudadanos que abultan de forma fraudulenta las listas, que no acuden a las citas programadas, o a los que acuden a las urgencias hospitalarias y no a su centro de salud. No se trata en estas líneas de añadir un comentario más a las intervenciones cruzadas que estas declaraciones han originado, sino de poner de manifiesto una «mala utilización» de los servicios sanitarios poco reconocida.

Este mal uso se relaciona con la utilización por parte del Estado de los sistemas de salud como si fueran de su propiedad, confundiendo la sanidad pública con una sanidad estatal……..

Continua en Siete Días Médicos