Etiquetado: Medicina basada en la evidencia

El laberinto de las IRAs (y 2)

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La evidencia: antibióticos para la sinusitis aguda

En una revisión Cochrane que investigo el tratamiento antibiótico para la sinusitis aguda, se encontraron cinco estudios aleatorizados con más de 1000 pacientes asignados a antibióticos o a placebo. El análisis de los ensayos encontró que había un riesgo relativo de 0,66 (95% IC 0,47 a 0,94) si se utilizan los antibióticos, lo que significa que el riesgo relativo de tener la enfermedad a las 1-2 semanas fue del 66% con antibióticos. Sin embargo, el 86% de los pacientes que recibieron placebo se había recuperado a las 1-2 semanas de todos modos. Esto significa que seis de cada siete pacientes tratados con antibióticos no obtuvieron ningún beneficio después de 1-2 semanas, y entre 16 ya 60 días no había diferencia en la recuperación y los informes de complicaciones entre los grupos de antibióticos y placebo. Los criterios de inclusión para los ensayos de diagnóstico fueron rigurosos con la confirmación por rayos X o tomografía computarizada o una punción del seno y la aspiración. El diagnóstico clínico fue también más estrictas que en la práctica clínica habitual en Australia. El espectro normal de diagnóstico de la enfermedad es mucho más amplia en la práctica general que en los ensayos, por lo que la respuesta al tratamiento probablemente sería menos.

La evidencia: los antibióticos para el dolor de garganta aguda

Otra revisión Cochrane identificó 15 ensayos (con 3621 participantes) que evaluaron los antibióticos en el dolor de garganta agudo. Estos ensayos informaron sobre la incidencia de los síntomas tres días después de que el paciente hubiera sido visto por un médico. (cuando el beneficio de los antibióticos es más evidente.) En el grupo control, alrededor del 77% de los pacientes todavía estaban experimentando dolor de garganta en comparación con el 66% de los pacientes que recibieron antibióticos (penicilina en su mayoría). Esto representa un riesgo relativo de 0,68 (IC del 95% 0,59 a 0,79). La evidencia es muy sólida (incluso un nuevo ensayo bien realizado es improbable que altere sustantivamente el efecto global). El número de pacientes que necesitan ser tratados con antibióticos para que uno de ellos se beneficie es 3,7 para aquellos que tienen una muestra positiva de estreptococos en la garganta, 6,5 para aquellos con un hisopo negativo, y 14.4 en los que no se tomó muestra. Cabe señalar que los ensayos que no se tomaba muestras con hisopo tenían casos menos graves.

Así que, si el control de síntomas no es una razón suficiente para el uso de antibióticos, ¿hay otras razones? Históricamente, el dolor de garganta preocupaba más por sus complicaciones que por sus síntomas. De éstos, domina la fiebre reumática aguda. Es difícil para nosotros apreciar ahora, 100 años más tarde, el miedo a la ‘garganta por estreptococos’ que se utilizaba para asustar a los padres. Un análisis de 16 ensayos de 10 101 pacientes encontró que 10 días de penicilina para el dolor de garganta fue altamente protectora contra la fiebre reumática aguda, con un riesgo relativo de 0,20 (IC del 95%: 0,18-0,44). Sin embargo, los ensayos clínicos tienen más de 50 años, y la fiebre reumática aguda ha ido desapareciendo de manera constante desde el inicio de la década de 1900. (El descubrimiento de los antibióticos a mediados de la década de 1900 no hace ninguna melladura discernible sobre esta tendencia a la baja) Ahora el riesgo de fiebre reumática aguda es bajo – un caso de cada en la vida de 10 Médicos Generales – y es una débil justificación para el uso de antibióticos. Por el contrario, las comunidades indígenas rurales y remotas de Australia experimentan la fiebre reumática aguda con una frecuencia suficiente para el uso de antibióticos para que el dolor de garganta sea importante.

Los daños derivados de antibióticos

Se está acumulando evidencia de que los antibióticos producen daños comunes, incluyendo erupciones cutáneas, diarrea y candidiasis. Sin embargo, los datos sobre reacciones adversas a los medicamentos no son exhaustivas. Si la infección es grave, estas reacciones adversas comunes pueden ser considerados como algo trivial. Sin embargo, si como en el caso de los antibióticos para la faringitis y sinusitis aguda, los beneficios son mínimos, los daños de los antibióticos deben ser tenidos en cuenta. Los médicos deben discutir estos daños, equilibrado, de los beneficios, con el paciente antes de decidir sobre el manejo de la enfermedad.

Resistencia antibiótica

También existe la preocupación acerca de la resistencia a los antibióticos. Esto es evidente por el daño a nivel de población, pero hay evidencia de que los individuos portan bacterias comensales resistentes a los antibióticos hasta 12 meses.  La medida en que esto compromete la eficacia de los antibióticos para las infecciones potencialmente más graves posteriores no se ha cuantificado.

Alternativas a los antibióticos

Actualmente hay pocas alternativas eficaces a los antibióticos en atención primaria. Hay, sorprendentemente, escasa evidencia empírica de la eficacia de los analgésicos, y demasiado poca para otros productos publicitarios (descongestionantes, medicinas complementarias y alternativas, cafeína) para recomendarlos. Los corticoides se han demostrado ser eficaces para la sinusitis aguda en cuatro ensayos de 1943 pacientes.  Después de 2-3 semanas, la sinusitis resolvió o mejoró en el 73% de los pacientes que usan corticoides intranasales en comparación con el 66% de aquellos que no los utilizaban, lo que significa que 14 pacientes necesitan ser tratados para que uno se beneficie.

Reunamos todo esto al hablar con los pacientes

El gran reto es comunicar esta complejidad a los pacientes, que podrían simplificar en exceso el problema al hecho de que hay una infección, que puede ser causada por bacterias y que los antibióticos matan a las bacterias. Un enfoque de toma de decisiones compartida permite al clínico para explicar la evidencia claramente al paciente para que puedan unirse en cuando se toman las decisiones sobre su salud.

Cuando se presentan pruebas, los pacientes a menudo se sorprenden de encontrar los beneficios modestos, con los daños de la misma magnitud del efecto, y se vuelven menos interesados en seguir con los antibióticos.

Conclusión

Las opciones de tratamiento para el dolor de garganta y sinusitis aguda son escasas. Sin embargo, las enfermedades se resuelven sin tratamiento y, con algunas excepciones importantes, las complicaciones son raramente un problema. Probablemente hacemos más bien a los pacientes excluyendo enfermedades más siniestras, y asegurándoles que la enfermedad se resuelve espontáneamente.

 

 

El laberinto de las IRAs

La revista Australian Prescriber es un modelo de información para prescriptores que intenta proporcionar información independiente, confiable y accesible sobre medicamentos y terapéutica. Como ellos mismo refieren su propósito es ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones informadas a la hora de prescribir, incluyendo la posible prescripción de un medicamento o no. Para ello no huyen del debate sobre áreas terapéuticas complejas, controvertidas o inciertas pero siempre con un afán didáctico, no militante y sobre todo practico. Al contrario que otras fuentes de información de las que por aquí sabemos mucho, no olvidan que el objetivo no es el uso racional del medicamentos sino ayudar el medico (al tomador de decisiones ) para que haga un uso racional de todas la herramientas terapéuticas. Forma parte de NPS MedicineWise , una organización independiente y sin ánimo de lucro que proporciona información de medicamentos y recursos para profesionales de la salud, y los actores involucrados en el uso de la calidad de los medicamentos. NPS MedicineWise es financiado por el Departamento de Salud del Gobierno de Australia.


Traducción de Acute sinusitis and sore throat in primary care por  Chris Del Mar. Aust Prescr 2016; 39: 116-81

El “dolor de garganta” y la sinusitis aguda  son Infecciones respiratorias agudas (IRAs) cuyo diagnóstico no es sencillo. Tratar de adivinar el patógeno responsable puede  que no sea el mejor enfoque.

Guiarse por la evidencia empírica puede ser más útil. Se sugieren algunos, pero pocos, beneficios de los antibióticos. Esto tiene que equilibrarse con algunos, pero pocos, efectos perjudiciales de los antibióticos, como la diarrea, erupción cutánea y candidiasis.

Los prescriptores deben ser conscientes también del riesgo de resistencia a los antibióticos para el paciente, así como para la población en su conjunto.

Los médicos deben explicar la evidencia de los beneficios y los daños de los antibióticos a los pacientes dentro de un marco de toma de decisiones compartida.

Introducción

El dolor de garganta y sinusitis aguda son las dos causas más comunes de las consultas de atención primaria de Australia. Sin embargo, la decisión de cómo tratar a los pacientes afectados no es nada sencilla.

Diagnóstico

Las infecciones respiratorias agudas implican a la mucosa respiratoria que recubre la faringe y fosas nasales, incluyendo los senos nasales y vías respiratorias superiores. El diagnóstico preciso se ve ensombrecido por un espectro muy amplio de diferentes fuentes de la enfermedad, y una amplia gama de microorganismos que están asociados con, y que pueden causar, la infección. Muchas de estas bacterias están normalmente presente como comensales. Probablemente diseminamos diferentes tipos de virus mucho más a menudo de lo que sufrimos los síntomas de una infección viral.

Los síntomas pueden comenzar en cualquier zona de la mucosa e ir a cualquier otra – estornudos (nariz), dolor de garganta (amígdalas o faringe), la tos aguda (vías respiratorias superiores) y fiebre o malestar general (sistémica) – (en cualquier orden ver Figura).

APimage

La superposición de síntomas y diagnóstico de las diferentes infecciones respiratorias agudas

La figura muestra los síntomas dominantes y los correspondientes diagnósticos de infecciones respiratorias agudas.

Es la infección bacteriana o viral?

Debido a que la cuestión de si una infección es causada por una bacteria o un virus se basa el enfoque racional convencional del manejo de las infecciones, ha sido el foco de mucha investigación. Sin embargo, muchos estudios del entorno microbiológico de las personas con infección son difíciles de interpretar.

Uno de los organismos de mayor preocupación es estreptococos del grupo A beta-hemolítico. Históricamente, esta infección ha dado lugar a complicaciones no supurativas (fiebre reumática aguda y glomerulonefritis), e infecciones secundarias como la otitis media aguda, sinusitis y amigdalitis. Es muy difícil de predecir a partir de los signos clínicos, y  el cultivo tarda varios días, dejando sólo la prueba de detección antigénica rápida como una opción. Por otra parte,  el estreptococo del grupo A beta-hemolítico, junto con otros organismos que causan infecciones respiratorias ( Neisseria meningitidis, Haemophilus, Chlamydia y Legionella ) están a menudo en personas sin síntomas.

Antes de centrarse demasiado en el diagnóstico, vale la pena pensar acerca del propósito de este. ¿Cómo va a  influenciar el diagnóstico en el tratamiento que instauremos?

Tratamiento

El curso natural del dolor de garganta y la sinusitis es la resolución espontánea. Tres preguntas se deben hacer:

  • ¿Los antibióticos reducen la gravedad o duración de los síntomas?
  • ¿Reducen las complicaciones?
  • ¿Hay otras intervenciones que alivien los síntomas?

Estas son preguntas necesarias debido al espectro de la resistencia a los antibióticos – algo que se acerca a una catástrofe.

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Seis ‘sesgos” contra pacientes y sus cuidadores en la medicina basada en la evidencia

Trisha Greenhalgh junto a otros autores publica en la revista electrónica BMC Medicine un interesante articulo de debate, Six ‘biases’ against patients and carers in evidence-based medicine,  donde se discute seis características (denominadas en el articulo sesgos o biases) de la medicina basada en la evidencia (MBE) que potencialmente y de manera inadvertida pueden modificar, a peor, las preferencias de los pacientes y cuidadores, estos son

  1. Carencia de participación del paciente en los diseños de la investigación
  2. Pobre estatus que se da a la experiencia (anecdotas) en la jerarquía de la evidencia.
  3. Tendencia de la MBE a confundir la atención centrada en el paciente con el uso de herramientas para la toma de decisiones compartidas
  4. Escasa atención que se presta en la MBE a los desequilibrios de poder que suprimen la voz del paciente
  5. La MBE sobreenfatiza la díada médico-paciente (ignorando el auto-cuidado y la importancia de las amplias redes sociales del paciente, tanto on como off-line
  6. El enfoque principal de la MBE en las personas que buscan y obtienen atención sanitaria (y en las que ocultan de aquellos que no buscan o no pueden acceder a la atención).

Estos “sesgos” y sus efectos potenciales sobre el proceso y el resultado de la atención  sanitaria basada en la evidencia, se resumen en la Tabla a continuación, pero sin duda los mas interesante es las medidas que se proponen para reducir sus  (malos ) efectos, que pasan por: abarcar la participación del paciente en la investigación, hacer un uso más sistemático de la evidencia individual (‘personalmente significativo’) , tener una visión más interdisciplinaria y humanista de las consultas, considerar las relaciones de poder desiguales en los encuentros sanitarios, apoyar a las comunidades de pacientes y tener en cuenta la ley de cuidados inversa.seisbias

TILT

Los que ya peinamos canas recordamos esta palabra como claro indicio de que habíamos cometido falta en las maquinas de bolas también conocidas como  pinball, flippers o petacos. Todos odiábamos cuando la maquina como respuesta a nuestros repetidos y maliciosos empellones respondía quedándose trabada y sin poder continuar el  juego. El luminoso y destelleante TILT era la señal de que la maquina nos había pillado y debíamos comenzar una nueva partida o gastar un duro de nuetra escasa economía si el marcador ya estaba a cero.

Para los médicos y a partir de ahora TILT va tener un nuevo significado porque es el acronimo de Today I Learnt That que promete ser una nueva y revolucionaria forma de acceder a la información médica

Realizada por el ingenioso padre de Tripdatabase Jon Brasey,  esta aplicación verdadera MBE 2.o es una nueva y eficiente manera de gestionar el conocimiento en medicina.

Seguiremos informando porque merece la pena.

preguntando que es gerundio

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