Etiquetado: Guías de práctica clínica

Una Guía para la polémica

Recientemente el Servicio Andaluz de Salud ha publicado una Guía farmacoterapéutica que ha originado una viva polémica, con reacciones a favor (pocas) y en contra ( muchas, aunque poco variadas). A pesar de no compartir casi ninguno de los argumentos de los que están en contra, yo también considero que no es una buena guía. He tenido un intercambio de opiniones en Twitter con dos buenos compañeros sobre el tema.

Uno de ellos me invito a hacer una crítica constructiva…. y aquí va.

Solo hacer notar que uno no dispone de mucho tiempo para hacer bien estas cosas de la crítica y que en ningún momento pretendo menospreciar el inmenso trabajo que supone la realización de ese tipo de documentos.

Valoración critica breve de la Guía farmacoterapéutica de referencia para la prescripción en receta: Sistema Sanitario Público de Andalucía 2016

Valoración metodológica

Para hacer esta valoración me he basado en consejos para la valoración de guías, recién expuestos en sendos artículos sobre evaluación de guías publicados en la revista Evidence Based Medicine y cuya síntesis personal * coincide en gran parte con las “red flags” de Lenzer.  Los criterios metodológicos claves para valorar como se ha elaborado una de las guías serian cuatro, a saber: conflictos de interés, composición del panel, método de valoración de la evidencia y revisión externa.

  1. Conflicto de interés: Consta el nombre de autores de cada sección, coordinador general y coordinadores/revisores internos, pero no su profesión, lugar de trabajo, etc. Por la lectura de la presentación se supone que todos ellos son farmacéuticos de atención primaria (FAP) [“Esta guía se ha realizado en virtud de un convenio de colaboración entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria”]. En un momento determinado se cita en el texto de introducción, que todos ellos han firmado conflicto de interés, “Todos los autores y revisores que han participado en la guía completaron un formulario de declaración de conflictos de interés (ANEXO I)“ . El anexo 1 es un formulario genérico en blanco y no se ha podido encontrar la declaración individualizada de cada uno de los autores. Tampoco consta el tipo de convenio y la contraprestación económica, si la hubo, para la elaboración de esta guía entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria, ni como se repartió entre los autores. Lo que sí es fácilmente comprobable es que muchos de ellos sino todos, incluidos revisores externos, son FAP de Unidades de Farmacia de Distrito y por tanto empleados del Servicio Andaluz de Salud.
  2. Composición del panel. Como se dijo en el anterior apartado, hasta donde llega nuestro conocimiento en ninguno de los pasos de la elaboración de la guía han participado médicos asistenciales de atención primaria. En la presentación se comenta “Una Guía Farmacoterapéutica es un …., y a ser posible, con la participación y el consenso de los profesionales a los que va destinada” …parece que no fue posible. En resumen la composición del panel de elaboración y revisión de la guía es limitado y desequilibrado, con participantes y expertos con prejuicios conocidos sobre lo que se va a evaluar.
  3. Método de valoración de la evidencia: La única información que hemos podido encontrar se circunscribe a señalar que la evaluación de la calidad se realizó por pares (suponemos que dos personas, pero no especifican como se llegó al consenso en las discordancias) y las herramientas utilizadas para valorar la calidad metodológica (solo para documentos que fueran Guías de práctica clínica o Revisiones sistemáticas). Aunque se señala en el apartado Metodología de Trabajo que “las estrategias de búsqueda así como los resultados obtenidos y las valoraciones de la calidad de los documentos evaluados se describen en tablas que estarán disponibles en la web del Servicio Andaluz de Salud”, no hemos podido encontrarlas en dicha web. Por tanto, podemos considerar que estos métodos pecan de cierta inconsistencia, son demasiado simplificados y son sobre todo opacos. Estas carencias que no nos permiten saber si son lo suficientemente válidos para evaluar la evidencia y hacer recomendaciones claras y útiles.
  4. Revisión/validación externa En la guía no consta de manera explícita un proceso de revisión por pares y/o una revisión externa por expertos independientes. Solo se nombran una serie de personas como revisores y se explica que “Se llevó a cabo una revisión interna de la guía que fue realizada por la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria”. “Se realizó una segunda revisión, llevada a cabo por farmacéuticos de atención primaria con conocimientos en las áreas terapéuticas adjudicadas para revisar”.

 

Valoración del contenido

Aunque hay evidencia empírica de que la no adherencia a algunas características principales de la metodología en la elaboración de las guías, aumenta los riesgos de recomendaciones erróneas, no podemos afirmar que estos defectos las invaliden de forma definitiva. Encontrar estos defectos sirve al menos para poner una especial alerta ante la posibilidad que las recomendaciones no sean ciertas.

No es nuestro objetivo, ni nuestra capacidad, evaluar el contenido y su credibilidad, algunos ya lo han hecho aquí, pero si hacer una llamada de atención ante la presencia de posibles errores y sesgos. Una somera lectura nos hace coincidir con muchas de las recomendaciones dadas en la guía, con otras no, pero no deja de ser un valoración personal y subjetiva.

Por otro lado no entendemos, y para nosotros no se explica con suficiente claridad, ni apoyo bibliográfico, el concepto de “alternativas terapéuticas equivalentes”.

 

*He utilizado criterios relacionados  con la valoración de guías de práctica clínica, porque no conozco herramientas específicas de valoración de guías fármacoterapéuticas, porque el nombre guía aparece profusamente en la presentación,  y porque en el método de trabajo y elaboración se citan  los “Manuales Metodológicos de Elaboración y de Actualización de Guías de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud”.

preguntando que es gerundio

preguntas-clinicasDentro del buen trabajo que se está haciendo dentro del proyecto Guía Salud se encuentra este buscador personalizado que localiza temas en servicios de preguntas y respuestas en inglés y en español-. Al fin y al cabo es  tan simple como aprovechar las funcionalidades de Google custom search pero la sola idea de realizarlo, recoger con exhaustividad las diferentes páginas web, presentarlo con un interfaz diáfano y claro, así como por  la cantidad de tiempo que ahorra, merece una gran felicitación a las personas que hacen posible Guía Salud.

¡Otra herramienta imprescindible para la búsqueda en MBE!

bienvenida a bordo miss Turner

Ante la proliferación de guías de práctica clínica uno no tiene más remedio que recordar al capitan Barbossa.

perlanegraElizabeth: Wait! You have to take me to shore. According to the Code of the Order of the Brethren…
Barbossa: First, your return to shore was not part of our negotiations nor our agreement so I must do nothing. And secondly, you must be a pirate for the pirate’s code to apply and you’re not. And thirdly, the code is more what you’d call “guidelines” than actual rules. Welcome aboard the Black Pearl, Miss Turner .

Pirates of the Caribbean: The Curse of the Black Pearl

Elizabeth: ¡Espere! Tiene que llevarme a la costa. Según el Código de la Orden de los Hermanos …
Barbossa: En primer lugar, su retorno a tierra no era parte de nuestra negociacion, ni nuestro acuerdo por lo que no debemos hacer nada. En segundo lugar, se debe ser un pirata para que le sea aplicable el codigo de los piratas y usted no lo es. Y en tercer lugar, el código es más lo que llaman “directrices” que normas reales. Bienvenida a bordo de la Perla Negra, señorita Turner.

Diabetes guiada y revisitada

Los chicos/as de Hemos leído (sin duda el mejor blog de alerta e información fármacoterapéutica en español sin envidiar nada a otros blogs extranjeros) han publicado un post donde se hacen eco de los cambios en el consenso de la ADA y la EASD para el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2. La revisión de este consenso, ya comentado en este blog, después de dejar vistas para sentencia (de muerte) a las glitazonas a principios de 2008, se posiciona claramente sobre algunos de los medicamentos de reciente comercialización. A los comentarios propios de cualquier post, estos intrépidos farmacéuticos levantinos añaden un estupendo kit de diapositivas para el que las quiera utilizar, por ejemplo en la sesión de un centro de salud. Bien hecho

Es una pena que no esperaran unos días porque en ese caso podrían haber incluido los algoritmos de la guía sobre diabetes del SNS presentada apenas un día después, como anunciaba Miguel Mollina en su blog. Para intentar enmendar este problema se cogen las diapositivas de hemos leído, se le añaden un par, las ponemos en Slide Share y todo resuelto

– supogo que daran permiso-.

Pd: muy interesantes las guías pero no se porque me da la impresión de que se van a quedar pronto viejas, si no lo están ya, en fin veremos. Lo que si es viejo, reviejo es la forma de presentarlas y difundirlas.

calida noche de agosto

Con los calores y sobre todo si se atiende a población joven, se empieza ver en las consultas de atención  primaria problemas relacionados con los “bajos” (últimamente también con los “altos”) desde condilomas a vaginitis, pasando por alguna que otra gonorrea. Como quiera que tampoco es una cosa que se ve todos los días siempre hay que repasar los medicamentos, las dosis o la duración del tratamiento, para esto se suele recurrir a las guías del CDC americano, pero gracias a Internet se pueden acceder a otras guías. La guía canadiense es clara, concisa y actualizada  orientada al manejo desde la atención primaria y con  unos capítulos iniciales dedicadas a síndromes clínicos muy útiles desde el punto de vista del médico de familia. En español tambien disponemos una revisión reciente, escrita por un buen médico que ve este tipo de enfermos todos los dias, y que lo expone de forma didáctica y clara, publicada en el boletín del ministerio de sanidad español.

calida noche de agosto fue el nombre de un mitico concierto de Neil Diamond en el teatro Griego de Los Angeles en 1972. Comenzaba de forma espectacular con la canción Crunchy granola suite que el artista ha recuperado en su gira actual.