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La nueva pirámide de la evidencia

La nueva pirámide de la evidencia
M. Hassan Murad, Mouaz Alsawas, Noor Asi, Fares Alahdab, publicado originalmente en Newsletter of the International Society for Evidence-Based Health Care 21st Newsletter Edition, 2015

El primer principio de la práctica clínica basada en la evidencia sostiene que existe una jerarquía de evidencia. Las primeras interpretaciones de este principio se centraron en el diseño del estudio. Por ejemplo, los ensayos controlados aleatorios incorporan garantías metodológicas que reducen el riesgo de sesgo en comparación con los estudios observacionales. Este principio fue primero propuesto al principio de la década de los 90 temprano y ¿qué mejor estructura conceptual que la de una pirámide para representar una jerarquía?

Los profesionales de la salud basada en la evidencia se familiarizaron con esta pirámide al leer la literatura, aplicaban la evidencia o enseñaban a los estudiantes.
Se han descrito varias versiones de la pirámide de la evidencia , pero todos ellas se han centrado en mostrar los estudios de diseño más débil en la parte inferior (la series de casos y ciencia básica), seguido de casos y controles y de estudios de cohortes en el centro, a continuación, ensayos controlados aleatorizados, y en la parte superior revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Esta descripción es intuitiva y probablemente correcta en muchos casos. La mayoría de las versiones de la pirámide representan claramente una jerarquía de validez (riesgo de sesgo), pero al menos una versión también incorpora aplicabilidad (N-of-1 ensayos en la parte superior).

A principios de la década de 2000, el Grupo de Trabajo GRADE presentó un marco en el que la certeza en la evidencia estaba basada en una combinación de diseño del estudio y otros factores (por ejemplo, imprecisión, incoherencia, resultados indirectos) desafiando el concepto de pirámide. En 2014, uno de los artículos de la Guía del usuario de la literatura medica, en concreto el dedicado de revisiones sistemáticas y meta-análisis, desafió la noción de posicionamiento de las revisiones sistemáticas en la parte superior de la pirámide y presentó un enfoque en dos pasos, en el que la credibilidad del proceso utilizado para generar una revisión sistemática se evalúa primero,  y es seguido de la evaluación de la certeza de la evidencia basada en la aproximación GRADE.

Aquí presentamos un esquema de una pirámide evidencia revisada que refleja estos dos cambios contemporáneos (Figura).

 

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La pirámide tradicional

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Revisando la piramide: 1/ lineas que separan los estudios se vuelven onduladas, 2) las revisiones sistemáticas se destroncan de la pirámide

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la pirámide revisada, las revisiones sistemáticas son los lentes a través de las cuales se ve (aplica) la evidencia

 

La pirámide revisada hace hincapié en dos conceptos:

1) las líneas que separan el diseño del estudio son onduladas subiendo y bajando (por lo tanto, lo que refleja el enfoque GRADE de subir y bajar de calificación)

2) las revisiones sistemáticas están destroncadas de la parte superior de la pirámide y utilizada como una lente a través del cual deben considerarse otros tipos de estudios (es decir, evaluados y aplicados).

Esta pirámide la vemos utilizada como herramienta de enseñanza. Los profesores de práctica clínica basada en la evidencia pueden comparar las pirámides originales y las revisadas para explicar el enfoque GRADE, la guía de usuarios para revisiones sistemáticas, y para demostrar la evolución en el pensamiento la práctica clínica basada en la evidencia y la comprensión moderna de la certeza en la evidencia.

y una revisión sistemática

Las  revisiones sistemáticas RS y en concreto las de la  Cochrane sirven para algo más que con voz campanuda decir “una revisión de la Cochrane dice que …..” . Sirven sobre todo para sintetizar de forma organizada y científica las respuestas a las preguntas que se hacen en la clínica. Aparte de coronar la jerarquía de la evidencia científica, otras cualidades de las RS  son la de facilítanos el acceso y recopilación de la gran cantidad de información científica que se publica, la de actualizar, reunir y compendiar toda la información sobre un tema concreto, la de crear nuevas evidencias ante resultados previos inconsistentes y algunas más.
Además y como bien dice el titulo de una carta publicada en Lancetdeben ser el principio y el final de un buen ensayo clínico: Clinical trials should begin and end with systematic reviews of relevant evidence,

Lo explicamos: cualquier asistente a un cuso de metodología de la investigación o de cómo redactar un articulo biomédico, lo primero que aprende es que la justificación y el objetivo del estudio se plasma en la primera parte o introducción que debe ir encabezada con un resumen breve , casi telegráfico, de lo que se sabe sobre el tema: el estado del arte en sentido aristotélico….

¡qué mejor forma que sustentarlo y referenciarlo que con una revisión sistemática.
“Para justificar un nuevo ensayo clínico tanto científica como éticamente debe concebirse a la luz de una evaluación de investigaciones anteriores, lo ideal sería una revisión sistemática”

Así mismo, nos han enseñado y así lo creemos (con permiso de Manuel Arranz que pone en tela de juicio la estructura de un original científico y lo hace de forma comprometida y humoristica en una antigua serie de la revista Gestión Clínica y Sanitaria) que en la parte final, la discusión se debe confrontar nuestros resultados con los de trabajos previos. De nuevo que mejor que una revisión sistemática para tener localizados, referenciados y adecuadamente tabulados estos estudios y estos resultados.

“Cuando se dan a conocer los resultados, estos deben establecerse en el contexto de la revisión actualizadas de otras investigaciones similares.”

Los autores de la carta del Lancet evaluaron en tres artículos publicados en 1997, 2001 y 2005 los ensayos aleatorios publicados en el mes de mayo en cinco revistas médicas: Annals of Internal Medicine, BMJ, JAMA, The Lancet y el New England Journal of Medicine. Sólo una pequeña proporción de los informes de estos ensayos proporcionaban información suficiente para evaluar la contribución de los nuevos resultados a la totalidad de la evidencia disponible. Repite ahora el estudio (mayo de 2009) y como en las publicaciones previas evaluaron las secciones de discusión de los ensayos y vieron en qué medida los ensayos referencian revisiones sistemáticas en la sección de introducción. Los resultados son estos:

A la vista de estos desesperanzadores datos los editores del Lancet y de acuerdo con las recomendaciones CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), han decidido pedir a los autores que pongan su trabajo en “el contexto de lo que ha pasado antes”.

Por tanto los artículos remitidos para publicación a  The Lancet a a partir de agosto deben incluir una revisión sistemática de la investigación previa en la sección de discusión e incluir en esta misma sección una confrontación de su resultados con las de los estudios localizados mediante la revisión como se puede ver en la tabla  y como aparece – lo ponen como ejemplo- en el estudio TACT Sequential docetaxel as adjuvant chemotherapy for early breast cancer (TACT): an open-label, phase III, randomised controlled trial.

Gracias a Sergio Uribe por ponerme en las pista de esta información.

el impacto del dinero

La supuesta relación entre el factor de impacto entre otras medidas bibliométricas y la calidad metodológica de los artículos publicados en ella, queda en entredicho con esta revisión sistemática sobre los ensayos de la vacunación antigripal , donde se ve claro que no existe relación entre estas variables. Bien es cierto que los autores toman losfi
indicadores bibliométrico como posibles indicadores de difusión no de calidad formal,y que en medicina de familia, de momento ese debate tiene poca intensidad –afortunadamente, aunque todo se andará y más desde la gloriosa entrada en la Universidad  Española–. En cualquier caso lo que les sale, como se ve en la tabla, es muy revelador, entre otras cosa que le impacto esta más relacionado con la financiacion que con la calidad metodologica.

Esta tabla  se encuentra en un nuevo experimento de la revista BMJ, trata de resumir la información de un artículo original (en este caso Relation of study quality, concordance, take home message, funding, and impact in studies of influenza vaccines: systematic review) siguiendo el famoso formato PICO postulado por la MBE en el paso primero de la formulación de preguntas.

Estos u otros resúmenes serán en el futuro el material principal de las revistas medicas (las que subsistan)  impresas. Solo se recurrirá al material original (articulo como lo conocemos ahora más información ampliable hasta cualquier limite)  accediendo a grades repositorios o bases de datos cuando se quiera tener en cuenta una información muy concreta o especifica.

No esta claro si alguna vez hubo 11. 000 vírgenes pero lo que sí lo está, es que pocos son los médicos que  se paran a leer un artículo completo.

no inferioridad

Lo estudios clínicos sirven para demostrar la eficacia de un medicamento o una intervención. En los ensayos clínicos y gracias a la estadística podemos rechazar la hipótesis nula y por tanto confirmar la alternativa, es decir que el nuevo medicamento o la nueva intervención es más eficaz que la que se compara. La hipótesis nula aunque puede ser rechazada por los datos, nunca se  puede considerar probada. No puede ser “demostrada”, porque siempre cabe la posibilidad de que las intervenciones difieran en un efecto lo suficientemente pequeño como para que no pueda ser detectado, porque la muestra no sea suficientemente grande, o por otras características metodológicas del estudio clínico. En el caso de medicamentos de eficacia similar, demostrar diferencias conllevaría, entre otros problemas, la necesidad de contar con una muestra muy amplia. Para solventar este problema, se proponen los que se denominan estudios de equivalencia o de no inferioridad.

A raíz del estudio Ontarget , ya comentado en este blog, se ha desarrollado un legítimo interés por el conocimiento de la metodología que esta detrás de estos estudios. Una revisión practica publicada recientemente en una revista  accesible gratuitamente desde Internet puede ayudar a lidiar con los conceptos de superioridad, equivalencia y no inferioridad en la realización de ensayos clínicos. En español también hay un revisión reciente sobre el tema publicada (noviembre del 2007) en la revista Medicina Clínica, pero como es de pago no se puede poner aquí, a no ser que medie el bibliotecario de la Capitan Morgan Library

mentiras, malditas mentiras y ensayos clínicos

Los ensayos clínicos de no inferioridad se realizan en las situaciones en que se considera no ético usar el placebo como control. Para establecer la no inferioridad se requieren varios atributos entre los que se encuentran que el tratamiento en estudio ofrezca ventajas adicionales de seguridad, tolerabilidad, coste y/o conveniencia

*Los resultados del estudio ONTARGET, demuestran que telmisartan ofrece mayor tolerabilidad -menor incidencia de efectos adversos (tos, angioedema)- y es tan eficaz como ramipril, la terapia estándar actual.

*Sacado de la diapositiva de un experto

haz clic en la imagen para ver cual es la verdadera mayor tolerabilidad

la liga

Los analgésicos no solo cantan sino que también juegan su propia liga, es la Oxford league table of analgesics in acute pain que producen en la Pain Relief Ward del Churchill Hospital de Oxford periódicamente y cuya ultima versión de 2007 enlazamos aquí.

Esta clasificación de analgésicos se construyó para el tratamiento del dolor agudo. La información se obtuvo de revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados, doble ciego, de dosis única, en pacientes con dolor de moderado a severo. La variable resultado evaluada en cada revisión fue la misma – es decir, al menos un alivio del dolor de un 50% durante 4-6 horas. La medida del dolor era estándar y había sido validada.

Esta clasificación funciona porque solo contiene manzanas, y no es una ensalada de frutas. Se comparan las mismas cosas, y existe un único elemento comparativo llamado placebo. La información se presenta con diferentes formatos, pero la fuente definitiva es una tabla completa, que incluye el número de pacientes comparados, el porcentaje con al menos un alivio del dolor de un 50% con el analgésico, el número necesario a tratar (NNT) y los valores mínimo y máximo del intervalo de confianza del 95%. Esta Tabla se actualiza a medida que se vaya disponiendo de más información.

Mucha de la información tiene que ver con fármacos o dosis que no se usan con frecuencia, por lo que tienen tan solo un interés académico. La Figura muestra los NNTs para un número de fármacos y dosis de uso frecuente. Los detalles se muestran en la Tabla 1, que está vinculada con las revisiones completas.

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Figura Clasificación de los números necesarios a tratar (NNT) para conseguir al menos un alivio del dolor del 50% durante 4-6 horas en pacientes con dolor de moderado a severo.

muy clarificadora y muy distinta de las prácticas habituales ¿no?