Etiquetado: Cribado

El ascenso y la caída inevitable de la vitamina D (2)

Publicado por Scott Gavura el 23 de junio el año 2016 en Science Based Medicine 

# 2: Los suplementos de vitamina D puede reducir las fracturas, cuando se administra con calcio

He escrito en este blog hace varios meses sobre la vitamina D, calcio y fracturas, en respuesta a un artículo que afirmaba que las guías de practica clínica que incluían estos productos como tratamiento, no estaban basadas en la evidencia, y que era probable que su inclusión fuera debida a la confluencia de conflictos de intereses. No estoy de acuerdo.

El calcio y la vitamina D apoyan la producción y mantenimiento del esqueleto. El calcio es el principal mineral en el hueso. Las pautas dietéticas para todas las edades hacen hincapié en la importancia del calcio en la dieta como un componente esencial (junto con la actividad física y estilo de vida) de los comportamientos de toda la vida para promover la resistencia ósea y la densidad. La vitamina D también es importante para el desarrollo normal del hueso. Una deficiencia de vitamina D provoca raquitismo las enfermedades de debilitamiento óseo en los niños, mediante la reducción de la absorción de calcio en la dieta (osteomalacia en adultos). Teniendo en cuenta los estudios observacionales que vinculan los niveles bajos de vitamina D con fracturas, desde hace tiempo se ha planteado la hipótesis de que la suplementación con vitamina D puede reducir el riesgo de fracturas. Ha habido mucho interés en el papel de los suplementos, sobre todo en personas que no pueden obtener cantidades adecuadas de la vitamina a través de la dieta o exposición al sol.

Esta opinión se basa en las revisiones sistemáticas publicadas en los últimos cinco años y reconoce que la vitamina D, cuando se administra en dosis de 800 UI por día o más, y se combina con el calcio, reduce significativamente las fracturas de cadera y fracturas en general. Las reducciones relativas son aproximadamente 10-15%. Acerca de 45-67 personas necesitan tomar suplementos de calcio y vitamina D durante 10 años para prevenir una fractura. Una vez más, el resultado es modesto, sí parece ser real.

N del T: Para seguir otro aspecto de esta controversia se puede consultar este enlace o ver el reciente estudio reseñado por Prescrire  Falls in the elderly: proven benefits of rise (octubre 2016)

# 3: Los suplementos de vitamina D no reducen las infecciones del tracto respiratorio

Basado en un estudio de cohortes que vinculaba los niveles bajos de vitamina D con infecciones de las vías respiratorias superiores, nació la idea de que los suplementos de vitamina D podría reducir los resfriados y la gripe. Se han realizado tres revisiones sistemáticas o meta-análisis. Las críticas a estos trabajos han incluido el hecho de que las poblaciones estudiadas han sido muy diferentes, van desde niños de Afganistán a adultos sanos en Long Island. Los autores llegan a la conclusión del análisis más robusto era probable el de Mao 2013, el cual encontró que la vitamina D no tuvo ningún efecto. Los autores se refieren a su propio sumario de las evidencias publicado por separado que también llegó a la conclusión de que la vitamina D no tiene efecto en las poblaciones occidentales, pero podrían tener un efecto en los niños en los países en desarrollo con deficiencias más profundas de vitamina D. Cabe destacar que el único ensayo aleatorizado y controlado que es de alta calidad y relevante para una población, por lo demás sana (Murdoch 2012) no encontró efectos significativos.

# 4: suplementos de vitamina D tiene poco efecto sobre el bienestar mental

Múltiples estudios, que se resumen en una revisión sistemática y meta-análisis, han encontrado que los niveles más bajos de vitamina D se asocia con un mayor riesgo de depresión. Los ensayos que han estudiado la administración de suplementos han sido difíciles de interpretar debido a las múltiples fuentes de sesgo. Las revisiones sistemáticas son contradictorias. A lo sumo, la vitamina D puede tener un pequeño efecto en los pacientes con depresión clara, pero la evidencia todavía no está claro. La vitamina D no tiene ningún efecto sobre el bienestar de la población general que no tienen depresión clara, incluso cuando los niveles de vitamina D son bajos.

# 5: Los suplementos de vitamina D no se ha demostrado que mejora de manera significativa el tratamiento de la artritis reumatoide

En el seguimiento de una población de mujeres que desarrollaron artritis reumatoide (RA) en el transcurso de un estudio observacional, se encontró una correlación entre un bajo consumo de vitamina D y una mayor probabilidad de la artritis reumatoide. Sin embargo, otro estudio de mayor tamaño no se presentó esta misma correlación. En los ensayos clínicos, como el the Women’s Health Initiative no se presentó ningún tipo de relación entre el calcio + vitamina D (frente a placebo) y la prevención de la AR de más de 5 años. En los que tienen ya la AR, sólo hay datos de mala calidad, ninguno de los cuales es concluyente. En general, no hay pruebas convincentes que sugieren un papel de los suplementos de vitamina D para prevenir o tratar la AR.

# 6: Los suplementos de vitamina D no parece beneficiar el tratamiento de la esclerosis múltiple

Teniendo en cuenta lo que parece ser una correlación entre el aumento de la latitud y la prevalencia de la esclerosis múltiple (EM) en la población, se ha sugerido un vínculo con los niveles de vitamina D Se ha apoyado en estudios observacionales que han demostrado que los pacientes con EM con enfermedad más activa pueden tener niveles más bajos de vitamina D. Esta importante cuestión no se puede responder con confianza, porque los ensayos han sido pequeños con problemas de calidad metodológica. Las tres revisiones sistemáticas publicadas han mostrado efectos nulos a mixtos entre múltiples resultados. Actualmente no hay pruebas convincentes que sugieran que la suplementación merezca la pena.

# 7: Los suplementos de vitamina D puede tener un efecto modesto sobre la mortalidad

Este es el abuelo de todos los resultados – mortalidad por cualquier causa. Reconociendo lo difícil que sería la evaluación de este resultado no ha habido prevención en estudiar esta cuestión. Las poblaciones estudiadas incluyen adultos mayores, a veces institucionalizadas. Las seis revisiones sistemáticas han demostrado efectos, que reunidos es 0 o alrededor de cero, y efecto sobre la mortalidad podría ir desde un aumento relativo del 2% a una reducción del 13%. Los autores estiman que una reducción relativa del 5% es lo más probable, pero que podía no haber ningún efecto. Hay algunas investigaciones en curso que podrán aclarar esta cuestión con el tiempo.

# 8: suplementos de vitamina D tiene poco efecto en el cáncer

No hay evidencia consistente que muestre que los niveles bajos de vitamina D y riesgo de cáncer, se carece de información prospectiva. Los dos dos meta-análisis más recientes, informan de la falta de efecto de la suplementación con vitamina D sobre la incidencia de cáncer. Si no hay ningún efecto en absoluto, que es indistinguible del efecto nulo. El análisis de Cochrane observó mortalidad por cáncer y encontró un modesto beneficio. La base total evidencia, sin embargo, era de baja calidad. Los autores concluyeron (y estoy de acuerdo) que necesitamos datos de mejor calidad para responder verdaderamente esta pregunta

# 9: Más suplementación no es mejor

Dada la ubicuidad de la suplementación en ausencia de deficiencia, se han dado investigaciones sobre los daños de la vitamina D, impulsada por la creencia de que más = mejor. Irónicamente, las altas dosis de vitamina D parecen aumentar el riesgo de caídas y fracturas, causando que las consecuencias que estamos tratando de evitar. También hay evidencia débil de que las dosis altas se asocian con tasas de mortalidad más altas.

# 10: No hay papel para las pruebas de rutina de vitamina D

Hay una falta de evidencia para demostrar que las pruebas de rutina de vitamina D sea necesaria. La campaña Choosing Wisely recomendó en contra de las pruebas de rutina, ya que los resultados de esta prueba es probable que no cambie el consejo médico que ud. recibirá,  y que incluye asesoramiento básico del estilo de vida (dejar de fumar, controlar su peso, estar activo, y centrarse en conseguir su vitamina D de los alimentos y el sol). A pesar de las recomendaciones en contra de las pruebas, esta se ha generalizado: En 2011, Medicare ha gastado US $ 224 millones de dólares en pruebas de vitamina D para personas mayores.

 

Con un sencillo análisis de sangre

Información dañina en horario de máxima audiencia

Al revés de lo que dicen las periodistas, con un sencillo analisis de sangre no se consigue casi nada, o mejor dicho se consigue más perjuicios que beneficios. Que decir de lo que comenta el paciente y mejor todavía😉 eso de que detectado a tiempo nueve de cada 10 se curan es para nota.

Sin embargo en la prensa americana  plasma esta semana lo que hace tiempo se estaba sospechando y se sabia  gracias a los últimos estudios científicos. Si, se sabía incluso en España, como muestra la información para pacientes  de la semfyc. Nuestros periodistas no lo tuvieron en cuenta, se limitaron a ser correas de transmisión acritica de campañas con intereses concretos, y que poco tienen que ver con la salud.

Según el New York Times un panel de expertos de la United States Preventive Services Task Force –USPSTF– ha decidido que los hombres sanos no deberían aceptar una prueba de determinación en sangre del PSA  como prueba de detección del cáncer de próstata, debido a que la prueba en promedio no salva vidas y, a menudo conduce a más pruebas y tratamientos que innecesariamente causan dolor, impotencia e incontinencia de muchos hombres.  Esta recomendación del grupo de trabajo sobre servicios preventivos americano, aun en periodo de borrador, saldrá a la luz la próxima semana, y se basa en los resultados de cinco ensayos clínicos controlados. Podría ( o debería) cambiar la atención a los hombres de 50 años y mayores. Hay 44 millones de hombres como en los Estados Unidos, y a 33 millones de ellos ya se les ha realizado prueba de PSA – a veces sin su conocimiento – durante un examen físico de rutina.

Si vamos a la fuente original vemos que: Los US Preventive Services Task Force (USPSTF) esta en contra de utilizar el antígeno prostático específico (PSA) para la detección del cáncer de próstata. Se trata de un grado de recomendación D*.

Esta recomendación sustituye a la recomendación de 2008. Considerando que la USPSTF recomendó anteriormente contra la revisión basada en PSA para el cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años de edad y concluyó que la evidencia era insuficiente para hacer una recomendación en hombres más jóvenes, la USPSTF recomienda ahora en contra de las revisiones basadas en PSA para el cáncer de próstata en todas los grupos de edades.

*Recomendación grado D =La USPSTF NO recomienda de este servicio. Hay certeza de moderada a alta de que este servicio no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios.

Esta recomendación se aplica a los hombres en la población de EE.UU. que no tengan síntomas sospechosos de cáncer de próstata, independientemente de la edad, la raza o los antecedentes familiares. El Grupo de Trabajo no evaluó el uso de la prueba del PSA como parte de una estrategia de diagnóstico en hombres con síntomas muy sospechosos de cáncer de próstata. Esta recomendación tampoco considera el uso de la prueba del PSA para la vigilancia después del diagnóstico y / o tratamiento del cáncer de próstata.

mi vida eres tu

Los ya algo mayores recuerdan esta frase como el titulo de una canción Mi vida eres tu con la que cada tarde se iniciaba el primer culebrón, que por la pequeña pantalla se colaba en nuestras casas.  Cristal, una  telenovela de producción venezolana, consiguió en los años 80 un éxito sin precedente hasta el punto de cambiar los horarios laborales y sociales en los países en que se emitía, incluido España. Los médicos de atención primaria recordamos el aumento desmesurado de consultas que se produjo en España cuando a una de las protagonistas de la telenovela se le detecto  un cáncer de mama.

Algo similar paso en Australia tras el diagnóstico de cáncer mamario en la famosa cantante Kylie Minogue y es sabido que la mastectomía de Nancy Reagan hizo que disminuyera la tasa de cirugía conservadora en el cáncer de mama durante un determinado período de tiempo en los Estados Unidos. Esta claro y así aparece en la literatura médica,  que las enfermedades de los famosos y sus decisiones sobre su salud, influyen más en la población que muchas campañas sanitarias. La comunicación persuasiva que se crea cuando se hace pública la enfermedad de un famoso y las medidas que este adopta para curarla tiene mucha repercusión y consecuencias (indirectas o no buscadas)  son en muchos casos beneficiosas, pero también pueden ser equívocas, inesperadas e incluso nocivas.

El artículo que narra el suceso australiano muestra un ejemplo de estos inconvenientes: el gran aumento de mamografías que ocasiono el diagnóstico de Kylie Minogue  pillo desprevenido y sobrecargo el sistema de detección de cáncer y pudo ocasionar desatención en  otras personas. Si a la importancia de la enfermedad y la relevancia de la enferma, se le añaden que ésta misma repetía que “gracias a que se le había detectado precozmente el pronóstico era bueno”, la explosión de peticiones de pruebas diagnósticas era una consecuencia casi lógica. La presión repentina a la que se ven sometidos los programas sanitarios ante una noticia de este cariz, convierte el éxito en problema por un “efecto boomerang” (Kylie es un término originario del lenguaje de los aborígenes australianos, que significa Boomerang y que se utiliza con frecuencia como nombre de pila femenino en ese país ) que colapsa los servicios sanitarios y puede retrotraer recursos para otros servicios esenciales.

El “efecto Kylie”, en principio beneficioso, se convirtió en problemático por lo antedicho y que la edad de la cantante, 36 años, no está dentro de los grupos de riesgo susceptibles de mamografías de cribado. Esta claro que estos casos  se deben manejar con tacto para preservar la esfera de lo privado del personaje, pero también es necesario tener en cuenta la repercusión pública.

En este aspecto, la muy humana reacción de congratularse por una posible detección precoz  no debe pasar por “enviar” a miles de mujeres a revisiones  indiscriminadas y/o  poner a estas en manos de los ginecólogos para pruebas diagnósticas y de cribado que pueden no estar indicadas o ser de cuestionable rendimiento.

En una editorial de Lancet Oncology se preguntan si estas campañas espontaneas contra el cáncer y sus indudables bondades son al final realmente beneficiosas para la sociedad. No tener un objetivo claro y estar dirigida por los propios protagonistas junto a  la prensa y otros medios de comunicación son su principales problemas. El jaleo mediático puede ser beneficioso, incluso para llegar a lugares y personas donde las campañas  institucionales no suelen llegar, pero el mensaje que se capta puede no ser adecuado o ser incluso contradictorio con las practicas habituales o con la misma evidencia científica.

Dicho esto, ¡animo Espe! al contrario de muchas gente que se solidarizan con la enferma,  a mi lo que me gusta es la persona y espero que te pongas pronto buena para ganar las elecciones y de paso, ya que estas, cambiar a todos los inútiles que tienes en la consejería de sanidad

Los nuevos enfermos

Cuando ya hace unos meses hacia “googling” con el objeto de encontrar información para una mesa redonda a la que me había invitado la somanfyc y, justo cuando estaba empezando a maldecir mi ligereza a la hora de aceptar invitaciones, me encontré la reseña de un libro que comenzaba así: Todos creemos y aceptamos que la medicina preventiva mejora la calidad de vida de las personas, pero no solemos cuestionarnos si su aplicación puede causar daño.

Era justo lo que necesitaba, resumía en una frase lo que ya me llevaba cuarenta diapositivas intentando explicar. El problema es que no iba a poder leerlo antes de mi ponencia; como siempre, lo había dejado para el final y no había tiempo material para que el libro llegara mis manos. Así y todo, me apetecía leerlo, el tema me había interesado desde siempre y sospechaba que continuaría mi interés a pesar de mis sufrimientos con la charla. Además, tenía un valor añadido: el autor se apellidaba Rubistein (aunque luego comprobé que no, sospeché que era familiar de mis amigos Adolfo y Fernando) y trabajaba en el Hospital Italiano de Buenos Aires (uno de los centros de excelencia para la medicina de familia de habla española).
He de confesar que, al principio, pensé que sería uno más de los libros que se están publicando sobre el fenómeno denominado “mongering diseases” o que sería una acumulación de evidencias a favor y en contra de las actividades preventivas, pero el título- y el subtítulo- me atraía y pronto descubrí lo erróneo de mi prejuicio.

Bastó leer la introducción:

“Soy médico de familia y una de las tareas más importantes en mi práctica cotidiana es la prevención. Casi todos los días, en mi consultorio, intento ofrecerles a mis pacientes ciertas prácticas preventivas con el objetivo de mejorar su salud. Con mis colegas de Medicina Familiar pasamos largas horas discutiendo cuáles tiene sentido realizar y cuáles no; revisamos la literatura médica, discutimos acerca de la evidencia científica que avala el beneficio de ofrecerles a nuestros pacientes y compartimos nuestras dudas con colegas de otras especialidades. Estoy convencido de que la medicina preventiva es eficaz, útil, necesaria, importante y que salva vidas y evita sufrimiento, y por eso ejerzo este trabajo con mucho placer y orgullo. Sin embargo, soy consciente de que es una tarea compleja, ya que se realiza con individuos básicamente sanos, y la principal premisa que debe tener todo médico es la de “primum non nocere”; es decir, “ante todo: no dañar”. En este sentido, la medicina preventiva tiene también desventajas y puede causar sufrimiento a las personas. En este libro me propongo revisar las ventajas de algunas prácticas preventivas, pero también voy a describir algunas desventajas, que afortunadamente no suelen ser graves, pero que creo convincente discutir y conocer”.

En el libro sobrevuela y explica la prevención primaria, la secundaria y el consejo médico y,  hay que decir que lo hace de forma brillante sin recurrir en exceso a la “evidencia”,  lo logra engarzando sus reflexiones, dudas y conclusiones con el relato de los encuentros con sus pacientes. Empeñado inicialmente en contrarrestar las exageradas ventajas que el tiempo ha dado a estas intervenciones, llega un momento que teme caer en una injusticia similar y, al contrario, que otros colegas que han tratado el tema, se retrae, plantea la duda. En lugar de la descalificación necesaria pero fácil de ciertas prácticas, pone sus tribulaciones sobre el tapete de una mesa ocupada por su paciente y por él, las saca a colación en el discurrir de la entrevista y deja que lo malo y lo bueno, lo correcto y lo incorrecto se mediatice según sea bueno o no para el ser humano enfermo o no, que tiene delante.

Lo más sorprendente de este breve libro es que no se dedica a acumular evidencias, y seguro que podría, en contra de la medicina preventiva. Tampoco hace un relato periodístico sobre las enfermedades inventadas sazonado con el morbo de delatar los negocios que esta “nueva enfermedad” ha originado. Lo que hace es plantear interrogantes que un médico de atención primaria comprende de inmediato, y que nos asaltan en cada momento de nuestra práctica profesional.

La parcela preventiva ocupa una parte importante del trabajo de un médico de familia, requiere un esfuerzo continuo repetitivo del que no se ven resultados inmediatos y cuya incidencia en un individuo concreto es muy incierta. En varios capítulos y, en el alma de todas las páginas del libro, se plantea si todo este esfuerzo merece la pena y si la detección precoz causa más beneficio que daño a los pacientes a la vez que se deja que estos expliquen lo que sienten ante su médico que ese día esta especialmente inquisitivo con la excusa de que va a escribir un libro.

Otra interrogante es si pueden llamarse enfermedades a los hallazgos que suceden durante estas actividades preventivas. El autor hace en este sentido y al intentar contestar a esta cuestión un aporte fundamental, encontrar un nombre a una nueva condición, que no es una enfermedad pero tampoco su ausencia; y más que hallarle un nombre plantea la necesidad de que exista este nombre. Lo explica muy bien con el ejemplo de cómo difiere el significado de la palabra nieve para los esquimales y para los que no los somos, para nosotros esta palabra tiene un único significado y siempre que decimos nieve pensamos en lo mismo; sin embargo, los esquimales utilizan varias palabras para referirse a la nieve: tienen una palabra para la nieve fresca, otra para la nieve dura, otra para la nieve que cae en copos suavemente, otra para la que cae fuerte y duele.

No se puede, no se debería, llamar enfermedad al hallazgo de una densidad mineral ósea dos coma cinco desviaciones estándar por debajo de la media en una densitometría de una mujer sana, de igual manera no es enfermedad, es otra cosa, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, la diabetes, o incluso un carcinoma “in situ”. El autor nos invita a buscar una palabra nueva que esté vinculada con la prevención y con la modernidad de lo que significa adelantarnos en el tiempo natural del desarrollo de las enfermedades. Es hora de inventar una palabra nueva y propone hapre, una contracción de hallazgo que aparece gracias a la acción de la medicina preventiva. La idea es muy interesante en una época en que términos como: prediabetes, prehipertensión o conceptos como disminución del umbral diagnóstico o inercia terapéutica, se hacen hueco con éxito en el paradigma médico imperante y que ya empiezan a colarse en el espacio del conocimiento colectivo de nuestros pacientes.
El neologismo escogido: hapre, tal vez no sea muy atrayente pero es necesario y con seguridad es el primer paso en la batalla de la desmedicalización que debe empezar cuanto antes. Si como Stein consideramos que tan solo empleando el nombre de una cosa ya se invoca el imaginario y las emociones asociadas con ella; eliminar el pensamiento de enfermedad de lo que no es sino riesgo o probabilidad aumentada, no es una cuestión (solo) semántica, es guiar a los pacientes al sitio donde realmente están.

Con médicos tan brillantes como el Dr. Rubinstein este ineludible itinerario ha comenzado a iniciarse y algunos de sus pacientes ya lo saben.

Los nuevos enfermos.Ventajas y desventajas de la medicina preventiva
Autor: Dr. Esteban Rubinstein
ISBN: 978-987-1639-00-7 // 164 pp.

ante las peticiones : Amazon.com NUEVOS ENFERMOS, LOS (Spanish Edition) http://amzn.to/ben3I1

dímelo ortega cano

por ejemplo Ortega Cano, le puedo decir que en el negocio de la prevención (que lo es) muchas veces no se da información fiable y verdadera de todos los aspectos, que no se habla de los falsos positivos, que no se habla de las consecuencias del sobrediagnóstico y del sobretratamiento. En fin que no se da información suficiente y valida  para que la gente pueda tomar decisiones informadas. ¿ les digo estas cosas ? ¿ le doy esta editorial del Lancet donde lo explica mucho mejor?

Por favor dime tu Ortega Cano lo que tengo que hacer, dímelo tu ya que mis jefes no me lo dicen, dímelo tu ya que a pesar de un pomposo plan de atención rapida, las pruebas que hay que hacer tardan meses en realizarse, porfi dímelo tu

confieso mi inocencia

por fin ya llego, si ya llego el primer paciente que tras ver el anuncio en TV, y espoleado pos su esposa, me ha visitado para hablar conmigo porque tenía más de 50 años

ortegacanoy yo que soy su médico ¿que le digo? Ortega Cano

aviso a navegantes (periodistas, politicos, gestores y presidentes de colegios)

Una razon (más) grafica por la que hay que incidir en la importancia de saber que son los falsos postivos y negativos en cualquier prueba de cribado ¡porfi!

viole Tomado de 20 minutos Para ello, los enfermeros recibirán una formación especializada y aprenderán a utilizar un protocolo de actuación que consigue la detección de “la práctica totalidad de los casos, incluyendo aquellos que, hasta el momento, han venido pasando desapercibidos”, ha destacado González.

La iniciativa ha dado unos resultados espectaculares puesto que en el hospital donde se realizó el proyecto piloto se detectaron, en tan sólo un mes y medio, sesenta casos de violencia de género, unas cuatro veces más que todos los casos detectados el año anterior en dicho hospital.