¿Y tú que hiciste? (I)

Una corta reseña en la columna de sucesos, que sin embargo me sobrecogió. No pudo resistir la presión y acabó ahorcándose en la celda, un mes antes de la fecha de señalamiento de su juicio. La familia desolada declaró que él insistía continua y desesperadamente que aquello que se encontró en su ordenador nunca había sido suyo.

“¿Qué parte del ‘Te lo dije’ era la que no habías entendido?”

Detective Spooner  en la película Yo, Robot del director Alex Proyas.

Detective Del Spooner: [to Susan, after the robots have started a revolution] You know, somehow, “I told you so” just doesn’t quite say it.

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Por Angel Ruiz @artcymap

La semana pasada por fin ha ocurrido.

Es verdad que, con años de antelación, se han dado los pasos previos, lenta pero inexorablemente.

Se comenzó por obligar, por todos los medios legales, sociales y propagandísticos, a retirar la Historia Clínica de su secular y legítimo depositario. Aquel que había sido elegido por el paciente para consultar su temor, su mal y depositar su confianza, su confidencia.

Al paciente se le introdujo una idea viral en su cerebro, que también infectó al ingenuo profesional. “Es bueno que tus secretos estén accesibles para TODOS, no solo para los que tu elegiste, para todos, pues ¡sabe dios! dónde se va a necesitar saber qué catarros tuviste a los 12, qué esquince de tobillo a los 17, qué picores pudendos a los 23, o qué HIV a los 34”. .-“¡Vaya!, las alergias ya me parece bien, el saber lo de la diabetes, puede, pero ¿qué interés tiene saber lo de los catarros, las purgaciones, o el HIV? ¿No habían quitado el punto rojo de las historias para que pudiéramos nosotros controlar el secreto y así evitar la estigmatización?” Bueno, siempre será mejor que el médico que le atienda lo sepa todo, todo. .-“¿Un fisio, mi aborto a los 17? ¿No me deberían preguntar qué y qué no?  Silencio, hasta hoy.

A pesar de que sabemos que el volumen de la Hª Clínica de Atención Primaria de un paciente, con más de 10 años de informatización de su historial, supera los 300 folios impresos y que solo, para la famosa continuidad asistencial, solo, se precisa del 2,5% de la toda la información grabada, la pertinente y relevante, ¿por qué se quiso que el otro 97,5% de la información, solo pertinente para su Médico de Familia, se moviera del centro de salud, de su consulta, y transitara por todas las redes?VISC-_ok-2

En plena Semana Santa de hace un mes, el 1 de Abril de 2015, con estudiada estacionalidad y alevosía, por plena hégira y asueto laboral, la Consejería de Salud de la Generalitat Catalana, rectificando el aparente parón y retirada del Proyecto VISC+, que pretendía vender y vender, TODOS LOS DATOS SANITARIOS de TODOS LOS CATALANES, al mejor postor, por un pico de millones de euros, más unas cuantas ‘Puertas Giratorias’, rectifica y lo ejecuta definitivamente, con el cuento de que son anonimizados. Como los del Pentágono, la NSA, Wikileaks y un largo etcétera

¿Qué negocio habría habido si solo se estuviera moviendo ese 2,5% de información pertinente y relevante? ¿Qué otro negocio del cable habrían conseguido, con sus ‘puertas giratorias’ preceptivas, las correspondientes compañías regionales de telefonía, sin el apetitoso tráfico del 100% del dato sanitario?

Pero ha sido la semana pasada cuando por fin ha ocurrido.

prodata2Hace 5 años, en 2010, por la presión de la crisis, por la necesidad de ajustes, el Consejero Bengoa del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, ordena a los informáticos del Osabide (programa de Hª Clínica oficial de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud) que modifiquen, a las bravas, las históricas indicaciones farmacológicas, de varios fármacos de marca, de 115.000 pacientes, sustituyéndolas por genéricos, sin conocimiento previo de pacientes ni médicos.

¿Para qué contar con los médicos si es el propio político, gracias al nuevo poder que le otorga la nueva informática, el que puede ‘enmendar la plana’ de la “desafección e ineficiencia” de los mismos, sin contar con ellos?

La cuestión no está en la justificación del hecho, sino en el hecho de romper, tan fácil y masivamente, el sello de inviolabilidad de las Historias Clínicas, pues, una vez roto, el arcón del tesoro del secreto queda abierto.

A partir de ahí se abre un largo proceso que puede conocerse en el sintético resumen de prensa que puedes leer aquí prodatos

El Consejo General de Colegios de Médicos CGCOM y los Colegios de Álava y Guipúzcoa denunciaron los hechos, por diferentes vías, pero centrados en que la modificación de los datos era constitutivo de algún tipo de delito contra la confidencialidad, seguridad jurídica, etc.

La conclusión de las dos Agencias de Protección de Datos APD, la española y la vasca, son extraordinarias. La primera archivó la denuncia, descartando el investigarla ¡Vaya! Ello provocó que el CGCOM planteara un contencioso ante la Audiencia Nacional. Ésta, en verano del 2014, ordenó una investigación, que recayó en la APD Vasca, que dictaminó, la semana pasada, que eso de que el político te enmiende la plana, modificando a su albedrío historiales médicos, no solo es legal y amparado por las leyes, sino que, mientras no se haga a mano, es decir, entrando paciente por paciente, puede hacerse masivamente, vía informática, pues alterar o modificar los historiales “automáticamente, mediante un procedimiento informático”, ES LEGAL. ¡Insuperable!

El presidente de la APD Vasca, Iñaki Pariente, afirma, aparentado una solvencia tecnológica, a todas luces invisible, que el objetivo de su investigación había sido “establecer si una tercera persona había accedido a los historiales de los pacientes para cambiar la medicación”. Ya hemos visto su conclusión: NO.

Supongamos que al tal Pariente, alguien, “automáticamente y por medios informáticos” colocara fotos comprometidas en su móvil o su ordenador que le inculparan directamente de algo que jamás hizo. ¿Cuál sería ahora su veredicto? Elemental. “Debo ser culpable porque eso está ahí y es lo que hay, porque no ha habido acceso ilegítimo alguno en mi móvil, dado que ‘se ha realizado automáticamente y por medios informáticos’, sin intervención directa de terceros”. Estúpido, ¿no?.

Continuara……..

queremos los mejores en todo y no siempre es posible

 Los mejores estudiantes no son los que tienen las mejores notas

de Juan Gérvas Médico general jubilado @JuanGrvas

publicado en Acta Sanitaria el 26 de abril de 2015

Los estudiantes de medicina se seleccionan entre los estudiantes que tienen las mejores notas en los estudios pre-universitarios. En España los estudiantes seleccionados están fuera de la “normalidad”, en el extremo de los que logran un 9 sobre 10. Son una especie de “monstruitos”.
Estos estudiantes no representan la media ni de los estudiantes ni de la población pues, en general, tales notas se logran sólo con una enorme capacidad de sacrificio y auto-castigo que no tiene mucho que ver con los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión

Estos estudiantes son un grupo extremo, y en el sentido estadístico muy alejados de lo normal. Es un peligro encerrar a estos estudiantes anormales durante seis años en la facultad de medicina y el hospital universitario para que aprendan a responder a las preguntas del MIR, pues acaban siendo un grupo extraño y a-social, muy alejado de lo que precisan la sociedad, las poblaciones y los pacientes. A su anómala selección se suma su anómala formación y, de hecho, en tercero de medicina suelen perder la empatía con el paciente y su sufrimiento

Por supuesto, hay facultades de medicina que han intentado el cambio, como la de McMaster en Canadá, o la de Queensland en Australia, o la de Maastricht (Mastrique) en Holanda

En Holanda se reclutó durante años a los mejores estudiantes mediante un sorteo entre los que querían ser médicos y tenían unas notas medias suficientes. El sorteo tiene la ventaja de que da igualdad de oportunidades a varones que a mujeres, a hetero que a homosexuales, a abstemios que a consumidores de drogas varias, a blancos que a negros, gitanos y otras minorías, a urbanos que a rurales, etc. Con ello se consigue una mejor “normalidad” de la muestra, al menos respecto al conjunto de estudiantes.

Desde luego, al menos cabe el aplicar criterios de preferencia y rechazo. Por ejemplo, no conviene que entren en medicina muchos hijos de profesionales sanitarios (suelen llegar “viciados”). Por el contrario, conviene que entren más estudiantes procedentes del mundo rural y marginal, a los que no les parecerá raro que haya vida en esos lugares alejados del mundo urbano y correcto (y frecuentemente falso).

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión. Es clave que sean ricos en los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación.

Por supuesto, los profesores y el ambiente deberían potenciar lo innato y para ello también hay que seleccionarlos bien y, sobre todo, contar con una mayoría de médicos profesores que no trabajen en hospitales, en el zoo, y que demuestren ser competentes en la transmisión de dichos valores.

Hay otros mundos en la selección de estudiantes de medicina y es urgente que se conviertan en práctica habitual para seleccionar a los mejores (no a los que sólo tengan mejores notas en los estudios pre-universitarios)

Más importante que el fonendo

por CRISTINA G. LUCIO Publicado en El Mundo 28/04/2015

  • En los últimos años, los médicos se han volcado en la tecnología

  • La comunicación con el paciente no ha recibido suficiente atención

  • Cada vez hay más interés en romper las barreras que la bloquean

Lo primero que pensó Carolina fue que aquel médico era la versión española del Dr. House. Ni una mirada directa, ni palabra de apoyo, ni siquiera un mínimo rodeo en el discurso. Sólo un diagnóstico frío: el feto no tiene latido. Después, mientras las ilusiones se derrumbaban, una frase que sonaba a reclamación: «hay dos opciones para retirarlo, tienes que elegir tú».

Sigue aquí

Donde está el dinero- where the money isint

Publicado en la revista AMF-Actualización en Medicina de familia hace 10 años por Rafael Bravo Toledo Centro de Salud Sector III. Getafe,Madrid

“Robo bancos porque es donde está el dinero”…

Se cuenta que el famoso atracador Willie Sutton respondió con esta frase a un periodista cuándo le pregunto por qué robaba bancos. Hasta tal punto se hizo celebre la frase que fué adoptada, entre otras disciplinas, por la Medicina como la ley de Sutton para transmitir la idea de que antes de ir más lejos, se debe buscar lo obvio.

WillieSuttonSi de igual modo se le preguntara a los médicos por qué utilizan preferentemente Google cuando buscan información en Internet, la contestación sería parecida: “porque es donde encontramos la información”. A pesar de contar con herramientas de búsqueda más sofisticadas, como PubMed y otras bases de datos, los médicos, al igual que los pacientes, optamos por la simplicidad y la rapidez que este buscador general nos ofrece cuando se trata de encontrar información en Internet. Así se constata en un reciente editorial del BMJ donde un bibliotecario canadiense recoge la práctica, la intuición y opiniones de relevantes bloggers y, a la vez, husmea por las estadísticas de prestigiosas páginas web dedicadas a la medicina como la de la propia revista BMJ.

Un hallazgo similar relata Robert Steinbrook, en un artículo del New England Journal of Medicine, cuando entrevista al editor de HighWire Press, donde descubría que más de las tres cuartas partes de las visitas que reciben las revistas de esta editorial provenían de motores de búsqueda, con Google en una posición destacada. Otra importante tesis de este artículo, es que no solo los motores de búsqueda son importantes como nuevas herramientas de búsqueda, también están transformando la forma que utilizamos la literatura médica, aunque continuamos leyendo los números impresos de las revistas y hojeando los números en línea, estamos utilizando los enlaces, de motores de búsqueda como Google o de otros documentos, para llegar directamente a los artículos que deseamos.

Gracias a Internet y más concretamente a los motores de búsqueda y a los enlaces hipertextuales, la unidad de comunicación e información científica ha pasado de la decimonónica revista, al artículo, y más que a este, a una versión electrónica accesible del artículo en forma de texto completo o, incluso, como resumen o reseña periodística. Por exponer una idea similar el que suscribe fue calificado de “simple” por un gurú español de la documentación en una reciente reunión sobre publicaciones médicas. A pesar de las objeciones y miedos de especialistas que ven su futuro en peligro por una herramienta tan  popular, parece claro que incluso para búsquedas en que la sistematización es más necesaria Google y su versión académica Google Scholar son herramientas que hay que utilizar, bien como complemento o como instrumento principal.

También los pacientes

Incluso antes que los propios profesionales, los pacientes están utilizando Internet para buscar información sanitaria. Al mismo tiempo existe una preocupación, a veces excesiva, entre médicos y gestores, sobre cómo los pacientes utilizan esta herramienta y sobre la calidad de la información médica en Internet  Un nuevo estudio sobre el tema además de encuestar a los pacientes sobre sus hábitos “buscadores”, aporta la originalidad de preguntar a los pacientes como valoran la calidad de la información y de preguntar a los médicos su opinión sobre los hábitos de sus pacientes cuando usan Internet.

Las principales conclusiones del estudio son: que los pacientes utilizan los motores de búsqueda generales en una gran proporción; en los temas de búsqueda predomina aquellos sobre enfermedades concretas seguido de información sobre medicamentos, nutrición y ejercicio físico; se fían de la información de Internet, aunque suelen verificarla por otros medios y tienen su propios criterios para evaluar la calidad o veracidad de la información, que no necesariamente coinciden con los que proliferan en las evaluaciones de expertos y, por último, cuando se pregunta a sus médicos estos tienden a infravalorar tanto el acceso a Internet como su utilización para buscar información medica por parte de su pacientes

Los pacientes obvian los sellos de calidad y buscan información directamente, pero se ha comprobado, como se señala en un artículo publicado en Pediatrics que los pacientes tienen más confianza en una página Web si su médico se la recomienda o la realiza directamente.

Sin olvidar la historia clínica electrónica

Si estamos hablando de nuevas tecnologías, es casi obligatorio decir algo de la historia clínica electrónica, si bien la mayor parte de la literatura sobre el tema sigue arrinconada en los “espacios expertos”. A pesar de todo, poco a poco, van saliendo artículos en publicaciones más generales que alejándose del enfoque triunfalista y acrítico inicial muestran que también en este campo se puede y se debe investigar. Es curioso comprobar que una vez más se hubiera olvidado la ley de Sutton y que no se considere la historia clínica electrónica como lo que es, una nueva tecnología susceptible de ser evaluada y sufrir un análisis de costes, e incluso, si llegara el caso, fuera reconsiderada su implantación generalizada. Algo está cambiando y como ejemplo artículos recientes que, con todos sus problemas metodológicos,  nos enseñan que la implantación de un programa de HCI, puede fracasar sino se cuenta con los usuarios; que todavía no hay estudios que muestren que la informatización produce cambios en variables finales importantes, como la mortalidad en una unidad de cuidados intensivos pediátricos; o la inutilidad de un sistema de transmisión electrónica de información basado en Web, entre servicios de urgencias y atención primaria).

Con un papanatismo admirable los profesionales, gestores y políticos, especialmente en nuestro país, hemos sido deslumbrados por la nuevas tecnologías; es hora pues de reflexionar y llevar la autocrítica, la imaginación y la valentía a los lugares donde está el dinero.

Conciliación: Patrocinio y su nuevo médico (2)

Extraído del capitulo de libro: Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En Curso Polimedicación y Salud. Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Disponible: http://www.polimedicado.org/ y aquí

Un proceso adecuado de conciliación de la medicación hubiera evitado problemas a nuestra paciente. La responsabilidad de lo ocurrido probablemente tenga que repartirse entre:

  • Los médicos de los distintos niveles sanitarios que a menudo no dedicamos el tiempo necesario para realizar una correcta historia farmacoterapéutica. Por no disponer de tiempo, por movernos en la cultura de la individualidad, medicalizando a los pacientes en cascada, en lugar de remar en la misma dirección por el interés común de la paciente.
  • La organización del sistema sanitario, que fragmenta la prescripción, obliga a adaptarla a las opciones de cada centro sanitario, y no favorece la comunicación fluida entre niveles asistenciales.Hand Washing_gel_FINAL
  • Esta misma organización que no considera la conciliación como un acto sanitario en el marco de la seguridad del paciente, no favorece su implementación ni distribuye recursos para que se realice al menos en su formulación básica.
  • El carecer de registros únicos o tecnologías de información necesarias dificulta la comunicación y por tanto la atención correcta en las transiciones asistenciales. Incluso con medidas previas mucho más sencillas, como la adecuación de los informes de alta y su obligatoriedad, se evitarían muchos errores de medicación.
  • La deficiente gestión del tiempo en el principal responsable sanitario del enfermo, el médico de familia, que le obliga a dedicar mucho tiempo a tareas burocráticas innecesarias e impide contemplar la conciliación como un acto necesario y propio de su nivel asistencial.
  • La incapacidad de las organizaciones sanitarias para reclutar otros profesionales, propios o ajenos, como enfermeras y farmacéuticos, para estos procesos, donde tienen un indudable papel que jugar.
  • La organización administrativa, que para facilitar, de forma presunta, los trámites y libertad de elección, facilita el discurrir del paciente entre niveles asistenciales sin el adecuado conocimiento y control.Se realizan más preparativos y previsiones en la maleta del paciente que en la bolsa de su botiquín.

Conciliación: Patrocinio y su nuevo médico (1)

Caso clínico extraído de Capitulo de libro: Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En Curso Polimedicación y Salud. Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Disponible: http://www.polimedicado.org y aquí

Patrocinio es una paciente viuda de 78 años diagnosticada de HTA, diabetes mellitus e hipercolesterolemia con antecedentes de osteopenia, úlcera duodenal, miastenia ocular, y síndrome vertiginoso de etiología no filiada. Acude regularmente a su centro de salud a recoger los medicamentos que tiene prescritos, pasa control con su enfermera cada dos meses y de vez en cuando visita a su médico de familia por, como dice ella, “achaques de la vejez” que su médico suele solucionar con muchas palabras y algo de paracetamol. También toma a hurtadillas “el orfidal” aunque su médico no se lo quiere recetar, ella va consiguiéndolo porque lo necesita: “sabe usted, desde que se me fue mi Antonio las noches se me hacen muy largas”.Aanciana

Hasta hace poco vivía de manera autónoma en su domicilio habitual aunque recibía ayuda ocasional por parte de su familia para las tareas que requerían un esfuerzo más intenso y lo desplazamientos. Una de sus hijas, paciente nuestra, acude con cierta urgencia: hace cuatro días – el viernes anterior- le dieron de alta a su madre del hospital en el que estuvo ingresada por una fractura intracapsular en la cadera derecha que precisó colocación de prótesis parcial e ingreso hospitalario durante casi un mes.

La fractura se produjo por caída accidental al salir del baño y le intervinieron al día siguiente. Aunque “todo fue bien”, ha estado ingresada casi dos semanas por una infección respiratoria y “descompensación de la azúcar y de la tensión”. Tras darle de alta, las hijas decidieron que no podía seguir sola y nuestra paciente decidió ser la primera en traerla a su casa. Se encuentra un poco agobiada, no está acostumbrada a ser cuidadora y, sobre todo porque no ve bien a su madre. No sabe que hacer: su madre se marea, está muy desganada y algo desorientada, con diarrea, dolores múltiples, no duerme bien, tiene dificultad para andar y está más torpe para realizar lo que antes hacía sin ningún problema.

A efectos administrativos, Patrocinio es para nosotros una paciente desplazada. No disponemos de más información que la que nos aporta su hija verbalmente, un informe de alta provisional del servicio de traumatología del hospital y una anticuada hoja de medicación de su médico de familia, junto a una serie de “cartones” de las cajas de los medicamentos que toma. Además, por información indirecta suponemos que tiene una úlcera por presión (UPP), y debe tener incontinencia: había solicitado pañales a la enfermera de guardia que la había asistido durante el fin de semana, y ésta lo había anotado en un sucinto informe que dejó en el domicilio.

Para valorar a la paciente y obtener más información decidimos acudir al domicilio de la hija junto al enfermero que tenía programado ir para curarle la úlcera. Una vez allí Patrocinio nos refiere que se encuentra muy cansada, sobre todo por las mañanas. Niega padecer importantes dolores localizados, “lo que pasa es que se encuentra mal y le duele todo, además no hace de vientre pero cuando lo hace es diarrea”. Se encuentra también con poco ánimo, algo triste y detectamos una actitud derrotista que creemos reactiva al cambio de situación con necesidad de ayuda frecuente.

La exploración es normal, salvo por cierta palidez de piel, una TA de 98/50 mmHg en decúbito que disminuye a 86/48 con la bipedestación, sin taquicardia, una glucemia antes de la comida de 50 mg/dL, una UPP en el talón derecho, así como impactación fecal al tacto rectal. Se ha vuelto parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (come y se viste sola, pero precisa ayuda para el resto) y apenas camina con mucha dificultad asistida con un andador de la cama al baño.

comprimidosIndicamos a la hija que saque toda la medicación que se le está administrando, así como la que ya no toma. Comprobamos que la enferma estaba tomado la medicación ordenada en el informe de alta del hospital, más parte de los medicamentos que tomaba antes del ingreso que se encontraban parcialmente recogidos en una lista de su anterior médico de cabecera. Para obtener un listado completo de los medicamentos que toma Patrocinio es preciso realizar una adecuada entrevista clínica terapéutica y recabar información de todas las fuentes disponibles. Registraremos y comprobaremos (con ella y su hija) el tratamiento que realiza actualmente, con el objetivo de aclarar las discrepancias existentes entre las múltiples fuentes:
En el informe del alta hospitalaria por traumatología consta el siguiente tratamiento: digoxina, dos antihipertensivos (enalapril e hidroclorotiazida), insulina NPH 30U/0/8U, un hipolipemiante, bromuro de piridostigmina, heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas de enfermedad tromboembólica, diclofenaco y paracetamol de 1 gramo alternados, hierro y omeprazol. En este primer listado no se indicaba en ningún caso la duración del tratamiento. El informe acababa con recomendación de control genérico por el médico de atención primaria y unas indicaciones vagas sobre nuevas consultas en caso de mala evolución.

Con los medicamentos que nos aporta la hija, vemos que además y desde el alta está tomando “porque ya lo tenía de antes de caerse” otra dosis extra de uno de los anteriores antihipertensivos (enalapril) pero con nombre fantasía, amlodipino 5 mg, metformina, y sobres con calcio y vitamina D. También, como no dormía bien, había tomado lorazepam por la noche que la hija tenía en su botiquín, y un familiar les había facilitado loperamida para “parar la diarrea”. En la lista del médico anterior también figuraba algún que otro fármaco distinto pero la hija no se había atrevido a dárselos hasta consultar con nosotros.

Con todo ello, y tras confrontar toda la información concluimos que:

  • Los síntomas del paciente como mareo, la astenia y la desgana de la paciente podían explicarse por varios errores en relación con la medicación:
    • Medicación excesiva e incluso duplicada para tratar su HTA, al no contrastar los listados en las transiciones al ingreso y al alta de la paciente.
    • Exceso de tratamiento hipoglucemiante en la situación actual.
    • Tratamiento con digoxina sin una indicación clara (a la luz de la información disponible a través de paciente y cuidadora, informes…) y sin constatar en la exploración en el momento actual patología alguna que la indicase.
    • Efecto secundario de otros fármacos, de nuevo sin indicación clara considerando globalmente a la paciente, como son la simvastatina, el calcio+vitamina D y el diclofenaco.
  • Somnolencia diurna secundaria a lorazepam.
  • La diarrea, en ausencia de datos de organicidad, ni sugerentes de infección, podría atribuirse a efecto secundario de varios fármacos tomados por la paciente como digoxina, simvastatina, diclofenaco, calcio+itamina D o metformina. Así como a diarrea por rebosamiento tras un cuadro de estreñimiento e impactación fecal por medicamentos.

Con toda la información recabada, elaboramos un listado de medicación actualizado, teniendo cuidado de evitar duplicidades, fármacos no indicados en ese momento y cambios injustificados.

Aconsejamos realizar los siguientes cambios:

  • Bajar la dosis de insulina a 26-0-0 y la de enalapril a 10mg/24h.
  • Considerar errores de conciliación y por tanto suspender la administración de: omeprazol, diclofenaco, paracetamol 1g, hidroclorotiazida, amlodipino, metformina, simvastatina y digoxina.
  • Administrar paracetamol 650mg pautado sólo si presentase dolor.
  • Mantener dosis pautada de lorazepam nocturna hasta reevaluación próxima en que esperábamos que con mayor control de la sintomatología de la paciente (astenia, mareo y dolor) mejorase la situación anímica y la actividad de la misma. Se plantearía ir retirándolo paulatinamente.
  • Realizar perfiles glucémicos durante la próxima semana.
  • Administrar un enema rectal.
  • Aconsejar una dieta para diabéticos variada procurando una ingesta de líquidos adecuada.

En resumen, se ha cambiado la dosis de unos medicamentos, se han suspendido otros y se ha utilizado alguno nuevo para situaciones puntuales.

A la semana, en aviso programado, constatamos que Patrocinio se encuentra  más animada, los perfiles glucémicos son adecuados pese a la rebaja en la insulinoterapia y las cifras tensionales se han normalizado. El ritmo intestinal es diario tras el enema sin alteración en la consistencia de las heces. Al encontrarse más activa, aconsejamos suspender la heparina, ir disminuyendo paulatinamente el lorazepam nocturno y seguir insistiendo en la deambulación.

Nativos digitales

Wikipedia = El disco de marcar es un dispositivo mecánico del que están dotados determinados tipos de teléfonos antiguos para la marcación por pulsos.

Consiste en un disco giratorio provisto de diez agujeros numerados del 0 al 9 en los cuales el usuario introduce el dedo para hacer girar el disco hasta un tope denominado “traba”. Alcanzada la traba, se libera el disco que retrocede por la acción de un muelle situado alrededor del eje de giro, hasta que el disco regresa a su posición original. La culminación de este procedimiento equivale a marcar una de las cifras del número telefónico completo pulsando un botón, en los teléfonos de botones. Un número telefónico completo se marca repitiendo el mismo procedimiento con cada cifra del mismo, siempre dejando que, marcada una cifra, el disco retorne a la posición inicial, antes de marcar la siguiente.

En este movimiento de retroceso, mediante una leva, se produce la apertura y cierre de la línea telefónica, también denominada bucle local o de abonado, un número de veces igual al dígito marcado (el 0 origina 10 impulsos). Estas aperturas y cierres del bucle son detectados y registrados por la central telefónica y dan lugar al accionamiento de los dispositivos de selección pertinentes con objeto de enlazar al usuario llamante con el llamado.

La pieza giratoria en la que se introduce el dedo se denomina carátula. Algunas carátulas de disco incorporan un portaetiquetas dentro del cual hay insertado un cartón, que queda a la vista, y sobre el cual el abonado al servicio telefónico puede anotar su número de teléfono

mi carpeta de salud (VIII)

a partir de este año , las personas que tienen acceso a las historias clínicas realizadas por sus medicos también podrán acceder a la auditoria del rastro de quién ha visto sus datos

La historia clínica debería contener sólo registros ciertos, compasivos, honrados y prudentes con el paciente y ser siempre accesible al paciente

ser siempre accesible al paciente, constantemente, cuando quiera. Desde luego, lo mínimo es tener comunicación instantánea de quién, cuándo y porqué ha entrado en la historia. En un ejemplo, el paciente está en la sala de espera de urgencias hospitalarias por una herida por navaja, en una agresión callejera. Si alguien consulta su historia clínica antes de entrar a consulta, debería llegarle al paciente un aviso por mensajería instantánea de forma que supiera sin dudas qué médico está consultándola. ¿Por qué no? Lo mismo debería suceder si el paciente está de baja y el médico inspector accede a su historia clínica. ¿Por qué no?

En el mirador 15 de marzo 2015. Acta Sanitaria

Prescripción inducida off-label

Caso clínico por Asunción Rosado. Medico de familia Centro salud San Andres,Madrid

Acude a consulta un paciente varón de 56 años con enfermedad importante de diagnóstico y seguimiento hospitalario. El médico responsable primario de este caso  especialista en ……. tras revisión de la literatura y ante la escasez de opciones alternativas, decide iniciar (suponemos que con el consentimiento del paciente) un tratamiento no probado con el subsiguiente uso off-label (fuera de indicación) de un conocido medicamento. Seguimiento del tratamiento por enfermería hospitalaria con periodicidad semanal.

Demanda recetas oficiales para seguir el tratamiento instaurado en el hospital

Una vez que el médico inicial prescribe el fármaco, basado en resultados que considera podrían ser extrapolables a este paciente,

 ¿Quién debería continuar la prescripción y avalar la dispensación del fármaco por parte de la oficina de farmacia?

 

 

Considerandos:

  1. Receta médica: la receta médica es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos, odontólogos o podólogos, legalmente facultados para ello, y en el ámbito de sus competencias respectivas, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos a prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.
  2. Como norma general ningún médico está obligado a transcribir en sus recetas las prescripciones de otro médico si está en desacuerdo con el diagnóstico o el tratamiento, sobre todo si hay elementos objetivos que motiven el desacuerdo. Puede aceptar prescribir a enfermos que no conoce siempre que haya un informe del médico con diagnóstico y tratamiento y que éstos puedan tener garantía de verosimilitud. En el caso de la atención en equipo, el principio de confianza habilita efectuar la receta de la prescripción que proceda de un miembro del equipo asistencial. No obstante, en caso de desacuerdo o duda en la indicación, el médico que hace la receta debe establecer una comunicación e intercambio de opiniones con el médico que propone el tratamiento. En PRAXIS CLÍNICA Y RESPONSABILIDAD Guía de prácticas clínicas seguras. 2002 Disponible en http://puntsdevista.comb.cat/edicio8/praxis%20clinica/praxisclinica4.pdf
  3. Como norma general, y como ya se ha expuesto en repetidas ocasiones, en una receta, el médico que la firma certifica que el paciente concreto, en la fecha de la receta, tiene la patología para la cual está autorizado el medicamento, y asume la prescripción con todas sus circunstancias. Por tanto, cuando un médico transcribe una receta, sea de una prescripción propia o de otro, está asumiendo íntegramente la responsabilidad del diagnóstico y del tratamiento. En el caso planteado (prescripción de un medicamento en cuyo prospecto no conste la indicación para la patología diagnosticada al paciente y por la cual se prescribe) dado que todos los medicamentos tienen unas indicaciones aprobadas en el momento en que se registra el mismo ante las autoridades sanitarias competentes, sería responsabilidad del médico que formaliza la receta por cuanto únicamente se pueden prescribir y administrar medicamentos para una patología concreta, que debe figurar entre las indicaciones que aparecen en el prospecto del medicamento. En 9 preguntas y respuestas sobre la receta médica.2002. Disponible en http://puntsdevista.comb.cat/edicio8/praxis%20clinica/praxisclinica4foro.pdf
  4. Es obvio que esta prescripción inducida o delegada no tiene que asumirse en contra del criterio razonado del médico de familia. Debe entenderse como orientativa y, en cualquier caso, no vinculante. En Ética en la prescripción. Consellería de Sanidad – Servicio Gallego de Salud: Comisión Gallega de Bioética. Santiago de Compostela. 2012 Disponible en http://www.sergas.es/cas/Publicaciones/Docs/AtPrimaria/PDF-2191-es.pdf
  5. La singularidad de nuestro concepto de PI obedece, por un lado, a la existencia de una prestación farmacéutica ligada a un modelo de receta oficial que tiene un carácter de documento de facturación de farmacia, no de documento de prescripción y, por otro lado, al hecho de que existen muchos proveedores de salud privados, que no disponen de este modelo de receta, y muchos proveedores públicos que no lo utilizan. De este modo se genera una triste y ridícula peregrinación de pacientes hacia el médico de atención primaria (MAP) en busca de una receta (que no de una prescripción) que responde a la indicación de otro profesional. El MAP se encuentra así en la curiosa coyuntura de tener que dar el visto bueno a las prescripciones de otros, con las cuales en muchas ocasiones no está de acuerdo, ante un paciente que viene a resolver un problema administrativo, no a consultar a un profesional. Éste es el origen de nuestro concepto de PI, que tiene siempre el carácter peyorativo de algo que es intrínsecamente inadecuado. En Bordas JM, Casajuana J. Prescripción inducida en atención primaria: de la excusa pasiva a la gestión activa. FMC. 2000; 5:323-8
  6. Peiró S, Sanfélix-Gimeno G. La prescripción inducida, un falso problema que esconde las carencias de la gestión de la prescripción. Rev Calid Asist.  2010;25(6):315-7.