El laberinto de las IRAs (y 2)

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La evidencia: antibióticos para la sinusitis aguda

En una revisión Cochrane que investigo el tratamiento antibiótico para la sinusitis aguda, se encontraron cinco estudios aleatorizados con más de 1000 pacientes asignados a antibióticos o a placebo. El análisis de los ensayos encontró que había un riesgo relativo de 0,66 (95% IC 0,47 a 0,94) si se utilizan los antibióticos, lo que significa que el riesgo relativo de tener la enfermedad a las 1-2 semanas fue del 66% con antibióticos. Sin embargo, el 86% de los pacientes que recibieron placebo se había recuperado a las 1-2 semanas de todos modos. Esto significa que seis de cada siete pacientes tratados con antibióticos no obtuvieron ningún beneficio después de 1-2 semanas, y entre 16 ya 60 días no había diferencia en la recuperación y los informes de complicaciones entre los grupos de antibióticos y placebo. Los criterios de inclusión para los ensayos de diagnóstico fueron rigurosos con la confirmación por rayos X o tomografía computarizada o una punción del seno y la aspiración. El diagnóstico clínico fue también más estrictas que en la práctica clínica habitual en Australia. El espectro normal de diagnóstico de la enfermedad es mucho más amplia en la práctica general que en los ensayos, por lo que la respuesta al tratamiento probablemente sería menos.

La evidencia: los antibióticos para el dolor de garganta aguda

Otra revisión Cochrane identificó 15 ensayos (con 3621 participantes) que evaluaron los antibióticos en el dolor de garganta agudo. Estos ensayos informaron sobre la incidencia de los síntomas tres días después de que el paciente hubiera sido visto por un médico. (cuando el beneficio de los antibióticos es más evidente.) En el grupo control, alrededor del 77% de los pacientes todavía estaban experimentando dolor de garganta en comparación con el 66% de los pacientes que recibieron antibióticos (penicilina en su mayoría). Esto representa un riesgo relativo de 0,68 (IC del 95% 0,59 a 0,79). La evidencia es muy sólida (incluso un nuevo ensayo bien realizado es improbable que altere sustantivamente el efecto global). El número de pacientes que necesitan ser tratados con antibióticos para que uno de ellos se beneficie es 3,7 para aquellos que tienen una muestra positiva de estreptococos en la garganta, 6,5 para aquellos con un hisopo negativo, y 14.4 en los que no se tomó muestra. Cabe señalar que los ensayos que no se tomaba muestras con hisopo tenían casos menos graves.

Así que, si el control de síntomas no es una razón suficiente para el uso de antibióticos, ¿hay otras razones? Históricamente, el dolor de garganta preocupaba más por sus complicaciones que por sus síntomas. De éstos, domina la fiebre reumática aguda. Es difícil para nosotros apreciar ahora, 100 años más tarde, el miedo a la ‘garganta por estreptococos’ que se utilizaba para asustar a los padres. Un análisis de 16 ensayos de 10 101 pacientes encontró que 10 días de penicilina para el dolor de garganta fue altamente protectora contra la fiebre reumática aguda, con un riesgo relativo de 0,20 (IC del 95%: 0,18-0,44). Sin embargo, los ensayos clínicos tienen más de 50 años, y la fiebre reumática aguda ha ido desapareciendo de manera constante desde el inicio de la década de 1900. (El descubrimiento de los antibióticos a mediados de la década de 1900 no hace ninguna melladura discernible sobre esta tendencia a la baja) Ahora el riesgo de fiebre reumática aguda es bajo – un caso de cada en la vida de 10 Médicos Generales – y es una débil justificación para el uso de antibióticos. Por el contrario, las comunidades indígenas rurales y remotas de Australia experimentan la fiebre reumática aguda con una frecuencia suficiente para el uso de antibióticos para que el dolor de garganta sea importante.

Los daños derivados de antibióticos

Se está acumulando evidencia de que los antibióticos producen daños comunes, incluyendo erupciones cutáneas, diarrea y candidiasis. Sin embargo, los datos sobre reacciones adversas a los medicamentos no son exhaustivas. Si la infección es grave, estas reacciones adversas comunes pueden ser considerados como algo trivial. Sin embargo, si como en el caso de los antibióticos para la faringitis y sinusitis aguda, los beneficios son mínimos, los daños de los antibióticos deben ser tenidos en cuenta. Los médicos deben discutir estos daños, equilibrado, de los beneficios, con el paciente antes de decidir sobre el manejo de la enfermedad.

Resistencia antibiótica

También existe la preocupación acerca de la resistencia a los antibióticos. Esto es evidente por el daño a nivel de población, pero hay evidencia de que los individuos portan bacterias comensales resistentes a los antibióticos hasta 12 meses.  La medida en que esto compromete la eficacia de los antibióticos para las infecciones potencialmente más graves posteriores no se ha cuantificado.

Alternativas a los antibióticos

Actualmente hay pocas alternativas eficaces a los antibióticos en atención primaria. Hay, sorprendentemente, escasa evidencia empírica de la eficacia de los analgésicos, y demasiado poca para otros productos publicitarios (descongestionantes, medicinas complementarias y alternativas, cafeína) para recomendarlos. Los corticoides se han demostrado ser eficaces para la sinusitis aguda en cuatro ensayos de 1943 pacientes.  Después de 2-3 semanas, la sinusitis resolvió o mejoró en el 73% de los pacientes que usan corticoides intranasales en comparación con el 66% de aquellos que no los utilizaban, lo que significa que 14 pacientes necesitan ser tratados para que uno se beneficie.

Reunamos todo esto al hablar con los pacientes

El gran reto es comunicar esta complejidad a los pacientes, que podrían simplificar en exceso el problema al hecho de que hay una infección, que puede ser causada por bacterias y que los antibióticos matan a las bacterias. Un enfoque de toma de decisiones compartida permite al clínico para explicar la evidencia claramente al paciente para que puedan unirse en cuando se toman las decisiones sobre su salud.

Cuando se presentan pruebas, los pacientes a menudo se sorprenden de encontrar los beneficios modestos, con los daños de la misma magnitud del efecto, y se vuelven menos interesados en seguir con los antibióticos.

Conclusión

Las opciones de tratamiento para el dolor de garganta y sinusitis aguda son escasas. Sin embargo, las enfermedades se resuelven sin tratamiento y, con algunas excepciones importantes, las complicaciones son raramente un problema. Probablemente hacemos más bien a los pacientes excluyendo enfermedades más siniestras, y asegurándoles que la enfermedad se resuelve espontáneamente.

 

 

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