La carga de trabajo en medicina general

Traducción  de Reducing general practice workload  por Des Spence, publicado en British Journal of General Practice el 1 de agosto 2016

Con el Brexit, la política normal está suspendida y no hay nuevos recursos que lleguen a la medicina general a corto plazo. Nos encontramos en medio de una crisis de carga de trabajo y lo peor está por llegar, Pero ‘La adversidad revela el genio, la prosperidad lo oculta’ (Horacio), así que es tiempo para hacer cosas y arreglarlas. Algunas consultas y centros están experimentando con sistemas de triaje telefónico, mientras que otros están utilizando soluciones con Skype y correo electrónico. La medicina general- atención primaria- ha probado este tipo de iniciativas antes, están condenadas al fracaso. En el enfoque de “ call center” se pierden todos los “signos suaves” importantes de la atención médica. Considere el declive del NHS Direct: comenzó con una fanfarria pero esta terminando con protocolos con aversión al riesgo, burocráticos, llamadas a ambulancias, y un  caro suspiro. Otras viejas ideas recicladas implican la sustitución de los médicos con enfermeras y farmacéuticos, pero su impacto es limitado. Por último, el sueño académico de los algoritmos de ordenador que sustituyen a los médicos no ha funcionado nunca (de todas formas, ya tenemos robot sin sensibilidad – se les llama hospitales). No hay sustituto para una consulta cara a cara con un médico.

AskMyGP_v17-process-1024x704Si no somos capaces de ofrecer una mayor oferta de médicos, entonces hay que reducir la demanda. ¿Qué está impulsando esta creciente demanda de atención en la Gran Bretaña de hoy,  en gran parte libre de la enfermedad? Podemos culpar a un medio de comunicación alarmista, al Dr. Google, o a campañas populistas de concienciación sobre enfermedades. Pero ellas no tienen la culpa. El comportamiento de búsqueda de salud  por parte de la sociedad es en realidad el producto de la práctica clínica de los médicos. Airear la ansiedad por la salud hace que los pacientes regresen y regresen. En la mayoría de los países, los pacientes son simplemente una materia prima utilizada para ganar dinero para médicos y hospitales. ¡Medicalizar la existencia humana es sólo un buen negocio! Esto explica la de diversa y divergente observación de los comportamientos de búsqueda de salud y las creencias en diferentes nacionalidades. La práctica clínica actual de nuestros médicos generales es responsable de la creciente demanda en la atención primaria del Reino Unido.

Voy a ilustrar esta verdad amarga. No prescribas antibióticos para el “dolor de garganta”, ya que los pacientes son mucho menos propensos a volver si no lo haces; prescribelos, y volverán cada vez que lo tengan. Se trata del olvidado efecto “número necesario para no tratar”, y se cumple en todos los aspectos de la atención que proporcionamos. Los antidepresivos: la mayor parte del beneficio observado en los antidepresivos no es más que la respuesta al placebo, con beneficios reales marginales o inexistentes. Sin embargo, la prescripción de antidepresivos tiene un efecto cascada de gran alcance en consumo de nuestro tiempo. Del mismo modo, pastillas para dormir y benzodiazepinas; opioides y gabapentina que tienen una base de investigación igualmente desaforada pero en los que la prescripción va en aumento, consumen de gran cantidad de nuestro tiempo diario.

Y este efecto es aún más complejo que la simple prescripción. ¿Cuánto trabajo crea un hospital de referencia? ¿Cuánto de nuestro tiempo se dedica a la gestión de anormalidades menores encontradas en análisis de sangre y otras investigaciones innecesarias? Sin embargo, las tasas de derivación, prescripción e investigación varían ampliamente entre los médicos que trabajan en en una misma área y reflejan solo diferencias en la práctica clínica, no en la “carga de la enfermedad”. Y aquí está otra verdad: hay demasiada medicina y menos medicina es casi, siempre mejor medicina. Los daños sanitarios de la iatrogenia están en  el espectro en el mundo actual de polifarmacia para todos.imagen-marzo

 

Por lo que el debate acerca de la carga de trabajo en la práctica general debería ser en realidad un debate sobre la práctica clínica. Si queremos reducir el estrés y la carga de trabajo la solución está únicamente en nuestras manos. Tenemos que prescribir menos, intervenir menos, y derivar menos. Esto se puede hacer a nivel de la consulta mediante la implementación de políticas de no prescripción, deprescribiendo medicamentos activamente, y  analizando los patrones de derivación. A nivel nacional, los médicos deben apoderarse por entero de las guías de práctica clínica y dar una patada a la idiota aristocracia de los especialistas que no saben nada de epidemiología  “primaria” y proyectan  orientaciones no realistas basadas en estudios hospitalarios defectuosos. Por último, una buena medicina sólo puede lograrse a través de un buena entrada al sistema, y una buen acceso solo se puede lograr con menos medicina.

  1. Juan Antonio Garcia Pastor

    Muchas veces menos es más.
    .
    Practiquemos la Prevención Cuaternaria.
    .
    Planifiques y deleguemos; si paramos lo suficiente y estamos presentes y atentos, observaremos y nos daremos cuenta de que la mayoría de las veces las cosas no son importantes y urgentes (panificable en el tiempo y delegables y atribuibles a otros profesionales de E.A.P.).

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  2. Jesús

    ¿Y las meteduras de pata, quién me las quita?
    Esta conducta genera en muchos pacientes el trasvase a otros cupos, lo cual hace que estés más tranquila

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  3. Luis Aranton

    Bravo! Rafa (permíteme el juego de palabras). Desmedicalizar la atención clínica y sobre todo, la salud. Escuchar más y prescribir menos… Posiblemente tengas muchísima razón. Un placer, leerte.

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  4. Efrén Ramos

    Mi comentario no aporta una solución, pero sí un ingrediente más a tener en cuenta. En mi Distrito atendemos 8.000.000 de consultas al año todas registradas en grandes bases de datos. Bases de datos que también existen en hospitales y en ayuntamientos (información sociosanitaria). Creo que esto genera un volumen de datos que nos permitirían hacer asistencia basada en algoritmos predictivos, priorizando intervenciones sobre pacientes con mayor riesgo. Otras empresas lo hacen ya desde hace años. Al igual que en calidad y seguridad del paciente: ¿llegaremos a esto quince años después que otras empresas?. Si queremos resultados diferentes, tendremos que hacer cosas diferentes…

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  5. José Luis Quintana

    Es indiscutible que tiene una parte de la razón. El estilo de la práctica clínica afecta a la demanda.
    Dicho esto, cuando lo normal es la saturación, no podemos concluir que casi todos equivocamos el estilo de pasar consulta. Falta el análisis de las causas de las causas. Remar río arriba.
    Ya sabemos que la causa del hambre en el mundo es la falta de suficientes alimentos para los hambrientos pero hay muuuuuucho más.
    Un abrazo

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  6. Marcos Margarit

    Seguro que ningún servicio de salud se atrevería a hacer un estudio serio sobre el tema: aleatorizar un grupo significativo de pacientes a sufrir los dos sistemas diferentes, uno de alta intervención y otro de baja intervención como el que defiende el artículo, y hacer un estudio a medios plazo (vamos poner a 5 años), y ver si efectivamente hay diferencias en datos duros (mortalidad, morbilidad, discapacidad,…) y blandos (calidad de vida, apreciación del propios estado de salud). Eso sí que sería generar conocimiento útil… y medicina basada en la evidencia.

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  7. Pingback: La càrrega de treball en medicina general: què puc fer jo? | FoCAP
  8. Laura

    Totalmente de acuerdo.
    “Primero, no hacer daño”. Más exploración clínica, más sentido común, menos pruebas innecesarias y menos medicamentos. Desprescripción por favor!!! Los pacientes nos lo agradeceran.

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  9. esteban

    Al hilo de una reunión para hablar sobre derivaciones y carga de enfermería nos pasaron este artículo del Blog con la idea de reflexionar , supongo, sobre una de las apreciaciones en negrita del artículo”la práctica clínica actual de nuestros médicos generales es responsable de la creciente demanda en la atención primaria del reino Unido” . Felicitando al autor del Blog, y agradeciendo sus participaciones en todos los Foros de Primaria , creo que aunque pueda decir que esa frase puede ser correcta en reino unido , aquí además hay otras cuestiones .
    En primer lugar, no cobramos más por tener mayor demanda, con lo cual el incentivo monetario no creo que sea de aplicación. segundo, no entro a cuestionar la medicalización de la vida diaria, pero si me cuestiono que seamos los profesionales sanitarios los responsables principales .
    Tercero prescribir o no , tratar farmacológicamente o dedicarle tiempo a las personas es una paso de la práctica clínica que todos nos planteamos cuando reflexionamos sobre nuestra práctica con un paciente determinado.
    Cuarto , recetamos mucho, derivamos mucho ,pedimos muchas pruebas, vemos siempre a los mismos ,etc,,, cuestiones que mucha literatura ya ha contestado que sí .pero yo me cuestiono , por qué? siempre somos los médicos de atención primaria los que nos lo planteamos y a quien nos lo plantean .
    Quinto y como solución ,Ejerzo como profesional y como Juap de un centro(no se si de los de Eric Cassel) y en mi centro he visto la solución para reducir la carga de trabajo . Hubo un profesional (MI) que trabajó en atención primaria y que decía que los médicos de familia no hacíamos medicina.Redujo su demanda prácticamente a la mitad en el poco tiempo que pasó en mi centro. La solución , un trato rígido ” por llamarlo de alguna manera” , sin hacer una mínima concesión como auscultar a un paciente,ya que no lo consideró necesario ” una tos no lo requiere”; y otras actuaciones de ese tipo consiguió la respuesta.
    No creo que sean las vías que tengan que orientar la atención primaria, aunque probablemente, cada vez hay más profesionales que en este contexto que tenemos ,ven en estas actitudes, la solución.A todo esto, añado, que en la mayoría de las encuestas sobre la calidad y reconocimiento de la atención primaria es el trato y la información , la característica más valorada por la población.
    Y creo, que mantener el trato empático,es algo que debe de tener un profesional preparado y formado, cuya actividad asistencial puede generar mas derivaciones y gasto que lo que los protocolos y buena práctica según evidencia establezcan.Siendo conscientes de las limitaciones de conocimiento que pueden limitar nuestra práctica y la necesidad de dar una respuesta clínica a los pacientes en la Sociedad que nos movemos .

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  10. Pingback: We are the robots: el futuro cercano de la atención primaria – Almogrote Para la Salud

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