La exploración física en el punto de mira

36º Congreso SEMFyC.  Mesa. Clínica y tecnología: una harmonía necesaria

Sábado, 11 de junio de 2016

La exploración física en el punto de mira

 por Verónica Casado Vicente

Médico de Familia. Centro de Salud Universitario y Docente  Parquesol. Tutora coordinadora de residentes de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Valladolid Oeste y Coordinadora de la Unidad Docente Universitaria de Medicina de Familia y Comunitaria de la Facultad de Medicina  de Valladolid. Ex Presidenta de la Comisión Nacional de MFyC. Coordinadora y co-autora del Manual de semFYC “Exploración física basada en la persona, el síntoma y la evidencia”

La Medicina es el arte de las probabilidades y una ciencia de la incertidumbre

William Osler

congresDesde hace años la preocupación por el lugar de la exploración en nuestra práctica ha estado en los debates de la Medicina de Familia y es de larga tradición en algunos países, con exponentes claves tanto académicos como de revistas.

Un médico/escritor como Marc Zaffran/Martin Winkler (autor de la Enfermedad de Sachs) reflexionaba en su blog sobre una frase de una paciente suya ¿Por qué los médicos ya no nos tocan?. Exploramos menos y tenemos dudas de su valor y son muchas las razones que explican esta situación: la fascinación tecnológica imperante, la tecnología accesible, la falta de tiempo, el contexto de incertidumbre, la pereza, la multiplicidad de motivos de consulta, el predominio de situaciones clínicas  no reductibles a categoría específica, la sensación de que hay demasiado “folclore médico” en torno a la exploración, la diferente probabilidad a priori de paciente grave…

Pero las razones para explorar siguen siendo muy potentes:

  • su efectividad y eficiencia,
  • la posibilidad de hacer observaciones en serie que no implican gasto alguno excepto el valor del tiempo,
  • la detección temprana de signos cardinales,
  • la selección inteligente y bien dirigida de la costosa tecnología diagnóstica y
  • el valor terapéutico del contacto físico entre médico y paciente.

Todas estas situaciones han hecho y hacen que una de las herramientas clave para el médico de familia se observe con una mezcla entre necesidad y el desprestigio. fisicoNecesidad de herramientas que faciliten nuestra labor y desprestigio de exploraciones que se revelan como poco útiles y consumidoras de un tiempo del que no disponemos. Sin embargo, hay exploraciones poco eficientes que seguimos haciendo de forma autómata y otras muy eficientes que no hacemos.

Por ejemplo ¿Quiénes de nosotros hacemos sistemáticamente?

  1. Medición de la altura laríngea en EPOC
  2. Identificación de taquipnea en un paciente con sospecha de TEP
  3. Medición del espacio cricomentoniano en SAOS
  4. Lasègue en radiculopatía lumbar
  5. Cuestionario de 3 preguntas para despistar una depresión (tristeza, anhedonia, ayuda en el último mes)
  6. Test de debilidad del cuádriceps (levantarse con una sola pierna) en sospecha de afectación L3-L4
  7. Test de Thessaly para lesión meniscal
  8. Cuestionario estandarizado para disfunción eréctil IIEF
  9. Reflejo glabelar para Enfermedad de Parkinson
  10. Edemas maleolares para la Insuficiencia Cardiaca
  11. Índice tobillo-brazo para arteriopatía periférica
  12. Índice de Crooks para hipertiroidismo

Y esto nos confronta a las siguientes preguntas ¿Cuáles son las maniobras exploratorias que debo realizar? ¿Cómo sé si son útiles?

Por otra parte, nuestra especialidad nos plantea cuatro elementos: exploración física completa, competente, en función del cuadro clínico y a valorar y escoger la mejor estrategia diagnóstica. Es decir parece que hay dos determinantes de la exploración para un médico de familia: el cuadro clínico del paciente y la decisión de la competencia de la intervención y de su valor en la estrategia diagnóstica. Y por lo tanto da la impresión que, al igual que la historia clínica de Atención Primaria tiene connotaciones diferentes a la historia clínica en el hospital, el examen clínico y concretamente la exploración física también puede tenerlas

El examen físico centrado en el paciente, en su problema y basado en las evidencias científicas sigue siendo un reto extraordinario para la asistencia, para la docencia y para la investigación en Medicina Familiar y Comunitaria. Hay, por lo tanto, múltiples motivos para promover “la competencia en el examen físico competente”.

  1. Carlos38

    En el juzgado no te van a preguntar si le mediste la f respiratoria….Te van a preguntar por que no le pediste los dimeros y el angioTac….Es muy facil hablar de exploraciones minuciosas con 15 citados en la mañana, pero con 35 (recetas aparte) ya no tanto….

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    • Emilio

      Carlos, si exploraste lo que tenías que explorar, y lo que encontraste no te hizo pertinente pedir determinadas pruebas, si así lo explicaste al paciente, al que le dejaste la puerta abierta a una nueva consulta si empeoraban o cambiaban los síntomas, y si además lo anotaste, ningún juez te condenará por ello. Pero si pediste pruebas sin convicción, por contentar o tranquilizar al paciente, no necesitarás ningún juez para ir convirtiendo tu trabajo en una condena… Un fuerte abrazo.

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