Michael Jackson y el tamaño del cupo

Por Angel Ruiz Tellez @artcymap

Captura01

Esta noticia reciente recomienda la necesidad de no superar los 1.200 pacientes por cupo, como solución para la masificación, que define como ‘muchas visitas’.

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¿A qué colega te diriges tú para consultarle un dolor epigástrico y malestar, asociado con un ligero edema de tobillos, de un mes y medio de evolución, que como buen médico has ido dejando pasar, a ver si evitabas lo que más temías?

¿Cuál es la razón mágica por la que los profesionales con más pacientes complejos hacen menos visitas por paciente, derivan menos, diagnostican más problemas por paciente atendido y tienen más efectividad y eficiencia en su práctica?

¿Cuál es la razón por la que hay cupos que ‘siempre’ concentran los pacientes más complejos? ¿Será una cuestión de infortunio? ¿Es posible que sea una cuestión geográfica, por la que, ¡qué casualidad!, a ese colega siempre le toca lo complejo y a ese otro lo simple?

El bloqueo de la competencia ©*

El dominio de la clínica, precisa de un número mínimo de casos-año, que se establece, por consenso, en 4, que fue el criterio con el que se decidió crear la CIAP (Clasificación Internacional de Atención Primaria)  y ponerle nombre y apellido, por tanto, a todo aquello que existía, en base epidemiológica y poblacional, por encima del 2 por mil, por la consideración del número mínimo de 2.000 pacientes/cupo (por tanto 4 casos/año).

Por esto, todo aquello que la CIAP nominó como ‘-99_Otros‘, era porque no cumplía ese mínimo. En otras palabras la CIAP y sus 700 Códigos no “-99” son tu realidad epidemiológica a atender, son tu “Diagnóstico de Salud de tu Zona Básica”.

El que tú des atención a 100 o a 600 de esos diferentes códigos CIAPs, la verdadera OFERTA sanitaria que recibe ese cupo, será una cuestión a estudiar.

Captura02Ni pocos pacientes es sinónimo de pocas visitas, ni muchas visitas es sinónimo de muchos pacientes, ni tranquilidad o tiempo es sinónimos de pocos pacientes y ni pocas visitas es sinónimo de efectividad o eficiencia.

En realidad no tienen relación alguna y si la tiene es inversa, porque la VISITA no es ninguna medida de ACTIVIDAD, sino de CONSUMO. Tener muchas visitas no significa tener mucha actividad, significa mucho gasto, y en general , en relación inversa con la Actividad, que solo son Episodios Atendidos.

7.000 Visitas /año , pueden hacerse sobre 3.000 episodios o sobre 12.000 para la misma población. Y en general el tener más visitas significa menor ACTIVIDAD (Nº de Episodios diferentes) y menor OFERTA asistencial (Nº diferentes de Códigos CIAPs ofertados a la población).

Según la “Ley de Roamer”  <<todo recurso público ofertado tenderá, en breve, a colapsarse>>, pero no por morbilidad-dependiente, sino por oferta-dependiente.

Ya se redujeron los cupos de 2.000 a 1.500. Y se notó, en el sentir general, pero se notó ‘un rato’. No pasaron muchos meses para que se volviera a colapsar.

¿Qué se espera que pase si el cupo baja a 1.200, 1.000, 800 o 600? Pues que se colapsará ‘al rato’.

Sin duda otra encuesta en ese momento nos mostraría la masificación de la Atención Primaria con 600 pacientes por cupo y volverán a invocarse las perversas simplezas de pedir que el SNS reduzca aún más los cupos.,…, ¿hasta que cifra? ¿Hasta uno?

La información de nuestros Servicios de Salud, desde hace tres décadas nos muestra , sin alteración, que en los cupos rurales, en los que es imposible tener muchos pacientes, por la elección política de la accesibilidad, y en donde tenemos cupos de 400, 350 etc,…, nadie baja de 25-30 visitas al día, pues las VISITAS no tienen que ver con el tamaño del cupo, ni con la morbilidad, sino con el horario de oferta, que siempre tenderá a llenarse. ¿O es que ya se nos ha olvidado los impactos en la frecuentación en aquellos cupos de Atención Primaria, en los 80 y 90, en los que se crearon y no voy a poner nombres de los centros, tantas consultas como MIRes de Familia había en el centro? En aquellos que duplicaron, triplicaron y sextuplicaron la consulta del titular, es decir, en aquellos que para un cupo abrieron 2, 3 o 6 consultas simultáneas diarias, una para el titular y otra para los R3 de Familia, se produjo una sobre oferta, que cuando se retiraron los MIR, fue aterradora. ¿No se acuerda nadie de la burrada? Se ve que no, que 1.200, que 1.000, que 500 por cupo.

Volvamos a la ciencia de la CIAP. La pregunta es simple, ¿ese nº intuitivo de 2000 habitantes por cupo que se usó para su definición, era arbitrario o tenía, realmente, alguna justificación para su defensa?. ¿Era solo una decisión economicista, por aquello de la sostenibilidad, la crisis, el ahorro?, o  ¿acaso es una elección sensata, apoyada en ventajas sociales, clínicas y /o profesionales?.

Seguimos  con la  pregunta en el aire de ¿Cuál es el nº mínimo de pacientes que ha de tener un Cupo para su competencia ?¿Cuál es el nº máximo de pacientes de un cupo para el mantenimiento de la calidad pretendida? que siguen suscitado grandes debates y presiones políticas, como la de la reducción a 1.500 pacientes adscritos/cupo, en la mitad de la década pasada, como consecuencia del extraordinario movimiento de la Plataforma 10 Minutos, o como ahora vuelve a pretenderse y digo vuelve porque en los 80 así se pretendía, con cifras de 1200 para médicos de familia y 600 para pediatría.

Como bien sabes, querido colega, tu dolor epigástrico y tus edemas, se los consultarías, solo al colega con más competencia, con más pericia, con más experiencia, cuestión exclusivamente adquirida y proveniente de la acumulación de casos en volumen y en complejidad. Nunca se lo preguntarías, no eres un suicida, a aquel que ve, que atiende pocos casos.

Hablo de Episodios de Atención, no de VISITAS, que es de lo que habla la noticia que se comenta, como si ello fuera lo mismo. La relación entre ambas es inversa ( ver el Diagrama X en  Adan y EBAs). Los profesionales que más pacientes, más complejidad y mejores resultados tienen, lo hacen porque son resolutivos y no entretienen al respetable con visitas, pruebas innecesarias y derivaciones evitables, y por tanto no solo tienen menos VISITAS, sino que en el mismo nº de VISITAS que  tendría su ‘ocupado’ colega logran ver el doble, el triple o el quíntuple de Episodios, en poblaciones estandarizadas.

Donde uno realmente atiende 3.500 episodios / año, el otro 11.500, ¡Ah! y cobrando lo mismo.

¡Claro!, mientras no se mida por Episodios Atendidos y Resueltos y se siga equiparando Visitas a Actividad, cuando VISITA solo es una unidad de consumo, tan estigmatizable como el gasto superfluo de farmacia, el autoengaño seguirá persistiendo como ese ‘Día de la Marmota’ comentado.

Lo grave es que este error conduce a manifestar compasión por ese profesional lleno de visitas que no desea gestionar su demanda, y que no deja de echarle la culpa al mundo, al paciente, al gerente, a la enfermera, al administrativo, a la vida que no le ha procurado una heredad ociosa y aburrida.

Pero la realidad es que a más visitas, más incompetencia, no más actividad.

El Dominio de la Profesión , la Competencia,  exige pericia (dependiente de la intensidad del estudio, ante casos complejos) y experiencia (dependiente de las ‘horas de vuelo’ en asistencia (cantidad) a problema complejos (cualidad)) y que ambas están directamente relacionadas con la Efectividad y Eficiencia.

Cupos pequeños y cupos de población joven y sana proveerán de muy pocas oportunidades para desarrollar esas ‘horas de vuelo’ y, por tanto, esa competencia aplicada precisa para evitar la Derivación Evitable, el sobrediagnóstico, el sobretratamiento y el gasto superfluo o despilfarro, en Román Paladino.

1500 es peor que 2000. 1200 peor que 1500 y 600 peor que 1000.

En Pediatria es dramático. La afortunada salud de nuestra población infantil, provee de un escasísima ventana de experiencia al médico pediátrico. Con 1.000 niños, en Sudan del Sur, el médico pediatra tendrá una experiencia enorme, por la enorme morbilidad, y por tanto una elevada competencia. Pero en nuestras sociedades no, pues para tener una morbilidad mínima que permitiera alcanzar la experiencia , por cuestión de patologías con 4 ó más casos-año, los cupos pediátricos deberían ser de 5000 o superiores, lo que situaría a la pediatría en el escalón de especialidad, no de la Atención Primaria.  Los datos son categóricos. El 50% de la actividad de un especialista pediátrico de 10 de formación, es puericultura, eso que llamamos ‘niño sano’ y que lo ha convertido en un ‘enfermo de salud’ y el otro 25% son infección respiratorias aguda u ORL. Ello provoca una muy elevada derivación, cuando se estandariza por patología, de todo lo demás, paradójicamente, por tener menos pacientes y morbilidad. Esto mismo ocurre con los cupos médicos con poca población o población joven.

Podríamos medir la Competencia Aplicada , simplemente, midiendo el número de CIAPs diferentes que ‘entran’ en tu consulta, de todos los que hay, como epidemiología esperada, en tu población adscrita, en tu cupo.

La imagen siguiente muestra la competencia real media que se tiene en Cupos Médicos, según tamaño de cupo, medida por Nº de Códigos CIAPs con 4 o más casos (2 por mil), que ‘entran’ en tu consulta (Curva A) , según Nº de Población anual Atendida (Población BASE), no la población adscrita.

E: Epidemiología anual Existente en el Cupo con más de 4 casos/año, capaz de generar competencia aplicada. A: Competencia Aplicada en Oferta de Atención (problemas con 4 o más casos-año) . R : Competencia Aplicada en Resolución de Episodios de Atención (problemas con 4 o más casos-año ‘resueltos’) . Fuente : Proyecto Centros en Transición©. ISIS Manager©. CYMAP.

Captura1Se muestra que cuando el  Cupo se mueve con 250 pacientes de Pob Atendida, tendrá competencia aplicada (4 ó más casos –año)  sobre 92 Problemas CIAP (lo que entra de los 167 Códigos CIAP que habrían en tu población con más de 4 casos/año).  Si el cupo fuera de 2000 pacientes, la competencia aplicada pasa a ser de 330 problemas diferentes atendidos y si fuera de 3.000, ¿por qué no? (solo es cuestión de modelo de financiación), sería de 382.

El Bloqueo de la Competencia , que es la horizontalización de las curvas A o R, que aparece cuando ya el registro anual de las historia clínicas del cupo no muestran más CIAPs distintos, mide el impacto en Competencia Aplicada dependiente de la experiencia, no de la pericia. Y la experiencia solo es “nº de casos y complejidad-dependiente”.

Varios ejemplos reales pueden ilustrar el impacto del nº de pacientes, el reclamado tamaño del cupo, sobre la Competencia Aplicada.

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Puede comprobarse como se horizontalizan las Curvas A y R en los cupos menores, cuya traducción es simple. Pese a existir patología en su Zona, la baja presencia de patologías con 4 ó más casos/año alejan a los pacientes del cupo.

Un comentario de una madre, en la sala de espera, lo sintetizaba mejor. Llega una madre con un crio ‘malico’; se sienta en la sala de espera; comienza a comentar con los otros padres; “es mejor que lo lleves al hospital, el pediatra de los catarros no creo que te lo vea”.

El ‘respetable’ en el primer mes de la llegada de un médico al cupo ya ha comprobado la competencia aplicada del mismo ante la salud mental, la trauma, la gine, la derma, la complicación o la gravedad. El rótulo sobre el dintel de la puerta, se muestra luminoso para todos, menos para uno mismo, el médico. En el reza : Aquí catarros y poca cosa más o, Aquí, no se preocupe, le atenderé cualquier tipo de dolencia, por compleja que sea y si es compleja mejor, porque me gusta este oficio.

Una parte de la Competencia aplicada viene de fábrica, cuando llega un nuevo colega. Es su pericia, su conocimiento de la materia, su profundidad y actualidad sobre el estudio. Pero otra, tan importante como aquella es la cantidad y cualidad de las ‘horas de vuelo’ en situaciones adversas, con patologías importantes y con presión asistencial.

Un buen profesional se hizo para ‘ir a salvar a esos pillos’ (Forges). Un funcionario para el ‘caldo y quietud’.

¿Cuántos pacientes por médico, entonces?  2.000, 1.500, 1.200, 1.000, 500.

El ejemplo más paradigmático de la iatrogenia de la reducción del cupo, por la tremenda incompetencia aplicada que se genera en la reducción de los cupos fue Conrad Murray. Solo tenía un paciente, Michael Jackson, y lo mató.

¿Por qué no 3.000 si te pagan la cápita y tú te apañas?

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(*)Bloqueo de la Competencia© es un concepto y un indicador de análisis de la Competencia Aplicada ideado, diseñado y desarrollado por CYMAP ( Concepto y Metodología en Atención Primaria ) en el proyecto ISIS Manager©.

  1. Enrique Martín Rioboó

    Hola Rafa
    Soy Enrique Martín Rioboó, médico de familia de Córdoba
    Coincido en muchas cosas de lo que comentas, pero al finalizar la lectura me queda un sabor agridulce
    En mi centro de salud, todos los médicos de familia tenemos de media 1400-1600 pacientes en el cupo
    Yo soy uno de los que, aún teniendo “sólo” 1500 pacientes en mi cupo, veo 50 pacientes diarios a 5 minutos por consulta…
    Y es verdaderamente frustrante que la mayoría de los intentos por gestionar la demanda no funcionan.
    Tiene mucho que ver con la pluripatología de los pacientes que tengas, con el número de pensionistas dentro de estos cupos, y con el número de diagnósticos médicos que tú previamente hayas diagnosticado y tratado.
    ¿Cómo va a ser lo mismo que tengas 300 hipertensos diagnosticados 200 diabéticos, o más de 100 pacientes pluripatológicos y polimedicados, que otro médico que no tiene ni la mitad..??
    No nos miden por la calidad de nuestros actos sino por la cantidad del gasto que ocasionas…Así es por desgracia..
    Uno siempre cree que lo hace razonablemente bien, y por ello se siente frustrado cuando contempla otros cupos del mismo centro que no pasan de 30 pacientes al día..
    ¿Eso significa que no gestionamos bien la consulta?, como nos quieren hacer ver nuestros Administradores Sanitarios (¡encima esto…!)
    Coincido plenamente, aunque sea petulante por mi parte, que cuando un médico “tiene fama” de hacer bien las cosas, ser amable, empático, y hacerse cargo de cualquier patología del paciente….más pacientes tiene en consulta y más veces consultan por diferentes patologías, ya sean banales o no.
    Y muchos hemos comprobado que cuando un profesional es antipático, “borde” o se dedica a derivar pacientes sin más, sus consultas son verdaderamente buenas y prácticamente nunca llena la lista del día…
    ¿Cómo cambiar esta demanda masiva de pacientes..?
    Yo no lo sé, y me preocupa. ME quedan aún 13 años de consulta (si no amplian más la jubilación) y cada vez llego más cansado a casa, y, lo que es peor, con la sensación de que no te diviertes en la consulta como antes
    En fin
    Son sólo “desahogos” de un médico “saturado”
    Un abrazo y gracias por tu entrada

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    • Angel Ruiz Téllez

      Estimado y muy apreciado Enrique,
      La lógica dice que ‘A Más Actividad , Más Costo’. El Conocimiento no. El Conocimiento, cuando medimos el 100% de la Actividad, en claves de Efectividad y Eficiencia (Episodios Atendidos y Resueltos, sobre los que Existen en tu Población) y el 100% de los Consumos (Gasto de Farmacia, de IT, de Derivaciones y de Visitas) , el colectivo profesional se distribuye en una ‘regla de cuartos'( Diagrama X) : 1/4 de Profesionales hacen ‘Más Actividad x Menos Costo ‘ (los que consiguen la excelencia), otro 1/4 hacen ‘Más x Más’ (los entregados, voluntariosos y con estilo ‘Dr.House’) , otro 1/4 hacen ‘Menos x Menos (los que ‘cierran la puerta a sus pacientes’) y otro 1/4 hacen ‘Menos x Más’ (los ‘generosos’ con el dinero ajeno).
      El Conocimiento nos indica que no hay ninguna predeterminación, como se nos pretende hacer creer, del consumos sanitario ( Visitas, Farmacia, Derivaciones, IT) por razón de la Morbilidad y Patología. Hay una influencia evidente, lógicamente, por la edad y la morbilidad, bien medida por las encuestas de salud, que en valores medios indican que si toda tu población fuera la más desgraciada vieja y pobre, tendrías un 35% de más morbimortalidad, ingresos, días de baja, etc. Ok . Pero no hablamos del 30%, hablamos del 300-500 y hasta 800% de diferencia de Efectividad-Coste, entre profesionales, <>. Es verdad que la población enferma y anciana generan actividad, pero el Conocimiento nos ha mostrado que el ‘Estilo profesional’ es capaz de hacer mucho más (con más resolución incluso) con menos consumo (visitas, derivaciones, ITs , Farmacia).
      ¿En cual de los colectivos profesionales te ubicarías?
      Los profesionales que nos muestran un comportamiento excelente, los del ‘Más x Menos’, sin duda han tenido que alterar intensamente su entorno relacional con sus colegas, pacientes, compañeros enfermeros, administrativos, para poder lograrlo. sin duda han ‘reñido’ mucho para cambiarlo. Ni ha sido fácil, ni cómodo, pero su incomodidad por la inercia les ha dado las suficientes fuerzas para oponerse a los statu quo, al mantenimiento de roles clásicos, a la inercia de tareas y funciones. En otras palabras, han ‘agitado’ su entorno para salir del sumidero natural del desempeño.
      Solo hay que mirarlos y preguntarles : ¿Y tú cómo lo has hecho? Entonces es cuando nos sorprendemos al ver que han salido por la dirección opuesta a la que la ‘lógica de la inercia’ nos aconsejaba. Es lo que se llama el ‘Conocimiento Paradójico’.
      Un fuerte abrazo
      ART

      Notas:
      1-Esta graficación puedes verla en http://www.medicosypacientes.com/articulos/archivos/Adan%20y%20Ebas%20_%20Primum%20non%20nocere.pdf
      2- La comparación es estandarizada y con extrema fiabilidad del registro, por cumplir con la certificación de la Fiabilidad del Registro(C) . ver : Los Dirty Data… en : http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/9/

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  2. Elena Benedí

    Soy una médico de familia de Madrid.
    Aunque comparto casi todo lo que se explica en el artículo, con quien coincido al 100% no solo en el contenido, sino tambien y lo que es más importante, en lo emocional, es con el compañero de Córdoba.
    Cada día me pregunto cómo es posible que con un cupo de 1200 ( aunque mas de 400 sean ancianos y muchos mayores de 80 años) pueda tener 40 visitas al día, cada una con al menos tres motivos de consulta. Bueno, en realidad serían 32, puesto que 8 son repartos de los compañeros que faltan y no se sustituyen, que eso es otro tema.
    De esos 8 que no son tuyos, cada día uno o dos bajan a admisión y se cambian contigo. Y no se cambia el de 40 años hipertenso sin más, se cambian los octogenarios pluripatológicos y los trastornos de personalidad.
    Yo tampoco sé cómo controlar la demanda.
    Yo también llego a casa agotada, como si me hubieran extraído toda la energía. Observándome siempre por si paso al siguiente estadio, al burn out establecido, al desarrollo de esa hostilidad hacia aquellos a quienes pretendemos ayudar ( a veces la sentimos rondándonos) . Y los pacientes complejos siguen abandonando a los médicos que controlan muy bien sus consultas a base de malas caras en favor ( ¿en favor?) de los empáticos.
    No se le puede negar la libre elección de médico a los pacientes… aunque sean de atención domiciliaria.
    ¿Hasta cuantos? Si 20, 40, 60, 100, 150 pacientes de atención domiciliaria deciden elegir al mismo médico y la misma enfermera ¿no se les puede negar?. Pues parece que no.
    Primero dejas de hacer cirugía menor, después vas limitando las infiltraciones; a mí, que me gusta la salud mental, reduces al mínimo técnicas de psicoterapia aplicables en AP, porque las “urgencias” se comen el tiempo … y cada vez te diviertes menos, como dice Enrique. Por eso lo mantienes, el último reducto, tu infiltración, tu terapia de resolución de problemas, aunque conlleve una hora de retraso, estrés y cansancio.
    Yo no sé controlar la demanda, tampoco sé, ni quiero, ser ” borde”, que es lo que está claro que funciona.
    Si alguien sabe, por favor que me enseñe.

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    • Angel Ruiz Téllez

      Estimada Elena,
      describes con descarnada emoción y dolor el desastre nacional de la atención primaria, esa en la que el Médico es agitado por el entorno como un jabeque desarbolado y sin timón, simplemente porque no lo DIRIGE, no pilota su nave, he ahí la diferencia.
      Hay mucha burrería estructurada en la organización, que tiene pocos visos de cambiar , salvo se apliquen algunas cosas como éstas http://saluddineroy.blogspot.com.es/2014/01/entrevista-sobre-aps-angel-ruiz-tellez.html .
      Sin embargo, hay margen, y más margen del que supondrías en primera impresión. Solo se precisa que ‘tomes el timón’. Tú eres el Capitán de tu nave, cada médico lo es, (cada cupo es un barco, y el centro es una flota de naves). ¡Manda! Comienza a mandar. ¿Cuánto tiempo más vas a aguantar mirando ese reflejo que temes llegue, de ‘tocada y hundida’? ¡Manda! Di ¡No! a todo lo estúpido, absurdo, reiterado, superfluo. Di ¡No! a la nadería, a la banalidad, a la medicina de la complacencia,. Di ¡No! a ver 10 veces a un hipertenso, cuanda basta 1. Di ¡No! a los protocolos absurdos burocratizantes, Di ¡No! a los estúpidos incentivos que pervierten el comportamiento profesional y no esperes nunca el reconocimiento por hacer lo que tienes que hacer, Porque nunca aparecerá, como tú jamás le abrazarías al panadero por darte una barra, bien cocida, crujiente y entera, por darle un euro por ella. Solo le ‘reconocerías’ su desempeño si, inesperadamente, te hiciera una lisonja en ese mal día, o te regalara un bollito, sin cuento.
      Solo la sobresatisfacción genera reconocimiento y de eso saben mucho los ‘empáticos’, sean o no malos técnicos, que no me atrevería decir que malos médicos.
      Espero que no te haya quedado nada claro, pues este es el objetivo de mi comentario, puesto que de las ‘cosas claras’ no saldrás nunca.
      Un fuerte abrazo y ¡manda!
      ART
      —-
      Algo más sobre incentivos, en el siguiente vídeo : https://www.youtube.com/watch?v=C1J9TTxHzrQ&index=5&list=PLyhSEwwKWyrdx3P3_yMVlOOZJzaVT9AvO a partir del min 39 del vídeo. (10m)

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    • Luis E

      A través de una lista de difusión me llega éste texto a propósito de una tesis doctoral de un investigador del IDIAP Jordi Gol que analiza el síndrome de agotamiento profesional en profesionales de la atención primaria de Lérida y cómo estos factores influyen en la calidad asistencial.

      http://www.jano.es/noticia-los-medicos-ap-mas-empaticos-25210

      Desde mi corta experiencia (actualmente residente de tercer año de MFYC) no tengo clara mi opinión al respecto, pero me está resultando muy interesante el texto y todos los comentarios al respecto.

      Saludos.

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    • Angel Ruiz Téllez

      Estimado Luis,
      La empatía es la capacidad de ponerse en la piel del otro. Si lo redujéramos a lo académico diríamos que el profesional manifiesta empatía al considerar que su Meta profesional no radica dentro sí (estar contento, ser reconocido, mantener un Statu quo) , ni de su centro (tener buena relación, tener buenas condiciones) , sino que es Externa, además de Digna, Valiosa y Retadora, es decir, está en el paciente. Esto parece una perogrullada, pero no lo es. Hasta los 90 el sentimiento de percepción de éxito profesional tenía un 80% de externo (resolverle el problema a los pacientes) y un 20% de Interno (obtener satisfacción, reconocimiento externo, de los compañeros, jefes y pacientes). Desde mediados de los 90 se invirtió, por la propia tendencia esclerótica de la reforma de AtP. Hoy es muy autorreferencial y muy agraviado y muy quejica. La culpa siempre es del otro. Yo ¡santo varón!
      La tesis que comentas nos muestra una regla de tercios y nos muestra que los profesionales cuyo sentido está en ayudar, no en atender o entretener (nuestros protocolos), en ayudar a resolver el problema del paciente, gastan menos, resuelven más y viven mejor.
      Como le comentaba a José Luis Quintana, el proyecto Centros en Transición(C) https://www.youtube.com/watch?v=zqh8QB-HsrY y la información de ISIS Manager(c) nos ha mostrado que los que mejores profesionales muestran mejores resultados (más episodios atendidos y resueltos) y presentan más eficiencia, menores gastos y menor frecuentación.
      El proyecto de Centros en Transición(c) , de donde provienen los datos de este Post, no pretende imponer un estilo de práctica, sino mostrar y compartir el estilo de práctica de los profesionales excelentes con todos los demás
      La novedad es que ISIS Manager(c) es capaz de identificarlos. Entonces solo hay que imitarlos, emularlos y preguntarles ¿cómo demonios lo consigues? Son los profesionales excelentes los que con su ensayo-error, continuamente están indicándonos cómo demonios salir de ésta. Nosotros solo ponemos ese Conocimiento en manos de los demás para que lo copien y : “Si encuentras algo mejor, cámbialo”.
      El médico empático, es más inteligente ( en la definición de Cipolla de Inteligente: Aquel que actúa en beneficio ajeno y propio ) y quiere que ese paciente sea tratado como a él le gustaría que le trataran. Por tanto rechaza la inercia, cambia su entorno, ejerce con el poder que tiene que no es poco y actúa con el estilo y lema de pretender, continuamente, hacer al paciente ‘Más Sano y Más Sabio’ y no más imbécil y más dependiente.
      En navarro se diría: “Para ser feliz, has de venir llorao de casa y salir reñido de trabajo” así no jodes en ninguno de los dos ámbitos vitales y estás razonablemente satisfecho de la vida.
      Es elemental que dejas de declinar el ‘Virgencita, virgencita que me quede como estoy’ o el ‘donde fueres haz lo que vieres’ y comienzas a decir que ¡No! y a cambiar todo lo que no te gusta.
      Eso es empatía.

      Un fuerte abrazo y ánimo que este oficio es apasionante.
      ART

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  3. JOSÉ RAMÓN REPULLO

    Entiendo lo que dice Enrique, y en parte confirma dos problemas de modelización que son bastante intratables:
    a) que la relación entre cupo y carga de trabajo no es lineal, pero sí que existe, y más cupo tiende a suponer más trabajo, supuestas unos moduladores de pericia y contexto.
    b) que hay una variable intangible que no suele considerarse: dentro de una zona, los pacientes con más necesidades de atención y apoyo personal tienden a irse asociando a los médicos más “nutricios”, de manera que sobrecargan con mayor presión sus consultas; hay otros médicos más funcionales y prácticos (¿manejan mejor la demanda?), que haciendo muy buena medicina consiguen tener a los pacientes mejor alineados con este estilo de práctica resolutivo. Al final, un médico nutricio y otro funcional, haciendo ambos buena medicina, acaban teniendo sobrecargas muy diferentes…
    Enhorabuena, Angel, por tu excelente entrada
    Repu

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    • Angel Ruiz Téllez

      Gracias José Ramón,
      De acuerdo a la Jerarquiología de Laurence J Peter los sistemas burocráticos y funcionariales tenderán a eliminar tanto la extraordinaria incompetencia como la extraordinaria competencia, para desgracia del sistema, en el segundo caso, y primarán, por encima de todo, los comportamientos inerciales de mantenimiento del tinglao o el ‘aparato’ , que aquellos que lo puedan mejorar. De ahí los comentarios amargos de los profesionales en su desempeño, arriba expuestos.
      En nuestro sistema conviven los 4 perfiles profesionales, bien representados en el Diagrama X, comentado en la respuesta a Enrique Martín Rioboó. El ‘nutricio’ que tu comentas representaría tanto al grupo ‘Más x Más’ , los ‘Dr Houses’, buenos profesionales pero con pocas habilidades funcionales, y a los ‘generosos’ del ‘Menos x Más’, complacientes con los deseos no tamizados de sus pacientes. Diríamos que el Sistema, al no cruzar el coste, con la Actividad y efectividad (100% de Episodios Atendidos o Resueltos, respectivamente) , metería o mete, en el mismo cajón a ambos, por su mayor costo. Grave injusticia que se aprecia en el comentario de los colegas. Pero lo que Jerarquiología de Peter y la Ley de Parkinson, ambas analíticas de las organizaciones burocráticas, critican y desenmascaran sobremanera, es la presencia del colectivo del ‘Menos x Menos’, el que ‘cierra la puerta’ y le va bien de cara al torpe gerente y directivo que prefiere 100 de estos que un House. Éstos, sin duda, son cómodos al sistema, cumplen las ‘carteritas de servicio de la Sta Pepis’ de nuestros servicios de salud (tienen tiempo para marcar los checks de evaluación) y encima cobran incentivos. No es el círculo infernal, es, simplemente, el comportamiento ‘normal’ del Sistema.
      Como sabes, como erudito en organización sanitaria, una de la más profundas reformas del modelo sanitario americano, consistió, simplemente, en cambiar el marco de relación-incentivo, el Entorno Relación-Incentivo, pasando de pagar retrospectivamente y por histórico, a pagar prospectivamente y por complejidad. Todo cambió en un día. Aquí, mientas en los hospitales no se pague por cápita real y con las mismas reglas para todos, con penalización de todo lo que se escapa de su zona e incentivo con lo que llega, lo que supone ‘libre elección del paciente + el dinero sigue al paciente’, la atención primaria no mejorará, ya que para que ésta mejore debe cambiar el hospital. Entonces si se desea que el hospital mejore, habrá que cambiar el marco de relación de la atención primaria, con presupuesto capitativo por cupo y responsabilidad financiera, como las EBAs catalanas, por parte del profesional. El sistema, entonces, se apoyará en la responsabilidad y la implicación y tendremos un sistema público sostenible.
      Nuestra inercia actual del modelo burocrático en el que estamos, simplemente romperá en Sistema en la siguiente legislatura, por razón del crecimiento exponencial de la farmacia hospitalaria y mutualizaremos el Sistema a la Americana, desapareciendo el Sistema Público, universal y gratuito, dividido en las Mutuas bien dotadas para ricos y la beneficiencia, como reducto del SNS actual para pobres y clases medias sin tantos ‘posibles’.

      Un fuerte abrazo José Ramón.
      ART

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  4. JOSÉ RAMÓN REPULLO

    Muchos e interesantes comentarios… para pensar más despacio…
    No sé, pero no comparto el pesimismo de siguiente legislatura; creo que el pronóstico no es bueno, pero el diagnóstico se va afinando y hay nuevas fuerzas en el tablero para promover cambios.
    Obviamente, el equilibrio capitativo puro también crearía injusticias y desajustes. Como siempre en políticas públicas, se trata de elegir entre lo regular y lo malo, y ver cómo gestionamos los efectos adversos de las nuevas políticas.
    Un abrazo
    repu

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  5. lali

    EL ARTÍCULO ES DEMASIADO COMPLEJO. PERO SEGÚN MI EXPERIENCIA ESTO SE ARREGLA SI EL PACIENTE DEJARA DE SER EL EJE DEL SISTEMA DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL VOTO POLÍTICO Y SE DEJARA AL MÉDICO GOBERNAR LA NAVE COMO DICE UN COMENTARISTA. QUIÉN QUIERA UN SEGUIMIENTO BANAL Y COMPLACIENTE QUE LO PAGUE COMO SE PAGA LA TERAPIA PSICOANALISTA….SEGURO QUE ASÍ SE AHORRARÍA MÁS Y EL PROFESIONAL TRABAJARÍA MÁS Y MEJOR…

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  6. Vicente Matas Aguilera

    Con la encuesta hemos querido conocer como está AP en el año 2015 en diferentes aspectos y la cuestión del cupo es uno más. La realidad es que con cupos de más de 1.500 TIS y en la mayoría de los días acumulaciones de compañeros ausentes sin sustituir, por más vueltas que se den al tema, hay masificación en la consulta, como seguro que veremos en la segunda parte de la encuesta y también demoras a la hora de conseguir cita con el médico de familia.

    No abogamos por cupos de 600, ni mucho menos, pero nos parece que más de la mitad de los médicos de familia en municipios de más de 15.000 habitantes no es lo más adecuado para una atención sanitaria de calidad como merecen los ciudadanos y no es lo más apropiado para la salud física y mental del médico que posiblemente tiene 40, 50 o más citas que atender diariamente.

    Un saludo.
    Vicente Matas.

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    • Angel Ruiz Téllez

      Estimado Vicente,
      Como comentaba en un twitt la información de una encuesta es siempre muy interesante, pues refleja una realidad y en este caso una impresión o un estado de opinión. Nada que objetar.
      La conclusión es lo discutible, pues se equipara tener muchas visitas con tener una masificación impuesta externamente por los implacables hados del destino y el infortunio.
      La Presión Asistencial (Ruiz Téllez A. La Presión Asistencial Publicado en Aten Primaria 2004;33(3):145-8 ) no es el Nº de Visitas diarias, sino el Nº anual de Episodios de Atención Diferentes. 50 Visitas cualquiera de una agenda mensual pueden darse sobre 50 pacientes y problemas diferentes o sobre 5 pacientes y 5 problemas diferentes, reiteradamente atendidos.
      No se está midiendo la Actividad, sino el Consumo, infiriendo que éste es directamente proporcional con la Actividad, cosa que no es tan cierta. Las diferencias en población estandarizada, por 1000 hab es tremenda, de 2000 a 8000 Episodios diferentes atendidos, para la misma población. Las visitas no se mueven en relación directa 1:1. Precisamente los que atienden 8.000 Episodios /1000 hab ponderados /año lo hacen en sus 30 visitas diarias, porque han conseguido resolver el episodio de paciente en un contacto, en dos contactos. Otro con 2000 Episodios, sin embargo, repite y repite el mismo caso, docenas de veces y llena las 50 visitas.
      La impresión profesional antes de medirlo es que esto no me pasa a mí, Pero sí pasa en un 50% de los casos.
      Por tanto, es verdad que hay consultas con 50 visitas. No es verdad que 50 visitas signifiquen siempre presión asistencial, No es verdad que reducir a 1200 pacientes, ni a 500 reduzca las 50 visitas a los varios meses de la reducción, porque el motivo, en una parte considerable no es población dependiente, sino estilo de práctica dependiente.
      Cambiando el Estilo de Práctica se reduce el Consumo ( Visitas Anuales) y aumenta la Presión Asistencial (Nº de Episodios anuales atendidos).

      Un fuerte abrazo
      ART

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  7. Ana Clavería

    No es sólo gestionar el cupo propio, es también trabajar en equipo o no con enfermería, es la obsesión por la demora 0 para todo, y es atender a los pacientes de los compañeros ausentes. Si no se cubren las ausencias, posiblemente mejor 1250 que 1500.

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    • Angel Ruiz Téllez

      Estimada Ana,
      Evidentemente la gestión del cupo es enfermería, administración y trabajador social. Si el paciente es uno, es difícil que algo salga por separado. El que ese sea el funcionamiento inercial del sistema no quiere decir que sea bueno. Si insistimos en seguir dejándonos arrastrar por él, poco futuro nos queda.
      Un abrazo
      ART

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  8. Juan Simó

    El asunto del tamaño de los cupos es crucial no porque signifique invariablemente más “presión asistencial” (concepto discutido y discutible) sino porque puede significar menor accesibilidad de determinados sectores (especialmente entre los activos enfermos) porque los cupos están “saturados” de visitas de pensionistas (muchas de ellas innecesarias).

    Aquí un buen ejemplo en el ámbito del medicamento:
    http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-tamano-del-cupo-e-importe-90000299

    Que las visitas de los pensionistas al MF sean o no necesarias depende de muchos factores no únicamente del tamaño del cupo (el papel de enfermería es aquí también crucial). Mucho del supuesto “control” de crónicos que hace el MF puede hacerlo perfectamente una enfermera (si quiere ir más allá de tomar TA y pichar deditos).

    El cupo promedio español en MF ha pasado de los 1484 pacientes en el año 2004 hasta los 1372 pacientes por cupo en 2014. Todo ello con una variabilidad inter e intra CCAA brutal. Lo que hay que corregir es la variabilidad y ajustar por morbilidad y comorbilidad esperada.

    La mayor proporción de pacientes de 65 o más años en un cupo se asocia a mayor morbilidad y, por tanto, a mayor demanda. Pero con una curiosidad, el doble de envejecimiento poblacional medido por el % de pacientes con 65 o más años (un 15% frente a un 30%) no asocia el doble de morbilidad sino el triple. ¿Por qué? Pues porque los cupos con mayor porcentaje de pacientes de 65 o más años también son los cupos que mayor porcentaje tienen de paciente entre 50 y 65 años.

    Si seguimos la lógica de la inercia, acabaremos pidiendo cupos de 500 sin que por ello baje el número de visitas. Siempre habrá una caspa que a un sano preocupado le haga venir a vernos y con cupos de 500 tendremos la hoja llena de visitas casposas. Ello nos conduce a una APS casposa y deslegitimada.

    El modelo ya no da más de sí en su gestión “desde arriba”. Tenemos que pedir un cambio de modelo para que pueda surgir la gestión “desde abajo”.
    http://saluddineroy.blogspot.com.es/2015/01/antes-de-que-empiece-ser-demasiado-tarde.html

    Basada en la autoresponsabilidad y autodeterminación.
    http://saluddineroy.blogspot.com.es/2014/12/con-un-espiritu-de-autorresponsabilidad.html

    Ya vale de una APS “en la pecera”. Si no podemos nadar en el mar, al menos aspiremos a nadar en un estanque.

    Hay que pagar más al médico (ya la enfermera) que tenga un mayor cupo ajustado por morbilidad esperada. Eso es lo que hay que pedir y no una rebaja generalizada del tamaño del cupo.

    Si queremos crear puestos de trabajo en APS ya no sirve “poner más médicos y enfermeras”. Al respecto, y como ejemplo, sería más útil pedir la introducción del médico y la enfermera en el sistema Muface. Ello significaría la creación de 1200 puestos de trabajo de MF y 1200 puestos de enfermeras para conseguir un cupo promedio en Muface similar al cupo promedio del SNS.
    http://saluddineroy.blogspot.com.es/2013/04/atencion-primaria-medicos-de-atencion.html

    Ángel tiene toda la razón. Seguir la inercia nos lleva al desastre.

    Saludos cordiales.
    Juan Simó

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    • Ángel Ruiz Téllez

      Querido Juan,
      Estupenda aportanción, centrada en la morbilidad, que afortunadamente supera el espejismo de ‘Actividad Asistencial-Presión Asistencial’ que la Visita oculta tras su aparente magnitud.
      No hay discusión alguna del peso de la edad y la condición social en la moribilidad existente. No solo es elemental. Es lo documentado.
      El error aparece, de ahí las enormes diferencias interprofesionales, una vez estandarizadas poblaciones (sin excusas por edad, sexo, geografía, sociografía) en considerar que la morbilidad es predeterminista sobre la frecuentación y el consumo. Sin que quite que ello es una tendencia estadística real es de signo positivo, sin embargo, a realidades iguales, las diferencias de Efectividad-Coste interprofesionales, son tan grandes, superiores al 500%, que no hay forma de achacarlas a otra cosa que el estilo de práctica, que, evidentemente llega consigo el estilo de relación que ese profesional ha establecido con enfermería, con la población, con el trabajador social, con el administrativo. Pero es que eso es el ‘Estilo de Práctica’. Si lo mio es ‘Entretener’ como en el programa de Obesidad o ‘Resolver’ y devolver la autonomía al paciente, y hacerlo ‘Más Sano y Más Sabio’ al salir de mi consulta, y no ‘más imbécil y más dependiente’, las diferencias de Consumo (Farmacia, Derivación, IT y Visitas) serán más que evidentes.
      La Tasa de Derivación (Pacientes derivados 1 o más veces al año) , en población estandarizada y con Certificación de la Fiabilidad del Registro(c), ronda el 60%. Aterrador. Las cifras van del 15% al 95%. Además de ello y sobre ello la Tasa de Derivación Evitable(C) es de casi el 50%, con rangos del 10-80%. Para poblaciones estandarizadas.
      Evidentemente la VISITA, la Frecuentación, la MASIFICACIÓN estará directamente relacionada más con el Estilo de Práctica que con el Nº de PAcientes y su propia composición.
      El ejemplo de la limitación de la influencia de la Morbilidad, que también, es fácil de analizar en los Cupos en los que se cambia el titular por otro (sea por jublicación, por traslado…). La población es la misma y sin embargo, encontrarás con frecuencia que dónde el Médico A atendía 9.000 Episodios Año por 235.000€, el Médico B, a la misma población y con solo 12 meses de diferencia, atiende 6.000 Episodios por 550.000€ en farmacia.
      Esta es la principal razón del fracaso de los ACG como herramienta de gestión clínica, no solo por el uso del ICD-9, error grave en la AtP, sino por la ‘predeterminación’ de consumos (es un case-mix iso-consumos) dependientes de la morbilidad y no del comportamiento profesional.
      Un fuerte abrazo Juan y gracias por tu enorme aportación al conocimiento.
      ART

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    • Fernando Agustín Alonso López

      Querido Juan Simó: Me acabas de abrir una nueva puerta que no había analizado suficientemente a pesar de las pistas que todos estos años me has ido dando y con las que coincido plenamente. En todo lo que dices no puedo estar mas que de acuerdo, ya lo sabía y solo hago que corroborarlo, pero la propuesta sobre MUFACE es extraordinaria con ese enfoque

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  9. José Luis Quintana

    Muy estimado Ángel:

    Me dice la intuición y la observación cotidiana que tienes bastante razón en las conclusiones… pero no comparto el proceso de razonamiento, y por lo tanto, no llego a verlo como una conclusión científicamente fundada.
    Demanda y actividad son diferentes. Nada que objetar. Llegué tener un cupo de 2000 pacientes reconocidos por la empresa, ahora no llego a 1.500 y la demanda es estable
    Lo que no acabo de compartir es como mides actividad. A mí no me parece que el número de episodios marque actividad. Tu puedes tener episodios en los que intervenir y trabajar (EPOC, depresión, esquizofrenia, cáncer de pulmón, neumonía, diabetes mellitus…) y episodios de cosas irrelevantes. A un paciente de 80 años, sin mirarle a la cara, le puedes crear “por defecto” un puñado de episodios irrelevantes: uña distrófica, gonartrosis, alopecia, léntigo, hemorroides… con una alta probabilidad de que todos sean ciertos y tengas poco que hacer (o incluso mejor que no hagas nada). Por lo tanto no me parece que tener 11500 episodios año indique mejor oferta que 3500. Puedes dedicarte a la revisión de procesos fisiológicos o a las nimiedades sin que eso repercuta en nada en la salud de tus pacientes (o a lo peor, incluso la empeore). No puedo compartir que la mucha actividad o la amplia oferta sea lo bueno. De hecho creo que ir al médico sin estar enfermo es una decisión de riesgo e intervenir en procesos fisiológico o en nimiedades puede tener efectos adversos.
    De otra parte creo que la respuesta de ¿cuantos pacientes tiene que tener como máximo un médico de familia? se responde contestando “depende lo que quieras que haga el médico de familia”. Cuando haces que los arquitectos pongan ladrillos lo mas probable es que la casa quede hecha un desastre, tarden un montón de años y cueste una fortuna.

    Un abrazo

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    • Angel Ruiz Téllez

      Querido José Luis,
      como bien sabes, hace 17 años comenzamos un proyecto llamado GESHIP que, entre otros, colaboraron algunos miembros de tu centro, como ‘Prosti’, y de otros centros del ‘Area 10’ y que concluyó en el inicio del Proyecto ISIS Manager(C), cuya única obsesión era responder a esas preguntas que haces, de ¿Qué demonios estamos haciendo? ¿Cuál es la cantidad y la calidad de lo que hacemos? ¿Cómo podemos comparar lo que hace un profesional con otro? ¿Cómo podemos contabilizar el esfuerzo? ¿Cuánto pesa más una caspa que una diabetes? ¿Cómo podemos saber si ese profesional está registrando en vez de actuando? ¿Cómo podemos eliminar la incertidumbre de la comparación y la medición? ¿Cómo podemos eliminar o minorar suficientemente el sesgo etario, geográfico, demográfico, sociográfico, y epidemiológico? ¿Cómo podemos medir la efectividad de la acción profesional sobre un problema? ¿Cómo podemos medir la globalidad de la actividad, de la calidad, de los consumos? ¿Habrá alguna manera de interpretar esa información en claves de comportamiento? Este vídeo http://youtu.be/_NNCnWGsjFc muestra de manera sintética, las claves de la información del Proyecto ISIS Mngr(c) y la Clasificación de los Episodios Modulados que permiten la interpretación del comportamiento http://slidesha.re/188bcjQ y la Certificación de la Fiabilidad del Registro : Los Dirty Data… en : http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/9/ .
      Durante 12 años, sobre unos 2,5 millones de pacientes y 2000 profesionales creamos, precisamente esa herramienta de medición del Desempeño profesional y de la ‘Competencia aplicada’ respondiendo a esa relación de preguntas y otras muchas, que coinciden con lo que tú te preguntas.
      Como verás en el artículo Dirty data, sobre el análisis de 121 millones de registros, la cosa no es tan aleatoria. El profesional chapucero no es un genio en sus registros mostrando sorpresas inesperadas. El profesional exigente y entregado no tiene las historias clínicas hechas un desastre y registra lo que le da la gana. Si el análisis no es muestral, sino universal (ISIS Mngr(c)) y le informa al profesional, cada mes, de su actividad anual retrospectiva, 100.000 registros por cupo, será muy difícil parecer lo que no se es.
      Con esto hemos podido responder a las preguntas que expresas, tales como discernir la calidad, la cantidad, la complejidad, la nadería, la sobreoferta, el sobretratamiento, el gasto superfluo, la derivación evitable y la excelencia.
      Recuerdo la desesperación de Prosti por perder la posibilidad de tener ISIS Mngr(c) como sistema de medición del desempeño profesional, pero yo no expreso opiniones vacías, solo describo con información el conocimiento que esta provee.
      No me cabe duda que si el profesional tuviera ‘de natural’ esta información no seguiría insistiendo mes tras mes, año tras año en sofismas como el que nos ocupa en este Post del Blog de Rafa Bravo, pero bien sabes que la política informática elige deliberadamente el que tú, profesional que necesitas la información como el aire no la tengas, no dispongas, de manera natural de ella para el análisis continuo de tu realidad, de tu competencia, de tu desempeño, no sea que comiences a hacerte preguntas y a hacerles preguntas.
      El mantenimiento de la oscuridad es insoportable para algunos de vosotros pero muy cómodo para otros, que cual Caverna de Platón reniegan de la verdad y de todo el que porte algo de duda al cómodo paradigma de que el problema asistencial, siempre y solo está en el otro, ‘incapaz de atender mi cómodo ruego de que me reduzcan el cupo’, en vez de luchar por conseguir el presupuesto de una cápita y arriesgarse con responsabilidad social y financiera a una tarea de asistencia pública sostenible. Si ya hemos renunciado a tener autonomía real, al modelo europeo, y sacralizamos el funcionarismo, mal pronóstico tiene la Atención Primaria.
      Un fuerte abrazo José Luis
      ART

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      • José Luis Quintana

        Gracias por la respuesta Ángel, pero sigo sin ver que a más episodios, mejor y que a mayor oferta sanitaria mejor para la salud de los pacientes. Eso parte de la idea de que el contacto con el médico beneficia a los pacientes y no creo que sea cierto.
        Un abrazo y ánimo. Debates como este sin imprescindibles.

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      • Angel Ruiz Téllez

        Encantado José Luis,
        Dices :” pero sigo sin ver que a más episodios, mejor y que a mayor oferta sanitaria mejor para la salud de los pacientes. Eso parte de la idea de que el contacto con el médico beneficia a los pacientes y no creo que sea cierto”

        Mirémoslo como es, no como parece. Nadie está estimulando a nadie el registrar, pues las medidas las hemos tomado estos años sin política de incentivos definida. Es al revés: los profesionales excelentes, que todos podríamos identificar, en un centro, en un área, sin sistemas de información, tienen más episodios, más complejidad, menos consumo de farmacia, derivaciones e ITs.
        ¿Qué es lo que hace ISIS Manager(c)? Identificarlos, reconocerlos y promover que los demás le imitemos.
        Un fuerte abrazo
        ART

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  10. Vicente Matas Aguilera

    El tamaño importa y en cuestión de cupos también. Efectivamente dos cupos de 1.500 TIS pueden ser muy diferentes y también influye el profesional que esta en el cupo, su situación laboral, su estabilidad, los cupos de los compañeros, la falta de sustitutos, y miles de cuestiones más. Pero cupos grandes de más de 1.500 TIS en CS en los que no se sustituye, con una distribución por edad similar a la media de la población Española provocan en su gran mayoría consultas saturadas con más de 40 pacientes al día que atender (es lo que mide el Ministerio) en condiciones normales y de más de 50 en situaciones de incremento de demanda o periodos vacacionales. Cierto es que muchas de las atenciones no son por graves problemas, pero hay que atender al paciente.
    En ningún momento hemos pedido cupos de 500 o 600 TIS, pero en situaciones normales y con población con distribución estardar por edad, en un CS en el que 10 profesionales atienden por ejemplo 18.000 TIS asignadas, más aquellos que no tienen TIS, si creemos que mientras tengamos este modelo, es preciso incrementar la plantilla… cuando tengamos un modelo distinto hablamos.
    Esto es lo que venimos a decir en el informe de la encuesta, que por otro lada se completará en las próximas semanas con datos de visitas por médico de familia o pediatra.
    Somos conscientes de que no poseemos la verdad y el Conocimiento que tenemos de estos temas, sin duda es, en cualquier caso mejorable.
    Nos alegra que la encuesta haya provocado este articulo y la consiguiente discusión que me parece muy enriquecedora. En cuanto al articulo, tengo que decir que estoy de acuerdo con algunas cuestiones, por otro lado evidentes, pero no con algunas conclusiones y afirmaciones, que creo no están suficientemente demostradas o bien mis “cortos conocimientos” me han impedido comprenderlo, pues aplicando lo que se afirma en algún párrafo, sobrarían miles de médicos de AP, en España y sinceramente creo que no es el caso, por mucho Conocimiento que hay en el articulo.
    Y desde luego en España no hay ningún médico de familia con un paciente en la sanidad pública, si que hay miles con poco cupo, pero en muchos casos repartido en varios pueblos, distantes muchos kilómetros. La realidad de la Primaria en España es mucho más rica y diferente que la teoría que a veces se presenta en desde los despachos de las gerencias con expertos demasiado académicos, que seguro que no es el caso.

    NO TENEMOS LA VERDAD NI EL CONOCIMIENTO ABSOLUTO, PERO ESTAMOS DISPUESTOS A APRENDER.

    Un saludo y animo a todos para seguir compartiendo comentarios.

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    • Angel Ruiz Téllez

      Es agradable volver al buen tono del debate.
      Es interesante la información, como descriptiva, del estado de colapso o masificación definido por el nº de Nº de Visitas, que no por el nº de Episodios-Año, que sería la verdadera medida de la Presión Asistencial. La información descriptiva es incontestable: hay colapso de visitas (no de episodios). Es y basta. El desacuerdo está en la inferencia, en la causalidad planteada en la conclusión, en el Silogismo de :”Si hay 1500 y hay masificación de VISITAS (no de Presión Asistencial, que se desconoce), reducir a 1200 será la solución”.
      Una razón del disenso es la poca utilidad de la propuesta, pues las reducciones de los 90 de 2300 a 1800 y la de los 2000 (Gracias al Movimiento 10 Min) a 1500, se saldaron con un mayor colapso, pasados los primeros meses, cumpliendo la “Ley de Roamer” comentada en el Post, la de que la Demanda también y ahora en enorme medida (La “no Enfermedad’, el Sobrediagnóstico, el sobretratamiento) es oferta-dependiente y no morbilidad-dependiente.
      Otra razón del disenso aparece por tratar de infundir un valor de resolución del problema de la masificación, que no tienen, a la resolución de las condiciones ‘Higiénico-laborales’ (sueldo, estabilidad, roles, comodidad…), como ya demostró Frederick Herzberg, hace más de 6 décadas, en su Teoría de la Motivación. Pues cuando éstas faltan o fallan, sin duda retiran la satisfacción, pero cuando existen y se aseguran no generan ninguna motivación, clave para la ‘desmasificación’ con 2000, 1500, 1000 ó 500.
      Es decir, que porque todos sean fijos, tengan sustitutos y buen sueldo, no van a trabajar mejor, que es lo que parece inferir la conclusión de que la masificación es cosa de esas condiciones, que también, pero tampoco. Es decir, que con centros llenos de fijos y sustituciones aseguradas la masificación existirá y existe igualmente. El problema del debate, por tanto se centra en la conclusión de la causalidad, no en los datos descriptivos del estudio.
      El informe sería impecable describiendo las malas condiciones ‘higiénico-laborales’ de Herzberg, ante las que no podría ni puedo más que mostrar mi indignación por su existencia, claves de una mala calidad organizacional. Es inaceptable que sigamos teniendo la elevada tasa de temporalidad, que rompe la necesaria longitudinalidad y familiaridad; es estúpido para al salud del Sistema el ridículo sueldo de la AtP, que desvía las intenciones de los recién licenciados hacia las Especialidades hospitalarias, para desgracia general del Sistema etc.
      El problema radica en inferir como causa 1500 y solución 1200 de tamaño de cupo, pues poco tiene que ver con esa masificación, porque cuando todos sean fijos, con sustitutos y con 1200 tendremos la misma y mayor masificación, pues no tiene que ver, dado que el Tipo de Praxis, el Estilo de Praxis es el que marca las diferencias, centrado en la ‘competencia aplicada’
      Mi reflexión, apreciado Vicente, solo viene a poner luz sobre el riesgo de reducir aún más el tamaño del cupo, que disparará la incompetencia y aumentará la Masificación.
      Yo acepto la realidad de la masificación. Yo solo te sugiero que dudes de la idoneidad del la solución de reducir a 1200 el cupo, puesto que el silogismo es muy débil, que es lo que he tratado de expresar aportando datos.
      Un fuerte abrazo
      ART

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  11. Salvador Casado @doctorcasado

    Gracias Ángel por tus propuestas.

    Coincido contigo en reivindicar la capacidad de liderazgo de cada médico de familia para navegar su consulta. El problema es complejo. Hay variables importantes que el médico puede modificar, otras que no. Dame al mejor médico de familia que encuentres y lo pondré en un centro de salud del que saldrá quemado en unos meses.

    Me gusta tu idea de centros de transición https://www.youtube.com/watch?v=zqh8QB-HsrY pero para hacer cambios reales y rescatar la agenda por ejemplo hay que contar con capacidad ejecutiva verdadera, directores de centro que con capacidad de gestionar presupuestos y personal y equipos con alta motivación. Eso quizá se pueda encontrar en alguna EVA, pero como sabes no es la norma.

    La cultura de supervivencia del médico de familia, tenga plaza o esté precarizado (40%) es una consecuencia lógica tras décadas de mala gestión. Yo también creo que hay que cambiar las cosas pero sigo sin ver alternativas viables encima de la mesa.

    Un cordial saludo a tí, a Rafa Bravo por brindar su casa y a todos los compañeros y compañeras que han participado en esta línea de conversación.

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    • Angel Ruiz Téllez

      Apreciado Salvador,
      Tienes razón, el liderazgo es clave y contra él, bien refieres una problemática estructural de nuestro sistema en los Centros de Atención Primaria españoles, capaces de tumbar “al mejor médico”.
      Si no existieran las EBAs catalanas, es decir, Centros con Médicos de Familia emprendedores vocacionados con la sanidad pública y hartos de las limitaciones del modelo anquilosado y axfisiante funcionario-estatutario, que han elegido la autogestión normal y real (no la de la Srta Pepis de nuestros Servicios de Salud) como la de tantos médicos europeos, habría que inventarlas, porque eso es lo que sueña todo profesional: tener un presupuesto (aunque sea un 30% inferior al que recibe el resto de centros públicos que ejercen sin riesgo ni responsabilidad financiera); tener la posibilidad de trabajar con quien uno deseara y eligiera; poder relacionarse con el especialista con poder de compra y poder organizarse como se deseara.
      Sorprende la estigmatización, sin embargo, que hacemos los médicos de primaria a ese colectivo de médicos emprendedores que han encarnado ese deseo de tantos de nosotros y que se arriesgaron a hacer lo que todos los demás anhelaban. Sorprenden las acusaciones de ser ‘la privada’ , pues no es medicina privada, cuando ésta, la real, la de ‘pago por acto’, la contemporizamos con benevolencia y simpatía en tantos de nuestros colegas y amigos especialistas hospitalarios de la pública que sí que la ejercen, y , en tantas ocasiones, parasitando al Sistema. Charlamos con ellos con simpatía, con reverencia en ocasiones, por respeto a su competencia. Les comprendemos cuando nos comentan que ‘han abierto’ la privada,- hartos del encorsetamiento de la pública y de las inquinas de poder de los servicios hospitalarios-, para poder ‘hacer medicina’. Y les disculpamos, y les sonreímos, porque, en muchas ocasiones son nuestros cardiólogos, digestivos o dermatólogos.
      Sin embargo a nuestros colegas Médicos de Familia de las EBAs, que no ‘se han montado la privada’ , sino que han decidido ejercer de otra forma, más libre y más aventurada, la sanidad pública, para poderla ejercer sin esas limitaciones que el modelo burocrático estatutario y funcionario impone, los vejamos, cuestionamos y despreciamos como escoria del sistema “puro” y limpio, el nuestro.
      Es curioso. Nos pasamos el día defendiendo un modelo de organización, que no un Sistema Público, que despreciamos profundamente porque, cual sinécdoque, confundimos la parte con el todo. El Todo es la Sanidad Pública y la parte el modo de relación contractual, que podría ser laboral, funcionarial, estatutaria o concertada.
      Dices, Salvador, que crees que hay que cambiar las cosas.
      Comencemos por reconocer el valor de esos médicos emprendedores que se han atrevido y que sí han demostrado que se puede seguir haciendo sanidad pública sin tantos corsés.
      Comencemos por reivindicar el que yo también pueda hacerlo.
      Comencemos a tener menos simpatía, reduciendo nuestro cinismo y disonancia cognitiva, hacia los médicos de especializada de nuestros hospitales públicos, que si que parasitan al sistema en sus consultas privadas de ‘pago por acto’.
      Comencemos a exigir, a nuestro SNS, libertad para elegir, sin riesgo de morir en el intento, un marco contractual que me permita trabajar para la asistencia pública desde mi iniciativa y mi emprendimiento.
      Entonces no será necesario el heroísmo, ni la cultura de supervivencia para ejercer el desempeño.
      Podrás ejercerlo, simplemente viviendo con satisfacción tu profesión.

      Un fuerte abrazo
      ART

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  12. Pingback: La mida (del “cupo”) importa | FoCAP
  13. Pingback: We are the robots: el futuro cercano de la atención primaria – Almogrote Para la Salud

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