Diabetes tipo 2: La actualización de la evidencia requiere una toma de decisiones actualizada

Editorial de Allen F. Shaughnessy, Deborah R. Erlich y  David C. Slawson,  publicado en  Am Fam Physician  01 de julio 2015; 92 (1): 22.

El tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 parece simple: intentar llevar a cerca de la normalidad los niveles de glucosa en sangre en ayunas y de Hemoglobina glicosilada (Hgb A1C). Sin embargo, como se explica en el artículo de George et al.  publicado en este número de la AFP , la normalización de los niveles de glucosa en la sangre beneficia sólo a un pequeño subconjunto de pacientes.  Los niveles de Hgb A1C deben ser lo suficientemente bajos como para disminuir los síntomas, pero no lo suficientemente bajos como para correr el riesgo de hipoglucemia. Para muchos pacientes, este rango es de 8% a 9% con un nivel de glucosa en sangre en ayunas de menos de 200 mg por dl (11.1 mmol por L).

el_rey_desnudo_4Esta relajada meta será nueva y tal vez desconcertante para muchos pacientes. Pero no debería serlo. Aunque las guías de práctica clínica se están poniendo al día ahora, los datos que refutan el beneficio del control glucémico estricto han estado disponibles durante mucho tiempo. El U.K. Prospective Diabetes Study, publicado hace 17 años, no encontró beneficio en la mortalidad y limitado, si alguno, el beneficio morbilidad del control intensivo de la glucosa. Como el artículo del Dr. George menciona, otros tres estudios confirmaron la falta de beneficios en mortalidad o morbilidad.

Así que ¿por qué seguimos sobre tratando la hiperglucemia? Aunque hay una presión  del marketing farmacéutico, los llamados indicadores de calidad y los incentivos de pago por desempeño han tenido un papel importante, una gran parte de la aceptación general de que “menos es mejor” depende de la falsa creencia de que un enfoque fisiopatológico para la toma de decisiones es siempre correcta . Parece lógico que la reducción de los niveles de glucosa en sangre a la normalidad no diabética, sin importar el riesgo o el coste, debería dar lugar a mejores resultados en los pacientes. Pero no lo hace. Hoy en día, un paciente de edad avanzada con diabetes tipo 2 tiene más probabilidades de ser hospitalizados por hipoglucemia severa que por hiperglucemia.

¿Cómo mataremos este dragón? En primer lugar, la ilusión  tiene que desparecer. El objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 2 es ayudar a los pacientes a vivir vidas más largas, saludables y productivas. Por desgracia, la normalización de los niveles de glucosa en sangre con farmacología no logra este objetivo. Aparte de la metformina, que ha demostrado que disminuye la mortalidad independiente de su efecto sobre los niveles de glucosa, todos los demás medicamentos para la diabetes disponibles tratan números, no pacientes.

En segundo lugar, tenemos que cambiar la forma en que tomamos decisiones. La educación actual se centra demasiado en la fisiopatología de la enfermedad. Como resultado, la atención médica actual trata al individuo como un complejo problema de ingeniería. A través de una cadena de razonamiento que vincula los síntomas y hallazgos clínicos con la disfunción subyacente de órganos, tejidos, e inclusos células, que transfigura los pacientes en puzzles  lógicos para los que ideamos tratamientos dirigidos a la eliminación de la anomalía. Este enfoque no funciona para la diabetes tipo 2. En cambio, durante nuestro proceso de toma de decisiones, tenemos que poner más peso en la investigación que apoya el objetivo de una mejor salud y una vida más larga y productiva para los pacientes.

Todavía hay espacio para la experiencia clínica. Muchos pacientes no “encajan” en la evidencia actual, y los médicos tienen que improvisar y tener en cuenta los mejores resultados de investigaciónmanoe disponibles, de su propia experiencia, y las necesidades y valores de sus pacientes.  Algunos pacientes, a pesar de la evidencia, querrán reducir agresivamente sus niveles de glucosa en sangre. Para otros, sin embargo, tenemos que volver a centrarnos en ayudarles a vivir más tiempo y mejor. Para la diabetes tipo 2, esto significa el abandono de un control estricto de la glucosa en sangre para la mayoría de los pacientes, y hacer frente a los riesgos, como el tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia que es lo que realmente marca la diferencia.

  1. jorge garcia

    Por experiencia personal , una dieta vegana ha sido la intervención mas potente que he visto para normalizar mis niveles de glucosa, insulina, presión arterial y dislipidemia en seis semanas, el imc no rompe la barrera de los 30 todavía. Cuesta, claro que cuesta pero es un paradigma al que le hemos prestado poca atención al igual que las respuestas de algunos pacientes con cirugía bariática que logran reverir parámetros de diabétes.
    Mi debut con la diabetes tipo 2, coicide con la llegada a mis manos del libro de colin Cambell EL ESTUDIO DE CHINA algo así como la capilla sixtina de la epidemiología contemporánea. Y por su puesto , el grupo de PCRM, de Neal Barnard
    Este es mi aporte.
    Gracias

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  2. Ricardo Llevata

    Una dieta vegana no es adecuada para nadie porque prescinde de nutrientes esenciales y puede resultar peligrosa. A cambio, se propone una dieta variada, moderada, mediterránea, con aceite de oliva, pescado y verduras frescas. Cuesta menos de seguir y es más sana.

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  3. Pingback: Si usted es diabético y su médico quiere bajarle el azúcar por debajo de 200, enséñele este texto - nogracias.eunogracias.eu
  4. Esteban Larronde

    Excelente!
    La glucemia es un sintoma y no es la enfermedad, la enfermedad es la intolerancia a la insulina.
    Estamos haciendo las cosas mal, la evidencia es categorica, encima seguimos dando drogas que aumentan mas la insulina y cuando fallan damos insulina!. A esto le agregamos estatinas, a un higado que generalmente es graso. Un compendio de mala praxis!! Y consensuado!! A veces creo eso del “nuevo orden mundial”, y como los poderosos nos estan matando!
    No sabemos bien cual es la salida, los estudios vienen fuerte por el lado de dietas low carb Hight Fat con ayunos, pero para esto esperamos evidencia dura.
    Lo que es categorico es que la evidencia dura, habla del rotundo fracaso del tratamiento de la diabetes y la obesidad.
    Una cosa mas, TODAS las dietas resultan buenas a corto plazo, e inutiles a largo plazo TODAS, vegana, paleo, low calori. EL tema es entender la fisiopatologia y vencer la resistencia a la insulina y a la leptina.

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