La maldición de la perla negra (1)

En la película Piratas del Caribe, la maldición de la perla negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, la protagonista hija del gobernador camuflada como una asistenta de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en ingles el termino guidelines frente a otros tipos de normas y documentos reglamentarios. Por desgracia, en nuestro país pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían.

Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estas publicaciones clínicas, la mayor contrariedad es la caída en picado de su credibilidad. Nuestra edad nos hace recordar los tiempos en que las guías eran la perla (joya) de la corona, cuando esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores y polémicas que se han ido reseñando hasta en la prensa general.

La conversión de cualquier documento narrativo emitido por una sociedad científica en “prestigiosa guía”, el recuerdo de aquella guía anti-microbiana cuya actualización venia determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado, o aquel consenso de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica y otras publicaciones afines. Eso, por no nombrar los famosos algoritmos valencianos, un atentado a la inteligencia instaurada con la vergonzosa complicidad de muchos.

En los últimos meses y a cuenta de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se han dado tres nuevas aportaciones al peculiar paisaje de las guías españolas, a saber:

  1. La creación imaginativa de  “los fenotipos” que parece ser más una entelequia con obscuros objetivos que una realidad clínica.
  2. La existencia de dobles versiones: Como otrora pasara con las películas españolas donde se realizaba una versión para consumo interno y otra más picante para el extranjero, alguna institución española de reconocido prestigio esta jugando a participar en dos guías iguales pero diferentes.
  3. La discordancia manifiesta entre las recomendaciones utilizando la misma evidencia.
dobleversion

Doble versión en la película “Inquisición” de Paul Naschy ,1976

Este último apartado tenemos que reconocer que no es genuinamente español, pero merecería serlo. Lo comentamos más adelante, dejando los dos primeros para un próxima y jugosa entrada.

En el último número del Boletín de Información Terapéutica de Navarra o bitn, una infatigable farmacéutica “madrileña” hace un repaso a la indicación de un medicamento para la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El roflumilast, que así se llama este novedoso medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable

En la revisión se analiza la posición del roflumilast en tres diferentes guías de práctica clínica analizadas, encontrándose diferencias sustanciales según contemplemos una u otra. Desde el uso reservado a la investigación clínica en la guía del Ministerio de Sanidad (en GuíaSalud) –imitando la recomendación proporcionada en su momento por el NICE -, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes de dos de los “fenotipos” de la guía GesEPOC, pasando por considerarlo comobitn alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía GOLD de 2013.Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de roflumilast en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica. Hace hincapié en que estamos ante otro posicionamiento precipitado en una guía de práctica clínica de un medicamento nuevo, con lagunas sobre su eficacia y seguridad .

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  1. Cecilia Calvo Pita

    Gracias Rafa.

    Sí que resulta bastante curiosa la diferente recomendación en cuanto al empleo de roflumilast en las diferentes guías. Sobre todo en lo que respecta a las guías de GuíaSalud y GesEPOC. La guía GOLD va aparte, porque ellos siguen manteniendo la clasificación de pacientes en función de los estadios GOLD basados en el FEV1 (a los que ahora añaden una valoración de la intensidad de los síntomas y del riesgo de exacerbaciones). Pero las de GuíaSalud y GesEPOC comparten el modelo basado en fenotipos y la mayor parte de los autores… además de que, según se dice en la guía GesEPOC, GuíaSalud ha proporcionado apoyo metodológico en ambos documentos. ¿Cómo entonces una recomendación tan diferente?

    ¿Y por qué GuíaSalud hace una guía propia y da apoyo a otra guía completamente distinta? Creo que este papel de GuíaSalud habría que clarificarlo, no olvidemos que se trata de una institución que se financia con fondos públicos y que dice trabajar por mejorar la calidad de la asistencia que presta el SNS. Y GuíaSalud, recordémoslo, ya ha alumbrado otras guías muy cuestionadas (sobre todo en lo que respecta a su independencia) como las de la osteoporosis y la del TDAH.

    Un saludo,
    Cecilia Calvo

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