No eres tú, soy yo: hora de reducir la brecha en la atención de fin de semana

No eres tú, soy yo: hora de reducir la brecha en la atención de fin de semana

Lauren Lapointe-Shaw , Chaim M Bell

Departamento de Medicina , Hospital Mount Sinai de la Universidad de Toronto, Toronto , Canadá

Tradución libre del editorial publicado en BMJ Qual Saf doi:10.1136/bmjqs-2013-002674

Numerosos estudios  han descrito el “efecto fin de semana” y su impacto negativo en la atención hospitalaria puntual y la mortalidad. Los pacientes con numerosos problemas médicos y quirúrgicos experimentan mejores resultados si  llegan al hospital en un día de trabajo en comparación con un fin de semana. Los investigadores han puesto de relieve el problema como un reflejo de la reducción de personal y la disminución del acceso a los servicios especializados los fines de semana. Cabe destacar que este efecto de fin de semana se ha visto recientemente también en  ingresos  y cirugías optativas, lo que  plantea importantes preguntas acerca de la planificación de recursos en torno a la atención optativa que ocurre cerca del final de la semana.

Pérez Concha et al  analizaron los datos administrativos de los hospitales de Australia entre 2000 y 2007. Ellos compararon la mortalidad durante 7 días después de la admisión hospitalaria en pacientes ingresados durante el fin de semana frente a un día de la semana normal, estratificando el análisis por grupo de diagnóstico. Definieron el fin de semana como algo que ocurre entre la medianoche del viernes y la medianoche del domingo. El análisis incluyó OR para la muerte después de ingreso en  fin de semana frente a la admisión de lunes a viernes, así como curvas de supervivencia y los hazard ratios.

En total, 16 de los 430 grupos de diagnóstico mostraron evidencia de un efecto de fin de semana para la mortalidad del paciente en 7-días. Ningun grupo mostró un “efecto fin de semana inverso ‘, o disminución de la mortalidad durante el fin de semana con respecto a los dias de trabajo. Además de las razones de riesgo (risk ratio), los autores presentaban el exceso del número absoluto de muertes para cada grupo. En conjunto, estos grupos representan un  incremento de 21 muertes  por cada mil admisiones de pacientes. En el ajuste por diferencias en el case-mix  entre los grupos de fin de semana y de día trabajo  aumentó sorprendentemente la magnitud del efecto fin de semana. Este hallazgo sugiere que los pacientes ingresados en el fin de semana tuvieron un riesgo inicial más bajo que los ingresados durante el resto de la semana, un resultado que a primera vista parece contradictorio.

Así que ¿por qué este estudio informa que los pacientes de fin de semana tenían de hecho un riesgo más bajo? Los autores señalan que los pacientes ingresados en el fin de semana eran más jóvenes y tenían menos comorbilidad. A primera vista, esto sugiere que los pacientes de fin de semana son inherentemente un riesgo menor, y que cualquier exceso de mortalidad debe ser el resultado de deficiencias en la atención. Hay, sin embargo, otra posible explicación. Los pacientes más jóvenes y más saludables podrían estar más enfermos de forma aguda. Los pacientes más jóvenes con menos  comorbilidad tienen más probabilidades de tener un empleo Los pacientes con trabajo podrían retrasar la atención médica durante los dias de trabajo durante la semana  y presentarse el fin de semana en peor estado.

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El exceso de riesgo de mortalidad asociado con la entrada de fin de semana por grupo de diagnóstico relacionado, pueden presentar diferentes patrones temporales en función de si la causa son los pacientes más enfermos (efecto del paciente: H2) o la atención más pobre (efecto cuidado: H1 (efecto del paciente: H2) o peor atención (cuidar efecto : H1)

La gravedad de la presentación de la enfermedad es un importante factor determinante de pronóstico, sin embargo, no tiene en cuenta en el ajuste del riesgo basado en datos administrativos. Al igual que en la mayoría de los estudios sobre el efecto de fin de semana, el ajuste del riesgo se limita a la información disponible, como la edad y las comorbilidades. Estos ajustes no representan ni la gravedad de la enfermedad, ni el estado funcional del paciente. Los pacientes de fin de semana, puede parecer que tienen un menor riesgo, pero de hecho están más enfermos, y esto no se refleja cuando se usa datos administrativos. El ajuste de las comorbilidades y la edad sólo hará que los resultados de este grupo empeoren con respecto a sus contrapartes  de entre semana con más enfermos crónicos y de más edad.

Si el ajuste del riesgo basal es limitado, es difícil averiguar si la atención o que características de esta produce el exceso de riesgo. Afortunadamente, los autores encontraron una forma alternativa para distinguir los pacientes y los efectos del cuidado. La principal contribución del estudio de Pérez Concha et al es el nuevo uso del exceso de riesgo sobre las curvas temporales para identificar tendencias en el tiempo  de que grupos diagnósticos son más sugerentes de un efecto de fin de semana. Estos se generaron restando las curvas de riesgo de mortalidad específicos para cada condición médica para los pacientes de lunes a viernes de las generadas por los pacientes de fin de semana. Para cada diagnóstico de admisión, estos perfiles muestran el incremento de riesgo incurrido a través del tiempo por los pacientes ingresadosa lo largo del fin de semana.

Las curvas de riesgo de mortalidad en exceso generado para cada condición permite una mejor comprensión de en qué momento el exceso de riesgo se encuentra y lo que puede conducirlo. Las arritmias graves, embolia pulmonar y edema pulmonar mostraron un riesgo de mortalidad en exceso que fue concentrada al principio en los primeros días de la admisión, y se a normalizo, cuando se reanudó la semana de trabajo. Los autores postulan que un patrón de riesgo tan agudo es consistente con un efecto de cuidado de fin de semana, con la normalización del riesgo una vez que el paciente se vuelve a exponer a la atención habitual de lunes a viernes. Hay algunas razones clínicamente plausibles para un efecto de fin de semana en estos grupos diagnósticos. Las tres condiciones implican un riesgo considerable de muerte aguda (por ejemplo, la inestabilidad hemodinámica en el momento de la presentación) y con frecuencia requieren pruebas de urgencia y de intervención. El fin de semana, la reducción de  personal  puede disminuir la posibilidad de acceso a los servicios especializados, radiodiagnóstico y procedimientos de urgencia. Esto problemas médicos  de “alto riego” conllevan el aumento de la mortalidad sin el cuidado oportuno.

Por el contrario, tres categorías de malignidad (neoplasia maligna del tejido conectivo, linfoma y leucemia) mostraron un aumento constante del perfil de riesgo, lo que sugiere que su mayor mortalidad fue fijado desde el momento de la admisión en adelante. Este patrón se esperaría si la mortalidad se debía a las características de alto riesgo del paciente y no a la calidad de la atención. Para los pacientes con cáncer avanzado, u otras afecciones crónicas paliativas, el fin de semana (o el día previo) puede ser un período de menor acceso a la atención en el hogar o a un servicio de cuidados paliativos. Estos pacientes tienen un riesgo intrínsecamente más elevado de muerte, ya sean dentro o fuera del hospital, el hecho de que sea ingresados puede llevar a un “efecto fin de semana observado de forma accidental. Por el contrario, los pacientes con cáncer de pulmón, hepatobiliar, páncreas y cáncer de mama muestran un patrón “mixto” de mayor riesgo, que se caracteriza por un pico temprano de exceso de mortalidad, seguido de un lento declive en la re-exposición a la atención de lunes a viernes. Este patrón de riesgo puede sugerir una interacción entre un perfil de paciente de alto riesgo y un entorno de alto riesgo. Por lo tanto, en los pacientes de mayor riesgo, saber si la atención o que características de esta tienen la culpa puede no ser tan sencillo.

A pesar de dos décadas  de trabajos sobre el tema de, el efecto fin de semana se sigue observando. Ciertos problemas médicos parecen más vulnerables que otras a los efectos de la atención de fin de semana. Las enfermedades urgentes, tales como la embolia pulmonar, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal aguda han demostrado un aumento de la mortalidad, si el paciente es admitido el fin de semana.  Por el contrario, varios estudios sobre el cuidado de fin de semana en la hemorragia gastrointestinal alta aguda, mostraron diferencias en las esperas para realizar procedimientos, pero no pudo demostrar un efecto de la mortalidad. Los tiempos de espera prolongados son una prueba más de la capacidad de trabajo disminuida en el fin de semana y los efectos directos sobre la atención al paciente. Un retraso en una  prueba urgente  es un evento centinela. Al igual que otras cuasi accidentes, una proporción de éstas puede conducir a un resultado adverso. Los estudios que muestran efectos sobre el tiempo de procedimiento pueden no haber sido suficientemente grandes para detectar pequeñas diferencias en la mortalidad posterior.

 

Los fines de semana tienen un estatus especial en nuestra cultura médica y en la sociedad en su conjunto. Si  la reducción de la capacidad durante el fin de semana es el resultado de estrategias de reducción de costos o de la preferencia de personal del hospital, es claramente problemático. Desafortunadamente, la evidencia de daño en un modelo existente es a menudo la única manera de forzar un cambio de cultura. En este punto, la evidencia parece suficiente para justificar un cambio en la manera en que damos atención en fines de semana. La economía proporciona un argumento más para reducir la brecha entre los niveles de servicio de fin de semana y entre semana. Los pacientes en espera de procedimientos y pruebas en el fin de semana tienen una mayor tiempo de estancia, y las intervenciones destinadas a mejorar el acceso de fin de semana han logrado reducirlo. La duración de la estancia es a la vez un resultado importante para el  paciente y un factor de costo que puede abordarse mediante la mejora de los niveles de servicio en el fin de semana. Es el momento adecuado para reestructurar la semana trabajo en el hospital, tanto para maximizar la eficiencia como para mejorar los resultados del paciente.

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Un Comentario

  1. Teodoro J. Martínez

    Reblogueó esto en Ya que no podemos hablar…y comentado:
    ‘Los fines de semana tienen un estatus especial en nuestra cultura médica y en la sociedad en su conjunto. Si la reducción de la capacidad durante el fin de semana es el resultado de estrategias de reducción de costos o de la preferencia de personal del hospital, es claramente problemático. Desafortunadamente, la evidencia de daño en un modelo existente es a menudo la única manera de forzar un cambio de cultura. En este punto, la evidencia parece suficiente para justificar un cambio en la manera en que damos atención en fines de semana.’

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