No me vengas con historias

historiacliicaUna de las causas más importante del fracaso progresivo de la historia clínica electrónica (HCE) – corregido enlace-, no tiene que ver con la tecnología, ni con los médicos que la utilizan, más bien está relacionada con la incapacidad de sus proponentes en ponerse en la piel de los usuarios.

No es que queramos que los diversos programas mimeticen fielmente el modo de trabajar de los profesionales, ni que los clínicos , muchas veces sin objetivos claros, comanden su desarrollo de manera exclusiva. Este no el camino al que nos referimos, todo lo contrario, precisamente la implantación del HCE es una oportunidad de eliminar todos los los malos hábitos de los sanitarios en la fabricación de los registros clínicos. Al fin y al cabo elaborar una buena historia clínica no es más (ni menos)  que un proceso de gestión de información. Las tecnologías nos han enseñado que con su concurso esta gestión, no solo se puede hacer más rápida, ubicua e intensiva, sino que se puede ser mucho más intuitiva y eficaz.

Lo que nos referimos es a la asunción por parte de los animadores de la HCE (gestores, políticos, informáticos y algún clínico confuso) de unos postulados que se comprueban como falsos, a poco que se analicen sin prejuicios previos. Que todos los datos sean igualmente relevantes, la necesidad de acceso continuo permanente a los datos, e incluso la verosimilitud de la información, son supuestos que no se cuestionan, pero de los que se intuye su debilidad a poco que se trabaje con ellos.

Dariusz Galasinski un investigador polaco afincado en Reino Unido ha publicado recientemente en la revista Qualitative Inquiry un artículo titulado Managing Information: Misrepresentation in the Patient’s Notes  se preguntaron cómo manejan y registran los médicos la información proporcionada por los pacientes durante la entrevista clínica. Para ello estudiaron la información que se registra en las historias de los pacientes y las compararon con las grabaciones de audio de esas mismas entrevistas.

Es un estudio cualitativo y por tanto no tenía por objetivo cuantificar ninguna variable en concreto, sino más bien hacer un análisis del discurso  de los pacientes durante dichas entrevistas y compararlo con los que los médicos trascribían. En concreto se estudio el encuentro clínico de pacientes diagnosticados de depresión con psiquiatras en formación de tres hospitales de Polonia. Las entrevistas quedaban grabadas y se comparaba estas grabaciones con las notas escritas realizadas por los profesionales de forma secuencial.

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Según los autores las anotaciones no son más que escritos desde el punto de vista del psiquiatra, que tienen poco o nada que ver con la entrevista.

Muestran  que estas notas son un registro de la forma en que el médico lleva a cabo la entrevista, el cual cambia y gestiona el punto de vista de cada información según le conviene en su discurso. Lo que es más sorprendente (o quizá no) es que también señalan que las anotaciones de los médicos tergiversan la entrevista con el paciente, de tal forma que se encuentra con frecuencia que los profesionales consignan información falsa, la distorsionan, o la sacan de su contexto.

Después de esto supongo que habrá que poner en cuestión, si no se había hecho ya, muchas de las máximas que sostienen la historia clínica electrónica, a cuya mayor gloria se sacrifica elementos más simples, pero más útiles, como simplicidad, usabilidad, relevancia, privacidad, y un largo etc.

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  1. Mariola

    Tal vez el problema no son las historias clinicas electrónicas, sino las propias historias clínicas. Hemos estudiado y reflexionado muy poco sobre ello, en general. Mientras dedicamos muchísimas horas a estudiar fisiología y fisiopatología, se sobreentiende que a hacer buenas historias se aprende con unas pocas prácticas. Y que los/as médicos/as no necesitamos aprender formalmente como traducir lo oral en escrito. Es más, todavía creemos que nuestra versión de la historia del paciente es la real… Yo recomiendo la lectura de Doctors’ Stories, de K Montgomery. La HCE no puede mejorar lo que tenemos analógicamente (en el peor de los casos lo empeorará). El error no es el diseño, sino creer que bastaría con eso para mejorar lo existente.

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  2. Juan Nieto

    Reblogueó esto en HCE y sus aledañosy comentado:
    “Incapacidad de los proponentes para ponerse en la piel de los usuarios”, que razonamiento más acertado. Entre los médicos que juegan a informáticos, los informáticos que en base a la falta de conocimiento profundo o unos criterios tecnológicos complican la vida a los usuarios (ventanas y ventanas, clic y clic) y quieren organizar como pasan consulta, el oportunismo empresarial que se frota las manos viendo como se multiplica por 17 el potencial mercado nacional, el reto de la verdadera HCE, única, interoperable, para todos los niveles asistenciales, sigue pendiente. Por el camino va quedando el despilfarro de los concursos multimillonarios.

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  3. mmayerang

    Creo que el problema, en este caso, no es tanto la HCE o la HC en papel, está en la forma en la que dichos profesionales han incluido la información, cómo la interpretan y la transcriben en la historia, independientente del soporte (papel o electrónico). Seguro que nos encontraríamos con lo mismo o mucho peor en la HC en papel. Otros temas son el diseño, la interoperabilidad, etc. pero es otra historia…

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    • rafabravo

      Si ,de hecho en el estudio “la historia” es impresa. No es tanto la dualidad digital-analogica. como el rediseño de esta herramienta aprovechando las nuevas tecnologias sin apriorismos y dogmas que se muestran infundados

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      • Miguel Angel Mayer

        Tienes toda la razón, en realidad estamos todavía en la primeras fases de implantación y es necesario investigar y estudiar cómo se está llevando a cabo y qué nos encontramos, no sólo en la medida que se va incorporando la HCE, sino también cómo vamos solucionando lo que en realidad ha estado también pendiente en la HC en papel (calidad de registro, estandarización de codificaciones, consistencia de información, etc.), teniendo en cuenta que aquí están implicados muchos perfiles de profesionales diferentes que introducen información diversa y complementaria…

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  4. José Manuel Brea

    En términos generales, y aparte de las bondades que no se pueden negar, yo veo tres problemas en la HC electrónica (al menos en la mía, puesto que desconozco los otros 16 modelos): 1) De diseño (primaria, especializada, enfermería…), 2) De registro (priorización, relevancia, codificación…), y 3) De validez (problema, proceso activo, subjetividad…)
    Con todo, años luz del papel.

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  5. Enrique Tévar Alfons (@etevalf)

    Cada vez estoy más convencido de que lo que comenzó como una forma de aunar la información clínica del paciente se ha convertido en una masa ingente de información fragmentada, en ocasiones difícil de encontrar y que, por lo menos por el momento, hace muy complicado hacerte una idea general del paciente tal y como ocurría con las historias en papel. HCE: SI. Programas actuales de HCE: Hay que mejorar mucho la apariencia y la amigabilidad hacia el usuario.

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  6. David López Heras

    Yo solo viví 2 años la historia clínica en papel y sólo puedo decir una cosa, bendita HC electrónica. La informatización de la HC ha supuesto un salto cualitativo en el registro, mantenimiento, usabilidad y posibilidad de compartir información respecto a la de papel. Ni que decir tiene el cambio que ha supuesto la receta electrónica…yo no volvería ni loco a la anterior. He usado 5 programas diferentes de gestión de historias clínicas de diferentes proveedores de salud del sistema sanitario público en atención primaria, y he de decir que me siento bastante satisfecho con la que uso en la actualidad, el e-CAP del ICS. La historia clínica electrónica es muy joven, andamos buscando el modelo que se adapte mejor a los cambios que están suponiendo la entrada de las TICs en salud, y durante años esto va a ser así. Encuentro que falta mucha formación a los médicos pues con frecuencia no se usan bien las historias y esto dificulta compartir la información. En estos momentos comparto historia con el cardiólogo, el neumólogo, el psiquiatra, el traumatologo, el urólogo, ginecólogo, oftalmólogo, otorrino, enfermera claro, dermatólogo, endocrino…..todos escribimos en la misma historia!!!
    Sería un ingenuo si digera que son perfectas,, no lo son, pero a mi, me parecen un adelanto impresionante!!
    🙂
    Saludos!!
    http://Www.drlopezheras.com
    Dr.David López Heras

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  7. Miguel Pérez

    Hola,

    Soy Ingeniero de Telecomunicaciones. Por gracia o por desgracia he desarrollado la mayor parte de mi vida profesional en el ámbito Sanitario. He estado involucrado en la implantación de HCE en varios hospitales de diversas comunidades autónomas.

    He llegado aquí por mediación del blog de la APISCAM.

    No suelo dejar comentarios en blogs pero esta vez no he podido reprimirme.

    He leído la entrada y los comentarios, me imagino que casi todos hechos por facultativos de hospitales o de centros de atención primaria.

    Varias cosas:

    a) Se critica a los animadores de la HCE: gestores, politicos, informaticos y clinicos confusos (?). Cuando se diseña un sistema HIS no lo hace un informático que de buenas a primeras se pone a programar y “pare” un HIS que se instala y ya está. No, existe un amplio equipo que engloba profesionales de diversos ámbitos, entre ellos personal sanitario ( médicos y due´s), me imagino que estos serán los clínicos confusos. Dr. Bravo, si usted hubiera participado en el desarrollo del HIS de un Hospital o en la aplicación de Atención Primaria de su centro de salud, me podría asegurar que todos los médicos o due´s que utilizaran su producto estarían contentos?, se cubrirían todas las expectativas del personal sanitario que lo utilizara?. A un sistema informático se le puede pedir eficiencia y flexibilidad, no milagros. Que conste que yo soy el primero que cuando he tenido que criticar algo que pienso que está mal hecho de un sistema informático lo he hecho, pero sin perder la perspectiva (ver siguientes puntos).

    Creo que lo primero que tendría que hacer el colectivo sanitario es hacer algo de auto critica y preguntarse por ejemplo porque se trabaja de una manera tan distinta el mismo servicio no ya comparando comunidades autónomas sino incluso dentro de la misma. En informática existen multitud de estándares que cubren todos sus facetas: desarrollo, seguridad, sistemas, etc. Por mi experiencia personal, todos los procesos hospitalarios son bastantes distintos de un hospital a otro, TODO, consultas externas, quirofanos, archivo, admisión, etc…Como hacemos Dr. Bravo?, pasamos de la HCE unificada y hacemos un HIS especifico para cada Hospital, pasando de los beneficios que una HCE unificada supone?.

    b) Otra cosa, sobre la que se debería de reflexionar es que nadie es el ombligo del mundo. Con esto quiero decir, que a pesar que de que el personal sanitario es el actor principal en la HCE (fíjese que los pongo por encima del paciente), no es el único; hay administrativos, economistas, abogados, gerentes, etc que también tienen por h o por b acceder a los datos que ustedes registran. Incluso entre el propio personal sanitario surge el conflicto, muchas veces los he visto quejarse de porque hay que registrar cierta información si para ustedes no es útil. Pero se olvidan que a lo mejor por otro lado hay un jefe de admisión que necesita un cuadro mando para su trabajo que se nutre de esa información que ustedes no quieren registrar. Reflexione sobre que pasaría si cada uno registrase lo que le pareciese importante y no hubiera al menos un criterio común (HCE), que podrá ser malo, pero al menos existe y es mejorable.

    c) Le doy la razón en varias cosas, entre ellas cuando dice “se sacrifica elementos más simples, pero más útiles, como simplicidad, usabilidad, relevancia, privacidad”. He visto HIS, LIS, RIS que son una autentica “cagada” desde un punto de vista de usabilidad. Pero aquí volvemos un poco al punto a), quitando los chanchullos en concursos (que algunos probablemente los habrá), saben somo se eligen esos sistemas?, normalmente por un concurso donde a parte de los criterios económicos se elige una comisión técnica compuesta normalmente por personal sanitario.

    Cuando estas cosas pasan en Informática, por lo que yo he visto, normalmente no se cargan las tintas contra el desarrollador, sino contra el que ha decidido adquirir esa basofia.

    Se que es tarde para resumir (vaya tostón que me ha salido), pero creo que su primera premisa es falsa:

    “Una de las causas más importante del fracaso progresivo de la historia clínica electrónica (HCE), no tiene que ver con la tecnología, ni con los médicos que la utilizan, más bien está relacionada con la incapacidad de sus proponentes en ponerse en la piel de los usuarios.”

    Si lo hacen, pero ustedes son un colectivo con el que es muy difícil trabajar.

    Salu2

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    • drlopezheras

      Pues como medico estoy bastante de acuerdo contigo, deberíamos poner más de nuestra parte para comprender las HCE. Repito, aunque siempre mejorable, estoy satisfecho con el e-CAP. Yo encuentro que te haces fácilmente una imagen del paciente, su patología, seguimiento, puedes filtrar cursos clínicos por médico, enfermera, especialista, priorizar los problemas de salud por colores, bueno todo esto que se critica de puede hacer con este programa. El problema es que muchos médicos no saben como incorporar la información para que luego sepas donde buscarla. Repito, bendita HCE!! Trabajemos juntos por mejorarla!

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      • Miguel Pérez

        Hola Dr. Lopez,

        Había leído su primer comentario y este segundo no hace sino corroborar mi primera impresión de que hay esperanza para las TIC´s en el ámbito sanitario en general y para la HCE en particular, mientras existan profesionales como usted que valoren positivamente las bondades de una HCE y que ven los defectos simplemente como algo que hay que mejorar.

        Salu2

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      • rafabravo

        Supongo que los primeros administrativos y secretarias que utilizaran Word Perfect (WP) a principios de los años 90 estarían encantados con el programa y las cosas que este hacía. Como el drlopezheras no quiere volver a la historia en papel, no querrían volver a las máquinas de escribir, ni al tipex. Supongo que en la actualidad una persona que tenga que escribir textos a menudo, no utilizara el vetusto WP, igual que mandara menos cartas por correo postal e imprimirá mucho menos en papel.
        Igualmente no creo que los creadores de Microsoft Word reunieran a un grupo de expertos caprichosos para desarrollar y mejorar con el tiempo su programa, más bien creo que las aplicaciones informáticas basan su éxito en cosas como tener claro los objetivos, miles de pruebas y retroalimentación continua con sus usuarios. Usuarios que no van de buen rollito con los que ganan dinero con los programas, ni están para “poner de su parte” y “comprender”. Usuarios no cautivos que votan y ayudan, simplemente cambiando de programa cuando el que usan no les gusta o no mejora.

        Trabajemos juntos, pues va a ser que no, por ahora bastante tengo con que el programa interfiera lo mínimo posible con MI trabajo, que no es ver colorines, ni desarrollar programas. No quiere decir que no se quiera/pueda colaborar (lo he hecho desde hace mucho tiempo y las aplicaciones de la informática sanitaria me apasionan) pero cada uno desde su lugar “sin hermanamientos ni compresiones” sino con profesionalidad. Este post y otros nacen precisamente de la frustración de haber sido en su momento (tiempos no faciles por cierto) fervoroso defensor de las tecnologías en medicina.

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      • Dr.LopezHeras 2.0

        Hola Rafa,

        No se en que comunidad vives y que programa utilizas. Yo hace 3 meses que me puse de referente del e-CAP del equipo en mi centro de salud, y hago de enlace con el referente de la zona que se reúnen con los de barcelona y el resto de Cataluña. Todos los referentes somos médicos que trabajamos con el programa. Tenemos la posibilidad de recoger las quejas sobre el programa y transmitirlas a los de más arriba que se reúnen con informáticos y gestores para desarrollar las nuevas versiones. Yo mismo he informado en un pAr de ocasiones de errores en el sistema que se han subsanado gracias a la implicación de los médicos que lo detectan y lo comunican. pero creo que nuestra principal labor es Saber transmitir el por que de los cambios y el funcionamiento del programa. Debería ser más fácil el feed back hacia los creadores para que cualquiera pudiera enviar sus quejas o propuestas. Tambien te digo que los compañeros médicos frecuentemente se quejan de casi todo y son muy poco objetivos con las bondades del programa que no son capaces de ver, porque anteponen el NO, el “este cambio solo lo hacen para jodernos”, otra vez con cambios, pero que mierda de programa….ante cualquier dificultad. Además cada uno se queja de algo diferente y les gustan cosas diferentes, así que veo difícil contentar a todos, aunque se debe intentar.

        De mi experiencia en estos meses me doy cuenta que con frecuencia los médicos no sabemos el por qué de los cambios, cual es el objetivo de lós mismos y esto genera enfado. la gente no quiere cambiar, quieren que siga todo igual, pero creo que esto es un reflejo de algo mucho más profundo, de la frecuente acomodación de parte del personal sanitario que no se abre a aprender, a aceptar cambios, a innovar….cuanto menos me cambien mejor que a mi así ya me va bien, que no me molesten, pero si pensáramos así todos seguiríamos en la edad de piedra.

        A mi me alucina que dándole a un botón me salga un listado de personas que llevan un tratamiento que tienen contraindicado, o que llevan medicamentos que interaccionan, o que no van antiagregados cuando deberían estarlo, etc etc etc, esto y mucho mas, no solo se registra para pagarnos o no los incentivos y evaluar nuestro trabajo (cosa que tampoco entiendo por qué mucha gente se siente agredida porque se haga, a mi me sirve para aprender como hago las cosas), para mi tiene una finalidad mucho más importante, la mejora del tratamiento del paciente, su seguridad y mejorar la salud de la población. Además para mi es una ayuda porque ninguno de nosotros es capaz de manejar la cantidad de información, actividades de prevención, interacciones, contraindicaciones etc etc etc de todos los fármacos y enfermedades que manejamos. Tener los prospectos al alcance de un clic de cualquier cosa que recetamos, que me diga el programa si el paciente ya se ha hecho un electro, un fondo de ojo o un análisis simplemente con mirar a la pantalla y sin tener que ir buscando a ver cuando se hizo el último….sinceramente, a mi me simplifica el trabajo, no me lo complica.
        Es posible que pertenezca a una nueva generación de médicos jóvenes que se incorporan ahora al sistema sanitario y que estamos muy habituados a los sistemas informáticos o quizá soy un ingenuo, pero tenemos que darle una oportunidad a las HCE, porque además no hay vuelta a atrás.
        Y a los que se quejan de que las HCE solo las hacen gestores e informáticos, decirles que los equipos están compuestos de profesionales d éxodos los estamentos implicados.

        Un saludo!!

        😉

        David López Heras
        http://www.drlopezheras.com

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      • fguzon

        De 1987 a 1991 trabajaba en un puesto en el que tenía secretaria. Como resulta que aquel entonces estaba comenzado a haber ordenadores, pero el personal no estaba formado, usaban máquinas de escribir con correctores tipex. Como quiera que los escritos estaban llenos de borratajos, yo me llevé al trabajo mi Amstrad PCW 8256, con el que escribía los escritos para que luego la secretaria los pasase a limpio. Prehistoria. Ella, y todas las de mi oficina decían lo mismo.. no sabemos programar. Y no había nadie que dijese aquí tienen ordenadores, este es el word perfect y aprender a usarlo, que les enseñamos.
        Cuando tres años después de hacer aquel trabajo y volver a la asistencia me encontré con la secretaria me dijo : ¡ que bueno es eso del word.!
        Podía hacer su trabajo, dejarlo a medias, ir a desayunar, volver, acabarlo y presentarlo perfectamente. Esto entonces ya me hizo ver que el problema no es la aptitud, sino la actitud. Lo que vi posteriormente cuando conocí las HCE es un poco parecido, pero lo escribiré luego.

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  8. Fernando Alonso (@Bolaredo)

    Resulta que creemos que los problemas solo nos suceden a nosotros y el problema es internacional. Lo nuestro está agravado por la imposibilidad del profesional de elegir lo que se adapte a su tipo de práctica, cautivo por un Sistema impositivo de desarrollos elegidos y mantenidos con criterios verticales y priorizadores de procedimientos que interesan al gestor pero que interfieren en la práctica cotidiana, siendo lo mas grave del caso el desconocimiento del output que en realidad se precisa (razón por la cual llevan 20 años y son en la práctica incapaces de eliminar los datos basura, de forma que cada vez que utilizan un Big Data las carcajadas se oyen mas allá de los mares). Como el que no quiere enrrollarse soy yo, simplemente os remito a personas mas inteligentes:
    http://thehealthcareblog.com/blog/2013/08/29/what-i-need-from-my-electronic-medical-record/

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    • rafabravo

      Efectivamente Femando, no es un problema local ni que de los médicos españoles seamos así de raritos y desagradecidos con los dioses de la robótica, aprovecho para corregir el primer enlace del texto, que precisamente ampliaba esto y que por confusión di al articulo que se comentaba

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  9. fguzon

    Estoy interesado, y Rafa lo sabe, en la HCE. Algo que hasta hace ochos ni sabía casi ni lo que era. Hay publicaciones, artículos, estudios sobre lo bueno y malo de ella. Los leo por encima, pero realmente a mí lo que me interesa es tener una herramienta que me facilite mi trabajo, de atender todos los años de siete a ocho mil consultas de pacientes que te cuentan cosas, a los que les dices cosas, les pides cosas y te enteras a veces de cosas.
    Desde 1992 a 2005 solo tuve historia de papel. Dejando aparte mi desastrosa letra, empeorada con el paso del tiempo, además de atender todas esas consultas (al principio incluso más), tenía que tratar de escribir en el papel lo que me contaba el paciente, lo que le pedía y lo que le aconsejaba. Y eso no acababa ahí. Al llegar de nuevo el paciente si había sido visto por un especialista hospitalario plasmar también en el papel lo que le había dicho, lo que le había dado o lo que me contaba de nuevo sobre de como se encontraba.
    Y revisados posteriormente eso folios y folios veía que por imposibilidad física de tiempo muchas cosas simplemente se apuntaban telegráficamente, otras la mayor información estaba en la cabeza de uno ( no de otros médicos que atendiesen al paciente en momentos de ausencia). Por lo tanto y en definitiva la historia de papel, incluso en los mejores casos tenía un porcentaje mínimo de lo que podría y debería tener.
    Hace ahora ocho años justos, y después de que en mi comunidad había compañeros que venían usando dos de las HCE existentes en el mercado la venían usando ocho años antes.
    Y en mi comunidad crean una HCE propia, como no podía ser menos, que quería ser común para toda la comunidad. Y ahora lo es. Puedo perfectamente desde un ordenador de Sacyl en Soria entrar en las historias de mis pacientes en Valladolid a través de la intranet.
    He seguido con curiosidad las distinta historias, que en el fondo todas son lo mismo: bases de datos que se visualizan con una interfaz . Y eso hace que en teoría si las bases de datos se ponen en común, sería posible ver la información relevante de un paciente en una comunidad distinta a la de origen. Pero eso viene.
    El caso es que la HCE de la que creo que soy usuario avanzado, por interés propio, a mi me ha permitido el poder plasmar en la información de lo que me cuentan, lo que pido, lo que hago y lo que me llega.
    Espero que esto último no tenga que hacerlo. Sino que la información del paciente se posicione por el generador en su HCE y cuando el MdF en su centro de salud abra la historia vea, a través de alarma o de un aviso que es lo que han hecho o dicho a su paciente. Con esto no estaríamos como estamos hasta ahora, y la mayoría está, a remolque del paciente. Cuando uno sin paciente puede ver la información del mismo, cuando llega a la consulta a contárselo a su médico este le dice que ya lo sabe y lo que hacen es comentar y explicar lo que le puedan haber dicho y hecho otros.
    Esto lo hago yo ahora, en tanto mi HCE no lo cree automáticamente de una forma diaria intentando ver la historia en el hospital cuando se que ese día han visto al paciente (Agenda manual donde se apuntan estas cosas). Con eso, y sin tener que usar tiempo propio he conseguido disminuir mi demanda, porque cada día veo información de mis pacientes.
    Claro. Hablo de mis pacientes. Esto no es posible cuando al paciente cada día le ve uno distinto.
    Por eso la única forma que esto no dependa de la voluntariedad es la existencia de una HCE común, para especializada y primaria, en la que cada uno cuando escribe en el paciente, esta información sea vista por la otra parte al abrir la misma. Y por lo que parece e-Cap y Osabide Global ( no sé en qué grado de implantación está) son las avanzadillas. Desconozco si AP-Madrid es parecido. Por lo que veo se queja la gente, no.
    Pero resulta finalmente que en los ocho años que llevo usando mi HCE hay usuarios que la aprovechan, y hay usuarios que la usan para automatizar las recetas y partes. Poco más. No introducen datos, si es que estos no lo hacen automáticamente, y solo escriben lo que no habría que escribir : pido análisis, doy justificante, envío a especialista. Pero como dije en otro lado, no hay aptitud sin actitud.
    Como ha dicho David, yo no podría vivir sin ella, porque me ha permitido hacer mejor las cosas que hago. Sin ella, continuaría siendo secretario relator de hechos que pasaban por delante de mí.
    Lo que a mí me preocupa ahora es la obtención de datos de la HCE. ¿Cuántos pacientes hemos visto, tiempo de consulta, recetas emitidas, recetas retiradas, incumplimientos, explotación de datos clínicos. En mi comunidad no es posible nada de esto. Pero sé que en otros sitios si es posible. Por ello me conformo, visto que mis quejas son mías y de pocos más, y aprovecho lo que tengo, que es mucho más de lo que tenía.
    Por cierto que si a los que utilizan la historia solo para automatizar lo que incluso igual no deberíamos ni hacer en consulta ordinaria, recetas crónicas y partes, se la quitasen y volviésemos al papel, serían los primeros que saldrían en la manifestación.
    Por cierto que las quejas por las HCE son a mi parecer mínimas.

    Finalmente pongo un enlace a lo que debería ser la HCE

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