electronica, calidad y Doña Florencia

Tomado del Blog Dame mucha paciencia por Salva Cuesta

Doña Florencia tiene 82 años y es una de mis pacientes. Desde que enviudó, hace ya 5 años, han ido en aumento sus achaques.
Pude conocer (porque tenemos un nuevo objetivo de conciliación de la medicación en el acuerdo de gestión) que en sus idas y venidas al hospital le habían prescrito lexatin 1,5 mg porque la encontraron ansiosa. Yo sabía, porque conozco a doña Florencia desde hace tiempo, que a veces se pone triste y nerviosa porque vive sola con su gata y sus hijos no la visitan o la llaman con la frecuencia que ella querría.
Pero lo bueno… es que no vino a por la receta… ya que le habían prescrito el lexatin  para una temporada por receta electrónica. ¡Que tranquilidad!
También sabía que en las revisiones que hacía con el traumatólogo, le habían prescrito condrosan xicil con una posología que a mi me parecía que rallaba en lo esotérico y que para el dolor le habían recomendado zaldiarenantyum y celebrex. Todo con sus nombres de fantasía. ¡Ah, y nexium mups por supuesto, para “protegerle el estómago…”!
eprescribing-is-complexLo estupendo es que también se lo prescribieron en la receta electrónica para un año.
Cuando el cardiólogo revisó a doña Florencia de su fibrilación auricular crónica,  la encontró “muy bien” ( bueno, eso me lo dijo doña Florencia porque el cardiólogo no me suele enviar nada por escrito). Pero le habían cambiado el sintrom por el pradaxa.
El cardiólogo le había hecho el visado y le había prescrito el medicamento en receta electrónica por un año. Es fantástico. Tampoco tendré que hacerle las recetas a doña Florencia.
 Ya nos habían anunciado en las reuniones de médicos que a partir de ahora los especialistas podrían hacer recetas de largo tratamiento mediante la receta electrónica y que (por supuesto) se iba reivindicar desde Atención Primaria que se hiciera extensivo a todos (ja) TODOS los especialistas. Así, cada médico sería responsable de lo que prescribe. Todavía recuerdo la cara de satisfacción de todos nosotros y los comentarios aprobatorios: – ya no tendremos que hacer más recetas que “no nos corresponden”- por fin se acabó la prescripción INDUCIDA– se habrá creído el “especialisto” de turno que yo soy su secretario…
Por fin se había encontrado la solución al eterno conflicto entre “compañeros de distinto nivel asistencial”…
¿Conflicto entre COMPAÑEROS?
¿La prescripción inducida es UN CONFLICTO ENTRE COMPAÑEROS?
¿ALGUIEN pensó en doña Florencia ?
¿No era doña Florencia el “centro del sistema”?
¿No era el médico de familia el “agente de salud” ?

Lo estupendo es que aunque doña Florencia esté jodidamente polimedicada, la imputación del gasto NO es a mí… y además mi “Indice Sintético de Calidad de la Prescripción” está PERFECTO.
Ni un solo “pero” en MIS criterios de Beers. Ni un solo “pero” en MIS criterios STOPP-START. Ni una mancha en MI Gasto PVP/TAFE.
Doña Florencia debería estar contenta conmigo.

  1. juangervas

    LEÍDO el domingo 29 de abril de 2013 EN LA LISTA ELECTRÓNICA MEDFAM, España, y contestado en la misma;
    “Ya pueden recetar mediante receta electronica, todos los especialistas lo que quieran y el tiempo que quieran (hasta un año) sin necesitar conciliación”
    -esto es lo más terrible que he leido en los últimos tiempos si he entendido bien que el enfermo puede seguir tratamientos varios de varios especialistas sin necesidad de que el médico de cabecera los apruebe
    -conllevará muertos
    -¿dónde está la coordinación, característica clave de la primaria?
    -¿dónde está, en corto, la primaria?
    -en fin
    -terrible, ya digo, terrible
    -un saludo
    -juan gérvas

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  2. Pierre Arcelin (@2pi_rr)

    En el nº de abril de la revista SPANDOC (para aprender inglés relacionado con medicina) acababa de leer este fin de semana algo delicioso (desde el punto de vista de primaria, y, por su puesto, del paciente) respecto a las “formas” en Reino Unido.
    Al igual que aquí, se comentaba en el artículo, que el GP (General Practitioner) gestiona la salud de los pacientes y que para ser valorado por un especialista, ha de pasar por el GP primero (incluso para ser valorado por especialista privado en algunas aseguradoras); lo interesante, está en que para derivarlo, se redacta una “carta formal muy detallada” por parte del GP (aquí lo intentamos más de uno y aunque podemos mejorar mucho, por lo menos se nos entiende la letra desde que podemos imprimir dichas interconsultas). La respuesta al GP también es CON UNA CARTA MUY DETALLADA en la que explican los ESTUDIOS REALIZADOS al paciente, la ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA y SUGIEREN el plan de actuación!! ¡Cómo mejoraría el sistema público de salud si así fuera! Puedo contar con los dedos de una mano las ocasiones en que ésto me ha sucedido.
    La reflexión, muy acertada, es que ésto mejora la EFICIENCIA del sistema. Es tan SIMPLE que parece increíble que no nos hayamos dado cuenta: la RECIPROCIDAD permite MEJORAR CONOCIMIENTOS por parte del GP (médico de cabecera) y en un futuro derivar menos y ahorrar tiempo y dinero al sistema.
    La colaboración entre profesionales, CENTRADA EN EL PACIENTE, evita yatrogenias, repetición de pruebas, y permite al médico de cabecera acercar la visión psico-social del paciente al especialista hospitalario para que INDIVIDUALICE y CONSENSÚE el plan de actuación.
    Desde hace unos meses, hemos iniciado en mi centro (sanidad concertada pública en Cataluña) reuniones mensuales con varios especialistas hospitalarios que vienen al centro de salud y con los que exponemos casos particulares entre todos (todos aprendemos y el feed-back es excelente) con lo que esas especialidades, nosotros y los pacientes, nos beneficiaremos y seremos más eficientes. Un ejemplo a seguir por parte de todos.

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  3. Rosa Tomás

    Yo pregunto, desde la completa ignorancia, cuando Doña Florencia venga a tu consulta un día de los q esta triste o de los q s resfría, no se puede hacer esa CONCILiACiOn de la medicación q lleva?, porque con las citas q s pueden evitar cuando el especialista concluye con el acto médico (incluida la prescripción para el tiempo oportuno) podremos tener más tiempo para dedicar a los pacientes. No te fastidia q a los 2 días de ir al cardio Doña Florencia t diga …”no sí vengo sólo a q m haga las recetas de lo q mando el especialista” ?…. A mi si, no puedo evitar sentirme su secretaria….cual es a tu parecer la mejor estrategia….aquí en la Comunidad Valenciana tenemos sistemas de información compartidos, no es complicado revisar la medicación de los pacientes….Un saludo y enhorabuena por tu blog….

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  4. Salva Cuesta

    Rosa
    La estrategia es la que tu propones: conciliar la medicación. El problema podría plantearse cuando no somos conscientes del nuevo escenario que supone la posibilidad de prescripción por largo tiempo por distintos médicos. Esa es la tranquilidad (triste y peligrosa tranquilidad) que podría llevar a médicos y gestores a la autocomplacencia y al paciente a problemas de seguridad. No se trata por tanto de demonizar el instrumento, sino de estar preparados y alerta para su buen uso.
    Un saludo

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  5. rafabravo

    Rosa, no me digas que suspendes la prescripción de otro compañero directamente y sin explicaciones cuando revisas la medicación, porque una cosa es no hacer una receta y otra eliminar un medicamento de una lista

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  6. Resiliente

    A mi también me parece preocupante este asunto, aunque en este momento mi posición es ajena pues no estoy en la atención a la población general, si no a los trabajadores, en mi caso trabajadores hospitalarios. Nosotros tratamos de no interferir en las medicaciones pautadas por otros compañeros de la pública y la privada y de los dos niveles asistenciales (la primaria y dejadme llamarlo, la “secundaria”, por que especializada también son la mayoría de los médicos de atención primaria y los médicoso del trabajo.
    El problema de escribir una nota/P10/interconsulta/… a cualquier compañero es siempre la respuesta, o mejor dicho, la falta de respuesta. Hasta que seamos capaces de respondernos entre compañeros, no tenemos remedio, y todo lo que cada un o sabe queda en su parcela…que generalmeente no es el todo de la persona a tratar.

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  7. Rosa Tomás

    Rafa, pues sí q retiro medicación si no me parece adecuado, sobre todo sí es una medicación q manejo y controlo bien y la indicación no es la adecuada, véase rosuvastatina con cifras normales o límites, pautas raras d condroprotrctores, inhibidores de la bomba sin ton ni son…..En mi dpto de salud se está “obligando” a los de ” secundaria ” (m ha gustado la expresión )a contestar las IC en la historia electrónica q compartimos. Mi percepción es q la prescripción (mas bien la, manufactura de la receta)la desdeñan y la mandan para q primaria lo solucione y eso m irrita…muy interesantes todas vuestras opiniones.

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  8. James

    Esto tiene también su perversión, porque al año volvemos a lo mismo. Nos olvidamos todos de Dª Florencia, cada uno con sus intereses, Administración, Primaria, Secundaria; el problema es que no nos dejan sentarnos a hablar y organizar nosotros mismos, Primaria con Secundaria. Además de muchos otros problemas más en los que tenemos opinión y no se nos escucha.

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  9. Marc Soler

    el problema es que después de un año (SI LO SUPERA) de condroprotección inútil i anti-inflamatorios con riego cardiovascular cualquiera la convence de que quizás la medicación no es es la mas idónea. Por cierto Pier, la gracia de la comunicación entre secundaria y primaria (trabaje 4 años en GB) es que al detallar el plan de acción el especialista de secundaria se vacía la consulta al no tener que hacer seguimientos con lo cual puede ver nuevos casos.

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  10. Pascual

    El problema es que tenemos el “enemigo en casa”. Donde yo trabajo, los especialistas hospitalarios pueden hacer prescripción electrónica en la receta del paciente con una duración máxima de 90 días. Cuando esto se fraguaba, tuve oportunidad de discutirlo en alguna reunión del centro y envié cartas a Gerencia. Mi propuesta era que desde el hospital se hiciera la primera prescripción, y que para la continuidad -si procedía- se acudiera a su médico de familia. De este modo, quedaba constancia del perfil prescriptor, y evitabas que el paciente tuviera que acudir de modo atribulado al centro de salud.
    Mis principales objetores eran muchos compañeros. Hemos de reconocer que no todo el mundo tiene clara su profesión y profesionalidad: se es el médico de Familia, y por tanto, quien ha de ayudar al paciente con la conciliación de la prescripción.
    Personalmente, a los pacientes les digo -si los tengo que derivar- que si les hacen nuevas prescripciones no tarden mucho en venir a comentarlo conmigo. Creo que tres meses es mucho – un año, una eternidad- y que la posibilidad de retirar y cambiar medicaciones es especialmente alta al principio. Yo personalmente nunca cambio nada sin tener el paciente conmigo: le debo una explicación, y él debe tener el derecho a informarse de todo, sin cortapisas, aunque debo reconocer que cambio todo aquello que no es adecuado bajo el prisma de una prescripción razonada (a mi pesar, pues a veces me ha causado más de un problema).

    Un saludo a todos. Un fuerte abrazo a todos los médicos de familia de Madrid.

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  11. rafabravo

    En una sociedad donde la cultura a menudo cree que “más es mejor”, la prescripción prudente puede ser difícil. Retirar un fármaco puede ser cognitiva y conductualmente más difícil que evitar su inicio en primer lugar, y a menudo se prefiere mantener el “status quo”. Entender y superar estos obstáculos a la retirada de los medicamentos puede dar lugar a una prescripción más razonada.
    De Linsky A, Simon SR. Reversing gears: discontinuing medication therapy to prevent adverse events. Comment on “Proton pump inhibitors and risk of 1-year mortality and rehospitalization in older patients discharged from acute care hospitals”
    JAMA Internal Medicine (JAMA Intern Med) 8 de abril 2013 Volumen 173 página(s) 524-5
    http://www.sietes.org/buscar/cita/95260

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  12. Resiliente

    Ahora qeu me ha tocado estar al otro lado del pijama (ingreso hospitalario incluido) os cuento que el volante de interconsulta que tras una semana de seguimiento me hizo mi médico de atención primaria (MAP) llegó al hospital, lo tenía la enfermera del triaje pero ya el médico interno residente (MIR) que me vió no lo tenía, generándome esto bastatne malestar. El MIR q me atendió no supo q yo era médico y la verdad aun tiene que estudiar bastante, además de aprender a escuchar, aunque a mi marido le pareció que la impertinente había sido yo. Me vino a decir que una analítica, enantyum y a casa…pero en la sala de espera me llamaron para radiología. Tras realizar las pruebas en las que los parámetros analíticos que mi MAP ya había señalado como alterados eran aun mayores (tienen acceso al laboratorio pues las analiticas d la primaria se reliazan en el laboratorio del hospital de referencia), no se si leidos los datos de la interconsulta (que queda escrita en el sistema, accecible para los del hospital ) me llamaron nuevamente a la consulta, MIR y médico adjunto de la urgencia (MAU). MAU me reexplora considerando signos que al MIR le haían parecido banales pese a mi insistencia (eso sí, sin decir a lo que me dedico, para no interferir n la toma de decisiones) y finalmente me dejan ingresada, no por la gravedad peso si por la posible seriedad del cuadro, a estudio en medicina interna. 3 días en planta de medicina interna (ahi tras la primera anamnesis y exploración con posterior explicacaión y trato humano de 10, ya confieso mi condición de sanitario. El jueves vuelvo a casa. El viernes lo primero que hago es ir a ver a mi MAP, no solo por que me tenga que hacer los papeles de baja ni por que necesite recetas (me las han hecho en el hospi) sino por que quiero que mi MAP, O o sea, mi médico de cabecera, SEPA COMO ESTOY, pues creo que debe seguir siendo la piedra angular de mi control sanitario y quien mejor conozca todas las cosas que me suceden para tratarme las que pueda y derive lo qeu considere pertinente a la atención secundaria .
    Un saludo a todos.

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  13. Antonio J Aguilar @ajaguilar10

    Creo que el primer punto que hay que solucionar es la comunicación. Debemos abandonar el sistema de “sólo consulta/pacientes” y dedicar tiempo a otras actividades, por ejemplo, reuniones periódicas entre médicos de atención primaria y especializada o centro de salud vs hospital para comentar pacientes, estrategias… No tengo ninguna duda de que dejar de ver pacientes durante la mitad de una jornada para reunirnos sería una medida que mejoraría la calidad asistencial y, muy posiblemente, reduciría gasto ineficiente.
    Por otro lado, creo imprescindible la realización de informes para mejorar la comunicación entre médicos, pero éstos deben ser realizados en ambas direcciones: Hospital – C. Salud. Trabajo en un hospital y, en muchas ocasiones, tras realizar una anamnesis que intento sea lo más completa posible, necesito saber los diferentes diagnósticos que recibió el paciente en las ocasiones que fue valorado en atención primaria, los datos significativos de la exploración etc…para tener un mejor conocimiento de la evolución del paciente. Sin ser ejemplo de nada, puedo decir que la mayoría de mis pacientes se llevan un informe cada día de la consulta, menos del 2% trae uno. Es cierto que existe un grave problema de tiempo pero, al menos en los pacientes con mala evolución, con altas dosis etc.., habría que buscar la manera de transmitir la información de la evolución del paciente.
    También entiendo el problema que causa la dispensación de recetas (no dispongo de receta electrónica así que la que le hago deberá ser renovada por su médico del C. de Salud) pero es importante que exista un control de eficacia, efectos secundarios, interacciones…
    Insisto en que crear un espacio regular de discusión directa entre los profesionales es una medida imprescindible, no la única, para mejorar la coordinación entre los diferentes profesionales responsables de la salud de los pacientes
    Un saludo para todos

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  14. Antonio Ortega

    No se donde está el problema. Antes el especialista hospitalario prescribía en un informe en papel más o menos explícito, y yo lo recetaba o no según mi criterio (basado en mi conocimiento global e individualizado del paciente y su entorno); ahora prescribirán en receta electrónica con un informe digitalizado más o menos explicito, y yo lo mantendré, sustituiré o anularé según mi criterio (basado en mi conocimiento global e individualizado del paciente y su entorno)

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