¿Pero hubo alguna vez cobertura sanitaria universal? ¿y equitativa?

Por Carlos García Marco. Médico Inspector de la Seguridad Social

Coincidiendo con una oleada de recortes presupuestarios sin precedentes y con la detección por el Tribunal de Cuentas de que 676.000 europeos habían eludido la facturación internacional obteniendo tarjeta del SNS como si fueran españoles sin recursos, el Gobierno español ha aprobado por vía urgente sendas normas (Real Decreto Ley 16/2012 y Real Decreto 1192/2012) que han modificado la cobertura sanitaria del SNS, en sus dimensiones objetiva (cartera de servicios y condiciones de acceso y utilización) y subjetiva (población protegida).

Algunos de los cambios operados en esta última dimensión han supuesto la retirada en pleno mes de agosto y de un día para otro de 900.000 tarjetas del SNS, mayormente de extranjeros que las habían obtenido con el simple empadronamiento y sin residencia autorizada. Este hecho ha tenido una notable repercusión mediática y ha suscitado críticas contra el actual Gobierno por “querer acabar con la vigente cobertura universal para volver a un sistema de Seguridad Social”, siendo así que con la salvedad de los cambios en extranjería las nuevas medidas amplían la cobertura SNS a españoles sin SS que hasta ahora carecían de tarjeta.

A este respecto y como nos recuerda el Consejo de Estado en reciente dictamen, el SNS se rige por los principios de universalidad, financiación pública y gestión autonómica, si bien los derechos subjetivos de su población protegida son reconocidos por el Estado y derivan de los antecedentes de cotización a la SS (y/o de la carencia de recursos económicos desde 1989), cobertura que sólo se extendió a todos los españoles residentes en territorio nacional (fuera del mismo rigen los convenios de SS) por Ley 33/2011 y según el siguiente esquema : el 1 de enero de 2012 a quienes hubieran agotado la subvención por desempleo y posteriormente y en función de la evolución de las cuentas públicas a los demás colectivos sin tarjeta.

Así las cosas, lo que hace la nueva normativa es profundizar en este esquema de la Ley del 2011 incorporando al SNS tanto a parados que dejaron de cotizar al finalizar la  subvención del desempleo (y a sus beneficiarios) como a cualquier español mayor de 26 años que declare menos de 100.000 €/año en base liquidable de IRPF, incluyendo así a colectivos que tradicionalmente no cotizan a la SS (abogados, arquitectos, médicos…) o que lo hacen en régimen de cuota reducida al excluir la cobertura sanitaria-IT (órdenes religiosas, funcionarios locales de la extinta Munpal…). Algo que teniendo en cuenta las escasas declaraciones que superan dicho umbral, , y sumando los 2 millones de funcionarios cubiertos por sus mutualidades a través de entidades de seguro privada, va a suponer la práctica universalidad de la cobertura financiada con presupuestos del SNS o de las mutualidades de funcionarios .

Ello explica que el Consejo de Estado no haya reprochado al Gobierno las lógicas diferencias de trato con los extranjeros irregulares, sino el hecho de que estando las cuentas públicas como están y sin realizar ningún estudio económico previo, el Gobierno haya extendido la cobertura gratuita del SNS a españoles con recursos que han optado tradicionalmente por no cotizar a la caja de la SS y que cuentan con cobertura sanitaria privada (y ello, sin eliminar la posibilidad de que se desgraven simultáneamente dicha asistencia privada en el IRPF o en el impuesto de sociedades).

Se da la circunstancia de que este mismo incentivo fiscal (aunque por compra de seguro privado y con tope de 500 € por persona y año) es disfrutado  desde hace décadas por otros colectivos con frecuente doble cobertura público-privada (autónomos y trabajadores de grandes empresas), lo que unido al mantenimiento de circuitos especiales en el SNS (periodistas con carné de la asociación de la prensa madrileña, empleados de antiguas empresas colaboradoras….) hace que el acceso al sistema sanitario no sea precisamente equitativo.

En este sentido, algunos estudios recientes,  muestran que la España del año 2009 se situaba a la cabeza del ranking de países de la OCDE con mayor inequidad pro-ricos en la utilización de determinados servicios sanitarios (probabilidad y frecuencia de visitas a un médico especialista o en acceso al dentista), mientras que sólo se registraba inequidad pro-pobres en el acceso a la masificada y socialmente peor valorada medicina general.

Con estos preocupantes antecedentes de dualización asistencial y con los sangrantes recortes presupuestarios en salarios médicos y de otros profesionales sanitarios, parece evidente que los problemas prioritarios  no afectan a la dimensión subjetiva de la cobertura del SNS (sin perjuicio de arbitrar soluciones transitorias para los extranjeros excluidos) sino a la dimensión objetiva y material de la misma, es decir, a la cartera de servicios ofertada y a las condiciones de acceso y utilización real de los servicios sanitarios financiados o subvencionados públicamente, los cuales no siempre son preferentemente utilizados por los españoles que más los necesitan clínicamente sino por aquellos que atesoran mayores recursos o influencias, sociales o territoriales.

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  1. F Llordachs

    Comparar churras con merinas… Un clasico. Porque en todo caso estamos defendiendo el tan criticado libre acceso al especialista de los seguros privados de salud como indicador de equidad, un hecho diferencial (si se me permite en una fecha como la de hoy) del seguro español que timidamente es adoptado en otros entornos proximos al modelo del gatekeeper. O el acceso al dentista, que en nuestra sanidad publica es para prestaciones concretas. Pero nada, haz demagogia, que algo queda…

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  2. carlos

    Querido F
    Amtes de opinar lle la bibliografía y metodología científica del paper de la OCDE que, según tú simplista y racista opinión, hace demagogia al comparar churras con merinas

    (deduzco por lo que dices que el sistema sanitario de España es de raza “churra” -salvo el sistema catalán que es “churrísima.”…..mientras que los restantes sistemas sanitarios de Europa son las las “merinas” (incluidos los sistenas tipo NHS

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    • carlos

      La financiación del SNS es por impuestos…….pero el derecho subjetivo no : por pagar el IVA al comprarte un libro no tienes derecho a tarjeta

      A su vez , la finaciación depende de la recaudación de impuestos…..por lo que si algunos tienen el priviulegio de desgravarse ciertos gastos, ese ahorro debe ser compensado por los demás contribuyentes

      En cuanto a la financiación de los seguros privados , hay incentivos o desgravaciones de impuestos por compra …….para determinados contribuyentes (qué casualidad , de rentas altas : profesionales, impuestosde sociedades, trabajadores de empresas….) .y además están exentos del impuesto de primas de seguro que pagamos p.ej. al comprarnos un seguro para el coche

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      • Roberto

        Pero entiendo que el derecho subjetivo no es estático en el tiempo, como no lo ha sido el derecho a sufragio o el derecho a sucesión…porque si un ciudadano al comprar una barra de pan para comer, un billete de metro para viajar, hace llamadas telefónicas, etc… paga impuestos y se le niega unos derechos sociales que está sufragando, no tiene ni ética ni lógica.
        Como tampoco encuentro sentido que a un ciudadano inmigrado en situación administrativa irregular, es decir, expulsable, se le haga firmar un contrato a futuro con la administración para recibir asistencia sanitaria, repito, a un ciudadano que la ley reconoce que debe ser expulsado del país…y más perverso aún es que se le haga pagar con un dinero que ha obtenido de forma ilegal, porque el propio país no le reconoce permiso de trabajo que le impide hacerlo de forma legal como él quisiera….ya la hipérbole del sistema enfermo.

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  3. Dr F Llordachs

    El dicho muy español (del tiempo de la mesta y de cuando la cañada Real no era un plató de Callejeros de Cuatro) se refiere en mi uso a las ganas que tienen los defensores de la sanidad pública de meter todo en un paquete para justificar sin razonar. Hace tiempo que encuentro entre risible y penosa la metodología de tantos estudios y presuntos expertos que solo responden a ideologias. Porque si lo que queremos es comparar sistemas sanitarios para mejorar quizá dejemos de creer que “semos los mejores”. Si existe un 25% que elige doble cobertura es un hecho socialmente aceptado, y quizá habria que pensar en un modelo holandés de seguro privado obligatorio complementario a partir de un nivel de renta para mantener sin muchos descalabros un estado del bienestar desfasado económicamente. Por mi parte felicitaros por insultar de entrada al que opina y hala, a seguir asi.

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    • carlos

      Me parece risible y penoso en un médico, y en cualquier persona de ciencia, que deseche como “ideologícos” los resultados de una comparación internacional de datos de frecuentación de consultas médicas de una Encuesta de la UE (a este paso, no sé donde vamos a llegar ¿ a matar al mensajero?)

      Por lo demás, me parece muy bien la doble cobertura de los ricos ….siempre que el que opta por ella SE LA PAGUE integramente DE SU BOLSILLO y no se la desgraven o se les exima de pagar impuestos ….que al final recaen como siempre en los pobres asalariados : INEQUIDAD, no gracias.

      En cuanto al modelo de eleción de seguro holandés, pues también muy bien (creo que los holandeses no lo votan así) …¿pero que tiene que ver con acceder o no al médico de cabecera : en Holanda no hay acceso directo al especialista

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  4. Dr O de A

    ¿Porqué es racista el comentario del dr. Llordachs?. Por mi parte, siendo médico de la sanidad pública y no habiendo tenido derecho a la asistencia sanitaria en la SS hasta los 28 años, debo decir que tiene razón. Los estudios comparando las distintas sanidades son muy difíciles de interpretar porque comparan cosas myy distintas.Un estudio puede favorecer el acceso directo al especialista, otro los costes, aquel el tener dentista y otro más el acceso a balnearios o medicina alternativa.
    No obstante, y aunque creo que la sanidad pública es buena y muy barata teniendo en cuenta las prestaciones que da, ni de lejos creo( como se oye a veces) que sea “la mejor del mundo”. Esa frase nunca la dirá un médico español; un político seguramente sí, lo que indica ( como de costumbre ) que no se enteran de la misa la media.
    No querría despedirme sin aprovechar la ocasión de poner a Lluch a caldo. Fue un pésimo ministro de sanidad, y su reforma sanitaria una solemne chapuza. Pero como le mató ETA, pues pasó al panteón de hombres ilustres por acceso directo…

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    • carlos

      Lo de racismo iba con segunda, por la alusión a las churras y merinas, que son “razas” ovinas : celebro que el interesado haya captado la ironía, que dice mucho de él.

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  5. Juan

    Todo el dislate que ha ocurrido (y sigue ocurriendo) debería servir para que muchos se dieran cuenta de que nuestro SNS nunca ha sido universal, incluso, con los propios nacionales residentes pues unos cuantos cientos de miles, muchos de ellos ricos de solemnidad, no tenían derecho a la sanidad pública pese a que contribuyeran a su mantenimiento mediante los impuestos que pagaban y siguen pagando. Por no hablar de casi el millo de españoles expatriados.
    De repente ocurre esto y se dice que el Gobierno quiere cargarse un sistema “universal” que, por lo visto, no queremos darnos cuenta de que nunca lo ha sido. Pues mira que ha habido tiempo de hacerlo universal de verdad (derecho ligado a ciudadanía), incluso de acabar (como mandaba y sigue mandando la LGS) con la dualidad de tener un sistema general para la mayoría y uno especial de mutualidades para funcionarios y otros chiringuitos para otros privilegiados.
    En resumen, tenemos (y hemos tenido siempre) un sistema de seguridad social. Esto de asegurados y beneficiarios no se lo ha inventado la señora Mato, ya viene de lejos. Se ha intentado ir parcheando mediante disposiciones legales autonómicas y estatales para que pareciese (o se acercase a) universal. Y, desde luego, nadie se ha atrevido a romper la dualidad de un sistema general para la mayoría y otro “especial” para funcionarios (mutualidades), por no hablar de empresas colaboradoras, asociaciones de la prensa y otros chiringuitos inventados para que determinada gente (influyente, por cierto) pudiera recibir asistencia sanitaria privada pagada con dinero público.
    Tenemos un millón de españoles residentes en el extranjero que pagan o no impuestos en España que cotizan o no a la Seguridad Social española. Muchísimos de ellos, miles o cientos de miles, cuando visitan España y precisan atención médica son tratados como extranjeros (se les pasa factura) por nuestro sistema sanitario tan “universal”. Un sistema que ha sido incapaz de ligar el derecho a la asistencia en igualdad de condiciones, al menos, al mero hecho de tener la nacionalidad española, ¡qué menos!
    Desde luego, afirmar lo que afirmo no significa defender la idea de excluir a los “sin papeles” de una sanidad que pagan con sus impuestos indirectos o directos (cuando trabajaban hace unos años). Un hecho que nos indica que los españoles estamos pasando con esta crisis de “nuevos ricos” (aeropuertos peatonales, más km de AVE que nadie en el mundo, etc.) a “miserables pobres” que niegan el pan y la sal a otros más pobres que ellos pero, probablemente, menos “miserables”.
    Saludos
    Juan Simó

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  6. fguzon

    Pues no lo ha habido, pero casi.
    ¿Qué es la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social, ASSS?
    Pues la asistencia prestada a los asegurados, a los afiliados y a sus beneficiarios por las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, propias o a través de conciertos.
    Y que antes de la Seguridad Social existían las Mutualidades Laborales, que se fusionaron en una sola, y que crearon una estructura sanitaria propia para atender a sus asegurados a través de personal propio, personal dependiente de la Administración del Estado, Médicos Locales.
    Y se crearon Ciudades Residenciales, Hospitales, Ambulatorios para atender a los beneficiarios de estas Mutualidades.
    Y por ello, los trabajadores tenían deducciones en sus cotizaciones que incluía incluso un porcentaje no solo para desempleo, pensiones, sino asistencia sanitaria. Y los empresarios lo mismo.
    Por ese motivo, los trabajadores afiliados a la SS son los que tenían derecho a ser atendidos por estas estructuras sanitarias propias.
    Al mismo tiempo existían otras Mutualidades, también públicas, que aseguraban igualmente la prestación de Incapacidad Transitoria, Jubilación y enfermedad. Las Mutualidades de Funcionarios de la Administración Civil del Estado, la General Judicial y de las Fuerzas Armadas, que garantizaban las mismas prestaciones. Incluso la militar si creó estructura s sanitarias.
    Existió incluso una Mutualidad de la Administración Local, que quebró y mira qué casualidad, fue absorbida por la Seguridad Social.
    En ese momento la pertenencia a una de cualquiera de las Mutualidades te daba a derecho a ser atendido, sanitariamente se entiende por las estructuras de cada uno, o por las concertadas en el supuesto de no tenerla.
    Y es cuando MUFACE concierta con entidades privadas o con la estructura sanitaria de la SS, a la que, como quiera que la sanidad se paga en principio de las cotizaciones, no tendrían derecho. Y es MUFACE la que abona la cantidad correspondiente a la SS de lo que a su vez descuenta al funcionario.
    Y todo esto es cuando las sanidades de cada grupo se pagan de las cotizaciones de cada trabajador del grupo.
    Pero llega la Ley General de Sanidad y se indica que todo español y residente tiene derecho a la asistencia sanitaria.
    Y sobre todo, como quiera que las cotizaciones no eran suficientes para pagar la ASSS, esta se paga no ya de cantidades mayores o menores de cotizaciones, sino de los impuestos generales del estado, que se entiende todos pagamos y el que no paga es porqué no le corresponde.
    Es en ese instante, hacía 1989 oficialmente, pero hacia el año 2000 que los presupuestos de la Sanidad en su totalidad se pagan con impuestos.
    En ese momento, si eso es así, se podría y debería haber desmontado el sistema complementario de prestación de Servicios Sanitarios en MUFACE.
    Decir al funcionario. Enhorabuena. Usted es antes que funcionario español. Paga sus impuestos. La estructura sanitaria del SNS se paga con los mismos, por lo que dejamos de descontarle 50€ mensuales, aproximadamente, y usted ya no tiene que elegir al principio del año quien le atiende, y por supuesto las prestaciones de gafas, odontológicas, etc que Vd, tiene y no tiene el asegurado normal de la SS, por supuesto deja de tenerlas.
    Ha pasado a ser un español como todos.
    Lógicamente en ese momento lo lógico es que el número de identificación sea el DNI y el número de afiliación, porque no es desde el aseguramiento, sino desde los PGE como se paga la sanidad pública.
    Hubiese sido una bomba. El 90% de los funcionarios optan por una cantidad ínfima a las “ventajas” de elegir, y saben que en caso de ponerse muy malitos van a ser atendidos en un Centro Público. Entre otras cosas, porque su compañía lo va a pagar gustosamente, porque le ha evitado tener una estructura sanitaria compleja para pocos casos. Es mucho mejor atender lo bueno, bonito y barato.
    Y continuamos con este sistema, que quien piense ve la incongruencia del mismo en tanto que la sanidad se paga de impuestos y no de cotizaciones.
    Y como quiera que hay gente que se queda fuera, si se mantiene el centro de la afiliación en 1088 sale el RD de reconocimiento de la Asistencia Sanitaria a las Personas sin Recursos Suficientes, que posibilita acabar con la Beneficencia Municipal.
    Y es la misma normativa que permite acoger a los extranjeros sin recursos suficientes, que viven en España y que no están afiliados.
    Y sigue el concepto de aseguramiento que reconoce el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
    Y cuando nos vamos de viaje no vale la tarjeta del sistema Regional. Es el INSS quien tiene que certificar que tienes derecho porque estás de alta o en situación asimilada, y se puede dar el caso de que diga que no tienes derecho. Y no vale que digas que pagas tus impuestos.
    Estábamos en definitiva en una situación de hecho, se pagan con impuestos, pero de derecho existía la afiliación y el reconocimiento en base al aseguramiento.
    Y es con el RD Ley que el ministerio ha visto el mecanismo legal para justificar dejar en la puta calle a todos los extranjeros que estando afiliados porque trabajaron en su día, se quedan en situación antes o después de sin derecho a la asistencia sanitaria una vez volvemos a decir que el derecho es por el aseguramiento y no por la nacionalidad o permanencia.
    Y como claro, en esa situación se quedan fuera de juego muchos españoles, trabajadores y que no han trabajado, han sacado un Real decreto que viene a decir, que en tanto seas español, y ganes menos de 100.000€ se te reconoce el derecho. Curiosamente se pasa del sueldo mínimo interprofesional anual a 100.000€, que la mayoría, incluso trabajando tampoco ganamos.
    Y el caso es que la idea de la Ley de General de Sanidad, de la Ley de Cohesión, de la Ley de Salud Pública iba en el sentido del reconocer por la vía del derecho , el “derecho” a la sanidad pública por ciudadanía o residencia, y se ha vuelto a mezclar, churras con merinas, para ligarlo a l aseguramiento, que cada vez menos lo tienen y como mucho a ser español.
    Ya tenemos la forma de decir a aquellos que aumentaron los cotizantes de la Seguridad Social, y que ello garantizaba el sistema (os acordáis), a que ya no tenéis derecho ni a la a asistencia ni a recuperar de alguna forma lo que en su día cotizasteis, por lo que ahí tenéis la puerta.
    Y si quieras que te atienda págame una cantidad desorbitada al año, menor incluso que un seguro privado, porque en principio no te voy a atender.
    Y como vivimos en un Síndrome de Estocolmo generalizado todos comprendemos que así no se podía seguir, que primero nosotros, que claro si hay que recortar, primero con los de fuera.
    Voy a parar, porque me voy por los cerros de Úbeda.
    Da asco tener que vivir este periodo de la historia sanitaria española.
    A mi personalmente me lo da.
    Un saludo y gracias Carlos por este tema, que sabes que me apasiona y que tanta gente desconoce, porque ya sabes que esto es “burocracia”.

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