merece la pena facilitar el acceso a la información médica (2)

Bueno, pues puede que merezca la pena.

En un estudio realizado por autores argentinos publicado hace un año en el newsletter of the internationalsociety for evidence-based health care y ahora en la revista secundaria Evidence Based Medicine con el título Qualitative research: Impact of facilitating physician access to relevant medical literature on outcomes of hospitalised internal medicine patients: a randomised controlled trial”  se intenta conocer el impacto que tiene brindar a los médicos asistenciales, información proveniente de la literatura médica  para contestar preguntas que acaecen durante su práctica clínica diaria.

En un periodo de tiempo que fue de marzo a agosto de 2010 los pacientes que ingresaron al servicio de medicina interna fueron asignados a un grupos de intervención (servicio de respuestas) y otro control.  Se recogieron todas las interrogantes que surgieron durante las visitas de la mañana, sólo se busco la respuesta  las preguntas obtenidas a partir de las discusión relativas a los pacientes hospitalizados que fueron asignados al grupo de intervención (y no de las obtenidas  a partir de los casos de pacientes asignados al grupo control). Una vez obtenida la solución fue remitida por correo electrónico diariamente a todos los miembros del equipo médico.  Los correos electrónicos incluían un breve resumen de la literatura encontrada , una evaluación crítica de los documentos  y el articulo origina en formato PDF. En algunos casos, la literatura fue impresa y entregada en mano, directamente a los profesionales involucrados.

Se midieron  variables relacionadas con la salud de los pacientes, tales como mortalidad, traslados a  unidad de cuidados intensivos que se analizaron de forma conjunta como una variable combinada , así como tiempo de la hospitalización o tasas de re-hospitalización. Cuando se compararon las variables de los dos grupos los resultados no fueron significativos Sin embargo un subgrupo  de pacientes del grupo de intervención (aquellos pacientes cuyos médicos recibieron información entregada en mano),  presentaron un riesgo significativamente menor de muerte o de traslado a una unidad de cuidados intensivos, en comparación con el grupo control. Entre los pacientes a partir de los cuales se generan preguntas (sean del grupo control o intervención) se encontró un aumento en el riesgo de ser transferido a una unidad de cuidados intensivos (RR 2,0, IC 95%: 1,1 a 3,9) y una estancia hospitalarias más prolongadas, en comparación con los que no (7,7 vs 6,0 días, p = 0,004 )

Las conclusiones de los autores son que los efectos de la ayuda bibliográfica sobre los resultados clínicamente importantes no se pueden probar en este estudio, pero algunos resultados sugieren que algunas intervenciones, como la entrega de información a mano, podría ser beneficiosa. Como dicen tambien los autores este es el primer ensayo donde se trata de medir el impacto de la ayuda a los médicos sobre los resultados clínicamente importantes de pacientes ingresados.

Aquí esta el primer problema, porque más bien lo que se evalúa es un servicio de ayuda y no la ayuda en si misma. Otros problemas surgen del uso de otros método de ayuda para contestar las preguntas, el escaso numero de pacientes en los que se generaron interrogantes, el bajo poder estadístico que impide poner en valor el resultado negativo, y por ultimo la arbitrariedad y poca concreción en la selección de las preguntas cuya repuesta “merecía” se traspasada en mano a los doctores encargados de los pacientes.

La dificultad  de este tipo de estudios se inicia en su planteamiento, para lo cual se deben afrontar muchos problemas incluidos los éticos- curiosamente no parece que los autores se los plantearan- a los que hay que añadir la dificultad de aprehender algo tan intangible como la modificación de las conductas y lo problemático de medir la verdadera repercusión de una información concreta en la toma de decisiones múltiples. Todos se complica si ademas se trata de medir un impacto, que probablemente solo se hará significativo y mensurable, si logra hacerlo en algún momento, a largo plazo.

¿Quiere esto decir que los proponentes de la medicina basada en la evidencia- MBE-, empezamos a poner disculpas fútiles cuando se trata de encontrar la E (de evidencia) en la MBE?, pudiera ser, pero no creo que sea el caso. Este estudio no logra demostrar casi nada, aunque nos aporta valiosa información y se añade a la heterogénea literatura publicada sobre el impacto de la ayuda bibliográfica sobre la práctica médica, y en los que la tendencia es  mostrar beneficios en resultados sustanciales, cuando se facilita el acceso a la información a los médicos que cuidan de los pacientes hospitalizados.
Lo que si hace este meritorio de este trabajo es abrir un camino para ser más valientes e imaginativos en la difícil evaluación de los procesos clínicos y su verdadero valor, por no recodar esa máxima de que “ausencia de la evidencia, no es evidencia de la ausencia”.

Conviene por ultimo repasar el editorial de Glaziou en el mismo numero de la revista EBM donde comenta algunos de los problemas del estudio, hace hincapié en el tamaño muestral necesario, y lo compara con el famoso carrito de Sackett cuyos resultados fueron publicados en JAMA hace ya algunos años.

Aunque las pruebas para apoyar la MBE son en su mayor parte indirectas y muchas no van más allá de los argumentos, podemos concluir con Straus -citada en el editorial-  que:  “. . . tal vez sea demasiado pronto para decir si la medicina basada en evidencia los cambios de rendimiento y resultados clínicos porque los defensores piensan que requiere el aprendizaje permanente, y esto no es algo que se puede medir en el corto plazo. “

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  1. Mabel Valsecia

    Será por mi ignorancia, pero el estudio que mencionás no veo que sea investigación cualitativa como dice el título……
    Este post donde se pla pregunta es si merece la pena, el acceso a la información médica… me recuerda un estudio que lei hace muchos años sobre los proceso inflamatorios y la hiperreactividad bronquial…. y 10 años después de demostrar la necesidad de desinflamar las vías aéreas (con corticoides inhalatorios u otros antiinflamatorios) los pediatras seguían prescribiendo xantinas por vía sistémica, es como si la E (de evidence) cuesta instalarse en la práctica clínica habitual

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    • rafabravo

      Mabel lo de “Qualitative” no es del titulo del articulo, es precisamente el antetitulo de la sección de la revista EBM donde se incluyo el articulo, fallo mio al copiar y pegar, lo siento. Por lo demas de acuerdo en los problemas de la E y gracias por tu comentario

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  2. Rafa Rotaeche

    Pues la semFYC también lo piensa y publica la declaración sobre acceso a a fuentes de información que ya comentamos en la mesa sobre fuentes MBE del congreso de Zaragoza http://bit.ly/omNBSn en la que el autor de este blog tuvo un papel destacado.Ahora hace falta que nos hagan caso y que los MF lean algo más que el Jano

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  3. Martín Diaz

    Querido Rafa, muchas gracias por los comentarios. Acuerdo con vos y con Glaziou en cada una de las críticas al trabajo y en que nuestros mayores problemas fueron la n y la dificultad para medir la decisión de entrega en mano de informacion. Existen otros potenciales confundidores en el trabajo, de todas maneras creemos que esta forma de investigación de los “efectos” de la MBE es un nicho parcialmente atendido y estamos planteando nuestras líneas en esto. Te estaré enviando algunas ideas para conocer tu punto de vista pronto.
    Muchas gracias de nuevo!!!

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