una falsa dicotomía

¿Existe una contradicción entre el  modelo bio-psico-social y la práctica basada en la evidencia

por David R. Fleisher

El conocimiento basado en la evidencia es esencial para una buenas práctica profesional. Sin embargo, hay diferentes maneras de desarrollar las pruebas o evidencia. Con  la recopilación de datos de estudios epidemiológicos es más probable llegar a la “verdad” cuando las enfermedades en cuestión son causados por contingencias en las cuales las personas no tienen ningún control.. En tales casos, la personalidad de los individuos dentro de la población estudiada es relativamente poco importante. La incidencia de la gripe en Missouri no requiere conocimientos más allá de si o no los encuestados cogido la gripe y vivían en Missouri.

Por el contrario, el método epidemiológico es menos confiable cuando la patogénesis de la trastorno en cuestión tiene menos que ver con contingencias externas y más que ver con factores psicológicos y sociales, por ejemplo, la personalidad de un niño, de sus padres y sus interacción dentro de la relación padre-hijo. Ese tipo de pruebas requiere de datos recogidos por la observación naturalista de los padres y de niños que va más allá de lo que es posible durante una consulta pediátrico típica o un estudio.

Al comentar sobre su desánimo ante la falta de progresos en el manejo del 40-50% de los niños con estreñimiento y encopresis que no respondían al tratamiento. La Dra. Judith Sondheimer (JPGN, 34: 357-8, 4 / 02) sugiere el  valor potencial de cribar 1.000 recién nacidos para la detección de su umbral de sensación rectal y, a continuación seguirlos prospectivamente para determinar si la sensación rectal se correlaciona con la prevalencia del estreñimiento funcional durante la infancia. Estos datos, serían interesantes y de cierta importancia, pero sería otro ejemplo de los datos extraídos de temas sobre los que poco más se supo.

Tal evidencia epidemiológica es menos útil para el médico que trata de ayudar a un niño con encopresis que la evidencia derivada de la estudio de cada uno de los niños encopréticos en el contexto de sus relaciones familiares y experiencias vitales. Por favor, comprenda que no estoy denigrando el valor o la importancia del método epidemiológico en el estudio de los trastornos funcionales de la eliminación. Sin embargo, el clima actual “basado en la evidencia” parece que valora más estos datos estadísticos que la evidencia más abstracta de corte naturalista. Teniendo en cuenta el  aforismo de René Dubos, “A veces  lo mensurables expulsa a lo importante “, sugiero que ambos enfoques son necesarios.

Se diferencian en la medida, en el tipo de trabajo que requieren. Los estudios epidemiológicos necesitan investigadores expertos en el diseño del estudio y evaluación de datos estadísticos, no necesitan colaborar intensamente con los individuos que están dentro de una cohorte, ni tampoco formación en entrevista clínica ni entrenamiento en la dinámica de la relación médico-paciente.

La investigación de Alfred Benet sobre el coeficiente intelectual necesito cuestionarios diseñados por expertos administrados a niños desconocidos para los que realizaban las pruebas. Por el contrario, los descubrimientos del desarrollo cognitivo en niños de Jean Piaget se hicieron fundamentalmente por la observación en profundidad de sólo 3 niños en su contexto vital. Ambos investigadores nos dieron información de gran valor. Ningún método de investigación aislado podría producir los conocimientos adquiridos por el otro.  Despreciar la investigación cualitativa y hacer un fetiche de los datos estadísticos es un sesgo que se interpone en el camino de la comprensión y el progreso

David R. Fleisher, MD Associate Professor, Department of Child Health University of Missouri  School of Medicine  Columbia, Missouri, USA    FleisherD@health.missouri.edu

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Un Comentario

  1. guillermo

    Gracias Rafa por compartir estas reflexiones. En mi opinión no sólo no la contradice sino la complementa. Las evidencias llegan donde llegan (y bienvenidas sean) pero hay mucho mar ahí fuera para navegar. Y no lo digo como excusa para justificar reinos de taifas, el ” a mí siempre me ha ido bien así” (toma quinolonas para cualquier catarro) o la variabilidad injustificada. Me refiero a operativizar el modelo BPS de forma natural: ¿acaso no es buena práctica clínica interesarnos por las creencias de los pacientes, por aquello que les preocupa o por cómo creen que les podemos ayudar? No con todos los problemas de salud ni con todos los pacientes, es obvio pero en multitud de ocasiones preguntas de este tipo nos dan más luz ante el paisano que tenemos delante que sesudas revisiones sistemáticas brillantemente realizadas ¿Es acaso otra cosa el modelo BPS?

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