la loca historia de la historia clínica informatizada

Gracias a Juan Gervas recupero este texto resumen de la ponencia a la mesa Influencia de la informatización de la Atención Primaria en el trabajo de los profesionales y en la salud de la población, que presente en el XXVIII congreso de la SEMFyC en 2008 y publicada en Aten Primaria. 2008;40(Supl 1):11-62

Impacto de la informatización de la atención primaria  en el trabajo de los profesionales: una visión personal documentada

por R. Bravo Toledo

Conclusión: Las diferentes estrategias seguidas durante el proceso de informatización de la historia clínica de atención primaria en nuestros sistemas de salud pública han tenido un desigual impacto en los profesionales. Aunque colmados de buenas intenciones, actitudes favorables y expectativas sensibles, estos proyectos no han cumplido sus objetivos. La universalidad de la asistencia, una prestación de servicios por parte de estructuras similares, la financiación uniforme, la relativa homogeneización formativa e ideológica de los profesionales, cierto grado de estandarización de la metodología de trabajo, hacían de nuestro país un inmenso laboratorio donde probar las oportunidades de las nuevas tecnologías para mejorar el trabajo de los profesionales e incrementar (o al menos intentarlo) el nivel de salud de la población. Después de transcurridos varios años desde la introducción de las primeras aplicaciones informáticas no se puede decir que con éstas se haya cumplido ni el diez por ciento de nuestros sueños

Un día, hace tiempo, al empezar la consulta me di cuenta de que me había dejado el fonendo en casa de Asunción, era el único que tenia, el de los avisos, residente en la cartera, hacía tiempo que se había roto y desde entonces hacía los domicilios con el mismo material que utilizaba en consulta. Como era un día no muy ajetreado, y para intentar demostrar una tesis que me rondaba la cabeza hacía tiempo, me propuse pasar la consulta sin fonendo. Lo intentaría, creía que podría hacerlo de igual manera que si lo tuviera; sólo me puse como límite que bajo ningún concepto mi empeño en pasar la consulta sin este instrumento podría perjudicar a los pacientes, y que haría y utilizaría lo que hago y utilizo en la consulta en un día normal. Mi empeño fue vano, al quinto paciente ya lo echaba de menos y dos pacientes más tarde tuve que pedirle a mi enfermero el fonendo tipo dra pepis que junto a los aparatos de toma de tensión adornan las paredes de las consultas de mi centro de salud.

Una cosa parecida ocurrió cuando, gracias la “eficacia” del encargado de suministros, nos quedamos sin depresores de madera o incluso el día que nos faltaron los guantes desechables. Recordando la idea que las cosas que son importantes de verdad, las que tienen impacto, son aquellas que si desaparecen se les echa de menos, al instante me pareció que estos instrumentos, incluso algunos considerados insignificantes, eran prácticamente imprescindibles.

¿Sería la historia clínica informatizada tan importante como estos útiles? Gracias a las mentes preclaras que se ocupan del mantenimiento informático no hizo falta esperar mucho. Un día decidieron que se debía realizar una actualización mayor durante la jornada laboral, actualización que ocupaba varias horas; de nada sirvieron las quejas, ni las reclamaciones. ¡Mire Ud, si nos deja sin historia clínica es como si nos dejara desnudos! ¡No se puede pasar consulta así!

Pero sí que pudimos; es más, ese día acabamos antes; pertrechados de los antiguos impresos, el boli, algo de temor y un poco de paciencia comprobamos que se podía pasar perfectamente una consulta de atención primaria sin servirse del ordenador.

Hace también algún tiempo, y cuando me disponía a entrar en la gerencia, dejé el paso y saludé a directivas de mi área. Se las veía contentas y sus ademanes delataban un estado de ánimo cuando menos alegre. Al preguntarles por el motivo de su regocijo me comentaron que, al contrario que otros días, en los que tenían que lidiar con mil y un problemas, a veces desagradables, ese día se iban a dedicar por entero a “ir de compras”.

¿Y eso?

Se iba a inaugurar un nuevo centro de salud y ellas eran las encargadas de elegir el mobiliario y todo el material decorativo que vestiría el nuevo centro.

Ante mi cara de extrañeza me preguntaron qué es lo que me parecía desacertado y si no creía que ellas fueran las indicadas para realizar esas gestiones.

Pues sí, conteste; se me ocurren varias personas más idóneas y  más indicadas que vosotras, desde un decorador profesional hasta las personas que van a trabajar en ese centro.

Por último, recordar cómo hace ya algunos años un gerente británico de atención primaria nos miraba con envidia cuando les respondíamos que 3, a lo sumo 4, eran los programas de HCI que existían en la atención primaria española. Él tenía que lidiar con más de 20 tipos diferentes de programas. Hoy, casi 10 años más tarde, la fuerza del mercado ha reducido a menos de la mitad las aplicaciones informáticas de HCI en el Reino Unido y la fuerza de la política ha multiplicado por 4 el número de programas en nuestro país.

Estas anécdotas reflejan bastante bien el (pobre) impacto de la historia clínica electrónica, digital, informatizada, etc. en los profesionales sanitarios y sus probables causas. Por un lado, las grandes expectativas que surgieron ante su implantación se han visto escamoteadas por una deficiente implantación y, sobre todo, por un inexistente proceso de mejora e innovación una vez operativa la HCI. Por otro lado, el protagonismo en el desarrollo y mejora de esta nueva historia ha estado, y está, en manos no de los médicos o los pacientes, sino de informáticos, gerentes y políticos. El entusiasmo del profesional se ha visto defraudado, ya que no se han logrado las expectativas anunciadas.

El desfase entre expectativas y la realidad ha creado un desengaño escéptico con múltiples facetas. Entre estas últimas podríamos distinguir dos clases: las generales, inherentes al desarrollo técnico y conceptual de la HCI que suceden en todos los sistemas sanitarios y en diferentes países, y los puramente locales, debidos a la particular idiosincrasia de nuestro país, sus sistemas sanitarios y el momento social y político en que se desarrolló la informatización de atención primaria.

Entre los generales, bien documentados en la literatura médica, se comprueba que (todavía) la historia clínica informatizada no ha logrado mejorar la calidad formal de la historia clínica, más bien la empeora. Tampoco parece mejorar la calidad asistencial medida con indicadores habituales y no se ha podido demostrar su influencia en variables más duras, como la morbilidad.

En el apartado de las tareas burocráticas, en su sentido amplio, se ha visto que si bien aligeran el trabajo burocrático mecánico, no mejoran ni aportan valor añadido, más bien al contrario, como se ha visto en el proceso de citación, la confección de partes de interconsulta, o el archivo de la información.

Entre los puramente locales, menos documentados, se pueden destacar la paupérrima mejora en la comunicación y los flujos de información entre diferentes niveles asistenciales. Destaca no tanto por su importancia, sino por ser el principal argumento para el desarrollo de historias clínicas centralizadas en muchas comunidades autónomas. Las dificultades técnicas, el desigual nivel de desarrollo informático en los diferentes niveles y, sobre todo, la falta de un modelo conceptual que lo soporte, son las causas del fracaso no publicado pero anunciado de este tipo de HCI. Tampoco se han mejorado como para poder hablar de un impacto clínico sustancial.

La informatización de la atención primaria creó una oportunidad y una disculpa para cambios conceptuales y organizativos que algunos visionarios intuyeron de forma clara. La introducción de esta herramienta suponía una nueva forma de trabajar en los equipos de atención primaria y una “resituación”, si se me permite la palabra, de éstos en el mapa del sistema de salud. Desgraciadamente, estas esperanzas tampoco se han cumplido; visitar un centro de salud hoy en día está lejos de la utopía del centro sin papeles. Más bien es lo más parecido a un parque temático de nuevas y viejas tecnologías con el papel, la fotocopiadora, el fax (lo que Negroponte llamó representantes del atrasado mundo del átomo) capando por sus respetos.

El escaso protagonismo de los profesionales se ha traducido en el escaso desarrollo de la parte clínica de la HCI (este aparente contrasentido se  entiende si se considera la HCI como el sistema de información integral de la gestión de todas las actividades de un centro de salud que ha sido el modelo mayoritariamente seguido en nuestro país). Se ha seguido la máxima de “quien paga manda”, por tanto decide prioridades, inclinándose éstas hacia la organización de procesos asistenciales periféricos (como las citas, estadísticas, prescripciones, cartera de servicios, etc.) más que a las necesidades del clínico. Incluso asumiendo este orden de prioridades el resultado no ha podido ser peor. La inversión económica ha sido importante pero ha dado unos pobres resultados, los sistemas de información de la organización siguen igual de inexactos y laboriosos que en la era “prehistorica” y, salvo honrosas excepciones, poco ayudan a la toma de decisiones en la gestión.

Se podría decir que se ha pagado mucho y se mandado demasiado y mal.

Otros aspectos, como el impacto de la informatización y la HCI en la investigación, y la generación de nuevo conocimiento, así como los sistemas de ayuda a la toma de decisiones en sus distintas variedades y la conexión con Internet, no dan para muchas alegrías, como tampoco lo hacen el impacto de los efectos adversos, esperados o no de la HCI, como la confidencialidad o el coste.

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  2. gerineldo

    Yo siempre me pregunto. 17 Sist de salud con 17 formatos distintos de HCI. En algunos casos los compañeros puede que usen su lengua ‘mater’, como puede ser el catalán o euskera. Además, se pretende unificar la HCI europea. Pero… ¿en qué idioma? Inglés, ‘Spanglish’, catalán, búlgaro, alemán… Si me viene un paciente belga cuyo médico escriba en flamenco, ¿cómo voy a entender algo? ¿Tendré un traductor al lado?

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  3. David

    Yo lo resumiría en una frase. Para la Administración la HCI y la informatización en general ha supuesto un fin en si mismo, no un medio para mejorar el trabajo de los profesionales o los resultados en salud.

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  5. Iñaki

    Estoy de acuerdo con el 90% de lo relatado en este texto, pero sobre todo con el último comentario de David. Añadiría que la informatización se ha convertido en un fin … y en un negocio.

    No comparto la frase de: “Por otro lado, el protagonismo en el desarrollo y mejora de esta nueva historia ha estado, y está, en manos no de los médicos o los pacientes, sino de informáticos, gerentes y políticos”.

    En esa frase se mete en un saco que no corresponde a los “informáticos” , sería más correcto si se hablara de “empresas informáticas que buscan el negocio, gerentes y políticos”.

    De hecho, muchas de las empresas informáticas que trabajan en el ámbito sanitario contratan para liderar los proyectos informáticos a … médicos ¿? Los informáticos raras veces consiguen ejercer su trabajo, son relegados a labores de menor nivel (programación y gestión de equipos).

    Siguiendo el hilo del texto, los informáticos son los decoradores profesionales a los que no se llama nunca… más que para colocar el armario que alguien ha comprado en la mitad de la sala de espera!

    Es una pena que la crisis no haya llegado a las TIC, porque mientras se siga justificando tanto dinero sin ninguna valoración de eficiencia, las cosas no cambiarán.

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