el comienzo de un desproposito

¿Libre elección o libre abuso? Pertinencia de una medida ……¿necesaria?

Por : Joaquín Morera Montes. Medico de Familia. Centro de Salud “Mirasierra”. Madrid

Hoy me aprieta algo fuertemente en la boca del estómago, me produce nauseas y me obliga a moverme como encogido. En el fondo sé que se trata de angustia, de ansiedad, de miedo. La razón es que ha comenzado la “nueva” libre elección de médico, enfermera y pediatra en Atención Primaria en la Comunidad de Madrid.

Hoy me han asignado el primer paciente por el sistema de libre elección, un ciudadano de 53 años, que, según el mismo ha comentado al solicitar el cambio, quiere que le atiendan en mi centro porque en el suyo solo le mandan jarabes cuando tiene catarro. Le daba igual el médico que le asignaran y ha realizado su elección literalmente a dedo: “pues éste mismo”. Una vez  asignado en nuestro centro ha solicitado que le viese el médico de urgencias. Yo no sé si le llegaré a ver algún día pero interesándome por su salud y  por conocer algo más de él, he querido saber cómo podía acceder a su historia. La respuesta es que de ninguna manera hasta que acuda a consulta, se solicite su historia y nos la envíen desde el centro donde hasta ahora ha estado atendido, no sabemos cuantos días después. Llama la atención que con los pacientes considerados itinerantes en nuestra Comunidad se pueda consultar su historia a través del programa Panacea pero si se asigna a mi cupo no puedo saber nada de él de ninguna forma. ¡Bien empezamos!

Bueno, esto no dejaría de ser una anécdota si no fuese porque las otras dos libres elecciones del día han sido la de un joven que quería elegir una enfermera para que le realizara en ese momento la cura de un absceso. Tras la cura ha solicitado las recetas que algún médico de otro centro le había pautado. Lógicamente la enfermera no podía hacerlo. Sin más ha elegido por libre lección un médico del centro y ha solicitado que se le hiciera la medicación de urgencias. Muy posiblemente en pocos días se vuelva a asignar en su centro porque no tiene ninguna intención de cambiar de médico. ¡Bien seguimos!

La última libre elección ha sido la de una pareja que curiosamente vivía en la zona pero que prefería utilizar el sistema de la libre elección y no dar su empadronamiento porque querían seguir empadronados en otro pueblo de la Comunidad.  Aunque se les ha informado de las limitaciones que ello podía causar en caso de que quisieran atención a domicilio, han respondido, literalmente, que,  según la Comunidad de Madrid,  podían hacer lo que quisieran y cambiar de médico y de lugar de atención como les diera la gana y  sin justificación alguna. ¡Bien terminamos!

Es muy posible que esto sean las excepciones, y que la mayoría de las libres elecciones se deban al conocimiento  previo que se tiene de los profesionales y al derecho a recibir la mejor atención posible, algo que incluso, aunque sea muy en el fondo, podría enorgullecer al profesional elegido. El problema es la falta absoluta de límites y de obligaciones. Obligaciones que tenemos por el hecho de ser ciudadanos que vivimos en comunidad y que tenemos que respetar, entre otras cosas para que los sistemas sanitarios sean útiles a todos y viables desde el punto de vista de la efectividad y la eficiencia.

La libre elección ya se realiza en otras comunidades y es posible que no haya dado ningún problema, pero si no hay de alguna manera normas y limites, lo dudo mucho. Otra cosa es que interese hacer un análisis pormenorizado de su utilidad y de los logros reales que se han obtenido en satisfacción y sobre todo en salud.

Para conseguir calidad en un sistema sanitario se han de tener en cuenta tres aspectos: la satisfacción del usuario, la eficiencia y la calidad científico-técnica del sistema (fundamentalmente la calidad científico-técnica de los profesionales). La “nueva” libre elección (porque ya existía la posibilidad de cambiar de médico si se deseaba),  se realiza en aras de la satisfacción del usuario. Según se está planteando en la Comunidad de Madrid obtener la satisfacción del usuario puede ser  a costa de disminuir la eficiencia y la calidad científico-técnica de los profesionales.

Creo que, en este momento la libre elección puede condicionar riesgos, porque al no haber normas, al poder cambiar cuando se quiera, incluso en el día tantas veces como se desee de médico, enfermera o pediatra, habrá quién lo haga por el hecho, no de buscar atención, sino simplemente por obtener el beneficio inmediato que se desea (medicamentos, interconsultas, permisos laborales, etc). Esta situación no solo no será beneficiosa  sino que muy posiblemente será un perjuicio o situación insegura para el paciente.  La posibilidad de aumentar o crear situaciones de riesgo para los pacientes con medidas organizativas es realmente preocupante. En este momento es posible que un paciente “peregrine” asignándose nuevos médicos y solicitando a cada uno, pongamos por ejemplo, benzodiacepinas. Nadie sabrá de forma inmediata lo que le ha prescrito el anterior salvo que estén conectados mediante el programa AP Madrid. ¿Cómo es posible que una situación tan peligrosa se permita desde las instituciones y que los profesionales la aceptemos?. ¿Cómo es posible que las sociedades científicas y los colegios de médicos, no se hayan movilizado hasta el momento de forma unánime contra una medida que puede poner en riesgo la salud de los pacientes?.

Además de poder  implicar riesgos, la libre elección puede llegar a ser ineficiente. Los recursos que utilicen en exceso unos (citas, pruebas, interconsultas, medicación, etc) irán en detrimento de los destinados a otros (menos tiempo por paciente, aumento de listas de espera, más dificultades para ayudas a la dependencia, etc )

También es muy fácil que se resienta la calidad científico-técnica. El solo hecho de atender sin información previa del paciente disminuirá sin duda la calidad del acto médico.  Y ni que decir de lo que puede suponer un número elevado de pacientes seleccionados para “los mejores” por sus patologías crónicas, su edad o simplemente porque realmente son los que están enfermos.

Por supuesto que no me gustaría tener un médico con el que no me entienda, y si puedo ejercer mi derecho a elegir intentaría que el profesional  fuese alguien con conocimientos, implicado, con respeto por mis decisiones, que comparta conmigo sus inquietudes sobre mi salud, que me de confianza, que conozca sus limitaciones y que sepa orientarme a mí y a los míos. Por lo tanto, y aunque pueda parecer lo contrario, soy partidario de la libre elección, pero con garantías, y esto significa regulación y normas, por mucho que nos duela decirlo o pueda tener un coste político al que las imponga.  Las normas reguladoras deben asegurar un sistema de elección racional, la calidad del acto médico y como no estamos solos, la coherencia con otras necesidades de la Atención Primaria y a lo mejor no expresadas por la población pero que están ahí, como son la necesidad de dar continuidad de atención o la atención a poblaciones vulnerables, marginales o de riesgo, que son normalmente las que menos eligen.

Creo que, en este momento,  hubiese sido mejor aumentar mediante otras fórmulas la calidad de lo que podemos ofertar en Atención Primaria, por ejemplo manteniendo un alto nivel de capacitación profesional con mejores programas de formación y facilitando realmente el acceso a la misma, trabajar sin más limitación en la solicitud de pruebas diagnósticas que el propio conocimiento, controles de calidad periódicos si se quiere o certificaciones  profesionales que aseguren una calidad uniforme, etc

Hace años, escribía en un artículo titulado “hacer bien las cosas en atención primaria” (MEDIFAM 1991; 2: 57-58), lo siguiente: Calidad es mejorar la salud de la población y ello incluye mejorar el grado de satisfacción, pero esto no puede ser incondicional o con el desgaste de un sistema o de sus profesionales. Calidad también es tener en cuenta que quiere la población, que necesita, que podemos y debemos ofertarles y que podemos y debemos dar sin crear falsas expectativas y teniendo presentes los recursos que ellos mismos ponen en nuestras manos para recibir sus cuidados. Veinte años después me ratifico completamente en este pensamiento heredado de grandes conocedores de la calidad asistencial como fueron Donabedian o Palmer.

Que la atención debe estar orientada al ciudadano, ya sea o no usuario del sistema sanitario, es algo obvio, pero cómo compaginar este objetivo con las normas necesarias para que sea posible en un marco de eficiencia es algo mucho más complejo y que requiere de un amplio debate previo con todos los actores implicados, de forma que se garantice la calidad de la asistencia.  Para ofertar calidad al usuario en nuestro sistema sanitario asegurando el futuro de las prestaciones para todos es fundamental mantenerlo, con medidas útiles y pertinentes adaptadas a las necesidades de cada momento, y no “desgastarlo” con medidas populistas y con un coste-oportunidad  totalmente inadecuado.


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  1. Juanma Parras

    En Andalucía llevamos tiempo con la libre elección, pero el programa informático Diraya está ya extendido casi a la totalidad de la Comunidad (podemos acceder a su historia) y hay una limitación temporal (si te cambias hasta los tres meses no puedes volver a solicitar un nuevo cambio). Además hay causas de denegación y limitaciones a la libre elección.
    Mirad la página del SAS http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_derechos_libreeleccion_2
    Es una barbaridad que no haya limitación alguna y, sobre todo, lo que dices de que no tengas acceso a su historial. Pero si hasta para repetir las recetas de un desplazado de otra Comunidad pedimos un informe escrito de su médico habitual. ¿A dónde vamos a llegar por aumentar la “satisfacción” de los usuarios? ¿Realmente vamos x el camino adecuado? ¿Es ésa la satisfacción que debemos buscar en nuestros pacientes?

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  2. F Guerrero

    Totalmente de acuerdo con el compañero. Si miran en la web de mi centro y aunque en Andalucía hay libre elección de médico para la correcta organización del centro hay cupos abiertos y otros cerrados.
    No puede ser todo en todo momento. Un compañero y amigo planteó en un foro la posibilidad de añadir una cuarta pregunta hipocrática a las ya conocidas: ¿Qué le pongo?

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  3. FernandoG

    La libre elección, tal y como se ha planteado en Madrid, puede ser el final de la Atención Primaria que se planteó en el inicio de la reforma.: accesibilidad, coordinación, integralidad y longitudinalidad..
    Aunque realmente como esto no se ha producido nunca, pues no perdemos nada..
    Y según mi punto de vista con esta “libertad de elección” se puede perder lo poco bueno que se ha conseguido..
    Llevamos camino de ser como los ingleses, los holandeses, los irlandeses..: profesionales que atienden con un concepto distinto al de la Atención Primaria que teníamos aquí, que cuanto más trabajan más ganan, en base no solo a lo que cobran del sistema, sino también de lo que cobran al usuario..
    Y por un lado veremos situaciones absurdas como las que plantea Rafa, y también veremos a gente que irá a la caza del paciente selecto, recomendado, que no se quejará cuando tenga 200o usuarios adscritos.. que no le generen trabajo…
    Al tiempo

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  5. Juan Quintana

    En la CValenciana existe también la libre elección de médico como en Andalucía (y como supongo anteriormente en Madrid): limitación a un nuevo cambio en 3 meses, acceso a su historia centralizada, cupos cerrados temporalmente para mantener la homogeneidad de la atención…y sí, hay que atender a todo el que lo solicite, pero el criterio médico prevalece y si el motivo no es urgente, cita ordinaria o forzada(como la que han hecho en ese momento) con su médico.
    La experiencia dice que los pacientes se cambian dentro de su centro por incompatibilidad con el profesional, y fuera de su centro por domicilio.
    Respecto al nuevo modelo de Madrid me quedo con el concepto de “peregrinación”: abuso de bajas, fármacos de abuso, obtener prescripciones sin evidencia… Mucho me temo que el motivo “me cambio de centro y me desplazo 5 km cada vez porque tengo buenas referencias” será mínimo respecto al “mira, un centro de salud, voy a entrar a por…”
    Puro comercio.

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