Los nuevos enfermos

Cuando ya hace unos meses hacia “googling” con el objeto de encontrar información para una mesa redonda a la que me había invitado la somanfyc y, justo cuando estaba empezando a maldecir mi ligereza a la hora de aceptar invitaciones, me encontré la reseña de un libro que comenzaba así: Todos creemos y aceptamos que la medicina preventiva mejora la calidad de vida de las personas, pero no solemos cuestionarnos si su aplicación puede causar daño.

Era justo lo que necesitaba, resumía en una frase lo que ya me llevaba cuarenta diapositivas intentando explicar. El problema es que no iba a poder leerlo antes de mi ponencia; como siempre, lo había dejado para el final y no había tiempo material para que el libro llegara mis manos. Así y todo, me apetecía leerlo, el tema me había interesado desde siempre y sospechaba que continuaría mi interés a pesar de mis sufrimientos con la charla. Además, tenía un valor añadido: el autor se apellidaba Rubistein (aunque luego comprobé que no, sospeché que era familiar de mis amigos Adolfo y Fernando) y trabajaba en el Hospital Italiano de Buenos Aires (uno de los centros de excelencia para la medicina de familia de habla española).
He de confesar que, al principio, pensé que sería uno más de los libros que se están publicando sobre el fenómeno denominado “mongering diseases” o que sería una acumulación de evidencias a favor y en contra de las actividades preventivas, pero el título- y el subtítulo- me atraía y pronto descubrí lo erróneo de mi prejuicio.

Bastó leer la introducción:

“Soy médico de familia y una de las tareas más importantes en mi práctica cotidiana es la prevención. Casi todos los días, en mi consultorio, intento ofrecerles a mis pacientes ciertas prácticas preventivas con el objetivo de mejorar su salud. Con mis colegas de Medicina Familiar pasamos largas horas discutiendo cuáles tiene sentido realizar y cuáles no; revisamos la literatura médica, discutimos acerca de la evidencia científica que avala el beneficio de ofrecerles a nuestros pacientes y compartimos nuestras dudas con colegas de otras especialidades. Estoy convencido de que la medicina preventiva es eficaz, útil, necesaria, importante y que salva vidas y evita sufrimiento, y por eso ejerzo este trabajo con mucho placer y orgullo. Sin embargo, soy consciente de que es una tarea compleja, ya que se realiza con individuos básicamente sanos, y la principal premisa que debe tener todo médico es la de “primum non nocere”; es decir, “ante todo: no dañar”. En este sentido, la medicina preventiva tiene también desventajas y puede causar sufrimiento a las personas. En este libro me propongo revisar las ventajas de algunas prácticas preventivas, pero también voy a describir algunas desventajas, que afortunadamente no suelen ser graves, pero que creo convincente discutir y conocer”.

En el libro sobrevuela y explica la prevención primaria, la secundaria y el consejo médico y,  hay que decir que lo hace de forma brillante sin recurrir en exceso a la “evidencia”,  lo logra engarzando sus reflexiones, dudas y conclusiones con el relato de los encuentros con sus pacientes. Empeñado inicialmente en contrarrestar las exageradas ventajas que el tiempo ha dado a estas intervenciones, llega un momento que teme caer en una injusticia similar y, al contrario, que otros colegas que han tratado el tema, se retrae, plantea la duda. En lugar de la descalificación necesaria pero fácil de ciertas prácticas, pone sus tribulaciones sobre el tapete de una mesa ocupada por su paciente y por él, las saca a colación en el discurrir de la entrevista y deja que lo malo y lo bueno, lo correcto y lo incorrecto se mediatice según sea bueno o no para el ser humano enfermo o no, que tiene delante.

Lo más sorprendente de este breve libro es que no se dedica a acumular evidencias, y seguro que podría, en contra de la medicina preventiva. Tampoco hace un relato periodístico sobre las enfermedades inventadas sazonado con el morbo de delatar los negocios que esta “nueva enfermedad” ha originado. Lo que hace es plantear interrogantes que un médico de atención primaria comprende de inmediato, y que nos asaltan en cada momento de nuestra práctica profesional.

La parcela preventiva ocupa una parte importante del trabajo de un médico de familia, requiere un esfuerzo continuo repetitivo del que no se ven resultados inmediatos y cuya incidencia en un individuo concreto es muy incierta. En varios capítulos y, en el alma de todas las páginas del libro, se plantea si todo este esfuerzo merece la pena y si la detección precoz causa más beneficio que daño a los pacientes a la vez que se deja que estos expliquen lo que sienten ante su médico que ese día esta especialmente inquisitivo con la excusa de que va a escribir un libro.

Otra interrogante es si pueden llamarse enfermedades a los hallazgos que suceden durante estas actividades preventivas. El autor hace en este sentido y al intentar contestar a esta cuestión un aporte fundamental, encontrar un nombre a una nueva condición, que no es una enfermedad pero tampoco su ausencia; y más que hallarle un nombre plantea la necesidad de que exista este nombre. Lo explica muy bien con el ejemplo de cómo difiere el significado de la palabra nieve para los esquimales y para los que no los somos, para nosotros esta palabra tiene un único significado y siempre que decimos nieve pensamos en lo mismo; sin embargo, los esquimales utilizan varias palabras para referirse a la nieve: tienen una palabra para la nieve fresca, otra para la nieve dura, otra para la nieve que cae en copos suavemente, otra para la que cae fuerte y duele.

No se puede, no se debería, llamar enfermedad al hallazgo de una densidad mineral ósea dos coma cinco desviaciones estándar por debajo de la media en una densitometría de una mujer sana, de igual manera no es enfermedad, es otra cosa, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, la diabetes, o incluso un carcinoma “in situ”. El autor nos invita a buscar una palabra nueva que esté vinculada con la prevención y con la modernidad de lo que significa adelantarnos en el tiempo natural del desarrollo de las enfermedades. Es hora de inventar una palabra nueva y propone hapre, una contracción de hallazgo que aparece gracias a la acción de la medicina preventiva. La idea es muy interesante en una época en que términos como: prediabetes, prehipertensión o conceptos como disminución del umbral diagnóstico o inercia terapéutica, se hacen hueco con éxito en el paradigma médico imperante y que ya empiezan a colarse en el espacio del conocimiento colectivo de nuestros pacientes.
El neologismo escogido: hapre, tal vez no sea muy atrayente pero es necesario y con seguridad es el primer paso en la batalla de la desmedicalización que debe empezar cuanto antes. Si como Stein consideramos que tan solo empleando el nombre de una cosa ya se invoca el imaginario y las emociones asociadas con ella; eliminar el pensamiento de enfermedad de lo que no es sino riesgo o probabilidad aumentada, no es una cuestión (solo) semántica, es guiar a los pacientes al sitio donde realmente están.

Con médicos tan brillantes como el Dr. Rubinstein este ineludible itinerario ha comenzado a iniciarse y algunos de sus pacientes ya lo saben.

Los nuevos enfermos.Ventajas y desventajas de la medicina preventiva
Autor: Dr. Esteban Rubinstein
ISBN: 978-987-1639-00-7 // 164 pp.

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  2. Juana

    Si no existen las enfermedades solo existen los enfermos, tal vez y, solo tal vez, tendremos que “individualizar” hasta los tratamientos preventivos …. en la medida de lo posible.

    “eliminar el pensamiento de enfermedad de lo que no es sino riesgo o probabilidad aumentada”

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  4. Rosana Bragagnolo

    CADA SER ES UNICO, ENVUELTO EN SU HISTORIA PERSONAL Y EN SUS CREENCIAS, ES UN TODO, PERO AVECES NOS EMPECINAMOS EN SIMPLES PARAMETROS BIOQUIMICOS Y CIFRAS AVSTRACTAS QUE LOS ESTUDIOS??????DEMUESTRAN FRIAMENTE QUE DISMINUYEN TANTO PORCENTAGE DE ESTO O AQUELLO QUE TERMINAMOS PERDIENDO LA BRUJULA DE FACTOR DE RIESGO Y ETIQUETAMOS DE ENFERMEDADES Y DE AHI EN ADELANTE A MEDICALIZAR . ME DA PAVOR YA QUE AL RITMO QUE VAMOS Y SI SEGUIMOS BAJANDO VALORES SEREMOS TODOS ENFERMOS , ES ASI O LA INDUSTRIA FARMACEUTICA LO QUIERE HACER CREER.
    ME GUSTARIA QUE ALGUIEN SUBIERA EL LIBRO AL BLOG
    GRACIAS

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  5. Isabel Vázquez

    Damos consejos; no fumar, no tomar alcohol, no tomar grasas,etc, pero cada persona es un mundo.Luego vienen todas las patologías que quizás no hubieran aparecido de haber seguido los consejos.

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  6. marcos margarit

    ?y la libertad de hacernos responsables de las consecuencias de nuestros actos? yo doy los consejos preventivos, dando la perspectiva de lo que puede pasar y de la magnitud del riesgo. pero él riesgo asumible por cada cuál depende de las expectativas, de las creencias sobre la salud,… aunque en general cada vez las expectativas sean mayores por la población en general, los hay que no (ejemplo de estos somos los médicos, que tendemos, en general, a valorar hacia abajo las intervenciones sonreír nosotros mismos, como la famosa vacuna de la gripe. debe ser que de ver tanto la incertidumbre y él riesgo cara a cara nos hemos acostumbrado jugar con él). por otro lado, también nosotros alimentamos tales expectativas, a veces por encima de la capacidad real, y no reconocemos que hay elementos que escapan a nuestro control, la parte “aleatoria” del asunto. Tenemos una posición poderosa ante nuestros pacientes, pero soy de los que creen que parte de ese poder y responsabilidad debe ser devuelto al paciente, no sólo para fomentar los autocuidados, o mejorar la adherencia terapéutica, sino porque es una decisión que debe ser de la persona, por su propio interés. muchas gracias por la referencia al libro. a ver sí lo consigo.

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  7. Sonia.G

    Me interesa el “hapre” en el diagnostico del carcinoma in situ.
    En la patología mamaria, me pregunto muchas veces si los nuevos tratamientos con Ac, que se ofertan a mujeres con marcadores HER2, no son en cierta forma no evaluados, entre sus efectos secundarios y ventajas.
    Efectos en ocasiones que pueden aparecer a los 10 años, del trtamiento ¿cómo saber si esa probabilidad es más o menos perjudicial que el propio tratamiento en estos caso?
    ¿habrá que afinar los trtamientos estadísticos?

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  8. Gabriel Jerez

    Conozco a Esteban Rubinstein desde hace muchos años y creo que tu descripción (también la confusión inicial) coinciden plenamente con él, excelente médico y mejor persona. ¡Qué tema!, ¿cuántas veces nos hemos visto patinar en una recomendación que a poco que la vamos pronunciando nos damos cuenta que en este paciente sería impracticable? La emoción por las Evidencias también se decantan con el tiempo, y el uno a uno cobra una relevancia que en el furor no vislumbrábamos (tal vez sea de las pocas cosas que le reconozco al tipo este Lacan).

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  9. Pingback: Pediatría Basada en Pruebas: Repaso semanal a la blogosfera sanitaria (30 de agosto a 5 de septiembre de 2010)

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