la mala salud de la prensa (I)

Muy Señor Mío Defensor del Lector de El País:

He leído con desagrado la noticia titulada “Mi médico dice que me vacune, pero él no lo hace” Es un titular cuando menos desafortunado pues alude a hipocresía y a mentira de los médicos. Es grave hacer perder el crédito a los médicos, cuya profesión es la que recibe la mayor estima de los españoles. Además, la campaña de la gripe es cuestión de las Administraciones sanitarias, que en general se canaliza a través de las enfermeras.

Las Administraciones sanitarias organizan las campañas de vacunación contra la gripe y otras.
Los médicos suelen seguir las recomendaciones científicas, por ejemplo de las Revisiones Cochrane (las de máxima autoridad en el mundo) que concluyen sin género de dudas que la vacuna contra la gripe no disminuye las complicaciones, ni las hospitalizaciones, ni las muertes ni en sanos ni en enfermos, ni en niños ni en ancianos. Tampoco disminuyen la transmisión de la gripe entre profesionales y pacientes.

Lo tiene (en inglés, acceso gratuito a los amplios resúmenes) aquí o aquí

Desde luego, hay sociedades científicas que opinan lo contrario, pero convendría analizar sus fuentes de financiación, y más si el origen de la noticia es unas jornadas organizadas con la industria (Sanofi). Entre esas sociedades no está una tan relevante como la Sociedad Española de Salud Pública y Administraciones Sanitarias (SESPAS) cuyo resumen del seminario sobre vacunas, de junio 2012 puede leer.

Para terminar, no parece casualidad que la noticia de El País se publique al día siguiente de un grave escándalo de contaminación de la vacuna contra la gripe que ha obligado a inmovilizar millones de dosis en Europa (España incluída)
Agradecería una nota de rectificación de El País, pues la honorabilidad de los médicos no debería mezclarse con el negocio de las vacunas.

Reciba un saludo cordial de
Juan Gérvas, médico general, Equipo CESCA, Madrid, profesor visitante Salud Internacional (Escuela Nacional de Sanidad) y profesor honorario Salud Pública (Universidad Autónoma de Madrid)

Vida natural, medicamentos naturales

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Respeta las dudas de los pacientes sobre medicamentos

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Vida natural, medicamentos naturales

 Juan Gérvas, Madrid

www.equipocesca.org

jgervasc@meditex.es

 

Visitación tiene 25 años. Vive con Emilio, de 24. Ambos se han asentado en Almenar, un pueblo en el oeste de la Sierra de Guadarrama de Madrid, por su extraordinaria conservación, los bosques sanos, las aguas limpias, el aire transparente, los pueblecitos aislados y conservados, las buenas comunicaciones y recursos, los recios paisanos y la cercanía a la gran ciudad. Se han sumado a la cooperativa Las Parideras, donde cuentan con amigos. Quieren vivir en la montaña y de la montaña. Son neo-rurales, han vivido siempre en la ciudad, pero tienen experiencia de largos veranos en Galicia, en proyectos de rehabilitación de pueblos abandonados.

Visitación y Emilio son veterinarios, y los miembros de la cooperativa Las Parideras los necesitan por tales, pues su actividad central son las vacas, pero también por su buen carácter y por su capacidad de trabajo. Además, Visitación y Emilio han elegido una forma de vida, no un lugar de trabajo.

Visitación y Emilio resisten en primer invierno, duro como nunca, con nieve que aisló el pueblo casi una semana. Resisten un segundo invierno. Son felices en medio de las dificultades. La cooperativa se mantiene, pero porque viven en comuna y comparten casa y manutención. Si se dividieran los ingresos líquidos por cabeza, casi entrarían en la categoría de pobres de solemnidad.

Visitación y Emilio tienen su primer hijo al final del primer invierno, un varón, Pedro. Querían parto en el domicilio y lo lograron, con la asociación de matronas y médicos Parto en Casa. No fue fácil llevar a los profesionales a aquel pueblecito perdido en la Sierra de Guadarrama, a 75 km de la capital, con un puerto de 2.000 metros, por más que Pedro naciera en la primavera tardía. Todo fue bien, pero la madre de Emilio amenazó a Visitación: “si algo le pasa a mi nieto te llevaré al juzgado; esto es una locura”. Tras el parto, con un nieto sano y rollizo, se restañaron heridas, aunque los padres de ambos, los abuelos, vean con malos ojos una tal experiencia vital. También tienen en contra a la médico del pueblo, que no puede entender su rechazo a la atención habitual.

Visitación rechaza la medicina convencional. Dice, en broma, que como reacción a las muchas inyecciones de penicilina que le pusieron en su infancia. Visitación está al tanto de los graves errores de la medicina actual y de los abusos habituales en prevención, diagnóstico y tratamiento. Habla con propiedad de la concepción mecanicista del cuerpo humano, y del rechazo a la espiritualidad, tan común entre los médicos y enfermeras. Emilio no es tan rígido, pero también le dan risa los intentos de medicalizar la vida, y las estrictas normas que implanta una medicina que ha tomado el papel de la religión respecto a lo más íntimo.

Ambos emplean sobre todo productos de herboristería, y están localizando, e incorporando a sus tratamientos, muchas plantas de uso medicinal en la Sierra de Guadarrama. En realidad no necesitan medicamentos, pero los emplean si tienen diarrea, vómitos o malestares menores. Para el dolor del parto, por ejemplo, emplearon la sofrología, cuyas técnicas de relajación utilizan frecuentemente.

Por más que no les comprenda, Visitación y Emilio tienen buena relación con la médico del pueblo, que pasa consulta una vez por semana. Sobre todo, ahora que tienen el niño y que a veces se resiste con los catarros. Lo difícil es superar el rechazo por su libre elección de vacunas (no son “anti-vacunas” sino “pro-libertad de vacunación”, dicen).

Pedro no ha sido vacunado, ni se le hizo “la prueba del talón”. Pedro crece bien, sano y fuerte, con lactancia materna exclusiva. Convive con los otros niños de la cooperativa, los únicos niños del pueblo (los paisanos son ancianos, apenas 100). En diciembre Pedro se acatarró en fin de semana y el cuadro evolucionó mal, pese a las gotas de homeopatía que le dio la madre. Tuvo tos que no le dejaba dormir, y se le notaba febril. El miércoles lo llevaron a la médico. La auscultación le pareció normal, pero la oxigenación era muy defectuosa. Preocupada, recomendó la derivación a urgencias, al hospital. El viaje hasta el hospital fue angustioso, por las crisis de tos, cada vez a peor conforme se introducían en la “gorra” de contaminación que cubría a la ciudad, en pleno anticiclón.

En urgencias las cosas se desarrollaron mal. En seguida surgió el incumplimiento del calendario vacunal, el rechazo a los antibióticos, la crítica al uso excesivo de las radiografías y otras cuestiones que pusieron “en guardia” a los médicos y enfermeras de guardia. Se separó a Pedro de sus padres, se le puso una vía, y se le trató con antibióticos, corticoides y oxigenoterapia, aunque la radiografía de tórax fuese normal. El diagnóstico fue de “bronquiolitis”, que Visitación y Emilio conocían bien como cajón de sastre, entidad de dudosa existencia, fácil diagnóstico, y tratamiento “al azar”, según el médico y el centro. Antes de darles el alta, voluntaria, una residente de Pediatría planteó el posible diagnóstico de tosferina, y se tomaron muestras para el estudio bacteriológico. Se declaró el caso como sospechoso de tosferina y se tomó contacto con su médico de cabecera, para asegurar el seguimiento.

La Sierra de Guadarrama ardió con la noticia. “Tenía que pasar”, “Estos anti-vacunas traerán enfermedades a la sierra”, “No sé cómo se les permite tener a los hijos sin vacunar”, “Viven en la Edad Media, ¡vete a saber lo que habrá en esa comuna…!”, “Tendrían que vacunarlos, con la Guardia Civil, si es necesario”. Comentarios a las espaldas, comentarios al frente, rechazo social contra Visitación, Emilio y Pedro, pero también contra “los modernos”, el conjunto de neo-rurales, muchos de ellos de la Liga por la Libertad de Vacunación. Los profesionales del Centro de Salud mantuvieron una actitud y comportamiento ambiguo, que ahondó la fractura con los neo-rurales (dolidos por la falta de respeto a la confidencialidad del caso, y por la rotura del secreto médico consiguiente). Sin embargo, la médico de Almenar, el pueblo de Visitación y Emilio, se comprometió a fondo en su defensa, y en el fondo de la cuestión, el respeto a la autonomía del paciente. De hecho, se organizó en Almenar una reunión sobre el derecho a la confidencialidad y vacunación y participó como ponente la médico (logró aplausos).

Los resultados fueron negativos. Pedro no había tenido tosferina.

Con el tiempo, Pedro tuvo una hermana y ambos fueron vacunados contra la difteria, tétanos, tosferina y poliomielitis.

La médico de Almenar es hoy un modelo para los neo-rurales, que la han “adoptado” de médico de cabecera. No siempre aceptan sus consejos y recomendaciones, pero siempre la respetan.

 

Juan Gérvas para iniciativa por una prescripción prudente

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

 

Premio TCAGAs semana 44

En esta semana el premio TCAGAs (Tonto Contemporáneo Asociado a la Gripe A) está particularmente reñido son muchos los candidatos/as y solo tenemos un galardón, por este motivo necesitamos que nos ayudéis votando por los candidatos que son los siguientes:

A. En este caso el premio TCAGAs traspasaría nuestras fronteras e  iría a Portugal:

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B. Al desinteresado autor del libro GRIPE A por regañarnos

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C. Premio TCAGAs homeopático, al médico de empresa que nos remitió un paciente con diagnóstico de Gripe A, solicitud de baja y esta receta- tratamiento

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D. Al Doctor Vaamode por su fino análisis económico de la pandemia

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E. Los directivos, sindicalistas, mindundis y coordinadores de la comunidad de Madrid por la instauración de “la consulta de la gripe” en los centros de salud.

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F. A los directivos gallegos de atención primaria que han descubierto un nuevo nivel de evidencia (el máximo): las reuniones de la OMS

La importancia de medir lo que se hace

Qué pasa cuando creemos que hacemos las cosas bien, cuando ponemos toda nuestra buena voluntad, pero en realidad estamos causando más daño que beneficio. Esta sencilla pregunta nos la deberíamos hacer todos, profesionales sanitarios, gestores y políticos antes de poner en marcha medidas y planes especiales, habituales en situaciones especiales y normalmente adoptadas por consenso ante la falta de evidencia de su verdadera utilidad.

medciaSe puede causar daño con una aparente buena medida cuando se decide aislar en una zona a los pacientes con gripe, pero la realidad puede ser que salgan infectados de dicha zona con el virus de la gripe más pacientes que los que realmente entraron con el virus, al incluir en la fase de triaje a pacientes con otros diferentes cuadros virales (como mínimo sabemos por las detecciones virales que son el 54%) u otros procesos que puedan cursar con fiebre y tos u otros síntomas respiratorios (es decir, porqué no alguna tuberculosis). Es de suponer que es una buena iniciativa, pero estamos en la obligación de evaluar su beneficio o perjuicio real. ¿Se han producidos menos casos de gripe o menor mortalidad en Nueva Zelanda con el cierre preventivo de colegios que en Brasil donde no se ha tomado tal medida?

Una manera de evitar esto es el análisis de la efectividad, eficacia, eficiencia y seguridad de las intervenciones, además de analizar el impacto (social, mediático, organizativo, etc) y la oportunidad de las mismas. Pero además hay que analizar si nuestras medidas inciden realmente en el grupo al que se desea vayan dirigidas o si por el contrario los receptores de las mismas no son los más necesitados de dicha intervención. Todo esto es medir el impacto real que una determinada intervención sanitaria tiene.

Cuando cambiamos la organización de un centro, cuando ponemos mascarillas a todo el que acude con fiebre y tos, cuando se establece en la población el terror ante una determinada enfermedad y se ponen medios diagnósticos y terapéuticos extraordinarios para “asegurar que nada se nos escapa” se pueden cometer muchos errores y contribuir al daño que la medicina y sus intervenciones inevitablemente producen. Por ello sería bueno conocer, por ejemplo, los falsos positivos de la radiografía de tórax en el contexto de una situación de pandemia. Cada falso positivo (que ante la inseguridad de los radiólogos también existen) puede significar un ingreso o visita al hospital con el consiguiente riesgo de enfermedades nosocomiales.

Medidas extraordinarias no contrastadas pueden poner en alerta excesiva a la población, que con la posibilidad de utilizar sin límite los servicios sanitarios, lo que no ha ocurrido con esta pandemia en la mayoría de los países del hemisferio sur, puede colapsar en el nuestro los servicios sanitarios. ¿Cómo evaluar la repercusión de este colapso en otras patologías que requieren con muchas menos dudas de la atención hospitalaria o de un seguimiento en atención primaria?. ¿Puede influir el miedo a la gripe sobre la incidencia o mortalidad cardiovasculares por falta de control de los factores de riesgo, o sobre la actuación en incidentes críticos que requieren atención inmediata (por ejemplo falta de ambulancias por estar dedicadas a labores que puedan ser “menos críticas”)?

Todo esto ¿se puede medir? Al menos debería ser posible comparar entre países que han adoptado unas u otras medidas, y en cualquier caso, dado que nos venía anunciado, se deberían haber diseñado estudios (y nunca es tarde) que pudieran servirnos para comparar intervenciones. Porque todo lo que decidimos, hacer o no hacer, tiene su repercusión unas veces positiva y otras no tanto.

mediciones

 

Puedo plantearme la duda de si es bueno o no cambiar la organización de un centro, el situar salas de espera específicas, o el instaurar protocolos que “obliguen” a medir a todos los pacientes determinados parámetros, independientemente de su situación clínica. También me planteo la pertinencia de vacunar tras una oleada epidémica o el utilizar antivirales de utilidad terapéutica tan baja que nunca los habíamos utilizado antes y que sin embargo ahora se recomiendan (mas por gestores y políticos que por científicos) extrapolando datos de supuesto beneficio en la gripe estacional a la nueva gripe H1 N1, donde hasta el momento no se ha demostrado prácticamente beneficio. Plantearlo como dudas no significa no hacerlo, sino que debe ser convenientementeanalizado.

También hay que hablar del “miedo o ansiedad” que puede crear en el personal sanitario medidas sobredimensionadas. Ello puede llevar a que pacientes antes seguidos con cautela en Atención Primaria sean prematuramente derivados al medio hospitalario ante la posible aparición de eventuales complicaciones que antes, para las otras gripes, también estuvieron siempre presentes.

No quiero restar importancia a la nueva gripe, debe tener sin duda la que le corresponde, pero no más. Lo que sí creo que es importante, para esta y para cualquier otra enfermedad, es el analizar lo que hacemos, y antes de tomar decisiones que pueden afectar mucho a todos, profesionales y pacientes, valorar lo que se ha hecho en otros lugares y analizarlo con cautela, y si no se sabe lo que puede pasar cuando decidimos una determinada actuación, establecer la manera de medirlo en el futuro, de manera que nunca pueda suponer más riesgo que beneficio. Lo agradeceremos sin duda.

Joaquín Morera Montes, Médico de Familia, Centro de Salud “Mirasierra”, Área 5. SERMAS

Reproducido con permiso

es la gripe, no la plaga

Una inteligente GP británica Trisha Greenhalgh en su famoso libro How to read a paper ilustra los argumentos contra la toma de decisiones basándose en la experiencia, con una anécdota  personal que le sucedió en su primer embarazo

anecdotaAnecdote (storytelling) has an important place in profesional learning but the dangers of decision making by anecdote are well illustrated by considering the risk–benefit ratio of drugs and medicines. In my first pregnancy, I developed severe vomiting and was given the anti-sickness drug prochlorperazine (Stemetil).Within minutes, I went into an uncontrollable and very distressing neurological spasm.Two days later, I had recovered fully from this idiosyncratic reaction but I have never prescribed the drug since, even though the estimated prevalence of neurological reactions to prochlorperazine is only one in several thousand cases.

He recordado ese párrafo cuando he sido espoleado recientemente para expresar mi opinión bajo chantaje emocional y cuando he leído los blogs de dos colegas (unodos). Ambos son excelentes profesionales y admiro a lo dos por su trabajo  y por lo que hacen en la web 2.0.Sin embargo no me gusta que recurran a la anécdota para apoyar sus criterios y opiniones. Caer en la tentación de la sensiblería o de generalizar lo anecdótico, nos nos lleva a tener razón y habla poco de nuestra seriedad científica. Para apoyar una postura favorable a la vacunación contra la gripe esA (LGE) no es necesario traer a colación el caso de la muerte de un adolescente sano. Tampoco hace falta para lo contrario, apelar a un caso de Guillain Barré. Debatamos y argumentemos con pasión pero con seriedad, afortunadamente todavía no somos periodistas, políticos, ni directivos de atención primaria.

¿Me vacuno, o no? Toma de decisiones informadas

Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano. Riesgos

De information is beatiful

Nota: Las cifras se corresponden con la vacuna Gardasil, la vacuna utilizada en los EE.UU.. En otros paises la vacuna dominante es Cervarix.  Se pueden obtener los datos utilizados para la confección de sta gráfica aquí a partir de los documentos originales del Centro de Control de Enfermedades de USA

siete dias

sietediasyunavida

Habría que modificar la conocida frase La gripe sin tratamiento dura una semana, con tratamiento siete días; por esa otra La gripe sin tratamiento dura siete días, con Tamiflu  seis días y medio

Resumido dReuters :Según un estudio, publicado en la revista Lancet Infectious Diseases,  que revisó muchos estudios diferentes publicados sobre Tamiflu y Relenza, se vio  que ambos medicamentos ahorran alrededor de medio día, en promedio, del tiempo que los pacientes sufren la enfermedad. La influenza usualmente afecta a las personas por alrededor de una semana.

Por otro lado segun se puede leer en el British Medical Journal menos de la mitad  de los  8.500 profesionales sanitarios entrevistados sobre su disposición a ponerse la vacuna contra el virus A se mostró partidario de recibirla.

el impacto del dinero

La supuesta relación entre el factor de impacto entre otras medidas bibliométricas y la calidad metodológica de los artículos publicados en ella, queda en entredicho con esta revisión sistemática sobre los ensayos de la vacunación antigripal , donde se ve claro que no existe relación entre estas variables. Bien es cierto que los autores toman losfi
indicadores bibliométrico como posibles indicadores de difusión no de calidad formal,y que en medicina de familia, de momento ese debate tiene poca intensidad –afortunadamente, aunque todo se andará y más desde la gloriosa entrada en la Universidad  Española–. En cualquier caso lo que les sale, como se ve en la tabla, es muy revelador, entre otras cosa que le impacto esta más relacionado con la financiacion que con la calidad metodologica.

Esta tabla  se encuentra en un nuevo experimento de la revista BMJ, trata de resumir la información de un artículo original (en este caso Relation of study quality, concordance, take home message, funding, and impact in studies of influenza vaccines: systematic review) siguiendo el famoso formato PICO postulado por la MBE en el paso primero de la formulación de preguntas.

Estos u otros resúmenes serán en el futuro el material principal de las revistas medicas (las que subsistan)  impresas. Solo se recurrirá al material original (articulo como lo conocemos ahora más información ampliable hasta cualquier limite)  accediendo a grades repositorios o bases de datos cuando se quiera tener en cuenta una información muy concreta o especifica.

No esta claro si alguna vez hubo 11. 000 vírgenes pero lo que sí lo está, es que pocos son los médicos que  se paran a leer un artículo completo.

querido neumococo

Como no puede ser de otra forma en mi consulta se administra la vacunación antineumocócica a todos los mayores de sesenta años según ordena la comunidad de Madrid, aunque hay serias dudas de que esta vacuna sea realmente eficaz. La realización de estudios sobre esta medida preventiva encuentra dificultades derivadas de la existencia de diversos tipos de vacunas, la dificultad en diagnosticar correctamente la neumonía neumocócica, y  la escasa incidencia de las enfermedad neumocócica invasiva, que son las dos variables que en teoría deberían reducirse, si la vacuna fuera exitosa. Mientras que  la protección  frente a la neumonía neumocócica no está establecida, si parece estarlo frente a la infección invasiva.neumococo

Un meta-análisis publicado en el CMAJ de estudios realizados con la vacuna polisacárida de 23 serotipos concluye que la vacuna no es eficaz para prevenir la neumonía, ni siquiera en los caso en que esta generalmente aceptada su indicación. Este trabajo se une a los doce ya publicados que utilizan básicamente los mismos estudios. Según el comentario adjunto publicado en la misma revista, este nuevo análisis, quitando la originalidad de sopesar la importancia de cada estudio según su calidad metodológica, no aporta novedades, las conclusiones van más allá de la evidencia analizada, y no parece justificado un cambio en las recomendaciones según postulan los autores del meta-análisis. No se resuelve por tanto la controversia, la prevención de la neumonía sigue estando poco definida, su eficacia en cuestión y aún está por demostrar el efecto protector sobre la mortalidad. Con seguridad el realización de nuevos estudios con diseños más modernos y rigurosos y/o el desarrollo de nuevo tipos de vacunas con el consiguiente puesta a prueba de su eficacia, ayudarían a solventar este dilema, y no como bien dicen los comentaristas el análisis y re-análisis de viejos datos. En cualquier caso este dilema no parece preocupar a los responsables de la salud pública de mi comunidad, ya sabes en caso de duda vacuna que algo queda.