muchos mejor que uno

Hay pruebas empíricas de que las decisiones tomadas colectivamente por un grupo de personas suelen ser más exactas que las decisiones tomadas sobre la base del conocimiento de un experto.

El concepto de sabiduría de las multitudes postula que los grupos de personas son “más inteligentes “que los elementos individuales que los conforman, de tal forma que las multitudes toman mejores decisiones.

Esta forma de solucionar cuestiones se puede aplicar a la resolución de problemas cognitivos en la economía, o la política, pero también en medicina.

El diagnostico medico al igual que todos los productos de la cognición humana, está sujeto a errores y según esta ideas se podrían reducir si en lugar de emplear expertos individuales  utilizáramos un grupo de ellos.

plos1Para comprobar esta hipótesis traumatólogos americanos realizaron un estudio [ Crowd Intelligence for the Classification of Fractures and Beyond] donde se pidió a doce especialistas en traumatología y ortopedia  evaluar veinte radiografías de cadera con fractura del cuello femoral de tal forma que las clasificaran  en desplazadas o no desplazadas. Posteriormente se agrupo cada especialista (o mejor dicho el resultado de sus lecturas radiográficas) en grupos virtuales de tres y cinco miembros y cuyo resultado (fractura desplazada o no) se obtenía por mayoría de votos de cada uno de los componentes del “grupos de lectores virtuales”.

El grado de concordancia en las valoraciones individuales de desplazamiento medido como coeficiente kappa de fiabilidad inter-observador fue de 0,69, comparable a los valores publicados en la literatura con anterioridad y que se considera normalmente una buena concordancia. Pero en los  grupos de lectores virtuales de 3 miembros, el cociente fue de 0,77, y en los grupos de 5 miembros, que fue de 0,80 lo que les lleva a concluir que estos grupos de lectores virtuales eran realmente capaces de clasificar las fracturas de cadera con mayor fiabilidad que las valoraciones individuales  Una segunda fase del estudio, se evaluó la viabilidad de reunir un  grupo de consenso en tiempo real mediante la medición del tiempo de respuesta de los  traumatólogos voluntarios a los que se enviaba correos electrónicos periódicos invitándoles a interpretar una imagen publicada en Internet. El tiempo de respuesta media fue de 594 minutos y por ejemplo un grupo 9-miembros, se consiguió en 135 minutos o menos.

¿juegan las anécdotas personales algún papel en política sanitaria?

¿juegan las anécdotas personales algún papel en política  sanitaria?

por BRAD WRIGHT | Traducido del post  Should personal anecdotes play a role in health policy? en el blog Kevin Md.Com 

Hay algo atractivo la narrativa personal que hace que enormes montañas de datos cuantitativo, no puedan competir con ella.

Las anécdotas están, simplemente, llenas de fuerza.

Se aprovechan de nuestra humanidad, de alguna manera, algo parece parece más real cuando se le pone una cara. Por eso, si usted sigue la política a largo plazo, encontrará numerosos casos de políticos defendiendo temas que han tocado sus vidas de alguna manera. Por ejemplo, el senador X no le importa el tema Y, hasta que descubren que su hijo o hija se ve afectado por el. Entonces, casi de un día para otro, parece que se preocupa más por cuestión, y así en cualquier otro tema.

Este cambio es totalmente comprensible, pero a menudo no guarda proporción con la magnitud real del problema en la sociedad.

 En la política sanitaria, la narrativa personal también puede ser muy poderosa. De hecho, la revista Health Affairs tiene una sección habitual que se llama “Narrative Matters”  donde se pone rostro a los problemas de salud del momento. Es absolutamente fundamental que las autoridades de salud, los investigadores de servicios de salud, y otros, no pierdan de vista el hecho de que su trabajo y las decisiones posteriores, se basan en personas reales.

Sin embargo, es igualmente fundamental que se mantenga la objetividad y la narrativa puede poner en peligro nuestro trabajo en este sentido.

Como ejemplo, Tom Perkins  a sus ochenta años escribió recientemente en el Wall Street Journal sobre su continua batalla contra el cáncer de próstata. Su artículo está en desacuerdo con las recomendacionesde los Servicios de Salud Preventiva de los EE.UU (U.S. Preventive Services Task Force ) que se posicionan en contra de la detección precoz del cáncer de próstata (determinación de PSA en un análisis de sangre )

Es difícil discutir su caso, en concreto, porque tenía una forma agresiva de cáncer de próstata que se detecto a tiempo y que está siendo tratado con un mínimo de eficacia. De no haber sido controlado, lo más probable es el cáncer  lo hubiera matado. Esta claro porqué él considera los Servicios de Salud Preventiva  de los EE.UU como un “panel de la muerte” (sus palabras, no las mías).

El problema es que el caso de Tom Perkins es una anomalía. La inmensa mayoría de los  cánceres de próstata no son agresivos. Es por eso que se dice y, es posible lo que haya escuchado el dicho “La mayoría de los hombres mueren con cáncer de próstatano de cáncer de próstata. Una de las mejores cosas de la investigación en servicios sanitarios es la oportunidad que brinda para dar un paso atrás de los árboles y hacer un balance de lo que está sucediendo al bosque. Lo que descubrimos entonces nos lleva a afrontar las cuestiones más filosóficas.

Por ejemplo, estamos de acuerdo con pagar el cribado o screening de 100 personas, sabiendo que sólo ayudaremos a una de ellas? Si se toma esta decisión, como se toman otras decisiones acerca de casi todo lo demás que compramos, usted querrá saber algunas cosas.

Por ejemplo, ¿cuánto cuesta la prueba de detección? Si la prueba no se hace, ¿en qué más podría se podría utilizar el dinero se? ¿Qué tan exactos son los resultados de la prueba? ¿Cuál será la “única” persona a la que el cribado beneficia? ¿Conozco a esa persona? ¿Soy yo es persona ?

Estas preguntas representan la continuidad de la investigación puramente objetiva a la anécdota personal muy subjetiva. Todos ellas merecen ser contestadas, y cada respuesta informa a nuestras decisiones de una manera diferente. Por desgracia, cuando las personas adoptan un extremo o el otro (lo que sin duda es mucho más fácil, que la tensión que supone contemplar las dos), algo muy importante se pierde.

Brad Wright blogea en Wright sobre la salud .

Tomar decisiones cansa

Decisiones difíciles: Cuando tomar decisiones cansa su cerebro

El cerebro es como un músculo: cuando se agota, se vuelve menos eficaz.

Traducción de Tough Choices: How Making Decisions Tires Your Brain. Scientific American by On Amir   2008.

La mente humana es un dispositivo extraordinario. No obstante, no es ilimitado. Hay una cantidad creciente y considerable de investigación centrada en una particular limitación de la mente Tiene que ver con nuestra capacidad de utilizar unas características mentales conocidas como funciones ejecutivas o (cognitivas superiores).

Cuando te centras en una tarea específica durante un período prolongado de tiempo u optas por comer una ensalada en lugar de un pastel, estás flexionando los músculos de la función ejecutiva. Ambos procesos requieren un esfuerzo consciente, tienes que resistir la tentación de dejar vagar su mente, o la tentación de disfrutar de un dulce. Resulta, sin embargo, que el uso de la función ejecutiva, un talento en el que todos nos basamos a lo largo del día- recurre a un único recurso de capacidad limitada en el cerebro. Cuando este recurso se agota en una actividad, nuestra capacidad mental puede verse gravemente obstaculizada para otra actividad sin aparente relación. (Ver aquí y aquí.)

Imaginemos, por un momento, que se enfrenta a una decisión muy difícil sobre cuál de dos ofertas de trabajo a aceptar. Una de ellas ofrece un buen sueldo y seguridad en el trabajo, pero este es bastante rutinario, mientras que la otra es realmente interesante y con un salario razonable, pero ofrece poca seguridad. Es evidente que usted puede resolver este dilema de muchas maneras. Pocas personas, sin embargo, le dirían que su decisión puede estar afectada o influenciada por si resistió o no, el impulso de comer galletas antes de contemplar las dos ofertas de empleo.

Una década de investigación en psicología sugiere lo contrario. Actividades no relacionadas, que gravan la función ejecutiva tienen efectos importantes y persistentes, que pueden afectar su capacidad para tomar una decisión tan importante.

En otras palabras, puede elegir el trabajo equivocado, ya que no se comió una galleta.

Tareas agobiantes

Pero, ¿qué tipo de acciones agota la función ejecutiva y afecta a la toma de decisiones posteriores? Hasta hace poco, los investigadores se centraron en las actividades que involucran el ejercicio de auto-control o la regulación de la atención. Por ejemplo, desde hace tiempo se reconoce que las tareas cognitivas extenuantes -como hacer el SAT-puede hacer más difícil concentrarse después. Pero resultados recientes sugieren que las actividades mentales extenuantes pueden ser muchas más, e incluso puede implicar una actividad tan común como la toma de decisiones. En una serie de experimentos y estudios de campo, de la Universidad de Minnesota, la psicólogo Kathleen Vohs y sus colegas demostraron en repetidas ocasiones que el mero hecho de hacer una selección puede agotar los recursos ejecutivos. Por ejemplo, en un estudio los investigadores encontraron que los participantes que hicieron más elecciones en un centro comercial eran menos propensos a solucionar problemas sencillos de álgebra y a persistir en su resolución. En otra de los experimentos del mismo estudio, los estudiantes que tenían que marcar preferencias sobre los cursos que necesitarían para cumplir los requisitos de su graduación eran mucho más propensos a posponer las cosas (procastinación) cuando se preparaban para un examen importante. En lugar de estudiar, estos “cansados” estudiantes,  se dedicaban a distraer la mente con actividades de ocio.

¿Por qué cuesta tanto tomar una decision? La evidencia demuestra que hay dos componentes importantes: el compromiso y la variabilidad en las soluciones. El primero se basa en la idea de que  comprometerse a un objetivo requiere pasar de un estado de deliberación, a uno de acción. En otras palabras, uno tiene que evolucionar desde pensar en varias opciones a ser capaz de seleccionar una de ellas. Este cambio, de acuerdo a Vohs, requiere recursos ejecutivos (una cierta capacidad de acción). Por otro lado, en un estudio paralelo, el profesor de la Universidad de Yale, Nathan Novemsky y sus colegas sugieren que el mero hecho de la selección puede ser agotador. Por ejemplo, en un estudio, los científicos demuestran que las personas que tenían que valorar el atractivo de diferentes opciones se cansaron menos que los que tenían que hacer una elección real entre esas mismas opciones.

Ser selectivo sobre las opciones

Estos hallazgos tienen importantes implicaciones en el mundo real. Si la toma de decisiones agota los recursos ejecutivos, a continuación, las decisiones posteriores pueden verse afectadas negativamente cuando nos vemos obligados a elegir con un cerebro fatigado. De hecho, la psicólogo de la Universidad de Maryland Anastasiya Pocheptsova y sus colegas encontraron exactamente este efecto: las personas que han tenido que regular su atención la cual requiere control ejecutivo- toman decisiones muy diferentes que las personas que no lo hacen. Estas diferentes opciones siguen un patrón muy específico: depende de un pensamiento cada vez más y más simple, y a menudo inferior, y por tanto pueden ser víctimas de trampas perceptivas. Por ejemplo, en uno de los experimentos en el que se les pidió a los participantes hacer caso omiso de subtítulos interesantes en un clip de una aburrida pelicula, estos eran mucho más propensos a elegir una opción “señuelo” -una opción que era similar a una de las opciones validas, pero que obviamente no era la buena- que los participantes que vieron el mismo clip pero no se les pidió hacer caso omiso de cualquier cosa. Es de suponer que, tratando de controlar su atención y hacer caso omiso de una señal interesante, agotaba el recurso limitado de las funciones ejecutivas, por lo que les era mucho más difícil ignorar la existencia de “trampas” irrelevante. Los sujetos con cerebros sobrecargados toman peores decisiones.

Estas ideas experimentales sugieren que el cerebro funciona como un músculo: cuando se agota, se vuelve menos eficaz. Por otra parte, hay que tener en cuenta estos conocimientos para tomar decisiones. Si hemos pasado un montón de tiempo concentrados en una tarea en particular, en un ejercicio de auto-control o incluso si se acaba de hacer un montón de elecciones aparentemente de menor importancia, entonces probablemente no debería tratar de tomar una decisión importante. Estos nocivos efectos remanentes de un cerebro cansado pueden tener un efecto importante en nuestras vidas.

Historia (electrónica) e información para la toma de decisiones

Esperamos un futuro en el que los sistemas de información ayuden a los médicos a aprender de cada paciente en cada visita y cerrar el circuito de retroalimentación para tomar decisiones clínicas en tiempo real.

Con esta frase profética concluye un interesante comentario de la sección perspectiva de la revista NEJM  titulado Evidence-Based Medicine in the EMR Era donde se redescubre un nuevo tipo de “evidencia” para la toma de decisiones mediante un caso real y practico.

El caso surge tras el ingreso de una niña de trece años con con lupus eritematoso sistémico(LES) complicado con proteinuria en rango nefrótico, anticuerpos antifosfolípidos, y pancreatitis. Ante el riesgo potencial de trombosis, los clínicos consideraron la anticoagulación. Pero este tratamiento no es una práctica estándar para los niños con LES, incluso cuando están en estado crítico. Tras consultar la literatura científica e incluso recurrir al nivel 5 de evidencia (expertos y colegas), los pediatras no encontraron información suficiente que apoyara la anticoagulación en estos pacientes y en esta situación. Por un lado el riego incrementado de trombosis, por otro lado el peligro de hemorragia con un tratamiento no probado, y todo ello en un mar de incertidumbre sin un apice de información que permitiera decantarse por una opción u otra.
Sin embargo estos profesionales contaban con un arma hasta hace poco desconocida: una base de datos clínica. Su institución tenía una base de datos llamada STRIDE, que utilizaba todos los datos de las historias clínicas electrónicas con un potente buscador que permitía búsquedas avanzadas y rápidas.  A través de STRIDE, rápidamente revisaron los datos de una cohorte (cohorte electrónica construida previamente con fines de investigación) de pacientes pediátricos con LES atendidos en ese hospital durante cinco años.

Gracias a la información recopilada pudieron saber que entre los pacientes ingresados por LES la prevalencia de trombosis era mayor en los pacientes que tenían proteinuria en rango nefrótico y pancreatitis(ver tabla). Con esta información tomaron la decisión de anticoagular. La revisión informatizada se llevó a cabo en menos de cuatro horas por un solo médico y en el mismo dia del ingreso.

En un artículo publicado en Anales del Sistema Sanitario de Navarra en 2002* y a propósito de la gestión del conocimiento reflexionaba,  sobre como el conocimiento generado durante la práctica es irremisiblemente perdido sin un adecuado sistema de información. Más o menos venia decir que:

Sin contemplar la parte de conocimiento tácito, una fuente de conocimiento de incalculable valor es la que se genera durante la práctica cotidiana. Diariamente millares de médicos obtienen datos sobre casos y enfermedades similares, registran una cantidad ingente de información sobre el curso natural de las enfermedades o reacciones adversas a medicamentos, y consiguen millones de resultados de pruebas diagnósticas. Dado el entorno en que se trabaja, dominado por el soporte papel (y su versión moderna el PDF**), la tasa de reutilización de esta información y su capacidad para generar conocimiento es prácticamente nula. La informatización plena e inteligente*** de todos los procesos sanitarios administrativos y clínicos sería capaz de crear grandes bases de datos clínicas. La capacidad relacional de estas bases de datos y el diseño de programas específicos destinados a la extracción de datos permitirían obtener, en tiempo real, un flujo de información que generaría conocimiento y facilitaría la retroalimentación.

*Bravo R. La gestión del conocimiento en medicina: a la búsqueda de la información perdida. An Sist Sanit Nav. 2002;25:255-72

** actualizado considerando el grave problema de los PDFs ;-)

*** considerense antónimo de informatización sanitaria autonomica española (ISAE)

riesgos e intuiciones

Coincidiendo en el tiempo con la redacción del post sobre el libro El tigre que no está se distribuyo por la lista MEDFAM-APS el enlace a un interesante artículo de Gigerenzer titulado  Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics publicado en el número de  noviembre de 2007 de una revista de psicología que tiene el ilustrativo titulo de Psychological Science in the Public Interest

rriskGigerenzer psicólogo alemán  ha sido profesor en varias universidades y desde 1997 dirige el Instituto Max Plank de Desarrollo Humano. Es un viejo conocido en la divulgación  de la importancia del estadística y en la lucha contra el anumerismo. El artículo en cierto modo, resume dos de sus libros: Reckoning with Risk: Learning to Live with Uncertainty (2002) y Gut Feelings: The Intelligence of the Unconscious (2007). En el primero, como se dice en El tigre que no está, Gigerenzer hace muy bien dos cosas de gran valor: quitarles a los lectores la costumbre de aferrare a las certezas y mostrar cómo se puede hablar del riesgo de modo que tenga más sentido intuitivo, aunque haya que limarle un poco las aristas. En el segundo, traducido al castellano el año pasado, analiza la importancia de la intuición en la toma de decisiones y como una buena decisión no siempre es el resultado de elementos racionales y aprehensibles.decisionesinstintivas

Gigerenzer utiliza como ejemplos muchos casos relacionados con la medicina, utiliza como nadie el método de las frecuencias naturales para explicar los arcanos conceptos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos y tiene una especial implicación por la comunicación en medicina, como muestra el artículo comentado y el que publicó en un número memorable del BMJ en 2003

El programa REDEs emitio una entrevista con Gigerenzer el año pasado que se puede ver en el blog de Eduardo Punset o aquí

addenda la revista Lancet ha publicado un corto pero jugoso artículo sobre como traducir los hallazgos estadísticos al lenguaje común.