Oportunidades para la prevención

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Busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada
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Oportunidades para la prevención

Ángel Hernández Merino.
Pediatra, Centro de Salud La Rivota. Alcorcón, Madrid.
ahernandez.gapm08@salud.madrid.org

A primera vista puede parecer fácil comprender la tarea: buscar oportunidades de prevención, más que centrarse en el tratamiento (principalmente con fármacos) de los síntomas o la enfermedad. Pero ¿es así? No, creo, pero veámoslo a través de un par de historias (basadas en hechos reales, como suele decirse).

Primera historia; fue más o menos así. El niño, de dos años y medio, se encontraba −entretenido− en el asiento de atrás del coche. Su madre pensó que, en el escaso tiempo que tardaría en comprar algo que le hacía falta para la cena de ese día, no habría peligro por colocarlo ahí; la sillita infantil estaba en otro coche, el que suelen usar cuando se mueve la familia al completo −un coche un tanto grande e incómodo de usar en las estrechas calles del centro−. El padre se quedó en casa con el hermano mayor, ayudándole con las tareas escolares y con los preparativos de la cena; muchas veces el hermano pequeño no deja tranquilo al mayor, ¡con lo poco que éste necesita para distraerse e irse directamente al limbo!; esa tarde los padres vieron que era una pequeña oportunidad para evitarle esa dificultad. Ocurrió que, en un despiste de apenas un instante, casi se topa con el coche de delante, frenó bruscamente y el niño se abalanzó sobre la parte delantera del coche pasando entre los asientos delanteros. La cosa acabó en urgencias, el niño con una fractura de su brazo izquierdo y un buen chichón en la frente −sólo eso, menos mal−, y la madre al borde de un ataque de nervios Probablemente muchas personas reconocerán que han vivido o conocido de cerca alguna historia similar a lo relatado. O sea, que ocurre con frecuencia.

Y ahora, una segunda historia, también breve. A primera hora de la mañana, ya hace un tiempo, se presentó en el centro de salud una madre, con su hijo de 17 meses, diciendo que se había atragantado con algo y que respiraba con dificultad. Efectivamente lo hacía con cierta dificultad, mantenía el cuello erguido, escupía la saliva y parecía asustado. Nos dimos cuenta de que nos había tocado una de esas situaciones que más temor despiertan en los sanitarios, incluso si ocurren en un hospital −que se supone preparado para responder a estas situaciones−. El niño tenía una insignia tipo “pin” de metal en el esófago superior/hipofaringe (Fig. 1), era grande y tenía un considerable pincho y estaba atascada. Estas situaciones plantean un reto de considerable magnitud en un centro de atención primaria: buscar el equilibrio entre “hacer” y “no hacer” para evitar que el cuerpo extraño se desplace a la vía aérea, actuar si ocurre, la envergadura del riesgo vital inmediato…; finalmente, el niño se mantuvo estable y pudo ser derivado al hospital donde pudieron extraer el cuerpo extraño.

Estas dos historias simbolizan el valor de la prevención frente a los elevadísimos costes humanos (fallecimientos, lesiones permanentes, etc.), sanitarios (cirugías y otros tratamientos, rehabilitación, educación especial, etc.) y sociales (sufrimiento social permanente, sistemas de transporte sanitario, diseminación de dispositivos para atender urgencias, etc.).

Se pueden traer otros ejemplos para abundar en lo dicho, el valor de la prevención primaria. Por ejemplo: el lavado de manos (y otras medidas higiénicas sencillas) en el domicilio y en los colegios, y vacunas, para prevenir enfermedades infecciosas; protección solar frente a la moda de achicharrar la piel más o menos blanquita para estar más guapo/a desdeñando el riesgo del envejecimiento prematuro y el cáncer de piel; prevención del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas; potenciar la salud bucodental; y el gran reto de este nuestro primer mundo moderno, que es la obesidad y los estilos de vida poco saludables como factores de riesgo cardiovascular. Y si además añadimos que ¡cuántos problemas de salud mental se podrían evitar con un abordaje amplio y continuado de sus múltiples causas!, llegamos a ese punto de desazón y desánimo que nos invade cuando, frente a nuestra nimiedad individual, contemplamos los problemas antes citados en su inmensidad y complejidad. Así que dejemos el todo (inabarcable) y volvamos a la parte (nuestra tarea cada día).

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Historia (electrónica) e información para la toma de decisiones

Esperamos un futuro en el que los sistemas de información ayuden a los médicos a aprender de cada paciente en cada visita y cerrar el circuito de retroalimentación para tomar decisiones clínicas en tiempo real.

Con esta frase profética concluye un interesante comentario de la sección perspectiva de la revista NEJM  titulado Evidence-Based Medicine in the EMR Era donde se redescubre un nuevo tipo de “evidencia” para la toma de decisiones mediante un caso real y practico.

El caso surge tras el ingreso de una niña de trece años con con lupus eritematoso sistémico(LES) complicado con proteinuria en rango nefrótico, anticuerpos antifosfolípidos, y pancreatitis. Ante el riesgo potencial de trombosis, los clínicos consideraron la anticoagulación. Pero este tratamiento no es una práctica estándar para los niños con LES, incluso cuando están en estado crítico. Tras consultar la literatura científica e incluso recurrir al nivel 5 de evidencia (expertos y colegas), los pediatras no encontraron información suficiente que apoyara la anticoagulación en estos pacientes y en esta situación. Por un lado el riego incrementado de trombosis, por otro lado el peligro de hemorragia con un tratamiento no probado, y todo ello en un mar de incertidumbre sin un apice de información que permitiera decantarse por una opción u otra.
Sin embargo estos profesionales contaban con un arma hasta hace poco desconocida: una base de datos clínica. Su institución tenía una base de datos llamada STRIDE, que utilizaba todos los datos de las historias clínicas electrónicas con un potente buscador que permitía búsquedas avanzadas y rápidas.  A través de STRIDE, rápidamente revisaron los datos de una cohorte (cohorte electrónica construida previamente con fines de investigación) de pacientes pediátricos con LES atendidos en ese hospital durante cinco años.

Gracias a la información recopilada pudieron saber que entre los pacientes ingresados por LES la prevalencia de trombosis era mayor en los pacientes que tenían proteinuria en rango nefrótico y pancreatitis(ver tabla). Con esta información tomaron la decisión de anticoagular. La revisión informatizada se llevó a cabo en menos de cuatro horas por un solo médico y en el mismo dia del ingreso.

En un artículo publicado en Anales del Sistema Sanitario de Navarra en 2002* y a propósito de la gestión del conocimiento reflexionaba,  sobre como el conocimiento generado durante la práctica es irremisiblemente perdido sin un adecuado sistema de información. Más o menos venia decir que:

Sin contemplar la parte de conocimiento tácito, una fuente de conocimiento de incalculable valor es la que se genera durante la práctica cotidiana. Diariamente millares de médicos obtienen datos sobre casos y enfermedades similares, registran una cantidad ingente de información sobre el curso natural de las enfermedades o reacciones adversas a medicamentos, y consiguen millones de resultados de pruebas diagnósticas. Dado el entorno en que se trabaja, dominado por el soporte papel (y su versión moderna el PDF**), la tasa de reutilización de esta información y su capacidad para generar conocimiento es prácticamente nula. La informatización plena e inteligente*** de todos los procesos sanitarios administrativos y clínicos sería capaz de crear grandes bases de datos clínicas. La capacidad relacional de estas bases de datos y el diseño de programas específicos destinados a la extracción de datos permitirían obtener, en tiempo real, un flujo de información que generaría conocimiento y facilitaría la retroalimentación.

*Bravo R. La gestión del conocimiento en medicina: a la búsqueda de la información perdida. An Sist Sanit Nav. 2002;25:255-72

** actualizado considerando el grave problema de los PDFs ;-)

*** considerense antónimo de informatización sanitaria autonomica española (ISAE)

Sanidad pública, información privada

Una vez más unos colegas se sienten en la obligación de poner en cuestión la validez la información sobre salud que Internet ofrece y se preguntan  si esta es fiable,  vamos que si podemos creer en ella. ¿Cuál es la conclusión? Pues también, una vez más, que no toda la información que se encuentra en Web es acertada.

Cuando los médicos hemos llegado a la evidente conclusión de que digamos lo que digamos, los pacientes recurren a Internet para obtener información médica sobre los procesos que padecen, la siguiente apuesta es determinar la exactitud de la información que está en la red. Para comprobarlo, pediatras del Reino Unido en un artículo titulado Googling children’s health: reliability of medical advice on the internet utilizan búsqueda en Google – estos si siguen al menos el patrón de búsqueda de la mayoría de los pacientes- con cinco términos que define temas frecuentes en pediatría (vacuna del sarampión-paperas-rubéola y autismo, la infección por el VIH y lactancia, mastitis y lactancia y posición de los bebes para dormir y Vómitos biliosos de los lactantes.) -ver tabla1:

La calidad de la información que se encontró se clasifico en tres categorías – ver tabla-: coherente con las recomendaciones estándar («correcta»), distinta o en contra de las recomendaciones estándar («incorrecta»), o no responde a la pregunta, ya sea por no dar consejos o por ser estos ajenos a la cuestión planteada.

Se evaluaron en cada búsqueda las cien primeras direcciones que devolvía el buscador como resultado. Los resultados se pueden ver en la figura:

Como también se ve en la figura una de las peculiaridades de este estudio con respecto a previos es que clasificaban los sitios web según su propietario en: sitios web gubernamentales, sitios web individuales, de compañías, educativos, esponsorizados, de noticias o pertenecientes a grupos de interés. El 26 % de los sitios se podría definir como “gubernamentales” y en todos ellos al información era correcta, pues bien los autores, coligen, con razón, que estas páginas deben ser la elegidas por los padres.

Pues bien he realizado un pequeño experimento, he reproducido las búsquedas.- excluyendo la del autismo- traduciendo los términos al español  y utilizado la página española de google (google.es) enfocando los resultados en páginas de España y revisando, como en el artículo de referencia, los cien primeros enlaces.

Los resultados de este estudio de andar por casa, muestran que los sitios web gubernamentales españoles que dan información sobre los temas pediátricos elegidos son:

uno o ninguno. Con excepción del HIV y lactancia en que aparecen al menos cinco  y por primera vez aparece el ministerio de sanidad.

He mantenido en muchas ocasiones que efectivamente la información sobre salud en Internet es de de calidad variable y con frecuencia inexacta. No muy diferente, por otro lado de la de otros medios de comunicación, información o formación. La solución no es quejarse, prohibir, ni establecer certificaciones o sellos de calidad de dudosa eficacia. La solución, a mi entender, es ofrecer información de buena calidad, actual y precisa que compita con la  información inexacta. Como en muchas otras cosas, esta calidad la podría ofrecer la administración pública, pero en nuestro país parece que ha hecho dejación de sus funciones a manos de la oferta privada.

En pocos casos donde se produce información para pacientes, el seguimiento de una política de sitios cerrados u oscurantista hace que sus páginas no aparezca en los motores de búsqueda, o si lo hace sea en posiciones muy retrasadas, lo que al final es como si no existiera, ya que el comportamiento de los pacientes se decanta claramente por el uso directo de estos populares buscadores de la red.

optimismo 2.0

Trabajar con un grupo tan homogéneo y a la vez diverso como los pediatras de atención primaria es siempre un placer. Son gente animosa, optimista y entusiasta que han conseguido abrirse un hueco en situaciones difíciles y en ambientes adversos originados incluso dentro de su propio colectivo.

Desde hace tres años y con el incasable Manolo Merino, participamos en las jornadas anuales de la AEPAP con un taller sobre la web 2.0 y pediatría. Dadas las características de la especialidad, el entorno donde trabajan y la juventud de su clientela cualquier herramienta que mejore la comunicación les viene que ni pintada y la web 2.0 parece que esta diseñada especialmente para ellos.

Con toda seguridad, el éxito de estos talleres tenga que ver con estas cosas más que con la capacidad de los docentes. Los pediatras aprenden todas las novedades de la web 2.0 con autentica pasión. No les hace falta sentirse innovadores, neofrikis o discutir si existe la web 2.0 o no. Simplemente aprovechan las nuevas aplicaciones y herramientas para ampliar su formación, dar una buena asistencia a sus pacientes y mejorar el estado de salud de la población que tienen asignada.

Así que gracias a los pediatras-alumnos y este es el material que utilizamos por si a alguien le viene bien

como un lirón

Hace más de un año y a propósito de una campaña  de auto propaganda de la sanidad madrileña el insigne pediatra Manuel Merino hizo notar lo inapropiado niñocolocadode una de las imágenes en la que se mostraba un recién nacido durmiendo boca abajo. Parece que este error no es exclusivo de nuestros ínclitos dirigentes sanitarios y de los propagandistas que trabajan para ellos- En un artículo publicado en la revista Pediatrics y titulado Infant Sleep Environments Depicted in Magazines Targeted to Women of Childbearing Age unos investigadores recopilaron fotos de bebes aparecidas en magacines destinados a mujeres en edad fértil, encontraron que más de un tercio de las fotos de niños durmiendo estos se encontraban en una posición inadecuada, y casi dos terceras partes de las imágenes la posición de los niños no estaba en consonancia con las recomendaciones de la academia americana de pediatría.

Concluyen como ya hizo Manolo en su tiempo, que los mensajes en los medios de comunicación son incompatibles a veces con los mensajes de educación sanitaria que hacemos los médicos y contribuyen a crear confusión y desinformación, y pueden conducir inadvertidamente a prácticas inseguras.