Gestión demanda espontanea y presurosa

Mientras que  la demanda en atención primaria crece según pasan los años, las medidas para enmarcar su impacto en la carga de trabajo de los médicos brillan por su ausencia. Incluso en época de crisis, ideales para  experimentar cambios,según comentan los guruses, no se han introducido cambios sustanciales en la forma de gestionar la consulta más allá de las cosméticas facilitadas por las nuevas tecnologías.

Lo que los anglosajones llaman “patient requesting same-day appoitment” o  paciente que solicita consulta a demanda para el mismo día, es lo habitual en los centros de salud españoles, mientras que es mucho menor en las consultas de los General practitiones (GPs) ingleses. A pesar de todo en ese país se han intentado varios modelos para gestionar esta demanda, uno de los cuales es la clasificación previa por teléfono o triaje por parte de profesionales sanitarios.diary_appointment

EL ensayo “Telephone triage for management of same-day consultation requests in general practice (the ESTEEM trial): A cluster-randomised controlled trial and cost-consequence analysis publicado este mes en la revista Lancet es un estudio en el que se aleatorizaron 42 centros de atención primaria en tres grupos: uno en que los pacientes que solicitaban atención ese mismo día (no urgente) era evaluados vía telefónica (triaje) por médicos del centro, otro grupo en el que intervenían enfermeras con un sistema informatizado de ayuda a la toma de decisiones y un último grupo que recibían la atención habitual. Se evaluaron los datos de 16.211 pacientes de 42 centros y la variable principal de evaluación fue la carga de trabajo de atención primaria, considerada esta como el número de contactos del paciente con el sistema sanitario, 28 días después de la solicitud

Durante el periodo de estudio, los grupos en que un profesional efectuaba triaje, las consultas presenciales disminuyeron en comparación con el grupo de atención habitual, en concreto un 40% (RR 0, 61, 95% CI 0,54-0,69) para el grupo de triaje por el médico,  y un 20% (0, 80, IC 0,71-0, 90) para las enfermeras. Sin embargo  ambos grupos se asociaron con más contactos (otro tipo de consultas), los centros que introdujeron triage por un médico general un incremento del 33% en la media de contactos por persona en comparación con la atención habitual (2, 65 vs 1 · 91), y las que dispusieron de triaje por enfermería un aumento del 48% (2, 81 vs 1,91). Los pacientes que recibieron triage por enfermería informaron una menor satisfacción global de los destinatarios de la atención habitual y del grupo en el que el medico realizaba el triaje. Este ensayo pragmático de acompaño de un análisis económico simple que mostró que las tres estrategias tenían costos similares.

Con estos resultados lo que se ve es que los sistemas de triaje telefónico para estos pacientes evitar visitas innecesarias a la consulta, pero a costa de aumentar otro tipo de consultas (telefónicas, presenciales fuera de horario, urgencias o diferidas) de tal forma que el trabajo se redistribuye. Todo ello sin comprometer la atención el paciente o los costos. Que esta redistribución sea considerada beneficiosa dependerá de muchos factores muy ligados al sistema sanitario y a la organización de la atención primaria. El estudio tiene una aceptable validez externa, pero sus consideraciones, solo tendrán valor como información genérica si se intenta extrapolar a diferentes países y sistemas, donde varían elementos sustanciales como, por ejemplo, la forma retribución de los actos médicos.

Como se señala en el editorial acompáñante los médicos de atención primaria en todo el mundo están atrapados en medio de una crisis de oferta limitada y demanda en ascenso, con la necesidad adicional de equilibrar una atención cada vez más compleja con la necesidad, real o sentida, por parte de los pacientes de obtener atención el mismo día que la solicitan.

Andy_Burnham_GP_appointment_within_48_hrs_prop (1)Los políticos (los españoles de forma particularmente irresponsable) y los primaristas de salón alientan a la población a este supuesto derecho, pero no aportan ninguna solución real al desafío que esta imposición conlleva. La optimización del flujo de trabajo dentro de la atención primaria (utilizado por ejemplo  a TODO el equipo de atención primaria con eficacia) es esencial para mantener este equilibrio y este desafío de proporcionar una atención segura y rentable que satisfaga las demandas de los pacientes.

En nuestro sistema los intentos de cambio para hacer mejor las cosas, lejos de favorecerse se entorpecen con normas absurdas, obligaciones burocráticas espurias, intereses de grupo  y atonía en innovación y liderazgo. Si la carga de trabajo que en UK significan estas demandas de atención al mismo día es de un 35 %, en los centros de salud de nuestro país es más del doble Sería poco realista plantearse unos estudios en España que evaluaran medidas para modular esta demanda, cuando lo que se necesita una reforma de mayor calado que reduzca  no solo la demanda, sino también muchos aspectos de la gestión cotidiana de los centros de salud. 

¿quien crees que son ellos?

El miércoles pasado  la revista JAMA publicaba un comentario editorial similar al que se reseñaba en nuestro anterior post, pero en este caso clasificando a los pacientes en grupos: Are Patients Knights, Knaves, or Pawns?  ¿ Que son los pacientes: caballeros, truhanes o peones?) que sigue la misma teoría de Le Grand. Este economista distingue en su articulo Knights, knaves or pawns? Human behaviour and social policy,  tres formas de comportamiento a los ojos de los que detentan la responsabilidad del estado del bienestar, serian los altruistas (caballeros), los pasivos (peones) o los interesados (truhanes).

Como no podía ser de otra forma  también lo ha comentado  Sergio Minué – como siempre acertado y riguroso- en su blog  con el título de ¿ Rufianes, títeres o caballeros?

la canción del olvido

Olvidar el nombre de los amigos o los objetos cotidianos pueden ser un signo de demencia

En medicina, cuando hablamos de sesgos y conflictos de intereses, la mente se nos escapa, casi sin notarlo, hacia las grandes corporaciones farmacéuticas y los médicos que colaboran con estas. No vamos a descubrir nada nuevo y el tema está suficientemente activo como para que cualquier persona pueda informarse sobre él mediante una somera búsqueda en Internet.

Particularmente me interesan más otros grupos y otros tipos de incentivos y motivaciones distintos de los económicos. Por ejemplo, ¿qué interés puede tener la Alzheimer’s Society en difundir una inexactitud como esta:
“Las personas que sufren problemas de memoria deben acudir sin demora para recibir ayuda médica.”
En un comunicado difundido por la BBC, al que he tenido acceso gracias al blog de Rafael Cubí, Ruth Sutherland, en calidad de directora ejecutiva de la Alzheimer’s Society, dijo: “La pérdida de memoria puede ser un síntoma de demencia, junto con la confusión y los cambios de humor. Cuanto antes la gente busque ayuda, más pronto pueden comenzar a vivir sus vidas de forma completa.”

Esto es inexacto porque, la mayoría de las veces, los trastornos leves de memoria son eso, trastornos leves de memoria, pasajeros y sin ninguna importancia clínica. Además, pocas, por no decir ninguna, de las intervenciones en la demencia han demostrado ser realmente eficaces, incluso aplicadas de forma temprana.

Me quedo con la explicación certera de un joven médico sevillano. Háganle caso y no crean que cuando a uno se le olvida donde están las llaves, ya es un aviso de una enfermedad de…. de… ¡vaya, se me ha olvidado el nombre ese alemán! ¿O era danés?

La memoria por Jokin Gonzalez

Una de las cosas que más consulta la gente “ya que estoy aquí” es la supuesta pérdida de memoria. La memoria de las pequeñas cosas: Dónde ha dejado las llaves, qué le había pedido un familiar de la cocina, cuándo tenía cita en el dentista… Y no, efectivamente no hay nada para la memoria. No hay gotas, no hay pastillas, no hay nada para el riego… Nada. Pero afortunadamente, esa pérdida de memoria no tiene importancia, porque nunca es tal.

El miedo (casi nunca reconocido) de la gente es el de comenzar a padecer una demencia como algún caso que hay en la familia o lo que haya visto en la televisión. Efectivamente, en casos de Enfermedad de Alzheimer o de Parkinson o ese saco casi sin fondo que llamamos demencia senil, el paciente pierde progresiva e inexorablemente la memoria. Pero en estos casos la persona no se da cuenta de que está perdiendo memoria. Simplemente, al preguntarle por algo, no sabe contestar. No tiene esa sensación de vacío que tenemos la gente normal al perder el monedero, ni le viene la imagen a la cabeza del momento de concertar la cita cuando le llaman los amigos diciendo que llega tarde a la partida. Normalmente los pacientes con inicios de demencia acuden a la consulta por la insistencia de los familiares cercanos, que son los que se dan cuenta de los pequeños fallos que comente continuamente.

Si crees que pierdes la memoria y que no recuerdas las cosas bien, tranquilo: darte cuenta es buena seña.

Lo que sí puede ocurrir en situaciones de mayor tensión (laboral, familiar, económica, etc.) o cuando se padece algún trastorno del estado de ánimo (distimias, depresión, duelo fisiológico por la muerte de un familiar…) es que no prestemos atención a esos detalles, con lo que nunca llegamos a retenerlos. No se puede olvidar lo que nunca se aprendió.
Así, cuando la gente está triste no presta atención a pequeños detalles, o cuando está preocupado por algo concreto no atiende lo que debiera a las conversaciones banales del día a día, porque el cerebro está ocupado dándole vueltas a la situación grave. No puede ocuparse de pequeñas cosas cuando la sombra planea sobre uno…
En cualquiera de estos casos, la memoria mejora cuando mejora el ánimo.

Y para acabar, algo que es bien conocido: lo mejor para mantener una buena memoria es ejercitarla.

compromiso con el paciente

La revista Family Practice Management es una revista de la AAFP de carácter aplicado dedicada a proporcionar información practica que haga más fácil y eficaz para manejar una consulta de medicina de familia en un entorno americano de practica libre e individual donde el médicos de familia no solo tiene que aplicar ciencia y arte sino algo de economía, gestión y marketing.

Nos ofrece perlas como la de la imagen, aunque es de suscripción se pueden obtener algunos ejemplares gratuitamente aquí

participa

El  13 y 14 de mayo se realizará en Palma de Mallorca el XII Encuentro PACAP   Bajo el lema de Ciudadanos, profesionales y salud: Punto de encuentro estas jornadas buscan el intercambio de experiencias de participación e intervención comunitaria en salud. Según nos informa Rafa Cofiño este año la novedad es que se ha creado un foro de debate digital previo al encuentro: “PARTICÍPA”, al que se puede acceder a través de la web . Allí se puede exponer y comentar  experiencias,  dudas,  inquietudes, etc. y compartirlas con los demás. Los temas de debate girarán, como en el encuentro, alrededor de las posibilidades y realidades de la realización de actividades comunitarias en atención primaria, y de la participación de la ciudadanía en la salud. El espacio está abierto para toda aquella persona u organización que tenga interés en estos temas.

La voz ausente de los pacientes en la información de seguridad de medicamentos

Con este titulo se publico la semana pasada en el NEJM un artículo de opinión y que incide en la importancia de la información generada por los pacientes en los temas de seguridad de medicamentos y que fue la base de  un comentario que hicimos hace poco titulado farmacovigilancia 2.o .

Hablábamos de aplicaciones Web donde la gente comparte sus experiencias personales con los medicamentos y donde estos mismos pacientes  exponen las bondades de los medicamentos y los problemas que pueden ocasionar. La información proveniente de los pacientes, es muy importante, en especial en farmacovigilancia donde las fuentes de información habituales sufren de limitaciones varias y conocidas.

Desde hace tiempo las distintas agencias reguladoras están dándole vueltas al tema y fomentando varias iniciativas. Para que estas sean exitosas deben abandonar alguno prejuicios (no se libran de ellas ni en el artículo del NEJM) y practicas obsoletas – como abandonar el PDF o el e-mail- y adentrarse en el mundo 2.o si miedos, ni ideas preconcebidas.

La voz ausente de los pacientes en la información de seguridad de medicamentos

Artículo publicado por NEJM • 10 de marzo 2010 •

Ethan Basch, M.D.

Un paciente quiere saber los síntomas que puede ocasionarle un medicamento que está tomando. “Consulta el prospecto en la sección de reacciones adversas”, y encuentra una gran cantidad de datos. Al poco se da cuenta de que esta información, en gran parte recogida durante los ensayos clínicos, se basa casi exclusivamente en las impresiones de los clínicos de los síntomas de los pacientes – no en los información de primera mano suministrada por los propios pacientes sobre sus experiencias con el medicamento.

La práctica actual del etiquetado de medicamentos en relación con los eventos adversos se basa en el supuesto implícito de que las experiencias subjetivas de los pacientes pueden ser descritas por los clínicos de forma precisa y única. Sin embargo, hay un corpus sustancial de evidencia que contradice esta hipótesis, mostrando que los clínicos sistemáticamente disminuyen la gravedad de los síntomas de los pacientes, que la información que de forma autonoma originan  los pacientes sobre efectos secundarios con frecuencia se pierden u omiten por parte de los médicos y que estos fallan a la hora de comunicar la aparición de estos resultados cuando informan sobre eventos adversos prevenibles.1,2

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