a vueltas con los protectores

En mayo de este año, la Food and Drug Administration (FDA) avisaba de que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) podrían estar asociados con un aumento del riesgo de fracturas de cadera,muñeca y columna vertebral. Esta advertencia se basaba en la revisión de varios estudios epidemiológicos que encontraron, además, que el mayor riesgo de estas fracturas se daba en pacientes mayores, que consumían altas dosis de IBP o los utilizaban durante períodos superiores a 1 año.

De forma general se puede considerar que los IBPs son fármacos seguros incluso a largo plazo, con una baja tasa de efectos secundarios y pocos de ellos graves.

¿Cuál es el problema entonces?

• El problema es que el escenario comentado anteriormente, persona mayor, IBP crónicos y dosis generosas, es muy frecuente en nuestras consultas.
• El problema es que la protección gástrica es el nuevo paradigma que inequívocamente lleva a la sobreutilización injustificada de estos medicamentos. Este uso excesivo y extendido hace que, aunque el riesgo de efectos adversos como la osteoporosis y las fracturas consiguientes sea bajo, la magnitud del problema es importante porque afecta en potencia a un gran número de personas.
• El problema es que los IBP tienen una relación beneficio/riesgo muy favorable pero se olvida con facilidad que el denominador no es cero, es decir que su consumo no está exento de riesgo.
• El problema es que, como se señala en diveras publicaciones, el consumo de IBP se ha disparado de manera injustificada en los últimos años por diversas causas, que van desde las indicaciones no claras a los tratamientos demasiado largos, pasando por la automedicación y el precio ridículo.

Estas causas se exponen, junto a las indicaciones y efectos adversos, en ese boletín INFAC monográfico de recomendable lectura, como todos los realizados por el Centro Vasco de Información de Medicamentos CEVIME-MIE

Tampoco podrá ser ajena una desafortunada política de promoción de genéricos y dos peculiares y modernas formas de utilización de los IBP:  el aumento de dosis y su utilización en síntomas y enfermedades extraesofágicas como el asma, tos crónica, o laringitis,  se presupone en todas ellas un origen relacionado con el reflujo del contenido gástrico. Como se pone de manifiesto en una revisión narrativa reciente, en estos casos el ensayo empírico con IBP ha sido y sigue siendo el enfoque inicial, si bien recientes estudios aleatorizados, controlados con placebo, en estas afecciones han sido poco concluyentes a la hora de mostrar si existe beneficio de la terapia de supresión ácida.

el ahorro no saludable

En el estudio de utilización de antiulcerosos en España (2000-2008) publicado por Información terapeutica del Sistema Nacional de Salud en el número 2 del año 2009 se concluye que:

La utilización de antiulcerosos experimentó un importante crecimiento durante el periodo estudiado, siendo el omeprazol el fármaco que más ha contribuido al mismo. Los niveles de utilización de antiulcerosos en España son superiores a los comunicados en otros países europeos.

Entre otras figuras en el citado estudio se publica la que se incluye arriba

¿que te sugiere?

Me lo temía

La “dependencia” a los IBPs podría ser una causa de la explicación del rápido y continuo incremento de su uso.

Dedicado a  mi amigo Pablo que quería que me tomara un omepra antes de salir de comilona nocturna

Por fin sabemos la causa del uso y sobre todo abuso en los últimos años de los llamados inhibidores de la bomba de protones (IBPs) vulgo dicto protectores. No, no era debido a lo que creíamos,  no es porque sean muy baratos o porque sean realmente eficaces en la mayor parte de los trastornos relacionados con el ácido gástrico. Tampoco a que la tolerancia sea buena o a que su seguridad estaba bien contrastada tras largos años de uso masivo.

IBPS3No, no era eso, y tampoco que la gente le hubiera tomado el gusto tras aprender que la gastroprotección era los más importante. Así se lo habían enseñado cada vez que tenían contacto con practicantes sabihondos, atolondrados cirujanos y residentes de guardia.

No, no eran esas las causas. Me lo temía, era de suponer , la causa, el mal está dentro, es una etiología intrínseca, son ellos mismos, los IBPs, los que una vez introducidos como inocentes corderitos bienhechores se revelan como insaciables inductores de nuevo consumo.

Así lo muestra un artículo publicado en Gastroenterology en el mes de julio de ese año con el titulo Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces Acid-Related Symptoms in Healthy Volunteers After Withdrawal of Therapy y que gracias los chicos/as de Hemos leído he recuperado de la bandeja de los artículos pendientes de leer (y a los que rara vez les llega este destino).

IBPs1Según este ensayo clínico controlado y aleatorizado en pacientes que tomaban IBP y en concreto esomeprazol, el porcentaje con síntomas se incrementaba con respecto al grupo  que ingería placebo una vez que se dejaba de tomar la sustancia activa. Este incremento se mantenía y era estadísticamente significativo en las semanas posteriores. Los pacientes en los dos grupos estaban previamente sanos y sin síntomas ni enfermedades relacionadas con el ácido, tras la administración del IBPs se consideraba a un paciente sintomático si refería un incremento de más de dos puntos en una escala de  preguntas relacionadas con acidez, regurgitación ácida y dispepsia.

Este efecto rebote o hipersecreción ácida de rebote (incremento en la secreción de ácido gástrico por encima de los niveles previos, una vez que se produce  el cese de la administración más o menos continuada de IBPs) se produjo en más de un cuarenta por ciento de los participantes. Es decir  personas que nunca habían tenido molestias de acidez, regurgitación o dispepsia, si tomaban IBPs durante un par de meses, experimentaban síntomas relacionados con el aumento de la secreción ácida, tras suspenderlos.

IBPs2

Como acertadamente señala en el editorial acompañante con el  descriptivo titulo Evidence That Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces the Symptoms it Is Used to Treat este estudio nos debe llevar a cuestionar y reconsidera los liberales hábitos de prescripción y consumo de los IBPs que se han ido adquiriendo con el tiempo, especialmente en aspectos tales como restringir su uso a casos con síntomas claros de acidez y reflujo, no utilizarlos para molestias inespecíficas, o banales y reducir la duración  y el abuso de estos medicamentos  en el diagnóstico ex juvantibus (la respuesta al tratamiento es usada para confirmar un diagnóstico).

Hay que plantar cara a la tendencia en el manejo de estos problemas que los ingleses llaman de “step-down” o iniciar el tratamiento con un IBP frente al “step-up“ iniciar con consejos de estilo de vida y fármacos  como antiácidos, vamos que no hay que to kill flies with howitzers, por seguir los términos en ingles que tan chuli quedan. También se debería informar al paciente, y al residente de urgencias, y a las oficinas de farmacia, ya la sociedad en general que hay un cosa que se llama hipersecreción ácida de rebote , que es muy mala y que tiene sus efectos.

acidez y reflujo en el embarazo

Tras los vómitos y la metoclopramida parece que otro problema común del embarazo, no grave pero molesto, como es la acidez puede tratarse con medicamentos altamente eficaces como los inhibidores de la bomba de protones, así al menos lo indica este meta-análisis publicado en el American Journal of Gastroenterology titulado The Safety of Proton Pump Inhibitors (PPIs) in Pregnancy: A Meta-Analysis está realizado por el prestigioso grupo en este campo Mother Risk que publica periódicamente una sección en el Canadian Family Physicians. Las conclusiones se pueden leer en el cuadro,
ppembarazo
pero hay que recordar que en la ficha técnica se indica que:“Los estudios en animales no han demostrado evidencia de toxicidad fetal o de efecto teratogénico. No obstante, el omeprazol, al igual que la mayoría de medicamentos, no se debe administrar, a menos que su utilización se considere indispensable”.
Gracias Noe, por el aviso

alertas

La preocupación sobre posibles alteraciones cardiovasculares y psiquiátricas del metilfenidato (Concerta®, Medikinet® y Rubifen®) así como los posibles efectos a largo plazo, ha llevado a la EMEA a revisar la información disponible hasta la fecha.

Por otro lado parece que los IBPs (omeprazoles y demas “protectores”) no se llevan bien con el clopidogrel.

Como ya hay gente que lo cuenta y muy bien es mejor dirigirse a Hemos Leido y al Supositorio para más información