¡asucar! móvil

La fascinación por las nuevas tecnologías y su indudable utilidad conlleva un auge de publicaciones, más bien tempranas, sobre la aplicación de estas en la práctica médica. Sin embargo y  como en todos los asuntos nuevos y atractivos no es oro todo lo que reluce. La aplicación de una nueva tecnología también carga con riesgos y gastos que no siempre se compensan con sus beneficios. Conviene por tanto no olvidar dos máximas elementales: la introducción de cualquier intervención debe estar avalada por la evidencia que demuestre su eficacia y  que las aplicaciones tecnológicas más simples suele ser las más efectivas.

En este sentido tiene interés comentar un reciente meta-análisis en el que se evalúo los teléfonos móviles como instrumento de ayuda para el manejo de la diabetes: Effect of mobile phone intervention for diabetes on glycaemic control. Tras una búsqueda (extensa-PubMed, EMBASE y Cochrane Library-pero limitada al idioma inglés), se incluyeron los estudios diseñados como ensayos aleatorios o cuasi aleatorios controlados o cruzados que evaluaban el uso de teléfonos móviles para el autocontrol de la diabetes y median los niveles de HbA1c.  El meta-análisis incluyo 22 ensayos con más de 1600 personas con diabetes, el grupo de intervención recibió mensajes SMS en su teléfono móvil con los resultados de las analíticas de glucosa en sangre e información para la autogestión de su enfermedad. En algunos casos (cinco ensayos) se utilizaron mensajes SMS personalizados, es decir adaptados a la edad y el sexo del paciente, y con objetivos específicos en las instrucciones que se recibían.

Se valoro como variable de resultado la hemoglobina glicosilada (HbA1c), mostrando  tras la síntesis de los valores de los diferentes ensayos que la intervención con teléfonos móviles en el manejo de la diabetes por los pacientes, se redujo la HbA1c el 0,5% como promedio en los seis  primeros meses. Este efecto de la intervención del teléfono móvil en el valor de HbA1c  era relativamente consistente entre los diferentes ensayos, y no se afecto por el tamaño de la muestra, diseño del estudio, el contenido de la intervención, la tecnología y la frecuencia, o media de HbA1c basal, edad o peso corporal de los participantes. Si se observo que la  intervención fue más favorable en personas con diabetes tipo 2 que en la diabetes tipo 1 (reducción de HbA1c de 0,8% frente a 0,3%)

Como conclusiones los autores destacan que “La comunicación individualizada con el paciente-específica con un teléfono móvil  con mensajes SMS solo, o SMS en combinación con Internet, es una opción viable, segura y conveniente para apoyar autocontrol de la diabetes.”

Teniendo en cuenta que el teléfono móvil es una de las tecnologías más extendida por todo el mundo es natural que se abran paso las aplicaciones médicas de estos teléfonos. Las más obvias es las que se desarrollan para  favorecer el control de enfermedades crónicas, por los propios pacientes, como en este caso la diabetes. Los resultado obtenidos en la reducción de la hemoglobina glicosilada  no son despreciables, basta recordar que la mayoría de los medicamentos que se utilizan en la diabetes tipo 2, incluso combinados, disminuyen la hemoglobina alrededor de un punto porcentual.

fumar era un placer

#mividasinti. Si amigo yo te comprendo, ¡de verdad!,  porque yo también fumaba,  y procuro no negar la evidencia. Sí, estoy contigo  cuando dices que los gobiernos, especialmente los de izquierdas, tiene tendencia a regular en exceso, a meterse donde no deberían, a coartar la libertad en aras de un bien hipotético y futuro.

También estoy contigo en que no hay cosa más cursi y pesada que un antitabaco militante, esos personajes resultado del cruce entre la señorita Rotenmeyer y Calimero, que son la  enardecida plaga que tenemos que  soportar en estos nuevos tiempos. “Me está molestando con el humo” me decía al aire libre uno de estos seres, mientras su perrito me meaba prácticamente en los pantalones y había dejado un recuerdito en forma de mierda unos metros más allá.

Fumar es un placer, genial, sensual… ¡si! y parece mentira que no se reconozca, que se intente escamotear  que todas las drogas tiene un efecto gratificante, por eso se utilizan ¡joer! ; que luego no compense por los males que producen, o que su uso conlleve la desgraciada dependencia, es harina de otro costal. Pero no hay cosa mejor que algunos, si algunos solo, cigarrillos después de una buena comida, en un momento de nerviosismo, soledad, después de un buen ……pues eso.

Pero igual que no tiene ningún sentido culpabilizar a un fumador, y que tienes tus razones para hacer lo que haces, es de idiotas eso “de que se joda mi capitán, que no como rancho”. Hace tiempo que dejaste de ser un adolescente para saber discernir cuando una cosa te perjudica sin más y que esto es independiente de que te la prohíban unos gilipollas.

Las leyes antitabaco que restringen o prohíben fumar en lugares públicos persiguen un triple objetivo disminuir el consumo de tabaco, atenuar la exposición al humo del tabaco de los no fumadores y desnaturalizar la costumbre de fumar. Lo mejor es que es una medida de salud pública que tiene éxito, no es costosa, y al mismo tiempo que cura actúa con dimensión preventiva.

¿Una ley que cura?  ¡o sea que ahora resulta que la Pajín es sanadora!. Pues sí,  sabes que curar es disminuir el número de casos de una enfermedad ¿verdad? pues estas leyes disminuyen de forma rápida clara la incidencia de muchas enfermedades en fumadores y puede que en no fumadores,

ya…!que no te lo crees?!

De muestra un botón, varios estudios nos ha descubierto que en los lugares donde se ponen en marcha leyes  que restringen fumar en lugares públicos y centros de trabajo, se producen reducciones significativas en las tasas de  infartos de miocardio (ataque al corazón). Un cardiólogo americano Stanton A. Glantz ha publicado varios meta-análisis (un meta-análisis es un estudio que recopila y sintetiza los resultados de estudios previos) donde se muestra que  el número de pacientes atendidos por infarto disminuyen  tras la entrada de vigor de disposiciones restrictivas. Es decir que cuando se estudian las tasas de infartos de miocardio antes y después de implantar una ley antitabaco se ve que el número de infartos disminuye.

Paisaje de Helena (Montana) por Bitterroot en Flirck

El primer estudio de este tipo se  realizo en Helena la capital del estado de Montana, donde Sargent y otros autores vieron una caída significativa de los ingresos hospitalarios por infarto agudo de miocardio tras la puesta en marcha de una “ley de ambientes libres de humo” en esta pequeña ciudad. Vieron además que el tamaño del efecto fue sorprendentemente grande: una caída de 40% en los ingresos, ademas cuando la aplicación de la orden se suspendió, los ingresos por infarto dentro de Helena volvieron a rebrotar. Sargent, también examinó los ingresos en el hospital de las personas que viven en los alrededores de Helena en los que la ordenanza antitabaco no se aplicaba, ¿y qué paso? pues que no encontró ningún cambio en los ingresos por infarto en estas zonas.

Más tarde en una localidad del estado norteamericano de Colorado, curiosamente llamada Pueblo, una ordenanza prohibió fumar en lugares de trabajo y edificios públicos, incluyendo restaurantes, bares y locales de ocio. Dieciocho meses después se comprobó que esta medida redujo en un 26% los ingresos hospitalarios por infarto de miocardio entre los habitantes de la ciudad. Las hospitalizaciones por infarto no cambiaron de forma significativa entre los residentes del condado fuera de la ciudad donde se aplico la ordenanza, ni en una zona vecina de características similares El Paso County, donde no se aplicaron medidas antitabaco. Los autores de este estudio concluían con un párrafo claro y contundente: “Se pueden salvar vidas con fármacos y dispositivos caros y sofisticados -añade-, pero esta sencilla acción comunitaria condujo a 108 infartos menos en un período de 18 meses “Adoptar una ordenanza anti tabáquica tiene el potencial de mejorar rápidamente la salud cardiovascular de la comunidad”.

Meta-análisis de los efectos de las políticas de ambientes libres de humo en la reducción de riesgo de infarto. ES= el tamaño del efecto de la reducción prevista relativa de cada estudio, e IC 95%) es el intervalo de confianza del 95% para la ES.

Estos estudios y resultados se ha replicado en otros lugares y países como se puede comprobar en el meta-análisis citado y en sus actualizaciones sucesivas.  Con todas las limitaciones de los estudios observacionales, muestran con bastante claridad los efectos beneficiosos de promulgar y aplicar unas disposiciones que prohíban fumar en lugares públicos. Estamos hablando de un problema de salud pública y estas medidas de salud pública son muy eficaces, aunque se concrete en odiosas leyes hechas por más odiosos políticos y grupos de presión

No se trata de un tema moral o de que te sientas un apestado, ya sabes a partir de ahora antes de criticar estas medidas y antes de echarte un cigarrillo, ponte la mano en el corazón y veras que gracias a estas cosas no te duele, ni te dolerá. A los antitabaco y a los políticos a lo mejor les da igual, pero a ti y a tu familia no

Aunque solo sea por eso deja de fumar ¡coño!

Más información en Mi vida sin ti

el calcio asesino

Tenía pendiente la entrada del calcio asesino Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis pero ya es tarde, los de hemos leído ya han hecho un comentario sobre el artículo y lo hacen tan bien que es mejor poner un enlace a ese blog que empeñarse en hacer algo original. También aparecen  una estupenda reseña en National electronic Library for Medicine o en the hearth

Sin embargo interesa resaltar  los datos: el análisis  a nivel de paciente encontró un riesgo aumentado de IM en el grupo con calcio frente al grupo placebo (HR 1,31 , IC 95% 1,02 – 1,67, p= 0,035).  Similar riesgo se encontró en el análisis con datos a nivel de ensayo (RR 1,27, IC 95%: 1,01 – 1,59, p= 0,038). No fue significativo el aumento en la incidencia de  otras variables evaluadas como ictus o muerte.

¿Qué quiere decir un  RR 1,27? (nos fijamos en el riego relativo calculado a partir de datos a nivel de ensayo (trial level data) para no liarnos con el Hazard ratio). Bueno pues quiere decir que la posibilidad de tener un infarto de miocardio en personas que tomaban calcio se multiplica por 1,27 en comparación con las que NO tomaban calcio.

¿Es esto mucho? más bien no, podríamos decir que el aumento es un poco birria

¿Tiene importancia clínica? un riego relativo de 1,27 como decíamos es un poco birria. La trascendencia viene dada no tanto por esta magnitud, sino por la “gravedad” de la variable en este caso el infarto de miocardio, y por el número de personas que toman este tipo de suplementos de calcio. Si como es el caso se utilizan con profusión, el incremento del riesgo aunque pequeño se convierte en una gran cifra dada la gran cantidad de población expuesta.

¿Que quiere decir IC 95%: 1,01 – 1,59, p= 0,038? pues que el intervalo de valores entre los que  se mueve el verdadero valor de la medida  está entre 1,01 y 1,59 . Es el valor en la población estimado a partir de los valores de la muestra.

Si nos fijamos el intervalo de confianza casi incluye el valor del hipótesis nula o de no efecto (en el caso del riesgo relativo es = 1) vamos, que les ha salido significativo por los pelos. En el caso de las otras variables evaluadas en el meta-análisis (ictus, muerte o variable combinada de IM, ictus o muerte súbita) ni siquiera les salió.

En resumen: que el calcio no es tan asesino como parece y en caso de serlo es un asesino chiquitín, casí no mata, y  si lo hace es con remordimientos de conciencia.

Entonces ¿qué hacemos?

Dicho esto parece que postulamos el uso del calcio y tampoco es eso, simplemente ponemos las cifras en su contexto.

Estamos en lo de siempre, por diversas circunstancias se imponen tratamientos sin evaluar su verdadera eficacia y seguridad. Una vez que su uso es generalizado toca demostrar esa falta de efectividad, cuando lo que debería ser es justo lo contrario. En los tratamientos  con carácter preventivo donde el n es inmenso, cualquier pequeño cambio a favor o en contra, supone miles de afectados y eso un grave problema a nivel poblacional, aunque tenga poca relevancia en  un paciente concreto de nuestra consulta.

Si toca mojarse desde la silla de un médico practico parece que no hay que prescribir calcio (sin vitamina D, con vitamina existe la duda) con intenciones de prevenir fracturas osteoporoticas ya que el beneficio es escaso y los riegos-también modestos- pero reales. En cualquier caso parece que la vieja estrategia de negociar/conformarse  con el calcio acompañado o no, ante la solicitud de tratamientos más sofisticados, tampoco es muy adecuada.

No deja de ser complicado enfrentarse con esta mierdecilla de datos a la furia preventiva de esta sociedad encarnada en una señora de mediana edad enarbolando una densitometría Pero por si sirve, creo que lo que habría que trasmitir sería : No sabemos si el calcio – solo o con vitamina D- tiene algún efecto beneficioso importante,  aunque pudiera. Tampoco sabemos si incrementa el riesgo cardiovascular de forma significativa, aunque pudiera,  por lo que el calcio parece innecesario en adultos con una dieta adecuada .

Es incierto el día que nos metimos/metieron en este berenjenal de la osteoporosis y su supuesta prevención, pero lo que está claro es que salir de él va costar sangre, sudor e infartos.

calcioveinte

Calcio 20 se llamaba la botellita de agridulce sabor con la que las madres de la posguerra atiborraban a su muchachada con el fin de evitar el tan temido raquitismo. Lo que no sabían es que años después sus hijos convertidos en médicos especialistas les iban a devolver la pelota. Son ellas ahora las que sufren el mismo espíritu agresivamente preventivo y son obligadas a masticar comprimidos tan apetitosos como la pared de un patio manchego.
La máxima de que “conforme pasan los años se pierde calcio de los huesos, se debilitan y se pueden romper” ha tenido tanto éxito que prácticamente nadie la discute. Es curioso que desde edades tempranas la salud ósea se convierta en un problema, y aquí el termino convertir no es inocente. Tambien y sin mucha sentido es una de las principales preocupaciones de las mujeres del primer mundo.

También es muy curioso observar que el uso de calcio y la vitamina D se ha generalizado, bien como tratamiento de elección o como alternativa menos agresiva en el medicalizado mundo de la osteoporosis. Nos invade, no solo como medicamento también en forma de yogures -me encanta Coco Comin-, leches, tentepies, suplementos, etc. en una especie de memorabilia de nuestro querido calcioveinte.

Hay un consenso general en postular que una alta ingesta de calcio reduce el riesgo de osteoporosis y fracturas. Como se señalo en una revisión sistemática: si el calcio pudiera prevenir las fracturas osteoporóticas sería una de las estrategias más simples y menos costosas.  Sin embargo se echa en falta la evaluación definitiva de los efectos reales del calcio sobre la densidad ósea y las fracturas en las mujeres postmenopáusicas. La misma revisión citada solo encuentra un efecto positivo en la densidad ósea y una tendencia hacia la reducción de fracturas vertebrales.

En los últimos años revistas importantes han dedicado artículos que alimentaban la polémica. Un ensayo abierto realizado en atención primaria con mujeres mayores de 70 años y uno o más factores de riego, no pudo demostrar una disminución en la incidencia de fracturas clínicas. Otro ensayo clínico, publicado en Lancet tampoco se mostraba favorable los suplementos de calcio y vitamina D en la reducción de fracturas en personas mayores, mientras que un meta-análisis si observo reducción en la incidencia de fracturas con vitamina D a dosis de 800 ui y superiores.

El New England publico un estudio en 2006, con la población del ensayo clínico WHI (Women’s Health Initiative: Iniciativa por la Salud de las Mujeres) donde se ensayó el efecto del calcio y una dosis baja de vitamina D en un amplio grupo de mujeres postmenopáusicas. Los resultados mostraron que, en estas mujeres sanas los suplementos de calcio más vitamina D producían una pequeña mejoría, aunque significativa, en la densidad ósea de la cadera, pero no reducian significativamente la fractura de cadera y aumentaron el riesgo de cálculos.

En 2007 Lancet publica un nuevo meta-análisis que apoya el uso de calcio o calcio en combinación con suplementos de vitamina D, en el tratamiento preventivo de la osteoporosis en personas de 50 años o más. El estudio muestra que, en comparación con el placebo, los suplementos de calcio (≥ 1200 mg / día) puede reducir el riesgo de fractura hasta en un 12% en hombres y mujeres ≥ 50 años de edad, como se puede ver la tabla del resumen dle artículo publicado en la revista secundaria Evidence Based Medicine .Los análisis de subgrupos mostró que sólo en los cumplidores con el calcio se redujo el riesgo de fractura. Este hallazgo podría explicar por qué otros estudios recientes -realizados con análisis por intención de tratar- no encontraron una asociación entre el calcio y la reducción del riesgo de fracturas.

Bueno todo este rollo era una introducción para comentar que ahora el calcio se convierte en asesino según el BMJ:

Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis

Pero ya no me  da tiempo así que lo contare mañana.

querido neumococo

Como no puede ser de otra forma en mi consulta se administra la vacunación antineumocócica a todos los mayores de sesenta años según ordena la comunidad de Madrid, aunque hay serias dudas de que esta vacuna sea realmente eficaz. La realización de estudios sobre esta medida preventiva encuentra dificultades derivadas de la existencia de diversos tipos de vacunas, la dificultad en diagnosticar correctamente la neumonía neumocócica, y  la escasa incidencia de las enfermedad neumocócica invasiva, que son las dos variables que en teoría deberían reducirse, si la vacuna fuera exitosa. Mientras que  la protección  frente a la neumonía neumocócica no está establecida, si parece estarlo frente a la infección invasiva.neumococo

Un meta-análisis publicado en el CMAJ de estudios realizados con la vacuna polisacárida de 23 serotipos concluye que la vacuna no es eficaz para prevenir la neumonía, ni siquiera en los caso en que esta generalmente aceptada su indicación. Este trabajo se une a los doce ya publicados que utilizan básicamente los mismos estudios. Según el comentario adjunto publicado en la misma revista, este nuevo análisis, quitando la originalidad de sopesar la importancia de cada estudio según su calidad metodológica, no aporta novedades, las conclusiones van más allá de la evidencia analizada, y no parece justificado un cambio en las recomendaciones según postulan los autores del meta-análisis. No se resuelve por tanto la controversia, la prevención de la neumonía sigue estando poco definida, su eficacia en cuestión y aún está por demostrar el efecto protector sobre la mortalidad. Con seguridad el realización de nuevos estudios con diseños más modernos y rigurosos y/o el desarrollo de nuevo tipos de vacunas con el consiguiente puesta a prueba de su eficacia, ayudarían a solventar este dilema, y no como bien dicen los comentaristas el análisis y re-análisis de viejos datos. En cualquier caso este dilema no parece preocupar a los responsables de la salud pública de mi comunidad, ya sabes en caso de duda vacuna que algo queda.

no pasa nada…. por pasar del tres

Es sabido que en anticoagulación oral es imprescindible mantener un nivel de anticoagulación adecuado, ya que el estrecho margen terapéutico de los medicamentos que se emplean puede ocasionar complicaciones hemorrágicas graves, por otro lado un insuficiente nivel de anticoagulación previene en mucha menor medida los eventos tromboembolicos para los que se emplea.

La estandarización de la medición del tiempo de protrombina con el denominado INR (Internacional Normalized Ratio) dio un paso muy importante en el seguimiento y monitorización tanto teórica como práctica de los pacientes que siguen estos tratamientos. Una consecuencia casi inmediata, fue la armonización y los menores rangos de anticoagulación indicados, situándose en la mayoría de los casos y salvo excepciones, en un valor de INR entre 2 y 3.

Estas cifras se revisan en un meta análisis Anticoagulation intensity and outcomes among patients prescribed oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis publicado en el número de esta semana de la revista canadiense CMAJ . En el se muestra que como era de esperar el riesgo de hemorragia se incrementa significativamente cuanto mayor es el INR. Si se compara con el rango terapéutico aceptado en el INR, el riego relativo de hemorragia con un INR entre 3 y 5 es de 2.7 (IC 1.8-3.9;)  y de 21.8 (12.1-39.4) cunado el INR sobrepasa el limite de 5. Es decir. Si el INR se sitúa por encima de tres pero por debajo de cinco es casi tres veces mas probable que se produzca una hemorragia que si se mantenía por debajo de tres, esta posibilidad se multiplica por veinte veces más cuando el INR supera el nivel de cinco. En el caso de eventos tromboembolicos el riego se incrementa significativamente cuando el INR cae por debajo de 2  y es menor entre tres y cinco. En términos de riesgo absoluto el nivel de INR  que menor número de eventos tromboembolicos presentaba era el situado entre 2 y 3 .

De acuerdo con estos datos, los autores afirman que el balance entre riego de eventos tromboembolicos y la aparición de hemorragias se logra con un nivel de INR entre 2 y 3. Los niveles algo superiores a 3 parecen ser seguros y más efectivos que rangos subterapéuticos por debajo de 2.

Como se afirma en un comentario acompañante, se debe intentar mantener en rango terapéutico con un INR entre 2 y 3. Se puede estar tranquilos cuando el INR sobrepasa ligeramente el nivel superior, será un nivel de anticoagulación más adecuado que en rangos inferiores al nivel inferior de dos.