M-health: much ado about nothing (4)

There is nothing so useless as doing efficiently that which should not be done at all.

No hay nada tan inútil como hacer eficientemente lo que no se debe hacer 

Peter F. Drucker

Hace poco leía en twitter la recomendación de un médico especializado en informática, que con entusiasmo elogiaba una aplicación Your Man reminder, realizada por Rethink Breast Cancer una organización benéfica canadiense dedicada a promocionar la lucha contra el cáncer de mama entre las mujeres jóvenes.

Con una visión fresca y descarada pretenden llevar un mensaje de concienciación frente a esta enfermedad a mujeres por debajo de los cuarenta. Su web es atractiva y con estilo, en ella reflejan todas sus actividades entre las que incluyen una presencia activa en lo que se ha dado en llamar la web 2.0. En este contexto han creado un app tanto para I-phone como para Android  de distribución gratuita. En esta app en la que una serie de tíos macizos recuerdan a las mujeres, que instalan la aplicación en su smartphone, que deben chequease el pecho regularmente.

Algunas mujeres consideran ofensivo trasladar la obsesión masculina por el cuerpo como simple objeto de placer, a otras sin embargo les parece divertido. Parece que la aplicación es exitosa (al menos para nuestros expertos) y es de esperar que si un hombre de buen ver, con voz y poses sugerentes recuerda a las mujeres periódicamente que deben tocarse, mirase y chequease el pecho (TLS en el original) esta práctica aumentara.

No se trata aquí de ver lo adecuado y la ideología que subyace en el mensaje, nos alejamos de ese debate, lo que si debemos remarcar que esta app fomenta (y si lo hace con éxito, peor) una tarea preventiva que no debería ser fomentada.

yourmanreminderyourman3

Desde hace años se ha discutido acerca de si la autoexploración mamaria es útil para detectar el cáncer de mama de forma temprana y si aumenta las posibilidades de supervivencia. Tras ser inicialmente una recomendación generalizada de diversas sociedades y asociaciones médicas, las publicaciones de estudios clínicos comprobaron que la autoexploración de las mamas no reducía la mortalidad por cáncer de mama, e incluso podía ser nociva ya que da lugar a biopsias innecesarias.

El grupo de trabajo americano sobre actividades preventivas (USPSTF) desde 2009 se posiciona en contra de promocionar la autoexploración mamaria como métodos de prevención del cáncer de mama alegando un tipo de recomendación D , es decir que hay certeza de moderada a alta de que esta actividad no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios. El grupo canadiense Canadian Task Force on Preventive Health Care también se manifiesta en el mismo sentido y dice de forma explicita que: Recomendamos no aconsejar a las mujeres a practicar de forma rutinaria el autoexamen de mama

Este es un buen ejemplo que como la moda m-health puede ser contraproducente en la medida que ayude a hacer correcta y con éxito una cosa incorrecta, o que no debería hacerse.

La solución inmediata de regulación y/o acreditación de aplicaciones móviles, en apariencia  fácil, es tan poco viable como cualquiera de las medidas que se intentado aplicar para regular Internet. Si algún éxito podría tener medidas regulatorias serian en casos extremos que claramente podría perjudicar a la salud de sus usuarios, pero en los  menos claros es francamente difícil. Aun hoy, existen organizaciones (de médicos y  pacientes) que recomiendan vivamente la autoexploración, y no es raro hojear una revista o ver un programa de televisión donde esta práctica se recomienda como parte de una educación sanitaria mal entendida.

¿También los “regulamos” a ellos?, o solo a las nuevas tecnologías cuyo único pecado es ponernos ante el espejo (magnificado eso sí) de la imperfección del sistema sanitario, para trasmitir un mensaje univoco y sin fisuras sobre el verdadero valor de las medidas preventivas.

Con un sencillo análisis de sangre

Información dañina en horario de máxima audiencia

Al revés de lo que dicen las periodistas, con un sencillo analisis de sangre no se consigue casi nada, o mejor dicho se consigue más perjuicios que beneficios. Que decir de lo que comenta el paciente y mejor todavía ;-) eso de que detectado a tiempo nueve de cada 10 se curan es para nota.

Sin embargo en la prensa americana  plasma esta semana lo que hace tiempo se estaba sospechando y se sabia  gracias a los últimos estudios científicos. Si, se sabía incluso en España, como muestra la información para pacientes  de la semfyc. Nuestros periodistas no lo tuvieron en cuenta, se limitaron a ser correas de transmisión acritica de campañas con intereses concretos, y que poco tienen que ver con la salud.

Según el New York Times un panel de expertos de la United States Preventive Services Task Force -USPSTFha decidido que los hombres sanos no deberían aceptar una prueba de determinación en sangre del PSA  como prueba de detección del cáncer de próstata, debido a que la prueba en promedio no salva vidas y, a menudo conduce a más pruebas y tratamientos que innecesariamente causan dolor, impotencia e incontinencia de muchos hombres.  Esta recomendación del grupo de trabajo sobre servicios preventivos americano, aun en periodo de borrador, saldrá a la luz la próxima semana, y se basa en los resultados de cinco ensayos clínicos controlados. Podría ( o debería) cambiar la atención a los hombres de 50 años y mayores. Hay 44 millones de hombres como en los Estados Unidos, y a 33 millones de ellos ya se les ha realizado prueba de PSA – a veces sin su conocimiento – durante un examen físico de rutina.

Si vamos a la fuente original vemos que: Los US Preventive Services Task Force (USPSTF) esta en contra de utilizar el antígeno prostático específico (PSA) para la detección del cáncer de próstata. Se trata de un grado de recomendación D*.

Esta recomendación sustituye a la recomendación de 2008. Considerando que la USPSTF recomendó anteriormente contra la revisión basada en PSA para el cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años de edad y concluyó que la evidencia era insuficiente para hacer una recomendación en hombres más jóvenes, la USPSTF recomienda ahora en contra de las revisiones basadas en PSA para el cáncer de próstata en todas los grupos de edades.

*Recomendación grado D =La USPSTF NO recomienda de este servicio. Hay certeza de moderada a alta de que este servicio no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios.

Esta recomendación se aplica a los hombres en la población de EE.UU. que no tengan síntomas sospechosos de cáncer de próstata, independientemente de la edad, la raza o los antecedentes familiares. El Grupo de Trabajo no evaluó el uso de la prueba del PSA como parte de una estrategia de diagnóstico en hombres con síntomas muy sospechosos de cáncer de próstata. Esta recomendación tampoco considera el uso de la prueba del PSA para la vigilancia después del diagnóstico y / o tratamiento del cáncer de próstata.

sentido y sensibilidad

Con este estupendo vídeo se muestra que incluso las campañas preventivas más necesarias y justificadas se pueden realizar sin necesidad de recurrir la casquería,  ni insultar a  los sufren el problema, casi nunca el fin justifica los medios

Addenda: por una vez y sin que sirva de precedente coincidimos con Diario Médico Tortura psicológica contra los fumadores

La importancia de medir lo que se hace

Qué pasa cuando creemos que hacemos las cosas bien, cuando ponemos toda nuestra buena voluntad, pero en realidad estamos causando más daño que beneficio. Esta sencilla pregunta nos la deberíamos hacer todos, profesionales sanitarios, gestores y políticos antes de poner en marcha medidas y planes especiales, habituales en situaciones especiales y normalmente adoptadas por consenso ante la falta de evidencia de su verdadera utilidad.

medciaSe puede causar daño con una aparente buena medida cuando se decide aislar en una zona a los pacientes con gripe, pero la realidad puede ser que salgan infectados de dicha zona con el virus de la gripe más pacientes que los que realmente entraron con el virus, al incluir en la fase de triaje a pacientes con otros diferentes cuadros virales (como mínimo sabemos por las detecciones virales que son el 54%) u otros procesos que puedan cursar con fiebre y tos u otros síntomas respiratorios (es decir, porqué no alguna tuberculosis). Es de suponer que es una buena iniciativa, pero estamos en la obligación de evaluar su beneficio o perjuicio real. ¿Se han producidos menos casos de gripe o menor mortalidad en Nueva Zelanda con el cierre preventivo de colegios que en Brasil donde no se ha tomado tal medida?

Una manera de evitar esto es el análisis de la efectividad, eficacia, eficiencia y seguridad de las intervenciones, además de analizar el impacto (social, mediático, organizativo, etc) y la oportunidad de las mismas. Pero además hay que analizar si nuestras medidas inciden realmente en el grupo al que se desea vayan dirigidas o si por el contrario los receptores de las mismas no son los más necesitados de dicha intervención. Todo esto es medir el impacto real que una determinada intervención sanitaria tiene.

Cuando cambiamos la organización de un centro, cuando ponemos mascarillas a todo el que acude con fiebre y tos, cuando se establece en la población el terror ante una determinada enfermedad y se ponen medios diagnósticos y terapéuticos extraordinarios para “asegurar que nada se nos escapa” se pueden cometer muchos errores y contribuir al daño que la medicina y sus intervenciones inevitablemente producen. Por ello sería bueno conocer, por ejemplo, los falsos positivos de la radiografía de tórax en el contexto de una situación de pandemia. Cada falso positivo (que ante la inseguridad de los radiólogos también existen) puede significar un ingreso o visita al hospital con el consiguiente riesgo de enfermedades nosocomiales.

Medidas extraordinarias no contrastadas pueden poner en alerta excesiva a la población, que con la posibilidad de utilizar sin límite los servicios sanitarios, lo que no ha ocurrido con esta pandemia en la mayoría de los países del hemisferio sur, puede colapsar en el nuestro los servicios sanitarios. ¿Cómo evaluar la repercusión de este colapso en otras patologías que requieren con muchas menos dudas de la atención hospitalaria o de un seguimiento en atención primaria?. ¿Puede influir el miedo a la gripe sobre la incidencia o mortalidad cardiovasculares por falta de control de los factores de riesgo, o sobre la actuación en incidentes críticos que requieren atención inmediata (por ejemplo falta de ambulancias por estar dedicadas a labores que puedan ser “menos críticas”)?

Todo esto ¿se puede medir? Al menos debería ser posible comparar entre países que han adoptado unas u otras medidas, y en cualquier caso, dado que nos venía anunciado, se deberían haber diseñado estudios (y nunca es tarde) que pudieran servirnos para comparar intervenciones. Porque todo lo que decidimos, hacer o no hacer, tiene su repercusión unas veces positiva y otras no tanto.

mediciones

 

Puedo plantearme la duda de si es bueno o no cambiar la organización de un centro, el situar salas de espera específicas, o el instaurar protocolos que “obliguen” a medir a todos los pacientes determinados parámetros, independientemente de su situación clínica. También me planteo la pertinencia de vacunar tras una oleada epidémica o el utilizar antivirales de utilidad terapéutica tan baja que nunca los habíamos utilizado antes y que sin embargo ahora se recomiendan (mas por gestores y políticos que por científicos) extrapolando datos de supuesto beneficio en la gripe estacional a la nueva gripe H1 N1, donde hasta el momento no se ha demostrado prácticamente beneficio. Plantearlo como dudas no significa no hacerlo, sino que debe ser convenientementeanalizado.

También hay que hablar del “miedo o ansiedad” que puede crear en el personal sanitario medidas sobredimensionadas. Ello puede llevar a que pacientes antes seguidos con cautela en Atención Primaria sean prematuramente derivados al medio hospitalario ante la posible aparición de eventuales complicaciones que antes, para las otras gripes, también estuvieron siempre presentes.

No quiero restar importancia a la nueva gripe, debe tener sin duda la que le corresponde, pero no más. Lo que sí creo que es importante, para esta y para cualquier otra enfermedad, es el analizar lo que hacemos, y antes de tomar decisiones que pueden afectar mucho a todos, profesionales y pacientes, valorar lo que se ha hecho en otros lugares y analizarlo con cautela, y si no se sabe lo que puede pasar cuando decidimos una determinada actuación, establecer la manera de medirlo en el futuro, de manera que nunca pueda suponer más riesgo que beneficio. Lo agradeceremos sin duda.

Joaquín Morera Montes, Médico de Familia, Centro de Salud “Mirasierra”, Área 5. SERMAS

Reproducido con permiso

es la gripe, no la plaga

Una inteligente GP británica Trisha Greenhalgh en su famoso libro How to read a paper ilustra los argumentos contra la toma de decisiones basándose en la experiencia, con una anécdota  personal que le sucedió en su primer embarazo

anecdotaAnecdote (storytelling) has an important place in profesional learning but the dangers of decision making by anecdote are well illustrated by considering the risk–benefit ratio of drugs and medicines. In my first pregnancy, I developed severe vomiting and was given the anti-sickness drug prochlorperazine (Stemetil).Within minutes, I went into an uncontrollable and very distressing neurological spasm.Two days later, I had recovered fully from this idiosyncratic reaction but I have never prescribed the drug since, even though the estimated prevalence of neurological reactions to prochlorperazine is only one in several thousand cases.

He recordado ese párrafo cuando he sido espoleado recientemente para expresar mi opinión bajo chantaje emocional y cuando he leído los blogs de dos colegas (unodos). Ambos son excelentes profesionales y admiro a lo dos por su trabajo  y por lo que hacen en la web 2.0.Sin embargo no me gusta que recurran a la anécdota para apoyar sus criterios y opiniones. Caer en la tentación de la sensiblería o de generalizar lo anecdótico, nos nos lleva a tener razón y habla poco de nuestra seriedad científica. Para apoyar una postura favorable a la vacunación contra la gripe esA (LGE) no es necesario traer a colación el caso de la muerte de un adolescente sano. Tampoco hace falta para lo contrario, apelar a un caso de Guillain Barré. Debatamos y argumentemos con pasión pero con seriedad, afortunadamente todavía no somos periodistas, políticos, ni directivos de atención primaria.

la tormenta perfecta

Una combinación de aire a diferentes temperaturas y presiones no se da simultáneamente casi nunca, pero cuando se dan, originan…… la Tormenta Perfecta.

Agregar un calificativo de bondad a un mal suceso nunca me ha parecido muy decente. Hablar de un caso clínico (enfermedad) bonito o una intervención (quirúrgica) pulcra, es tan poco decoroso como hablar de la tormenta perfecta. A pesar de todo y como lo “perfecto” en su segunda acepción incluye poseer el grado máximo de una determinada cualidad o defecto, hablar de la tormenta perfecta viene al pelo para apellidar ese fenómeno meteorológico, que en verdad se llama ciclogénesis explosiva. Lo interesante  aquí, no es tanto la forma de calificar la tormenta sino la de aprovechar su naturaleza, (a saber: combinación poco habitual, improbable, inesperada, de aparición brusca y con consecuencias destructivas e imprevisibles) para explicar un fenómeno que se puede producir este invierno en el sistema sanitario español en general y en la atención primaria en particular.

Este invierno en el sistema sanitario van confluir tres factores hasta ahora nunca o poco presentes: Una pandemia, una gestión nefasta y la escasez de profesionales sanitarios.

perfect_stormVayamos por partes, la pandemia es más figurada que real y más mediática que peligrosa, pero sigue alentada en su lado más trágico por aquellos que la generaron. Estas organizaciones son incapaces de asumir lo equivocado de sus previsiones, no reconocen públicamente su error y siguen nutriendo una alarma, a todas luces exagerada. Hay instituciones y personajes que por acción u omisión están actuando como el bombero pirómano, o como hábiles creadores de profecías autocumplidas.

La gestión sanitaria en España, tanto la general como la de la famosa pandemia, se puede considerar a nivel macro (que dicen los cursis con master) como más o menos correcta. Sin embargo a nivel meso y micro (que siguen diciendo los cursis con o sin master) es un desastre. Es difícil saber qué tipo de atracción tiene la sanidad española, para que de todos los posibles dirigentes confluyan en ella los más tontos de cada casa. Sobran los ejemplos y la difícil situación actual nos muestran que al contrario de la canción, es la hora en que sobresalen los pigmeos.

La escasez de profesionales especialmente en atención primaria, lejos de resolverse se ha incrementado y promete agudizarse. La ausencia de medidas es la norma y la única solución ha sido contratar médicos extranjeros y sobrecargar aún más el sistema y a los profesionales que todavía resisten. Con medidas imaginativas y audaces como el empoderamiento del profesional, la redefinición de los equipos de atención primaria con sus funciones y sus  cargas, y la contención y modulación de la demanda, se hubiera paliado fácilmente este problema. No se ha hecho,  no se ha resuelto y lo que queda son menos profesionales y cada vez menos contentos. Cualquier incidencia menor puede generar, y genera, el colapso de la atención sanitaria.

Pandemia, mala gestión y pocos profesionales, tres problemas cuya confluencia es poco probable, pero aún así, posible este invierno……¿la tormenta perfecta?

¿Habrá que ir bajándose del barco?

¿Me vacuno, o no? Toma de decisiones informadas

Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano. Riesgos

De information is beatiful

Nota: Las cifras se corresponden con la vacuna Gardasil, la vacuna utilizada en los EE.UU.. En otros paises la vacuna dominante es Cervarix.  Se pueden obtener los datos utilizados para la confección de sta gráfica aquí a partir de los documentos originales del Centro de Control de Enfermedades de USA